La pandemia de COVID-19 y las políticas asociadas que desaniman las visitas de atención rutinaria afectaron drásticamente la detección del cáncer en los Estados Unidos.
Sin embargo, se sabe muy poco sobre las perspectivas de proveedores y personal en centros de salud federalmente calificados (FQHCs) sobre la detección del cáncer colorrectal (CRC) durante este período. Administramos entrevistas telefónicas de una hora con la dirección clínica y el personal de primera línea en un FQHC basado en Los Ángeles. Las preguntas exploraron barreras y facilitadores para la detección del CRC, así como las adaptaciones implementadas para abordar los desafíos planteados durante tres fases de la pandemia de COVID-19: temprana (marzo-julio 2020), media (agosto-diciembre 2020) y posterior (enero-diciembre 2021). Todas las entrevistas fueron grabadas, transcritas y analizadas por metodólogos cualitativos entrenados y experimentados.
Las edades de los participantes (n=20) oscilaban entre 26-56 años; la mayoría eran mujeres (85%) y ocupaban posiciones de liderazgo (65%). Al comienzo de la pandemia, los esfuerzos para la detección del CRC se vieron severamente obstaculizados ya que el centro de salud estaba inundado de infecciones respiratorias superiores, carecía de infraestructura para escalar rápidamente la telemedicina y contaba con poca orientación de planes de desastre diseñados para desafíos a corto plazo (por ejemplo, gripe). La disponibilidad limitada de kits de prueba de heces y la reducción de la capacidad de gastroenterología también obstaculizaron la entrega de la detección del CRC. A lo largo de la pandemia, el FQHC enfrentó desafíos para contratar y retener personal para las actividades de difusión del CRC.
En la fase posterior de la pandemia, el FQHC respondió expandiendo las opciones de detección del CRC, implementando herramientas de registros médicos que permiten una comunicación automática y reentrenando al personal sobre los flujos de trabajo para la detección del CRC. Los entrevistados identificaron estrategias para fortalecer la preparación ante pandemias y mantener la detección del CRC, incluyendo un monitoreo mejorado de enfermedades infecciosas a través de datos de llamadas entrantes de pacientes para guiar decisiones sobre personal, diversificar las relaciones con proveedores y asociaciones de especialidades para garantizar el acceso, en particular en gastroenterología, y aumentar las opciones de pruebas domiciliarias. Nuestras hallazgos, aunque limitados a la experiencia de un gran FQHC, pueden ayudar a informar esfuerzos para desarrollar directrices que los centros comunitarios de salud puedan aplicar en respuesta a futuras pandemias u otros desastres naturales para minimizar el impacto en la detección del CRC.
La pandemia de COVID-19 y las políticas asociadas de confinamiento en los Estados Unidos generaron desafíos importantes para los sistemas de atención médica e interrupciones drásticas en la atención preventiva, incluidos los servicios de detección de cáncer [[1]–[6]]. El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos, y el cribado puede prevenir el cáncer y detectarlo en etapas tempranas y tratables [[7]]. Algunos estudios estiman que más de la mitad de las muertes por CCR en los Estados Unidos podrían evitarse si se realizara un cribado de forma rutinaria a más personas [[8]]. Sin embargo, al comienzo de la pandemia, la Sociedad Americana contra el Cáncer desaconsejó las visitas a los centros de atención médica para los cribados de rutina, y las asociaciones nacionales de gastroenterología recomendaron que las unidades de endoscopia priorizaran temporalmente los procedimientos urgentes (es decir, pacientes con hemorragias, obstrucciones u otros síntomas) y pospusieran todos los demás procedimientos, incluido el cribado [[9]–[11]]. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ampliaron la cobertura para las consultas de telesalud, eliminando las restricciones de ubicación y autorizando la cobertura de telesalud para los pacientes que vivían en áreas con escasez de profesionales de la salud, áreas censales rurales o condados fuera de las áreas metropolitanas [[12]]. Este cambio provocó un aumento del 41% a nivel nacional en el uso de la telesalud, desde abril de 2019 hasta abril de 2020, lo que compensó parcialmente los efectos de la reducción del 68% en las consultas presenciales observadas durante ese período [[13]]. No obstante, persistieron interrupciones significativas en la atención, incluido un estimado de 95.000 cribados de CCR que no se realizaron entre enero y junio de 2020, lo que contribuyó a aumentar los riesgos de cáncer y otras enfermedades [[14]].
Los análisis de datos de grandes sistemas de vigilancia y sistemas integrados de prestación de atención médica han estimado el número de diagnósticos perdidos y el exceso de muertes como resultado de la COVID-19; sin embargo, estas estimaciones se derivaron de una población predominantemente con seguro privado. Nuestro estudio ayuda a ofrecer una imagen más completa de los impactos de la pandemia de COVID-19 en el cribado y el seguimiento del cáncer al estudiar una población diversa que recibe atención en los Centros de Salud Calificados a Nivel Federal (FQHC, por sus siglas en inglés), que atienden a más de 30 millones de personas en los Estados Unidos. Los datos de los FQHC a nivel nacional mostraron una disminución de 5,5 puntos porcentuales en el cribado de CCR (45,6% en 2019 frente a 40,1% en 2020), con una ligera recuperación en 2021 (41,9%), 2022 (42,8%) y 2023 (41,1%). En particular, en 2023, los centros de salud comenzaron a informar sobre el cribado de CCR para adultos de 45 a 75 años debido a un cambio en la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés), que redujo la edad para comenzar el cribado de 50 a 45 años [[15]].
El estudio RESTORE (Evaluación de los impactos a largo plazo de la pandemia de COVID-19 en las disparidades en el cribado y el seguimiento del cáncer) se asoció con uno de los FQHC más grandes de los Estados Unidos para examinar cómo la pandemia de COVID-19 afectó el cribado de CCR y otros cánceres en poblaciones muy afectadas por la COVID-19 en el sur de California. Aquí, presentamos los resultados de un subestudio cualitativo que recopiló datos de entrevistas con los líderes y el personal de primera línea del FQHC que desempeñaron un papel activo en la ejecución del cribado de CCR y en la gestión de la respuesta del FQHC a la pandemia. Buscamos recopilar datos contextuales detallados sobre las barreras y los facilitadores para la prestación de servicios de prevención del CCR en múltiples momentos durante la pandemia. Nuestros hallazgos pueden guiar a los sistemas de salud que atienden a poblaciones vulnerables en la preparación para futuras interrupciones de la atención, aplicando las lecciones aprendidas para mejorar la prestación de la atención.
Métodos
Entorno del estudio
El estudio se llevó a cabo en un FQHC que opera 25 clínicas de atención primaria y brinda atención médica a más de 230.000 pacientes cada año en el condado de Los Ángeles y el condado de Orange, California (áreas urbanas). Aproximadamente el 91% de los pacientes de la clínica se clasifican como miembros de un subgrupo de población racial/étnica según la información del historial médico, y el 82% se identifican como latinos. Antes de la pandemia, el FQHC tenía un programa sólido de cribado de CCR con flujos de trabajo establecidos tanto para la distribución de pruebas de heces en la clínica como por correo, utilizando la prueba inmunoquímica fecal (FIT, por sus siglas en inglés), que detecta sangre en las heces. Para los pacientes que asisten a consultas en la clínica, los equipos clínicos determinan si corresponde realizar el cribado de CCR y, si es así, informan a los pacientes sobre la importancia del cribado, ofrecen la prueba FIT y revisan las instrucciones (incluidas las demostraciones) para completar la prueba FIT en casa. Los médicos ofrecen una toma de decisiones compartida a los pacientes que desean más información, rechazan la prueba FIT o prefieren el cribado mediante una colonoscopia. Cada año durante los últimos siete años, el FQHC también ha llevado a cabo un programa centralizado de divulgación de pruebas FIT por correo que entrega pruebas FIT y recordatorios a los pacientes que deben someterse al cribado de CCR. Los pacientes con resultados anormales en la prueba FIT reciben derivaciones para una colonoscopia con un especialista en gastroenterología (GI) externo al FQHC. Según los datos del Sistema Uniforme de Datos, aunque el FQHC permaneció abierto para la atención de los pacientes durante todas las fases de la pandemia, las tasas de cribado de CCR en el FQHC disminuyeron drásticamente, pasando del 63,2% en 2019 al 42,6% en 2020, pero se recuperaron más rápidamente que el promedio nacional, alcanzando el 51,1% en 2021 [[16]–[18]].
Se produjeron cambios de política estatales y nacionales a múltiples niveles antes, durante y después de la pandemia (Fig. 1). La pandemia de COVID-19 provocó confinamientos nacionales y el aplazamiento del cribado de CCR a partir de marzo de 2020. Los cambios de política ampliaron la elegibilidad y la cobertura, incluyendo: la política ampliada de reembolso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para la atención brindada a través de la telesalud; la recomendación del USPSTF para reducir la edad de cribado a 45 años (mayo de 2021; en comparación con la recomendación anterior de 50 años); y el mandato de California para cubrir el cribado de CCR sin copago (enero de 2022). El fin de las declaraciones de emergencia entró en vigor en febrero de 2023 en California y en mayo de 2023 a nivel nacional.
