Factores sociales en el retraso del inicio del tratamiento del cáncer colorrectal.

El cáncer sigue siendo un importante desafío para la salud mundial, con aproximadamente 20 millones de nuevos casos y 10 millones de muertes registrados en 2022. Las proyecciones demográficas indican que la incidencia anual se espera que alcance los 35 millones de casos para 2050, lo que representa un aumento del 75%. Entre los tipos específicos de cáncer, el cáncer colorrectal (CCR) fue el tercer tipo más común, con una incidencia de 9,6/100.000 casos, y la segunda causa principal de mortalidad relacionada con el cáncer, con 9,3 casos/100.000 [^[1]]. En Brasil, el Instituto Nacional del Cáncer (INCA) estima una tasa de incidencia de 11,43 casos por 100.000 habitantes para el período 2023-2025, lo que sitúa al CCR como el cuarto cáncer más frecuente, mientras que la tasa de mortalidad registrada en 2021 fue de 9,6, lo que lo sitúa en tercer lugar [^[2],^[3]].

En este contexto, el CCR representa un problema de salud significativo, y la supervivencia está directamente relacionada con la etapa en el momento del diagnóstico y el acceso oportuno al tratamiento [^[4]]. Los estudios muestran que los retrasos en el diagnóstico de más de 30 días se asocian con una peor supervivencia general a los cinco años [^[5]], y que cada retraso de cuatro semanas en el inicio del tratamiento aumenta el riesgo de mortalidad en un 13% a 15%, lo que podría alcanzar el 39% con un retraso de doce semanas [^[6]].

Por lo tanto, garantizar el acceso oportuno a la terapia es una prioridad fundamental para mejorar el pronóstico del CCR y reducir la carga sobre los sistemas de salud. Los determinantes sociales de la salud, incluidos los factores económicos, políticos, culturales y ambientales, desempeñan un papel crucial en la configuración de los resultados de salud individuales. Estos determinantes influyen significativamente en el desarrollo y la progresión del CCR al afectar el acceso a la atención médica, la detección temprana y el tratamiento [^[7]]. Además, el contexto social y comunitario en el que las personas nacen y viven contribuye a las disparidades en la salud en las enfermedades crónicas, incluido el cáncer [^[8]].

Este impacto se hace evidente en el contexto del tratamiento del cáncer, donde las barreras estructurales y sociales dificultan el acceso efectivo a la atención. La escasez de infraestructura, especialistas y medicamentos esenciales, junto con la falta de reembolso y los altos costos, refleja las desigualdades económicas y políticas que comprometen la prestación de servicios [^[9]]. Además, los factores culturales, como el miedo a los efectos secundarios del tratamiento y la preferencia por las prácticas tradicionales, junto con la baja alfabetización en salud y la desinformación, contribuyen a la falta de adherencia al tratamiento, especialmente en los países de ingresos bajos y medios como Brasil [^[10],^[11]].

Por lo tanto, comprender los retrasos en el tratamiento requiere un análisis exhaustivo de la trayectoria del paciente, que implica varias etapas: inicio de los síntomas, contacto inicial con los servicios de atención médica, evaluación diagnóstica, derivación a un especialista e inicio del tratamiento [^[12],^[13]]. Cada una de estas etapas representa una posible fuente de retraso, particularmente dentro de los sistemas de salud pública. Dados estos desafíos, este estudio tiene como objetivo evaluar la adecuación del intervalo de tiempo para el inicio del tratamiento del CCR en Brasil, según lo establecido por la Ley 12.732/2012, y su asociación con los factores individuales, contextuales, socioeconómicos y del sistema de atención médica. Al identificar los principales determinantes del retraso en el tratamiento, esta investigación busca informar las políticas públicas destinadas a mejorar el acceso equitativo a una atención oncológica oportuna.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo observacional longitudinal utilizando datos secundarios obtenidos del Integrador del Registro del Hospital del Cáncer Brasileño (RHC). Este sistema contiene información estandarizada sobre las características sociodemográficas, las actividades de atención hospitalaria y las características clínicas del tumor de los pacientes con neoplasias malignas tratados en servicios especializados acreditados en oncología. Aunque el RHC no realiza un seguimiento activo de los individuos a lo largo del tiempo, los pacientes se monitorean pasivamente a lo largo de sus vías de atención oncológica, y el registro continuo de eventos permite establecer la relación temporal entre las exposiciones y los resultados [^[14]].

El RHC fue establecido en 1983 por el Instituto Nacional del Cáncer de Brasil (INCA) y se consolidó a nivel nacional en 2007 con la creación del sistema IntegradorRHC. Este registro es responsable de la recopilación continua, sistemática y estandarizada de datos clínicos y epidemiológicos sobre pacientes con neoplasias malignas tratados en hospitales públicos, privados, filantrópicos y universitarios en todo Brasil. La recopilación de datos se realiza utilizando instrumentos estandarizados, como el Formulario de Registro de Tumores y el Formulario de Seguimiento, aplicando sistemas de codificación reconocidos internacionalmente (ICD-10 e ICD-O-3) y el software SisRHC, que incluye rutinas automatizadas para la verificación y validación de datos. La presentación periódica de información al INCA es obligatoria para los hospitales acreditados en oncología dentro del Sistema Único de Salud de Brasil (SUS), incluidos los Centros de Atención Oncológica de Alta Complejidad (CACON) y las Unidades de Atención Oncológica de Alta Complejidad (UNACON), según lo establecido por las Órdenes Ministeriales No. 3.535/1998 y No. 741/2005, y es voluntaria para otras instituciones [^[14]].

