Terapia inmunológica óptima como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico MSI-H/dMMR: evidencia, lagunas y toma de decisiones clínicas.

El cáncer colorrectal metastásico (mCRC) con alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H) o deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR) ha surgido como un modelo para la inmunoterapia dirigida por biomarcadores.

Sin embargo, la posición óptima de pembrolizumab, nivolumab y nivolumab más ipilimumab en la práctica clínica habitual aún no está definida. Esta revisión narrativa examina la evidencia clave y contemporánea de los estudios KEYNOTE-164, KEYNOTE-177, CheckMate 142, CheckMate 8HW y el estudio COMMIT, junto con estudios de cohortes no aleatorizados de alta calidad y datos de ensayos en curso. Pembrolizumab es el tratamiento estándar en primera línea más establecido, con una supervivencia libre de progresión y una supervivencia global superiores en comparación con la quimioterapia, y un perfil de seguridad a largo plazo bien caracterizado. Nivolumab más ipilimumab proporciona la evidencia más sólida para una intensificación del bloqueo dual de puntos de control y ha demostrado una superioridad tanto frente a la quimioterapia como a la monoterapia con nivolumab en ensayos aleatorizados, pero a costa de una toxicidad inmunomediada y tasas de interrupción del tratamiento sustancialmente mayores.

El estudio COMMIT sugiere un papel para las combinaciones de quimioinmunoterapia, aunque el tamaño de la muestra y el cierre temprano limitan la interpretación. Los factores clave que influyen en la selección del tratamiento incluyen la carga de la enfermedad, el patrón metastásico, el estado funcional, la confianza en los biomarcadores y la capacidad de manejar los eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario. En ausencia de una comparación directa entre pembrolizumab y nivolumab más ipilimumab, la selección del tratamiento debe integrar la solidez de la evidencia, el perfil de toxicidad, el estado del paciente y el contexto biológico. Los ensayos en curso, incluidos SEAMARK y el análisis de supervivencia global de CheckMate 8HW, permitirán refinar aún más la estrategia óptima en primera línea.