A nivel del FQHC local, se produjeron varios cambios durante el período de la pandemia. Estos incluyeron: transiciones clínicas (la clínica cerró y se reabrió en una ubicación diferente) y expansiones (nuevas clínicas); cambios en la infraestructura de tecnología de la información (TI); y nuevas modalidades de cribado e iniciativas de divulgación (Fig. 1). Las transiciones clínicas se produjeron antes y durante la pandemia (febrero de 2018, enero de 2020), mientras que se establecieron nuevas clínicas después de la pandemia (junio de 2021, enero de 2023, octubre de 2023). También se produjo una transición a un nuevo sistema de registro electrónico de salud (EHR, por sus siglas en inglés) (agosto de 2019) y la integración del cribado de CCR en los flujos de trabajo de telesalud (mayo de 2022) durante este período. Además, el centro de salud introdujo nuevas modalidades de cribado de CCR, es decir, pruebas FIT-ADN (julio de 2022), e iniciativas de divulgación, financiadas por agencias externas (enero de 2021).
Objetivo y diseño cualitativo
El estudio RESTORE busca evaluar los impactos de las suspensiones de la atención y las políticas de la COVID-19 en la prestación de la atención preventiva del cáncer, específicamente para los cánceres de mama, cuello uterino y CCR, y desarrollar orientación para responder a las interrupciones y mejorar la prestación de la atención. Aquí, presentamos los resultados de entrevistas cualitativas con el personal de la clínica para comprender el impacto de la COVID-19 en el cribado y el seguimiento del CCR.
Varios miembros del equipo de investigación (JLS, JSR, ALE, GC) desarrollaron una guía de entrevista semiestructurada (ver Apéndice S1) que incluía preguntas sobre los procesos de cribado de cáncer en las distintas fases de la pandemia de COVID-19. Las fases fueron: 1) fase inicial de la pandemia, caracterizada por el "confinamiento" y las órdenes de quedarse en casa (marzo-julio de 2020); 2) fase intermedia de la pandemia, caracterizada por la "reapertura" y las pruebas de COVID-19 (agosto-diciembre de 2020); y 3) fase tardía de la pandemia, caracterizada por el despliegue de las vacunas contra la COVID-19 (enero-diciembre de 2021). También exploramos el estado actual del cribado de cáncer en el FQHC en el momento en que se realizaron las entrevistas (aproximadamente de marzo de 2022 a enero de 2023). En general, nuestras preguntas exploraron el impacto de la pandemia en las prácticas clínicas para promover el cribado de cáncer, las barreras y los facilitadores a nivel del sistema de salud y del paciente para implementar el cribado de cáncer, los impactos a largo plazo de la COVID-19 en las clínicas y los pacientes, y las posibles sugerencias para futuras acciones y mejoras en los flujos de trabajo. Aquí, presentamos los resultados de las preguntas centradas específicamente en el impacto de la COVID-19 en los esfuerzos de cribado de CCR del FQHC.
Recopilación de datos y reclutamiento
La muestra del estudio incluyó al personal actual del FQHC que representaba una variedad de funciones relacionadas con el cribado de cáncer y/o la orientación de las respuestas organizativas a la pandemia. Este personal incluyó a los directores médicos, los directores de operaciones, los gerentes, los médicos (médicos de atención primaria y enfermeras) y el personal de primera línea que interactúa directamente con los pacientes (asistentes médicos, educadores de salud, coordinadores de derivación y personal de recepción). Nuestro objetivo era entrevistar a aproximadamente 20 personas, un tamaño de muestra suficiente para recopilar una gran cantidad y variedad de experiencias, según nuestra propia experiencia y la literatura [[19]].
Utilizamos técnicas de muestreo intencional en las que identificamos una lista inicial de personal para las entrevistas (n = 21) según las recomendaciones del personal del estudio (ALE) empleado por el FQHC [[20]–[22]]. Utilizamos una técnica de muestreo en bola de nieve en la que pedimos a los entrevistados que nos recomendaran personal adicional para entrevistar; esto generó cinco participantes adicionales. El personal del estudio empleado por el FQHC envió cartas de reclutamiento (RL, JG) y una hoja de información de consentimiento a los posibles participantes por correo electrónico. No se ofreció ningún incentivo según las pautas clínicas. Los especialistas en investigación cualitativa con capacitación a nivel de maestría (JLS, JSR) programaron entrevistas telefónicas. Los entrevistadores revisaron la hoja de información de consentimiento enviada por correo electrónico a los participantes y respondieron cualquier pregunta, y luego obtuvieron el consentimiento verbal (se aprobó una exención del consentimiento por escrito por el IRB) antes de comenzar. Las entrevistas duraron entre 45 y 60 minutos y se llevaron a cabo entre marzo de 2022 y enero de 2023. Todos los materiales y procesos del estudio para las entrevistas fueron revisados y aprobados por el Consejo de Revisión Institucional Interregional de Kaiser Permanente (protocolo n.º 1752845, 23/02/2022).
Análisis
Se realizaron entrevistas y se grabaron en audio, obteniendo el consentimiento verbal de los participantes, y posteriormente se transcribieron profesionalmente. El equipo cualitativo (JLS, JSR) siguió un enfoque de análisis de contenido rápido e iterativo, utilizando técnicas de resumen temático [[23]–[25]]. En primer lugar, el personal cualitativo revisó tanto la guía de la entrevista como un subconjunto de las transcripciones para desarrollar una plantilla de extracción temática en Microsoft Word (ver Apéndices S2 y S3). La plantilla de extracción temática reflejó tanto las áreas clave de la guía de la entrevista (por ejemplo, barreras para la detección del Cáncer Colorrectal y telemedicina) en los diferentes períodos de la pandemia (por ejemplo, inicio, mediados y final), así como los temas emergentes de la revisión de las transcripciones. A continuación, el equipo cualitativo revisó cada transcripción en detalle para extraer datos, incluyendo los comentarios clave para cada pregunta de la entrevista, junto con citas directas, relevantes para la plantilla de extracción temática. Durante este proceso, JLS y JSR se reunieron regularmente para analizar el proceso de extracción y crear informes de resumen iniciales. Estos informes de resumen iniciales se revisaron y refinaron iterativamente mediante la revisión repetida de las transcripciones de las entrevistas, incluyendo la identificación de subtemas para apoyar los temas principales (por ejemplo, desafíos de los proveedores [subtema] relacionados con la detección del Cáncer Colorrectal durante los períodos inicial, medio y final de la pandemia [temas principales]) y comparándolos con el contenido de las transcripciones. Los informes de resumen y las citas ilustrativas también se revisaron con todo el equipo del estudio RESTORE para obtener más información y refinamiento. Como forma de verificación de la fiabilidad de nuestro proceso de análisis, estos resultados se compartieron con un subconjunto de los participantes de la entrevista en una reunión del Consejo Asesor, donde se obtuvo retroalimentación y confirmación de que los resultados reflejaban con precisión los esfuerzos y las experiencias del personal al intentar implementar servicios de detección de cáncer durante las distintas fases de la pandemia. Todo el proceso analítico duró aproximadamente 12 meses, lo que resultó en un documento de resumen de contenido final que sirve como base para este manuscrito. Además, para apoyar la rigurosidad en la presentación de nuestros resultados, se emplearon los Criterios Consolidados para la Presentación de la Investigación Cualitativa (COREQ) como guía [[26]].
Entorno del estudio
El estudio se llevó a cabo en un Centro de Salud Federally Qualified (FQHC) que opera 25 clínicas de atención primaria y brinda atención médica a más de 230.000 pacientes cada año en el condado de Los Ángeles y el condado de Orange, California (áreas urbanas). Aproximadamente el 91% de los pacientes de la clínica se clasifican como miembros de un subgrupo de población racial/étnica según la información del historial médico, y el 82% se identifican como latinos. Antes de la pandemia, el FQHC tenía un programa sólido de detección del Cáncer Colorrectal con flujos de trabajo establecidos tanto para la distribución en la clínica como por correo de la prueba de detección de sangre oculta en heces (FIT), que detecta sangre en las heces. Para los pacientes que asisten a consultas en la clínica, los equipos clínicos determinan si corresponde realizar la detección del Cáncer Colorrectal y, en caso afirmativo, informan a los pacientes sobre la importancia de la detección, ofrecen la prueba FIT y revisan las instrucciones (incluidas las demostraciones) para completar la prueba FIT en casa. Los médicos ofrecen una toma de decisiones compartida a los pacientes que desean más información, rechazan la prueba FIT o prefieren la detección mediante una colonoscopia. Cada año durante los últimos siete años, el FQHC también ha llevado a cabo un programa centralizado de divulgación de pruebas FIT por correo que entrega pruebas FIT y recordatorios a los pacientes que deben someterse a la detección del Cáncer Colorrectal. Los pacientes con resultados anormales en la prueba FIT reciben derivaciones para una colonoscopia con un especialista en gastroenterología (GI) externo al FQHC. Según los datos del Sistema Uniforme de Datos, aunque el FQHC permaneció abierto para la atención al paciente durante todas las fases de la pandemia, las tasas de detección del Cáncer Colorrectal en el FQHC disminuyeron drásticamente del 63,2% en 2019 al 42,6% en 2020, pero se recuperaron más rápidamente que el promedio nacional, alcanzando el 51,1% en 2021 [[16]–[18]].