El sistema RHC sigue procedimientos rigurosos para el control de calidad y la coherencia de los datos, guiados por los indicadores definidos en los manuales oficiales del INCA, como la integridad de las variables, la coherencia interna y los intervalos de tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento. También implementa rutinas de auditoría y validación antes de la consolidación de la base de datos nacional. Estos estándares e indicadores están disponibles públicamente en el sitio web oficial del INCA, lo que garantiza la transparencia, la trazabilidad y la fiabilidad científica de los datos, así como la solidez metodológica, la estandarización y una buena gobernanza para los estudios que se basan en esta información [^[14]].

El estudio incluyó casos de neoplasias malignas de colon (C18), unión rectosigmoidea (C19) y recto (C20), clasificados según la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) [^[15]]. Los individuos elegibles tenían entre 18 y 99 años, fueron diagnosticados entre 2013 y 2019 y recibieron atención en servicios de oncología hospitalaria en Brasil.

Se excluyeron de este estudio los casos con información faltante sobre la edad, el sexo, el lugar de residencia, la fecha del diagnóstico o la fecha de inicio del tratamiento; los casos con diagnóstico y tratamiento previos; los casos con datos faltantes sobre el diagnóstico y el tratamiento previos; y aquellos que no recibieron tratamiento inicial debido a la negativa, la enfermedad avanzada o la muerte; los casos que se sometieron a tratamiento en una unidad hospitalaria diferente y recibieron una forma de tratamiento diferente, los casos que no recibieron ningún tipo de tratamiento y no tenían información sobre el tratamiento, y los casos de carcinoma in situ (TNM 0).

El resultado primario fue el tiempo hasta el inicio del tratamiento, según lo definido por la Ley 12.732/2012, que establece que los pacientes con cáncer que reciben atención a través del SUS deben comenzar el tratamiento dentro de los 60 días posteriores al diagnóstico [^[16]]. El resultado se dicotomizó en ≤ 60 días (tratamiento oportuno) y > 60 días (tratamiento retrasado).

Los datos del RHC se recopilaron por Unidad Federativa (UF) de residencia de los casos y se vincularon a otras bases de datos agregadas por UF. Las variables sociodemográficas se obtuvieron del Atlas del Desarrollo Humano de Brasil, como el Índice de Gini, disponible en el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) [^[17]], y el Índice de Vulnerabilidad del Instituto de Investigación Económica Aplicada (IPEA), todos correspondientes al año 2010 [^[18]].

Los datos sobre la densidad de profesionales de la salud y la disponibilidad de servicios de atención médica se obtuvieron del Registro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES) [^[19]] y del Sistema de Información de Atención Ambulatoria (SIA) [^[20]]. A partir de estos datos, se calcularon indicadores para los años 2014 y 2017: "Densidad de médicos de atención primaria" (número de médicos de atención primaria por 100.000 habitantes); "Densidad de coloproctólogos" (número de coloproctólogos por 1.000.000 de habitantes); "Densidad de oncólogos" (número de oncólogos por 1.000.000 de habitantes); "Densidad de cirujanos oncólogos" (número de cirujanos oncólogos por 1.000.000 de habitantes); "Densidad de servicios de oncología" (número de servicios de oncología acreditados por 1.000.000 de habitantes); "Densidad de camas de oncología" (número de camas de oncología por 100.000 habitantes); "Densidad de equipos de radioterapia" (número de equipos de radioterapia por 100.000 habitantes).

Las variables independientes (Fig. 1) se organizaron de acuerdo con el modelo teórico de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) propuesto por la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CSDH) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este marco conceptual incluye tres categorías principales de DSS: contexto sociopolítico, posición socioeconómica y determinantes intermedios de la salud [^[21]].

En la dimensión sociopolítica, se consideraron variables que reflejan las condiciones socioeconómicas de los estados brasileños, como el Índice de Gini y el Índice de Vulnerabilidad Social (IVS). En los determinantes estructurales, se incluyeron variables a nivel individual que representan la posición socioeconómica de los pacientes con CCR, como el nivel educativo. Finalmente, los determinantes intermedios comprendieron factores biológicos y de comportamiento, junto con indicadores locales relacionados con la disponibilidad y el acceso a los servicios de salud, como el grupo de edad y la densidad de los servicios de oncología. La Fig. 1 ilustra la distribución de estas variables de acuerdo con el modelo teórico mencionado.