Se produjeron cambios de política estatales y nacionales a múltiples niveles antes, durante y después de la pandemia (Fig. 1). La pandemia de COVID-19 provocó confinamientos nacionales y aplazamientos de la detección del Cáncer Colorrectal a partir de marzo de 2020. Los cambios de política ampliaron la elegibilidad y la cobertura, incluyendo: la política ampliada de reembolso de los Centros de Medicare y Medicaid por la atención brindada a través de la telemedicina; la recomendación de la USPSTF para reducir la edad de detección a 45 años (mayo de 2021; en comparación con la recomendación anterior de 50 años); y el mandato de California para cubrir la detección del Cáncer Colorrectal sin copago (enero de 2022). El fin de las declaraciones de emergencia entró en vigor en febrero de 2023 en California y en mayo de 2023 a nivel nacional.
A nivel local del FQHC, se produjeron múltiples cambios durante el período de la pandemia. Estos incluyeron: transiciones clínicas (la clínica cerró y se reabrió en una ubicación diferente) y expansiones (nuevas clínicas); cambios en la infraestructura de tecnología de la información (TI); y nuevas modalidades y iniciativas de detección (Fig. 1). Las transiciones clínicas ocurrieron antes y durante la pandemia (febrero de 2018, enero de 2020), mientras que se establecieron nuevas clínicas después de la pandemia (junio de 2021, enero de 2023, octubre de 2023). También se produjo una transición a un nuevo sistema de registro electrónico de salud (EHR) (agosto de 2019) y la integración de la detección del Cáncer Colorrectal en los flujos de trabajo de la telemedicina (mayo de 2022) durante este período. Además, el centro de salud introdujo nuevas modalidades de detección del Cáncer Colorrectal, es decir, pruebas FIT-ADN (julio de 2022), e iniciativas de divulgación financiadas por agencias externas (enero de 2021).
Objetivo y diseño cualitativo
El estudio RESTORE busca evaluar los impactos de las suspensiones de la atención y las políticas de COVID-19 en la prestación de la atención preventiva del cáncer, específicamente para los cánceres de mama, cuello uterino y colon, y desarrollar orientación para responder a las interrupciones y mejorar la prestación de la atención. Aquí, presentamos los resultados de las entrevistas cualitativas con el personal de la clínica para comprender el impacto de COVID-19 en la detección y el seguimiento del Cáncer Colorrectal.
Varios miembros del equipo de investigación (JLS, JSR, ALE, GC) desarrollaron una guía de entrevista semiestructurada (ver Apéndice S1) que incluía preguntas sobre los procesos de detección del cáncer en las distintas fases de la pandemia de COVID-19. Las fases fueron: 1) inicio de la pandemia, caracterizada por el "confinamiento" y las órdenes de quedarse en casa (marzo-julio de 2020); 2) mediados de la pandemia, caracterizada por la "reapertura" y las pruebas de COVID-19 (agosto-diciembre de 2020); y 3) final de la pandemia, caracterizada por el despliegue de las vacunas contra el COVID-19 (enero-diciembre de 2021). También exploramos el estado actual de la detección del cáncer en el FQHC en el momento en que se realizaron las entrevistas (aproximadamente de marzo de 2022 a enero de 2023). En general, nuestras preguntas exploraron el impacto de la pandemia en las prácticas clínicas para promover la detección del cáncer, las barreras y los facilitadores a nivel del sistema de salud y del paciente para implementar la detección del cáncer, los impactos a largo plazo de COVID-19 en las clínicas y los pacientes, y las posibles sugerencias para futuras acciones y mejoras en los flujos de trabajo. Aquí, presentamos los resultados de las preguntas centradas específicamente en el impacto de COVID-19 en los esfuerzos de detección del Cáncer Colorrectal del FQHC.
Recopilación de datos y reclutamiento
La muestra del estudio incluyó al personal actual del FQHC que representaba una variedad de funciones relacionadas con la detección del cáncer y/o la orientación de las respuestas organizativas a la pandemia. Este personal incluyó a los directores médicos, los directores de operaciones, los gerentes, los médicos (médicos de atención primaria y enfermeras) y el personal de primera línea que interactúa directamente con los pacientes (asistentes médicos, educadores de salud, coordinadores de derivación y personal de recepción). Nuestro objetivo era entrevistar a aproximadamente 20 personas, un tamaño de muestra suficiente para recopilar una gran cantidad y variedad de experiencias, según nuestra propia experiencia y la literatura [[19]].
Utilizamos técnicas de muestreo intencional en las que identificamos una lista inicial de personal para las entrevistas (n = 21) según las recomendaciones del personal del estudio (ALE) empleado por el FQHC [[20]–[22]]. Utilizamos una técnica de muestreo en bola de nieve en la que pedimos a los entrevistados que recomendaran personal adicional para entrevistar; esto generó cinco participantes adicionales. El personal del estudio empleado por el FQHC envió cartas de reclutamiento (RL, JG) y una hoja de información de consentimiento a los posibles participantes por correo electrónico. No se ofreció ningún incentivo según las pautas clínicas. Los especialistas en investigación cualitativa con capacitación a nivel de maestría (JLS, JSR) programaron entrevistas telefónicas. Los entrevistadores revisaron la hoja de información de consentimiento enviada por correo electrónico a los participantes y respondieron cualquier pregunta, y luego obtuvieron el consentimiento verbal (se aprobó una exención del consentimiento por escrito por el IRB) antes de comenzar. Las entrevistas duraron entre 45 y 60 minutos y se llevaron a cabo entre marzo de 2022 y enero de 2023. Todos los materiales y procesos del estudio para las entrevistas fueron revisados y aprobados por el Consejo de Revisión Institucional Interregional de Kaiser Permanente (protocolo n.º 1752845, 23/02/2022).
Análisis
Se realizaron entrevistas y se grabaron en audio, obteniendo el consentimiento verbal de los participantes, y posteriormente se transcribieron profesionalmente. El equipo cualitativo (JLS, JSR) siguió un enfoque de análisis de contenido rápido e iterativo, utilizando técnicas de resumen temático [[23]–[25]]. En primer lugar, el personal cualitativo revisó tanto la guía de la entrevista como un subconjunto de las transcripciones para desarrollar una plantilla de extracción temática en Microsoft Word (ver Apéndices S2 y S3). La plantilla de extracción temática reflejó tanto las áreas clave de la guía de la entrevista (por ejemplo, barreras para la detección del Cáncer Colorrectal y telemedicina) en los diferentes períodos de la pandemia (por ejemplo, inicio, mediados y final), así como los temas emergentes de la revisión de las transcripciones. A continuación, el equipo cualitativo revisó cada transcripción en detalle para extraer datos, incluyendo los comentarios clave para cada pregunta de la entrevista, junto con citas directas, relevantes para la plantilla de extracción temática. Durante este proceso, JLS y JSR se reunieron regularmente para analizar el proceso de extracción y crear informes de resumen iniciales. Estos informes de resumen iniciales se revisaron y refinaron iterativamente mediante la revisión repetida de las transcripciones de las entrevistas, incluyendo la identificación de subtemas para apoyar los temas principales (por ejemplo, desafíos de los proveedores [subtema] relacionados con la detección del Cáncer Colorrectal durante los períodos inicial, medio y final de la pandemia [temas principales]) y comparándolos con el contenido de las transcripciones. Los informes de resumen y las citas ilustrativas también se revisaron con todo el equipo del estudio RESTORE para obtener más información y refinamiento. Como forma de verificación de la fiabilidad de nuestro proceso de análisis, estos resultados se compartieron con un subconjunto de los participantes de la entrevista en una reunión del Consejo Asesor, donde se obtuvo retroalimentación y confirmación de que los resultados reflejaban con precisión los esfuerzos y las experiencias del personal al intentar implementar servicios de detección de cáncer durante las distintas fases de la pandemia. Todo el proceso analítico duró aproximadamente 12 meses, lo que resultó en un documento de resumen de contenido final que sirve como base para este manuscrito. Además, para apoyar la rigurosidad en la presentación de nuestros resultados, se emplearon los Criterios Consolidados para la Presentación de la Investigación Cualitativa (COREQ) como guía [[26]].
Resultados
Realizamos entrevistas a 20 de las 26 personas identificadas; las seis que declinaron citaron limitaciones de tiempo. Los 20 participantes del estudio representaron una amplia gama de puestos en la clínica y de liderazgo, y desempeñaron varios roles en la prestación de la detección del Cáncer Colorrectal y la divulgación relacionada con la pandemia (Tabla 1). Trece participantes eran directores, supervisores o gerentes, muchos de los cuales también se desempeñaban como médicos o enfermeras. Siete participantes fueron personal de primera línea que interactúa directamente con los pacientes, como asistentes médicos, educadores de salud, coordinadores de derivación y personal de recepción. Otros participantes desempeñaron funciones en la toma de decisiones y la ejecución de la detección del Cáncer Colorrectal y/o la gestión clínica de la prestación de servicios relacionados con la pandemia en al menos una de las siguientes áreas (tenga en cuenta que los participantes pueden representar varios roles): educación, derivaciones y programación del Cáncer Colorrectal (8); acceso y servicios al paciente (4); salud de la población y calidad (3); seguridad del paciente (3); informática y análisis médicos (3); y operaciones (2). En general, los participantes tenían entre 26 y 56 años, y la mayoría eran mujeres (85%).
A continuación, describimos los efectos de la pandemia de COVID-19 en la capacidad de los centros de salud comunitarios (FQHC) para ofrecer servicios y educación sobre la detección del cáncer colorrectal (CCR). Basándonos en nuestro resumen de contenidos, organizamos nuestros hallazgos en tres áreas temáticas de prestación de servicios a lo largo del proceso de detección: 1) Cambios en la atención prestada en las clínicas; 2) Capacidad organizativa para la divulgación centralizada de la detección; y 3) Capacidad externa para las pruebas y los procedimientos de CCR. Los dos primeros temas se centran en distintos aspectos de la prestación de servicios de detección del CCR en la atención primaria: la distribución de pruebas basada en las visitas y la divulgación centralizada. El tercer tema aborda los efectos del COVID-19 en los proveedores de pruebas de sangre oculta en heces (TSOH) y en los centros de atención especializada en gastroenterología. Dentro de cada área temática, describimos las experiencias de la organización en tres períodos distintos de la pandemia: las fases de "confinamiento", "reapertura" y "vacunación", desde marzo de 2020 hasta diciembre de 2021. También se incluye el estado actual (en el momento en que se realizaron las entrevistas) (Fig. 2). Por último, resumimos las lecciones más amplias aprendidas y señalamos las acciones emprendidas para mejorar los esfuerzos de detección del CCR a lo largo de la pandemia.
Cambios en la atención prestada en las clínicas
El FQHC se vio desbordado por las infecciones respiratorias y los planes de contingencia anteriores ofrecieron una orientación mínima.
Durante la pandemia, la capacidad de la organización para proporcionar atención de rutina y preventiva se vio gravemente limitada, lo que requirió un cambio sustancial hacia la gestión de la pandemia y los servicios de telesalud. Antes de la pandemia, el FQHC contaba con "hojas de ruta" anuales bien establecidas, diseñadas para guiar los esfuerzos y objetivos de detección del CCR. Sin embargo, durante las fases de confinamiento y reapertura de la pandemia, toda la detección del cáncer "se realizó de forma complementaria" cuando fue factible, en función de los picos de las tasas de infección, el acceso a los pacientes, las pruebas de detección y la capacidad general del personal. Un participante comentó: "En algunos momentos, cuando nuestras clínicas se veían desbordadas por las infecciones respiratorias superiores [IRAS] y el COVID, no podíamos hacer nada más".
A lo largo de las primeras y medias fases de la pandemia, las políticas de la clínica relacionadas con el COVID, como el uso de mascarillas, la toma de temperatura o la espera de las citas en sus coches en lugar de en la sala de espera de la clínica, generaron resistencia en los pacientes para recibir la atención necesaria, incluida la detección del CCR. Un participante describió: "En algunos casos, los pacientes no tenían necesariamente miedo de salir de casa, pero cuando llegaban a la clínica, las cosas eran diferentes. Se les hacía un control fuera y se les pedía que esperaran en sus coches. Algunos de nuestros pacientes no entendían ese proceso y fue difícil".
El FQHC carecía de la infraestructura necesaria para una rápida expansión de la telesalud y surgieron desafíos en la construcción de una buena relación con los pacientes y en la creación de nuevos flujos de trabajo.
El FQHC lanzó la telesalud durante la fase inicial de la pandemia, lo que supuso un cambio significativo en la prestación de la atención. Como recordó un participante: "En abril de 2020, el 80% de la atención se prestaba por telesalud y el 20% de forma presencial... Así que fue un cambio bastante rápido, pero la organización lo implementó muy rápidamente". Los participantes describieron cómo este cambio requirió un "gran esfuerzo" por parte de la organización para desarrollar y capacitar tanto a los proveedores como a los pacientes en el uso de la telesalud y para superar los problemas tecnológicos. Los pacientes preferían "esperar" para ver a un proveedor en persona y carecían de la tecnología necesaria para las visitas por vídeo. Las visitas cortas por teléfono dificultaron los servicios de interpretación y tendieron a exacerbar las barreras lingüísticas. El personal observó que las citas de telesalud se centraban principalmente en las necesidades agudas y los síntomas relacionados con el COVID, lo que dejaba poco tiempo para abordar las deficiencias en la detección del cáncer. Por lo tanto, durante las fases de confinamiento y en las primeras fases de la reapertura de la pandemia, los proveedores tuvieron dificultades para establecer una buena relación con los pacientes por teléfono, especialmente dada la falta de tecnología de vídeo. Un participante resumió: "Creo que el mayor ajuste para nuestro personal fue la telesalud. Pasar de las visitas presenciales a las visitas virtuales, hubo un cambio en el flujo de trabajo, hubo un cambio en el sistema. El proceso de establecer y mantener relaciones con los pacientes por teléfono fue algo a lo que tuvimos que adaptarnos".
Demostrar cómo realizar la prueba de TSOH no fue posible utilizando la telesalud por teléfono, como señaló un participante: "Las clínicas siempre han dicho que tener al paciente en persona y poder demostrar cómo se frota la muestra de heces, qué se hace después, cómo se coloca en la tarjeta, es fundamental para reducir las tasas de error. Y obviamente, eso se ha perdido en la telesalud". Además, dado el número limitado de visitas a la clínica, el personal solo podía solicitar las TSOH cuando los pacientes debían realizárselas, lo que requería el envío de los kits y la realización de llamadas de recordatorio. Estos esfuerzos de seguimiento rara vez se llevaban a cabo debido a las limitaciones del personal y las prioridades relacionadas con el COVID. Como describió un participante: "Lo que descubrimos después fue que se realizaban muchas solicitudes de kits de TSOH para los pacientes, pero nadie enviaba la TSOH, por lo que hubo una brecha en nuestro proceso de telesalud".
Las mejoras en la telesalud ampliaron finalmente la cobertura de los pacientes.
A lo largo de la segunda mitad de la fase de reapertura, los servicios de telesalud mejoraron significativamente y permitieron llegar a los pacientes que habían experimentado barreras de acceso antes de la pandemia. Un participante señaló: "[El centro de salud] presta principalmente servicios a zonas de bajos ingresos con altas disparidades en la salud, por lo que conseguir que los pacientes vengan a cualquier cosa siempre ha sido muy difícil para nosotros. Por eso la telesalud fue una gran opción para esos pacientes". Además, los pacientes se fueron sintiendo cada vez más cómodos con la telesalud. Un participante observó: "Muchos más pacientes preferían las visitas telefónicas. Especialmente aquellos a los que se les había realizado una prueba de sangre oculta en heces y que necesitaban una cita para que se les remitiera a un especialista. En lugar de que vinieran físicamente a la oficina, el personal simplemente los llamaba por teléfono... Muchos de los pacientes estaban agradecidos por eso".
Además, a medida que el personal adquirió experiencia con la telesalud, los equipos centralizados pudieron apoyar el envío de las TSOH en función de las solicitudes realizadas durante las visitas de telesalud. Además, algunos equipos clínicos introdujeron estrategias innovadoras para fomentar la participación de los pacientes, como incentivos en forma de tarjetas de regalo. Como describió un participante: "Les decíamos que si devolvían el sobre [de la TSOH] con la [muestra de heces], les daríamos una tarjeta de regalo... ni siquiera tenían que venir en persona, podían pasar por el servicio de entrega y entregárnosla. Muchos pacientes, cuando se enteraban de que iban a recibir algo a cambio, lo hacían".
Con el tiempo y a medida que las visitas en persona se hicieron más accesibles en la fase posterior de la pandemia, surgieron tensiones entre los proveedores y la dirección sobre el uso de la telesalud. Un participante describió: "Existía la sensación de que la telesalud iba a perdurar... pero parecía que la estábamos utilizando en exceso. En un momento dado, llegamos al 40% [en 2021]. Obviamente, no debería sustituir a la atención en persona, existe un subconjunto de pacientes cuya atención nunca podrá ser atendida a través de la telesalud, como los diabéticos". A mediados de 2022, el FQHC se había estabilizado, y la telesalud representaba aproximadamente el 20% de las visitas, y los equipos clínicos volvieron a distribuir los kits de TSOH durante la atención en persona.