Para el cálculo de los indicadores, se utilizó el Censo Demográfico de 2010, y se obtuvieron los recuentos y las estimaciones de la población por UF, sexo y edad del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) [^[22]] para los años correspondientes.

La red de atención del cáncer en Brasil integra acciones tanto del sector público como del privado, que abarcan todas las etapas, desde la prevención hasta los cuidados paliativos. Este sistema abarca la Atención Primaria de la Salud (APS), la atención domiciliaria y los servicios especializados ambulatorios y hospitalarios, respaldados por estructuras técnicas, normativas, logísticas y de gobernanza que garantizan la coordinación y la eficacia de la atención [^[23]]. La Atención Primaria de la Salud, a través de las unidades básicas de salud y los equipos de la Estrategia de Salud Familiar, sirve como el principal punto de entrada al SUS y es responsable de la detección y derivación de casos sospechosos a la atención especializada [^[24]]. La atención especializada, a su vez, la brindan diversas unidades, como policlínicas, clínicas ambulatorias hospitalarias, centros de referencia regionales y servicios autónomos vinculados al sector privado. Estos servicios cuentan con profesionales especializados que confirman los diagnósticos y monitorean la evolución clínica de los pacientes, además de realizar pruebas específicas esenciales tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento [^[25]].

El tratamiento del cáncer es multimodal, abarca intervenciones quirúrgicas, radioterapia y quimioterapia, y se caracteriza por sus altos costos. Se realiza en unidades especializadas organizadas en diferentes niveles de complejidad. Ejemplos notables incluyen: (1) CACON, que brindan tratamiento para todos los tipos de cáncer, incluidos los hematológicos, y pueden o no ofrecer atención pediátrica; (2) UNACON, que se centran en el manejo de los tipos de cáncer más prevalentes, con o sin radioterapia, hematología-oncología y/o servicios de oncología pediátrica; y (3) complejos hospitalarios compuestos por hospitales generales que realizan cirugías oncológicas y brindan servicios de radioterapia, que actúan como unidades complementarias afiliadas a CACON o UNACON [^[26]].

En este contexto, es importante destacar que los CACON ofrecen una amplia gama de servicios, incluidas consultas médicas especializadas. Esta estructura permite a los pacientes que acuden directamente a estos centros, sin derivación previa de otros niveles de la red de atención médica, recibir confirmación del diagnóstico e iniciar el tratamiento de manera más rápida. Por el contrario, aquellos que obtienen un diagnóstico en unidades de atención especializada, como policlínicas o clínicas ambulatorias hospitalarias, pueden experimentar tiempos de espera más largos antes del inicio real del tratamiento [^[26]].

Por esta razón, los análisis entre los grupos se llevaron a cabo por separado, distinguiendo a los individuos que no recibieron tratamiento en el momento de la admisión y que presentaban un diagnóstico previo obtenido en otro lugar de la red de atención médica, de aquellos que tampoco recibieron tratamiento y se incorporaron directamente a hospitales de alta complejidad, donde recibieron tanto el diagnóstico como el tratamiento dentro de los mismos servicios.

El análisis de los datos se realizó utilizando estadísticas descriptivas, medidas de resumen y representaciones gráficas. Las variables cuantitativas se categorizaron en terciles o como variables dicotómicas (categorizadas utilizando la mediana) cuando fue necesario para el análisis bivariado y multivariado.

Se realizó un análisis espacial de los datos utilizando georreferenciación con el software Geoda 1.6, utilizando Ufs para crear mapas temáticos. Este análisis describe espacialmente la distribución de la proporción de retraso en el inicio del tratamiento del cáncer colorrectal en Brasil durante el período comprendido entre 2013 y 2019.

Los mapas se desarrollaron basándose en la malla cartográfica territorial (shapefiles), proporcionada públicamente por el IBGE, sin restricciones de derechos de autor. Se puede acceder a las mallas cartográficas en: https://www.ibge.gov.br/geociencias/organizacao-do-terr.

Para evaluar la asociación entre las variables dependientes e independientes, se realizó la prueba de Chi-cuadrado de Pearson. Dado que el resultado evaluado tiene una prevalencia superior al 10% y se utilizaron variables contextuales, se realizó un análisis multivariado inicial utilizando un modelo de regresión de Poisson con varianza robusta. Posteriormente, se aplicó un modelo de regresión de Poisson multivariado con un intercepto aleatorio, basándose en los resultados de la prueba de la razón de verosimilitud (LR).

Inicialmente, se evaluó el modelo vacío, con un intercepto aleatorio. A continuación, se añadieron variables a nivel individual, manteniendo el intercepto aleatorio, y se examinó la reducción en la variabilidad del efecto aleatorio comparándola con el modelo anterior. Luego, se incluyeron variables a nivel contextual en el modelado. Las variables que permanecieron en el modelo final fueron aquellas que fueron estadísticamente significativas según la prueba de Wald (p = 0,05), así como aquellas con plausibilidad teórica para su inclusión en el modelo estadístico final [^[27]].

Para determinar el efecto dosis-respuesta entre las variables independientes del estudio y la proporción de retraso en el inicio del tratamiento del CRC, se realizó la prueba de tendencia (p-tendencia) para las variables elegibles incluidas en el modelo multivariado final [^[27]]. Estos análisis se llevaron a cabo utilizando el software Stata 15.1.

Además, se evaluó la sobredispersión examinando los residuos del modelo y realizando pruebas específicas. La prueba de sobredispersión se realizó utilizando la estadística de bondad de ajuste basada en la prueba de Chi-cuadrado de Pearson. Para el análisis de los individuos que llegaron con un diagnóstico pero sin tratamiento, el valor obtenido fue de 23.871,48 con 41.828 grados de libertad, lo que resultó en un índice de dispersión de aproximadamente 0,57. Para aquellos que llegaron sin diagnóstico y sin tratamiento, el valor de la prueba fue de 6.892,39 con 41.828 grados de libertad, lo que resultó en un índice de dispersión de alrededor de 0,16. Dado que los índices de dispersión para ambas pruebas fueron inferiores a 1, esto indica la ausencia de sobredispersión en los datos analizados.

Aunque el resultado se refiere a un evento que ocurre con el tiempo (inicio del tratamiento), se operacionalizó como una variable binaria (>60 días) en lugar de como una medida de tiempo hasta el evento. Por lo tanto, la proporción de casos con retraso en el momento del análisis refleja una condición prevalente. En este contexto, las razones de prevalencia (PR) se estimaron utilizando la regresión de Poisson con varianza robusta, que proporciona medidas de asociación imparciales y más interpretables que las razones de posibilidades en estudios con alta frecuencia de resultados, y evita la inflación de las asociaciones que se observa comúnmente con la regresión logística [^[28],^[29]].

Este estudio utilizó datos agregados de fuentes secundarias, obtenidos de plataformas oficiales de acceso público, sin posibilidad de identificación individual. Todos los datos se anonimizaron por completo antes del acceso. Por lo tanto, de acuerdo con la Declaración de Ética, los datos utilizados cumplen con las directrices y regulaciones del Comité de Ética de la Investigación (CEP), que exime la presentación al sistema y renuncia al requisito del consentimiento informado, de acuerdo con la Resolución 510/2016 actualmente en vigor en Brasil [^[30]].

Resultados

Entre 2013 y 2019, se registraron un total de 80.626 casos de cáncer colorrectal en individuos de entre 18 y 99 años. Después de las exclusiones, 37.975 (57,9%) accedieron al tratamiento en un plazo de 60 días, mientras que 27.607 (42,1%) experimentaron un retraso en el inicio del tratamiento (>60 días después del diagnóstico), incluyendo todos los casos de personas que llegaron con y sin diagnóstico (Tabla 1).

De acuerdo con los criterios de elegibilidad del estudio, se incluyeron 65.582 casos de cáncer de CRC de las UFs del país, como se muestra en la Fig. 2.

La Fig. 3 presenta espacialmente la distribución de las proporciones de retrasos en el inicio del tratamiento del CRC en las 26 UFs brasileñas y el Distrito Federal. La proporción de retrasos en el inicio del tratamiento del CRC en Brasil entre 2013 y 2019 fue del 42,1% (IC del 95%: 41,7-42,4), incluyendo todos los casos de personas que llegaron con y sin diagnóstico, y varió entre los estados y las regiones del país.

Las proporciones más altas de retrasos en el inicio del tratamiento para esta condición se encuentran en las regiones Centro-Oeste y Norte, con énfasis en Goiás (60,7%), Pará (60,6%) y Acre (58,4%).

La mayoría de los casos con retrasos en el inicio del tratamiento fueron hombres, de entre 60 y 69 años, no blancos y con educación primaria incompleta o sin educación, como se muestra en la Tabla 1.

Las prevalencias no ajustadas y las PR para los retrasos en el inicio del tratamiento se presentarán para los individuos que llegaron con un diagnóstico pero sin tratamiento y para aquellos que llegaron sin diagnóstico y sin tratamiento en las Tablas 2 y 3.

Se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre los retrasos en el inicio del tratamiento del CRC para los individuos que llegaron con y sin diagnóstico y todas las variables individuales, socioeconómicas, contextuales y de disponibilidad de los servicios de atención médica, como se muestra en las Tablas 2 y 3.

Las Tablas 4 y 5 muestran los resultados del análisis multivariado de los datos. El modelado multivariado, a través del modelo vacío inicial, proporciona evidencia estadística de que la variación entre las UFs brasileñas es diferente de cero, según la prueba de la razón de verosimilitud (LR) para el CRC entre aquellos que llegaron con un diagnóstico pero sin tratamiento (LR 396,65; p < 0,001) y sin diagnóstico y sin tratamiento (LR 20,96; p < 0,001).