Capacidad organizativa para la divulgación centralizada de la detección
La escasez de personal limitó la divulgación centralizada.
En la fase de confinamiento de la pandemia, a medida que el personal pasó a trabajar de forma remota para cumplir con las políticas de quedarse en casa, las clínicas tenían una capacidad limitada para centrarse en la detección del CCR. Como observó un participante: "Todo quedó en segundo plano: teníamos menos personal, menos proveedores en la clínica, y la mayor parte de nuestra atención se centró en las visitas urgentes y episódicas en lugar de en cualquier tipo de atención preventiva o de mantenimiento". Por lo tanto, el personal de calidad centralizado, que gestionaba los esfuerzos de detección del CCR, en particular el programa de divulgación de TSOH por correo, fue reasignado para apoyar al centro de llamadas desbordado que gestionaba las consultas relacionadas con el COVID. Esto provocó una pausa en las campañas de divulgación del CCR, como el envío masivo de TSOH por correo, las llamadas de divulgación, los eventos educativos en las clínicas y los eventos comunitarios más amplios para promover la detección del CCR y fomentar la realización de la TSOH. Un participante describió: "Este departamento realizaba muchos intentos de divulgación del CCR y gestionaba un programa de divulgación del CCR muy fluido, y cuando comenzó el COVID, esta fue una parte muy importante de este departamento que se vio afectada. Ya no enviábamos folletos informativos a los pacientes, debido a la baja capacidad y al acceso limitado dentro del equipo. Ni siquiera pudimos realizar intentos de divulgación del CCR con los pacientes, como llamarles". Como resultado, los proveedores y sus equipos se convirtieron en las principales fuentes de educación y promoción de la detección del CCR. A medida que avanzaba la pandemia, estos desafíos se vieron agravados por el hecho de que el FQHC ahora atendía a más pacientes, debido a la pérdida de empleo y la pérdida del seguro proporcionado por el empleador.
Surgieron nuevas barreras para la divulgación de TSOH por correo.
Aunque la organización reanudó su programa anual de divulgación de TSOH por correo en el verano de 2020, durante la fase de reapertura, y envió aproximadamente 13.000 TSOH, persistieron importantes barreras para la detección. Los participantes observaron que muchos pacientes ya no vivían en su domicilio y, por lo tanto, no recibieron la TSOH enviada por correo. Un participante describió: "La enviamos por correo a su domicilio. Debido al confinamiento, los pacientes no estaban en sus casas, o no habían estado en sus casas durante semanas. Así que había... mucha gente que se movía, mucha gente que no quería salir de casa". Además de los temores relacionados con el COVID de salir de sus casas, el personal informó que las políticas de uso de mascarillas y distanciamiento social dificultaron que los pacientes entregaran las TSOH completadas en su clínica.
El panel de control del EHR y los flujos de trabajo para el envío de TSOH desde las visitas de telesalud mejoraron la divulgación.
Durante la fase posterior de la pandemia, los equipos de divulgación centralizados volvieron a reunirse gradualmente. El equipo de calidad desarrolló paneles de control en el nuevo sistema EHR (Epic se instaló en agosto de 2019) para ayudar a los equipos de proveedores a realizar un seguimiento de los pacientes que debían someterse a la detección del CCR. Las solicitudes de TSOH realizadas por los proveedores durante las visitas de telesalud ahora contaban con el apoyo del equipo centralizado del registro, que enviaba las TSOH a los domicilios de los pacientes. Un participante señaló: "Dimos a nuestros proveedores la indicación de que, cuando estuvieran en una visita de telesalud, realizaran la solicitud de los kits de TSOH durante la visita. Y el equipo del registro los enviaría por correo al paciente para que los recibieran en casa".
A finales de la fase de vacunación de 2021, el programa de divulgación de TSOH por correo se había reactivado por completo e incluía un mensaje de texto de "aceptación" previo al envío de la TSOH para aumentar la participación. Como describió un participante: "Estamos casi al mismo nivel que antes de la pandemia. Reanudamos nuestros servicios de divulgación, nuestro equipo de calidad se centró en estas medidas [de detección del cáncer], enviamos mensajes de texto, llamadas automatizadas, intensificamos nuestra divulgación y nos comunicamos con los pacientes para informarles de la necesidad de realizarse las pruebas". Por último, se observaron algunas mejoras en la forma en que los equipos del registro se pusieron en contacto con los pacientes, lo que redujo el tiempo necesario para procesar las derivaciones a los especialistas en gastroenterología. Un participante observó: "Fue mucho mejor. Los pacientes venían, llamábamos. Recogíamos los kits de TSOH, obteníamos la lista de los que no se habían realizado las pruebas de detección del cáncer. Ahora había alguien dedicado a realizar la divulgación tres días a la semana".
Los desafíos de dotación de personal obstaculizaron la educación, la divulgación y el seguimiento de la detección del CCR.
Durante las fases de cierre y reapertura, los esfuerzos centralizados de divulgación se vieron gravemente limitados por la escasez continua de personal y la demanda de pruebas de COVID, lo que restringió las campañas educativas y de sensibilización sobre el Cáncer Colorrectal (CCR). Los problemas de personal, junto con el horario limitado de las clínicas, también generaron retrasos en departamentos como los que gestionan las derivaciones, incluidos los retrasos en el procesamiento de las derivaciones para las colonoscopias de seguimiento tras los resultados anormales de la prueba de sangre oculta en heces (TSOH). A principios de 2021, surgió un importante volumen de casos pendientes, como se describe: “Vimos a muchos pacientes que tenían una TSOH anormal y que nunca hicieron un seguimiento. Para el equipo de divulgación en abril de 2021, había un volumen de casos pendientes de entre 300 y 400 pacientes que no habían tomado medidas con respecto a sus pruebas anormales”. A lo largo de las diferentes fases de la pandemia, gestionando las variantes y los nuevos brotes, el impacto en el personal fue profundo. La rotación de personal alcanzó niveles sin precedentes, y un participante describió la situación: “También tuvimos suspensiones temporales de personal. Algunos empleados se fueron por su cuenta o fueron despedidos porque tuvimos que revisar las finanzas para poder seguir manteniendo las operaciones en marcha; al final, nos quedamos con menos personal”. Durante la fase posterior de la pandemia, se describió la situación del personal como “la peor que se ha visto jamás” debido al agotamiento, la enfermedad, las renuncias y el reasignamiento a los centros de vacunación. Esto fue un problema para los equipos de atención y también para la educación del paciente y las campañas de sensibilización comunitaria. Los participantes señalaron que tanto el personal como los pacientes necesitaban una reeducación y un reentrenamiento sobre la importancia y las directrices del cribado del cáncer.
Sin embargo, a finales de 2021, el equipo centralizado contaba con personal completo y podía empezar a abordar el volumen de casos pendientes y las nuevas derivaciones. Un participante señaló las capacidades mejoradas del equipo del registro: “El equipo del registro estaba en funcionamiento y pudimos realizar un seguimiento de los [pacientes]... contactarlos la primera vez, darles sus resultados, informarles sobre su derivación. Si necesitaban algo, si existían barreras, aún podíamos ayudarlos. Si no tienen transporte, podemos proporcionárselo”. Además, durante este período, los pacientes comenzaron a regresar gradualmente a la atención de rutina, los médicos ofrecieron pruebas de cribado durante las visitas en persona y los pacientes estaban más dispuestos a completar y devolver las TSOH. Ahora se enviaban comúnmente recordatorios por mensaje de texto a los pacientes a los que se les ofrecía la prueba. Un participante resumió esta fase tardía de la pandemia: “Creo que en 2021 tuvimos que ponernos al día... estábamos realizando una gran campaña de divulgación, en primer lugar, para las vacunas. En segundo lugar, la vacuna también fue una oportunidad para volver a involucrar a los pacientes”. A medida que se contrataba o ascendía a nuevos empleados durante 2021 y principios de 2022, el Centro de Salud Comunitario (FQHC) buscó capacitar al personal centralizado en múltiples temas de divulgación, lo que permitió una divulgación agrupada y protecciones contra la reducción de personal.
Capacidad externa para las pruebas y los procedimientos del CCR
La disponibilidad limitada de los kits de prueba de heces y la reducción de la capacidad de gastroenterología obstaculizaron la prestación de los servicios de cribado.
La prestación de los servicios de cribado del CCR durante la pandemia se vio muy afectada tanto por los problemas de la cadena de suministro de las TSOH como por la accesibilidad limitada a los especialistas en gastroenterología contratados externamente que realizaban colonoscopias para los pacientes del FQHC. Al principio de las fases de cierre y reapertura de la pandemia, el proveedor que suministraba las TSOH a la organización cambió su enfoque para producir y distribuir kits de prueba de COVID-19. Como explicó un participante: “A menudo, la cadena de suministro se interrumpía. [El proveedor] de donde obteníamos nuestras TSOH estaba tan sobrecargado con hisopos y suministros de COVID que, durante un tiempo, tuvimos un número limitado de TSOH que podían proporcionarnos”. Estos problemas disminuyeron durante la fase de vacunación de la pandemia.