Los resultados del análisis multivariado para el CRC indican que el retraso en el inicio del tratamiento para los individuos que llegaron con diagnóstico pero sin tratamiento está asociado con grupos de edad más jóvenes (PR 0,86; IC del 95%: 0,82-0,89) en comparación con el grupo de edad más avanzada, raza no blanca (PR 1,07; IC del 95%: 1,03-1,12), bajo nivel educativo (PR 1,13; IC del 95%: 1,10-1,17), derivación por el sistema público de salud (SUS) (PR 1,25; IC del 95%: 1,18-1,32) y cuando el hospital de tratamiento no se encuentra en el municipio de residencia del paciente (PR 1,10; IC del 95%: 1,07-1,13). Las variables a nivel contextual no estuvieron asociadas con el resultado investigado, como se muestra en la Tabla 4.

Los resultados del análisis multivariado para los individuos que llegaron sin diagnóstico y sin tratamiento indican que los retrasos en el inicio del tratamiento del CRC están asociados con grupos de edad más jóvenes (PR 0,80; IC del 95%: 0,72-0,89) en comparación con el grupo de edad más avanzada, bajo nivel educativo (PR 1,16; IC del 95%: 1,08-1,26), localización del tumor en el recto (PR 1,53; IC del 95%: 1,43-1,64) y derivación a través del SUS (PR 1,70; IC del 95%: 1,45-1,98). Las variables a nivel contextual no estuvieron asociadas con el resultado investigado, como se muestra en la Tabla 5.

Discusión

Los hallazgos indican que los factores a nivel individual, incluyendo la edad, la raza, el nivel educativo, la localización del tumor, el hospital de tratamiento y la fuente de derivación, fueron determinantes significativos para el retraso en el acceso al tratamiento del CRC. En contraste, las variables a nivel contextual no mostraron una asociación estadísticamente significativa. En general, la proporción de retraso en el tratamiento fue del 42,1%. Cuando se estratificó por estado de diagnóstico, el retraso fue sustancialmente mayor entre los individuos que llegaron con un diagnóstico pero sin tratamiento (57,1%) en comparación con aquellos que llegaron sin diagnóstico y sin tratamiento (15,7%). Estos retrasos también variaron significativamente entre los diferentes estados y regiones.

Este resultado es particularmente relevante porque, dada la forma en que está organizado el sistema de salud brasileño, especialmente dentro del marco de la Red para la Atención de Enfermedades Crónicas y la Política Nacional para la Atención Oncológica, se esperaría que un diagnóstico previo facilitara y acelerara el inicio del tratamiento. Sin embargo, los hallazgos revelan lo contrario: los pacientes diagnosticados en otros puntos de la red de atención médica enfrentan mayores barreras para el acceso oportuno a la terapia, lo que destaca la fragmentación y la falta de coordinación entre los niveles de atención. Este escenario sugiere fallas en la comunicación y la regulación de la atención, lo que socava la integralidad de la atención y la eficacia de las vías de atención oncológica [^[23]–^[26]].

Una alta proporción de retraso en el tratamiento, similar a lo que se observó en este estudio, también se ha informado en otras partes del mundo. En Indonesia, por ejemplo, más de la mitad de los pacientes experimentaron retrasos que superaron los 180 días antes de iniciar el tratamiento [^[31]]. De manera similar, en Canadá, una cuarta parte de la población analizada tuvo un tiempo de espera promedio de hasta 218 días entre el diagnóstico y el tratamiento [^[32]], mientras que en los Países Bajos, el retraso promedio informado fue de 138 días [^[33]]. Estos hallazgos ilustran que los retrasos en el tratamiento son un desafío global, que afecta tanto a los países de ingresos bajos como a los de ingresos altos.

El retraso en el inicio del tratamiento del CRC, cuando se compara entre las unidades federativas brasileñas en este estudio y basándose en el modelo teórico de los determinantes sociales de la salud (SDH), se asoció, a nivel de los determinantes intermedios, con grupos de edad más jóvenes, así como con la localización del tumor en el recto (factor biológico). En cuanto a la posición socioeconómica, se observaron asociaciones con bajo nivel educativo, raza, localización del hospital de tratamiento y fuente de derivación. No se encontraron asociaciones significativas en el contexto sociopolítico ni en el contexto intermedio relacionado con el acceso a los servicios de salud.

En este estudio, los pacientes más jóvenes, tanto con como sin diagnóstico, tuvieron más probabilidades de iniciar el tratamiento dentro del plazo establecido por la ley, en comparación con los individuos de mayor edad. Este hallazgo puede explicarse por las características patológicas más agresivas que se observan comúnmente en los pacientes más jóvenes con cáncer colorrectal, como el adenocarcinoma pobremente diferenciado, el carcinoma de células en anillo de sello y la evidencia de invasión linfovascular o perineural [^[34]]. La complejidad clínica asociada con estas características tumorales a menudo conduce a un reconocimiento más temprano y a la priorización del tratamiento, como lo demuestran estudios anteriores [^[35],^[36]].

Estudios epidemiológicos recientes han demostrado de manera consistente un preocupante aumento en la incidencia del cáncer colorrectal de inicio temprano (EO-CRC), definido como el cáncer diagnosticado en individuos menores de 50 años [^[37],^[38]]. Esta tendencia al alza se observa a nivel mundial y aquí en Brasil, como se demuestra en este estudio, y representa un importante desafío de salud pública, ya que los pacientes con EO-CRC a menudo se presentan con enfermedad en estadio avanzado y enfrentan retrasos en el diagnóstico. En respuesta, organizaciones como la USPSTF y la NCCN han revisado sus directrices, reduciendo la edad recomendada para el inicio del cribado de 50 a 45 años [^[39],^[40]]. Estos cambios destacan la importancia de incluir a las poblaciones más jóvenes en los programas de cribado, una iniciativa que debería incorporarse en Brasil cuando se implemente un programa específico para esta condición dentro del SUS, con el objetivo de alinear las políticas de salud pública con el escenario actual.

Los retrasos en el inicio del tratamiento del cáncer se sabe que tienen un impacto negativo en los resultados clínicos, lo que conlleva peores pronósticos, mayor mortalidad y mayor complejidad del tratamiento [^[40],^[41]]. Estos retrasos tienden a afectar de manera desproporcionada a las poblaciones vulnerables, como los pacientes de grupos raciales y étnicos desfavorecidos y aquellos que residen en áreas con pocos recursos y alta privación [^[40]–^[42]]. Estas disparidades a menudo se basan en barreras estructurales y sistémicas, que incluyen el acceso limitado a servicios de oncología especializados, largos recorridos de derivación, infraestructura sanitaria insuficiente y limitaciones socioeconómicas. Estas condiciones se observan comúnmente en los sistemas de salud pública de los países de ingresos bajos y medios, donde los pacientes dependen en gran medida de redes de atención fragmentadas [^[43]–^[45]]. En el contexto de este estudio, la asociación entre el retraso en el tratamiento y la vulnerabilidad social subraya la urgente necesidad de intervenciones centradas en la equidad en la prestación de la atención oncológica. Las estrategias como el fortalecimiento de los sistemas de derivación de atención primaria, la expansión de los servicios de oncología regionales y la implementación de programas de orientación al paciente pueden ayudar a reducir los retrasos y mitigar las disparidades de larga data en el acceso a un tratamiento oportuno.

Nuestros hallazgos corroboran esta realidad, revelando un mayor retraso en el acceso al tratamiento para los pacientes no blancos que llegaron con un diagnóstico. Incluso con la disponibilidad de un tratamiento adecuado para la mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal (CCR), los individuos de otras etnias experimentan menos acceso a consultas y retrasos en los tratamientos esenciales, como la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia, lo que resulta en una recurrencia de la enfermedad más frecuente y una mayor mortalidad relacionada con el cáncer en comparación con los pacientes blancos. Estas disparidades raciales y étnicas en el tratamiento reflejan, en parte, las disparidades socioeconómicas subyacentes entre los grupos [^[46],^[47]].

Chow [^[48]] y Zarcos-Pedrin [^[49]] señalan que un bajo nivel educativo es un factor que dificulta el acceso oportuno al tratamiento, lo que es consistente con los resultados de esta investigación, en la que los pacientes con bajos niveles de educación, ya sea diagnosticados o no, tienden a experimentar retrasos en el acceso al tratamiento. Esto puede ser una consecuencia de un bajo nivel de alfabetización en salud, lo que puede comprometer la adherencia al tratamiento, las dificultades para comprender las instrucciones médicas y el incumplimiento de las citas. Además, estos individuos pueden tener una mayor tendencia a evitar la información sobre la enfermedad y desarrollar una visión pesimista sobre el cáncer [^[49]].

La literatura ha demostrado que el intervalo de tiempo para la intervención quirúrgica en el cáncer de recto, en comparación con el cáncer de colon, tiende a ser más largo. Esta disparidad posiblemente se debe al uso más frecuente de la resonancia magnética en los tumores rectales. El mayor uso de este examen puede provocar retrasos en el procedimiento quirúrgico, debido a la necesidad de consultas multidisciplinarias más detalladas y, en algunos casos, la implementación de una terapia neoadyuvante [^[50],^[51]]. Estos factores pueden explicar los resultados de esta investigación, que indican una mayor prevalencia de retraso en el acceso al tratamiento en pacientes sin diagnóstico en el cáncer de recto.

Además, las mejoras en las terapias para varios tipos de cáncer han proporcionado un aumento en la supervivencia en múltiples etapas de la enfermedad. Estos avances, combinados con otros factores, contribuyen a la reducción de la mortalidad relacionada con el cáncer. Sin embargo, persisten disparidades significativas en el acceso a la atención médica, lo que impide que los beneficios de mejores resultados lleguen a amplios segmentos de la población [^[52]].

En este contexto, las disparidades geográficas surgen como factores determinantes en los resultados de salud, particularmente en lo que respecta al cáncer. Esta influencia se debe en gran medida a un acceso desigual a los servicios de salud. Los pacientes que residen en áreas remotas y enfrentan mayores distancias geográficas tienden a tener un acceso reducido o limitado a la atención terciaria, lo que, a su vez, contribuye a resultados de salud menos favorables [^[53]].