Derivar y programar a los pacientes del FQHC para las colonoscopias de seguimiento tras los resultados anormales de la TSOH fue un desafío durante toda la pandemia, ya que los especialistas en gastroenterología contratados externamente tenían una capacidad limitada. En las primeras fases de cierre y reapertura, los participantes informaron que experimentaron una respuesta limitada por parte de los centros de gastroenterología al solicitar una derivación para una colonoscopia, y describieron: “Realmente dependía del [centro de gastroenterología]; muchos tardaban días o semanas [en responder a las derivaciones] y, en algunos casos, los [especialistas en gastroenterología] no estaban disponibles en absoluto”. Esto se vio exacerbado por la escasez de personal en las compañías de seguros, lo que provocó retrasos más largos de lo habitual en la obtención de autorizaciones de servicio. Muchas citas de colonoscopia programadas antes de la fase de cierre se cancelaron o “se perdieron” y no hubo un seguimiento por parte de la oficina de gastroenterología durante varios meses o un año. Un participante observó: “Los pacientes que tenían programada su colonoscopia desde hacía algún tiempo [antes de la pandemia], se cancelaron. Y muchos de esos pacientes perdieron el rastro de volver a llamar a sus médicos y decir: ‘Ha pasado un año, ¿puedo hacerme la colonoscopia ahora?’. Parecía que [la colonoscopia] se había olvidado”. Los problemas para acceder a la colonoscopia a veces llevaron a los médicos a ofrecer una TSOH repetida como solución provisional. Como describió un participante: “En realidad, tuve un par de [pacientes] con TSOH positivas, y de nuevo fue una discusión sobre los riesgos y los beneficios con ellos sobre cuál es su nivel de comodidad y qué camino seguir... y en algunos casos terminé repitiendo la TSOH, sabiendo que no es lo ideal, pero les proporcionó cierta tranquilidad”.
Además, durante este tiempo, los participantes observaron la renuencia de los pacientes a acudir a las consultas de gastroenterología por temor a contraer COVID-19, tanto ellos como sus cuidadores. Un participante describió: “Los pacientes con TSOH anormal justo antes de la pandemia que esperaban una colonoscopia o que se sometieron a un cribado durante la pandemia con una TSOH estaban posponiendo la colonoscopia si estaba disponible debido a los temores al COVID y al deseo de esperar a que mejore la pandemia”. Muchas consultas de gastroenterología en ese momento no ofrecían telemedicina para las consultas previas. Un participante señaló este desafío, afirmando: “Esa es una de las barreras que he encontrado con los especialistas en gastroenterología, que no lo están haciendo [telemedicina]. Realmente no lo he visto que suceda. Es casi como si quisieran ver a los pacientes en persona y no ofrecen citas telefónicas”. Estas interrupciones continuaron durante la fase de reapertura, en la que las clínicas de gastroenterología siguieron estando cerradas, tenían un horario limitado, atendían solo casos de emergencia o tenían una lista de espera de más de seis meses. Un participante observó: “Todavía estábamos viendo los largos retrasos con los [especialistas en gastroenterología]. Muchos estaban completamente cerrados en ese momento. Y los que permanecieron abiertos, el tiempo de espera era de meses para ver a un especialista”.
Durante la primera mitad de 2021 y la fase de vacunación de la pandemia, las consultas de gastroenterología tenían políticas específicas y, a menudo, diferentes sobre las pruebas y las vacunas contra el COVID, lo que podía dificultar el cumplimiento por parte de los pacientes. Un participante describió: “Creo que en este momento, fue un poco más difícil porque los pacientes tenían que demostrar cosas como una vacuna o una prueba negativa de [COVID] tantos días antes del procedimiento de colonoscopia”. Los participantes también señalaron que, a veces, las mujeres no podían asistir a las citas de atención presencial, como con los especialistas en gastroenterología, debido a que cuidaban de niños que asistían a la escuela en línea. A finales de 2021, los participantes describieron pequeñas mejoras en el acceso a las colonoscopias de seguimiento, ya que más consultas de gastroenterología se reabrieron o mejoraron su personal. Un participante que ayudó a gestionar los resultados anormales de la TSOH describió: “[Las] consultas de gastroenterología también se estaban abriendo más, por lo que pudieron programar citas con el especialista. En 2021, fue un poco más fácil para ellos realizar la consulta. Creo que [los tiempos de espera] pasaron de seis meses a tres meses”. Si bien el acceso mejoró algo, en 2022 los participantes informaron que los tiempos de espera para algunas prácticas de gastroenterología contratadas seguían siendo de hasta cuatro meses.
Los recursos comunitarios para apoyar la realización de la colonoscopia eran escasos, pero mejoraron con el tiempo.
Durante la fase inicial de cierre y hasta principios de 2021, los participantes observaron una reducción de los recursos comunitarios o de las clínicas (por ejemplo, ayuda con los costos o el transporte/necesidades de un acompañante) para ayudar al paciente a obtener una colonoscopia de seguimiento. Un participante comentó: “Les decíamos a los pacientes que llamaran a [la consulta de gastroenterología] y preguntaran por los precios de la [colonoscopia] y vieran si era algo que podían pagar... Muchas veces los pacientes no lo hacían; era demasiado caro y requería mucho tiempo”. Sin embargo, a mediados de 2021 y hasta 2022, los participantes comenzaron a experimentar mejoras en la búsqueda de recursos para los pacientes que facilitaran la realización de la colonoscopia, como la reanudación de las opciones de transporte o la localización de programas para ayudar a cubrir los costos del procedimiento. Además, el FQHC recibió una subvención durante este período para apoyar la contratación de una enfermera que se pusiera en contacto con los pacientes con resultados anormales de la TSOH y les ofreciera servicios de orientación. Esto incluyó apoyo para la programación, la preparación intestinal y la superación de las barreras logísticas, como el transporte, para garantizar que los pacientes siguieran adelante con las colonoscopias.
Los cambios en las recomendaciones de cribado del CCR provocaron una sobrecarga.
Durante la fase de vacunación de 2021, el número de pacientes elegibles para el cribado del CCR aumentó después de que se redujera la edad para iniciar el cribado del CCR a los 45 años. Un participante describió el impacto continuo de este cambio de la siguiente manera: “Nos enfrentamos a un desafío con el cribado del cáncer colorrectal, ahora se ha ampliado a los 45-49 años, por lo que hemos añadido 15.000 personas a nuestro denominador. Y nuestros datos muestran que, por lo general, las personas de entre 50 y 60 años son las que menos cumplen... ya sabemos que la población más joven no lo hace, entonces, ¿cómo hacemos para que la población aún más joven lo haga?” Debido a este cambio en las directrices de cribado del CCR, junto con los continuos impactos de la pandemia en el personal y la capacidad, los participantes expresaron su preocupación de que el FQHC nunca pueda ponerse al día con el cribado del CCR para su población de pacientes.
Acciones y sugerencias para la mejora
Los participantes compartieron sus observaciones sobre varias acciones tomadas o planificadas para contrarrestar el impacto de dos años de la pandemia en los esfuerzos de cribado del CCR del FQHC. Estas estrategias y posibles mejoras se describen a continuación y se destacan en la Fig. 3.
El FQHC amplió las opciones de pruebas de heces.
Las preocupaciones siguieron creciendo sobre si el FQHC podría volver a los niveles de cribado del CCR anteriores a la pandemia, dadas la naturaleza acumulativa de los retrasos en la atención, la edad reducida para el cribado del CCR y el aumento de la membresía de pacientes del FQHC durante la pandemia. Por lo tanto, un método que el FQHC empleó a mediados de 2022 para aumentar las tasas de cribado del CCR fue introducir otro método de cribado en el hogar además de la TSOH. El FQHC implementó una prueba de TSOH-ADN adicional (que detecta tanto sangre como marcadores de ADN en las heces) que tiene un intervalo de cribado más largo, cada tres años. Un líder operativo describió los esfuerzos actuales y futuros: “Creo que tener Cologuard como una opción para nosotros ha sido muy importante porque al menos es bueno para 3 años. También es más fácil de vender a los pacientes”.
El FQHC implementó herramientas de divulgación automatizadas para pacientes y reentrenó al personal.