Además, encontramos que los pacientes que buscaron tratamiento en hospitales fuera de su municipio de residencia tenían más probabilidades de experimentar retrasos, particularmente entre aquellos que ya tenían un diagnóstico confirmado. Este escenario refleja una deficiencia estructural en la distribución geográfica de los servicios de oncología y destaca la carga de los costos médicos indirectos, como el transporte, el alojamiento y la alimentación, que afectan de manera desproporcionada a las personas de bajos ingresos [^[54]].

Esta dificultad para acceder al tratamiento está estrechamente relacionada con el problema más amplio de la desigualdad en la atención del cáncer. Esta desigualdad incluye retrasos en el inicio de la terapia, el incumplimiento de los protocolos de tratamiento, la omisión de dosis críticas o una mala adherencia a las recomendaciones médicas, todo lo cual aumenta el riesgo de progresión o recurrencia del tumor, contribuye a peores resultados de salud y da como resultado un uso ineficiente de los recursos del sistema de salud [^[55]].

Para abordar estos desafíos, es necesaria una inversión estratégica en redes de oncología regionales, programas de transporte de pacientes y vías de atención integradas que minimicen las cargas logísticas y financieras que enfrentan los pacientes con cáncer. Los países de ingresos bajos y medios enfrentan desafíos importantes para brindar una atención oncológica de alta calidad en comparación con los países de altos ingresos. Estas dificultades se deben a las limitaciones en la fuerza laboral de la atención médica, los escasos recursos financieros y tecnológicos, y el acceso restringido a profesionales especializados, lo que en conjunto contribuye a que los pacientes a menudo sean diagnosticados en etapas avanzadas o metastásicas de la enfermedad [^[56],^[57]].

Este escenario es consistente con la realidad observada en Brasil, donde el 65,6% de los casos de CCR fueron diagnosticados en una etapa avanzada, lo que refleja las persistentes dificultades en la detección temprana, el diagnóstico oportuno y el tratamiento rápido, factores que impactan directamente en la supervivencia y los resultados del tratamiento del paciente [^[58]].

A pesar de contar con el sistema de salud pública universal más grande del mundo, el SUS de Brasil continúa enfrentando barreras estructurales y organizativas que dificultan su capacidad para responder a las complejas necesidades de salud. Si bien el SUS tiene el mandato de brindar atención integral y gratuita, que incluye promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, reducción de daños y atención paliativa en todos los niveles de atención (primaria, secundaria y terciaria) a través de una red integrada, persisten deficiencias sistémicas. Estas incluyen una asignación desigual de recursos, vías de atención fragmentadas y desafíos de gobernanza, lo que subraya la necesidad de una reestructuración estratégica de la financiación, los modelos de prestación de servicios y la coordinación intersectorial para satisfacer las demandas cambiantes de la población brasileña y garantizar un acceso oportuno y equitativo a la atención del cáncer [^[59],^[60]].

En este contexto, la fragmentación de los flujos de derivación constituye una barrera importante para la eficacia de las redes de atención y contribuye directamente a los retrasos en el inicio del tratamiento, especialmente en afecciones que requieren una respuesta rápida, como el cáncer. Muchos registros de derivación aún se realizan manualmente o en sistemas desconectados, lo que promueve errores y pérdida de datos. Además, el triaje y la programación sufren largas colas, sobrecarga del equipo y la ausencia de criterios clínicos claros, lo que dificulta la priorización adecuada de los casos. La comunicación entre los servicios se ve debilitada por la falta de retroalimentación, los mensajes sin respuesta y la ausencia de mecanismos de seguimiento eficaces [^[61]–^[63]]. Los problemas logísticos, como el transporte insuficiente, la escasez de equipos y las barreras geográficas, también comprometen la continuidad de la atención. A esto se suma una cultura de traspasos desorganizados, lo que genera múltiples derivaciones innecesarias. Además, la baja capacidad de respuesta del sistema da como resultado "listas de espera invisibles" compuestas por pacientes que, incluso después de la derivación, no reciben atención, lo que revela fallas críticas en la coordinación y gestión de la atención [^[64],^[65]].

Este escenario podría explicar los hallazgos de esta investigación, en la que los pacientes con y sin diagnóstico, derivados por el sistema público para recibir tratamiento, presentaron un mayor retraso en comparación con los pacientes que llegan a través del servicio privado. Además, cabe destacar la ausencia de un programa nacional de detección del CCR, existiendo solo proyectos piloto locales [^[66]]. Por lo tanto, esta brecha sugiere la falta de vías de atención para guiar el recorrido del paciente con CCR dentro del sistema de salud, lo que explica en parte los resultados encontrados aquí.

La implementación de acciones a nivel político para reducir el intervalo general de diagnóstico ha sido un objetivo en los sistemas de salud nacionales de Europa, Australia, Canadá y los Estados Unidos. Para ejemplificar este esfuerzo, destaca la Asociación Internacional de Evaluación Comparativa del Cáncer. Esta colaboración internacional tiene como objetivo mejorar los resultados del cáncer mediante la comparación y el análisis de datos de salud entre diferentes países, incluidos Australia, Canadá, Dinamarca, Noruega, Suecia y el Reino Unido, incluidos los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento [^[67]].