En la fase posterior de la pandemia, la organización continuó desarrollando y probando nuevos enfoques de detección de Cáncer Colorrectal (CCR) para gestionar el retraso acumulado en la detección de CCR y facilitar la realización de las pruebas. Estos incluyeron el uso y la mejora continuos del enfoque de mensajes de texto “opt-in” como parte de su campaña más amplia de envío de pruebas de sangre oculta en heces (TSOH) y la mejora de las derivaciones para colonoscopias. Un participante comentó: “Este año he estado realizando una prueba de TSOH mensual. Por lo tanto, enviamos mensajes de texto a unos 2000 pacientes al mes. Si aceptan recibir un kit de TSOH, les enviamos el kit y luego realizamos un seguimiento adicional. Esto ha aumentado nuestra tasa de cumplimiento.” Además, tanto el personal nuevo como el existente recibieron una nueva capacitación sobre la importancia de la detección de CCR y los flujos de trabajo relacionados, y se planificaron campañas de educación sanitaria más amplias para motivar a los pacientes a centrarse en la atención preventiva. Un participante describió estos esfuerzos de la siguiente manera: “Hemos dedicado una cantidad increíble de tiempo a asegurarnos de que nuestras alertas de atención [electrónica] de Epic funcionen correctamente y que sea fácil verlas y vincularlas rápidamente con la última prueba realizada para nuestros médicos. También nos hemos asegurado de que nuestros médicos estén al tanto de las guías clínicas que activan esas alertas de atención para las pruebas de detección del cáncer. Hemos dedicado mucho tiempo a la capacitación y al seguimiento para saber dónde buscar la información sobre qué pacientes necesitan [la detección de CCR].”### El Centro de Salud para Poblaciones Desatendidas (FQHC) mejoró el seguimiento de las enfermedades infecciosas y la dotación de personal para guiar las decisiones estratégicas sobre la capacidad.
Hacia el final de la pandemia y a principios de 2022, la organización buscó mejorar las herramientas de seguimiento de datos para la planificación a corto y largo plazo de las enfermedades infecciosas, incluido el COVID-19, la gripe y las infecciones emergentes, como el virus respiratorio sincitial (VRS). Los datos, la dotación de personal y los problemas de capacidad se evaluaron ahora de forma regular, en lugar de durante los períodos estacionales. Un participante describió estos esfuerzos continuos de la siguiente manera: “Ahora hemos aprendido mucho. Estamos en un lugar muy diferente al que estábamos al principio... Básicamente, tenemos sistemas implementados que establecen umbrales para determinar cómo deben ser los datos, qué puntos de datos debemos controlar siempre... Creo que la diferencia es que la planificación previa para los brotes de invierno se limitaba al invierno, ahora lo hacemos todos los días, todas las semanas, donde analizamos cuántos pacientes llaman para informar sobre síntomas de infecciones del tracto respiratorio superior. ¿Cuántas consultas de atención primaria y de urgencias estamos atendiendo? ¿Cuántas pruebas de COVID estamos realizando? Y lo comparamos con los datos del condado, y lo hacemos semanalmente. Y luego, ¿cuáles son todos los pasos que podemos tomar si tenemos más demanda que oferta?... Y ahora estamos analizando esto con la viruela símica y también con la gripe.”### El FQHC se propuso ampliar las asociaciones con proveedores y la atención especializada.
La organización también estaba reevaluando su enfoque de planificación de desastres para incluir ahora la planificación de desastres a largo plazo, en lugar de los esfuerzos anteriores que se centraban en eventos a corto plazo, como la temporada de gripe. Este esfuerzo incluyó la ampliación y diversificación de las asociaciones y los contratos con proveedores especializados, como clínicas de gastroenterología, para reducir los problemas de acceso y capacidad durante futuros desastres. El FQHC también estaba considerando la opción de contratar a un especialista en gastroenterología para aumentar la capacidad, como señaló un participante: “Creo que definitivamente necesitamos poder ampliar nuestros servicios [especializados]. Sé que el FQHC también está trabajando para conseguir un especialista en gastroenterología en una de las clínicas, lo que ayudaría con los resultados anormales de la TSOH.”### Importancia de ser ágil y resiliente.
Finalmente, a pesar de los muchos desafíos que se experimentaron durante los dos años, los participantes describieron cómo el FQHC aprendió a ser tanto flexible como firme en sus esfuerzos continuos para brindar atención y servicios de detección de CCR durante las diversas fases de la pandemia. Los participantes observaron cómo la organización adquirió experiencia en la gestión de los altibajos de la pandemia, aprendiendo a ajustar su enfoque de atención de acuerdo con su plan de desastres y las condiciones actuales. La telemedicina se convirtió en una herramienta de atención permanente y esencial que fue aceptada tanto por el personal como por los pacientes y que podía activarse o ampliarse según fuera necesario, según el impacto de la pandemia u otros problemas emergentes en el acceso y la capacidad. En general, la capacidad de la organización para adaptarse durante las diversas fases de la pandemia se resumió de la siguiente manera: “También hemos aprendido sobre la resiliencia que tenemos para afrontar tantas cosas y seguir adelante... Creo que en realidad ha puesto más énfasis en lo que necesitamos hacer y en cómo necesitamos llegar a nuestros pacientes de diferentes maneras y no con un enfoque único. Así que no digo que sea bueno tener una pandemia, fue terrible lo que todos pasaron, pero creo que al final hemos salido de esto con resultados positivos.”
Cambios en la atención brindada en la clínica
El FQHC se vio abrumado por las infecciones respiratorias, y los planes de desastre anteriores ofrecieron una orientación mínima.
Durante la pandemia, la capacidad de la organización para brindar atención de rutina y preventiva se vio muy limitada, lo que requirió un cambio sustancial hacia la gestión de la pandemia y los servicios de telemedicina. Antes de la pandemia, el FQHC tenía “hojas de ruta” anuales bien establecidas diseñadas para guiar los esfuerzos y objetivos de detección de CCR. Sin embargo, durante las fases de cierre y reapertura de la pandemia, toda la detección de cáncer “se realizó de forma complementaria” cuando fue factible, según los brotes de las tasas de infección, el acceso a los pacientes, las pruebas de detección y la capacidad general del personal. Un participante reflexionó: “En algunos momentos, cuando nuestras clínicas se vieron desbordadas por las infecciones del tracto respiratorio superior [ITRS] y el COVID, no pudimos hacer nada más.”
Durante las primeras y medias fases de la pandemia, las políticas de la clínica relacionadas con el COVID, como el uso de mascarillas, la toma de temperatura o esperar las citas en sus automóviles en lugar de en la sala de espera de la clínica, generaron resistencia en los pacientes para recibir la atención necesaria, incluida la detección de CCR. Un participante describió: “En algunos casos, los pacientes no necesariamente tenían miedo de salir de casa, pero se acercaban a la clínica y las cosas eran diferentes. Los escaneaban afuera y les pedían que esperaran en sus automóviles. Algunos de nuestros pacientes no entendieron ese proceso y fue difícil.”### El FQHC carecía de la infraestructura para una rápida expansión de la telemedicina, y surgieron desafíos en la construcción de la relación con los pacientes y la creación de nuevos flujos de trabajo.
El FQHC lanzó la telemedicina durante la fase inicial de la pandemia, lo que constituyó un cambio significativo en la prestación de la atención. Como recordó un participante: “A finales de abril de 2020, el 80% de la atención se brindaba por telemedicina y el 20% de forma presencial... Por lo tanto, fue un cambio bastante rápido, pero la organización lo implementó muy rápidamente.” Los participantes describieron cómo este cambio requirió un “gran esfuerzo” por parte de la organización para desarrollar y capacitar tanto a los proveedores como a los pacientes sobre el uso de la telemedicina y la superación de los problemas tecnológicos. Los pacientes preferían “esperar” para ver a un proveedor en persona y carecían de la tecnología necesaria para las visitas basadas en video. Las visitas cortas por teléfono dificultaron los servicios de interpretación y tendieron a exacerbar las barreras lingüísticas. El personal observó que las citas de telemedicina se centraron principalmente en las necesidades agudas y los síntomas relacionados con el COVID, lo que dejó poco tiempo para abordar las deficiencias en la detección del cáncer. Por lo tanto, durante las fases de cierre y en las fases de reapertura de la pandemia, los proveedores tuvieron dificultades para establecer una relación con los pacientes por teléfono, especialmente dada la falta de tecnología de video. Un participante resumió: “Creo que el mayor ajuste para nuestro personal fue la telemedicina. Pasar de las visitas presenciales a las visitas virtuales, hubo un cambio en el flujo de trabajo, hubo un cambio en el sistema. Establecer y mantener esas relaciones con los pacientes por teléfono, eso fue algo a lo que tuvimos que adaptarnos.”
Demostrar cómo realizar la prueba de TSOH no fue posible utilizando la telemedicina basada en el teléfono, como señaló un participante: “Las clínicas siempre han dicho que tener al paciente en persona y poder demostrar cómo limpiar el área anal, qué hacer después, cómo colocar la muestra en la tarjeta, es fundamental para tener tasas de error más bajas. Y obviamente, eso se ha perdido en la telemedicina.” Además, dado el número limitado de visitas en la clínica, el personal solo podía ordenar las pruebas de TSOH cuando los pacientes debían realizárselas, lo que requería el envío de los kits y la realización de llamadas de recordatorio. Estos esfuerzos de seguimiento rara vez se llevaban a cabo debido a las limitaciones del personal y las prioridades relacionadas con el COVID. Como describió un participante: “Lo que descubrimos después es que se realizaron muchas órdenes de kits de TSOH para los pacientes, pero nadie envió la prueba, por lo que hubo una brecha en nuestro proceso de telemedicina.”### Las mejoras en la telemedicina ampliaron finalmente la atención a los pacientes.