Para reorganizar el sector del tratamiento del cáncer en Brasil, es crucial promover una reestructuración integral, que implique la reorganización de las estructuras, las políticas y los procesos, con el objetivo de consolidar una mejor integración de los servicios y la coordinación de la atención entre los proveedores. Además, es imperativo implementar modelos de atención centrados en el paciente adaptados a las necesidades individuales, superando los obstáculos en el acceso a la atención médica y los servicios preventivos. Estos obstáculos incluyen impedimentos financieros, como bajos ingresos personales y altas tasas de pobreza; dificultades físicas, como la falta de transporte y el acceso geográfico limitado a los centros de salud; y barreras personales, como factores culturales e idiomáticos.

Este estudio presenta algunas limitaciones importantes que deben considerarse al interpretar los resultados. Si bien el diseño del estudio es una cohorte observacional retrospectiva longitudinal, el resultado se operacionalizó como una variable binaria (>60 días) en lugar de como una medida de tiempo hasta el evento. Por lo tanto, el retraso en el inicio del tratamiento se analizó como una condición prevalente, lo que limita la inferencia causal. Por lo tanto, las asociaciones observadas deben interpretarse como asociaciones estadísticas en lugar de efectos causales. Además, el uso de datos secundarios de los sistemas de información de salud de Brasil representa una limitación metodológica, particularmente con respecto a la integridad y la calidad de la información. Aunque el RHC se destaca como la fuente más completa y sistematizada disponible en el país para el diagnóstico del cáncer, siendo esencial para los análisis epidemiológicos y ampliamente utilizado en la investigación científica [^[68]], se reconoce que sus datos pueden estar sujetos a errores derivados de la extracción manual o incompleta de los registros médicos. Aunque no se realizaron imputaciones o análisis de sensibilidad formales, esto puede representar una limitación con un posible impacto en los hallazgos. La mayoría de los datos faltantes se atribuyen a lagunas en los registros clínicos, lo que puede comprometer la calidad de algunas de las variables analizadas.

Para la misma base de datos, un análisis multinivel previo que evaluaba la integridad de los datos demostró que la falta de datos no era aleatoria, sino que estaba asociada con factores contextuales e individuales. Esto refuerza la importancia de considerar posibles sesgos sistemáticos al interpretar nuestros resultados y destaca la relevancia de tomar medidas específicas para mejorar la calidad de los datos [^[58]].

Además, la ausencia de efectos contextuales significativos en los modelos multinivel, a pesar de algunas asociaciones observadas en los análisis bivariados, puede estar relacionada con las limitaciones de medición y agregación de las variables contextuales utilizadas. Indicadores como el índice de Gini y la densidad de servicios se operacionalizaron a nivel estatal, lo que puede no capturar adecuadamente la variabilidad intraestatal, especialmente en estados con una gran extensión territorial y una alta heterogeneidad socioespacial. Este nivel de agregación puede ocultar las desigualdades internas y atenuar los posibles efectos contextuales relevantes. Además, algunos indicadores pueden tener una sensibilidad o especificidad limitada para captar las dimensiones clave relacionadas con el resultado estudiado, lo que introduce riesgos de error de medición y falacia ecológica.

A pesar de estas limitaciones inherentes, este estudio tiene varias fortalezas que mejoran la fiabilidad y la generalizabilidad de sus resultados. Se basa en un conjunto de datos grande y representativo a nivel nacional, derivado del RHC, que opera bajo protocolos estandarizados de recopilación, validación y auditoría de datos, coordinados por el INCA. El cumplimiento del sistema con los estándares internacionales de codificación (CIE-10 y CIE-O-3) y las rutinas continuas de control de calidad garantizan una alta consistencia de los datos y una fiabilidad científica. Además, la amplia cobertura nacional del RHC y su reconocido uso en numerosos estudios epidemiológicos y orientados a la política refuerzan la solidez de los análisis actuales y su contribución a la planificación y gestión basadas en la evidencia de la atención oncológica en Brasil [^[14]].

Los resultados obtenidos aquí demuestran el impacto de los determinantes sociales a nivel individual y corroboran la idea de que los individuos de poblaciones vulnerables, como los pacientes de ciertos grupos raciales y étnicos y con condiciones socioeconómicas desfavorables, enfrentan dificultades para acceder a los servicios de atención oncológica al llegar al SUS, dentro del período de 60 días establecido por la Ley 12.732/2012, lo que retrasa el tratamiento oportuno, independientemente de si tienen un diagnóstico previo o no. Por lo tanto, es imperativo definir el plan de atención que se garantizará al paciente y establecer las prácticas y los servicios que se pondrán a disposición de cada componente de la red de atención, de modo que sean fácilmente accesibles, de calidad y en cantidad suficiente.