Durante la segunda mitad de la fase de reapertura, los servicios de telemedicina mejoraron significativamente y permitieron llegar a los pacientes que habían experimentado barreras de acceso antes de la pandemia. Un participante señaló: “El centro de salud atiende principalmente a áreas de bajos ingresos con altas disparidades en la salud, por lo que conseguir que los pacientes vengan a cualquier cosa siempre ha sido muy difícil para nosotros. Por eso, la telemedicina fue una excelente opción para esos pacientes.” Además, los pacientes se fueron sintiendo más cómodos con la telemedicina. Un participante observó: “Muchos más pacientes prefirieron las visitas telefónicas. Especialmente aquellos que tenían una prueba de TSOH con resultados anormales y necesitaban una cita para que se realizara una derivación. En lugar de venir físicamente a la oficina, el personal simplemente los llamaba por teléfono... Muchos de los pacientes estaban agradecidos por eso.”
Además, a medida que el personal adquirió más experiencia con la telemedicina, los equipos centralizados pudieron apoyar el envío de las pruebas de TSOH en función de las órdenes realizadas durante las visitas de telemedicina. Además, algunos equipos clínicos introdujeron estrategias innovadoras para fomentar la participación de los pacientes, incluidos los incentivos en forma de tarjetas de regalo. Como describió un participante: “Mencionábamos que si devolvían el sobre [de la TSOH] con la [muestra de heces], les daríamos una tarjeta de regalo... ni siquiera tenían que venir en persona, podían pasar por el servicio de entrega y entregárnoslo. Muchos pacientes, cuando escuchaban que recibirían algo a cambio, lo hacían.”
Con el tiempo y a medida que las visitas en persona se volvieron más accesibles en la fase posterior de la pandemia, surgieron tensiones entre los proveedores y la dirección sobre el uso de la telemedicina. Un participante describió: “Existía la sensación de que la telemedicina iba a seguir presente... pero parecía que la estábamos utilizando en exceso. Llegamos a estar en un 40% en un momento dado [en 2021]. Obviamente, no debería reemplazar la atención en persona, existe un subconjunto de pacientes cuya atención nunca podrá brindarse a través de la telemedicina, como los diabéticos.” A mediados de 2022, el FQHC se había estabilizado, y la telemedicina representaba aproximadamente el 20% de las visitas, y los equipos clínicos volvieron a distribuir los kits de TSOH durante la atención en persona.
Durante las primeras etapas y la fase intermedia de la pandemia, las políticas de las clínicas relacionadas con el COVID, como el uso de mascarillas, la toma de temperatura o la solicitud de que los pacientes esperaran en sus automóviles en lugar de en la sala de espera, generaron resistencia en los pacientes para recibir la atención necesaria, incluida la detección del Cáncer Colorrectal (CCR). Un participante describió: “En algunos casos, [los pacientes] no tenían necesariamente miedo de salir de casa, pero al llegar a la clínica, la situación era diferente. Los escaneaban afuera y les pedían que esperaran en sus automóviles. Algunos de nuestros pacientes no entendían ese proceso y fue difícil.”
El centro de salud comunitario (FQHC) carecía de la infraestructura necesaria para una rápida expansión de la telesalud, y surgieron desafíos en la construcción de una relación de confianza con los pacientes y en la creación de nuevos flujos de trabajo.
El FQHC implementó la telesalud durante la fase inicial de la pandemia, lo que representó un cambio significativo en la prestación de la atención. Como recordó un participante: “En abril de 2020, el 80% de las consultas se realizaban por telesalud y el 20% de forma presencial... Por lo tanto, fue un cambio bastante rápido, pero [la organización] lo implementó muy rápidamente.” Los participantes describieron cómo este cambio requirió un “gran esfuerzo” por parte de la organización para desarrollar y capacitar tanto a los proveedores como a los pacientes en el uso de la telesalud y para superar los problemas tecnológicos. Los pacientes preferían “esperar” para ver a un proveedor en persona y carecían de la tecnología necesaria para las consultas por video. Las consultas telefónicas, que eran breves, dificultaron los servicios de interpretación y tendieron a exacerbar las barreras lingüísticas. El personal observó que las consultas de telesalud se centraban principalmente en las necesidades agudas y los síntomas relacionados con el COVID, lo que dejaba poco tiempo para abordar las deficiencias en la detección del cáncer. Por lo tanto, durante el cierre y en las fases de reapertura de la pandemia, los proveedores tuvieron dificultades para establecer una relación de confianza con los pacientes por teléfono, especialmente dada la falta de tecnología de video. Un participante resumió: “Creo que el mayor ajuste para nuestro personal fue la telesalud. Pasar de las consultas presenciales a las virtuales, hubo un cambio en el flujo de trabajo, hubo un cambio en el sistema. Establecer y mantener esas relaciones con los pacientes por teléfono, eso fue algo a lo que tuvimos que adaptarnos.”
Demostrar cómo realizar la prueba de sangre oculta en heces (FOBT) no fue posible utilizando la telesalud basada en el teléfono, como señaló un participante: “Las clínicas siempre han dicho que tener al paciente en persona y poder demostrar cómo tomar la muestra de heces, qué hacer después, cómo colocarla en la tarjeta, es fundamental para reducir las tasas de error. Y obviamente, eso se perdió en la telesalud.” Además, dado el número limitado de visitas a la clínica, el personal solo podía solicitar las pruebas de FOBT cuando los pacientes debían realizárselas, lo que requería el envío de los kits y la realización de llamadas de recordatorio. Estos esfuerzos de seguimiento rara vez se llevaban a cabo debido a las limitaciones de personal y las prioridades relacionadas con el COVID. Como describió un participante: “Lo que descubrimos después fue que se realizaron muchas solicitudes de kits de FOBT para los pacientes, pero nadie envió la prueba, por lo que hubo una brecha en nuestro proceso de telesalud.”
Las mejoras en la telesalud ampliaron finalmente la cobertura de los pacientes.
Durante la segunda mitad de la fase de reapertura, los servicios de telesalud mejoraron significativamente y permitieron llegar a los pacientes que habían experimentado barreras de acceso antes de la pandemia. Un participante señaló: “[El centro de salud] presta principalmente servicios a áreas de bajos ingresos con altas disparidades en la salud, por lo que siempre ha sido tradicionalmente muy difícil que los pacientes vengan a cualquier consulta. Por eso, la telesalud fue una excelente opción para esos pacientes.” Además, los pacientes se fueron sintiendo cada vez más cómodos con la telesalud. Un participante observó: “Muchos más pacientes prefirieron las consultas telefónicas. Especialmente aquellos a los que les salió anormal la prueba de sangre oculta en heces y necesitaban una cita para que se les realizara una derivación.” En lugar de que vinieran físicamente a la oficina, el personal simplemente los llamaba por teléfono... Muchos de los pacientes estaban agradecidos por eso”.
Además, a medida que el personal adquirió experiencia con la telesalud, los equipos centralizados pudieron apoyar el envío de las pruebas de FOBT en función de las solicitudes realizadas durante las consultas de telesalud. Además, algunos equipos clínicos introdujeron estrategias innovadoras para fomentar la participación de los pacientes, incluidos incentivos en forma de tarjetas de regalo. Como describió un participante: “Les decíamos que si devolvían el sobre [de la prueba de FOBT] con la [muestra de heces], les daríamos una tarjeta de regalo... ni siquiera tenían que venir en persona, podían pasar por el servicio de entrega y entregárnosla. Muchos pacientes, cuando se enteraron de que recibirían algo a cambio, lo hacían.”
Con el tiempo y a medida que las visitas en persona se volvieron más accesibles en la fase posterior de la pandemia, surgieron tensiones entre los proveedores y la dirección sobre el uso de la telesalud. Un participante describió: “Existía la sensación de que la telesalud iba a perdurar... [pero] parecía que la estábamos utilizando en exceso. En un momento dado, llegamos al 40% [en 2021]. Obviamente, no debería reemplazar las consultas en persona; existe un subconjunto de pacientes cuya atención nunca podrá brindarse a través de la telesalud, como los diabéticos.” A mediados de 2022, el FQHC se había estabilizado, y la telesalud representaba aproximadamente el 20% de las consultas, y los equipos clínicos volvieron a distribuir los kits de FOBT durante la atención en persona.
Capacidad organizativa para la detección centralizada
La escasez de personal limitó la cobertura centralizada.
En la fase de cierre de la pandemia, a medida que el personal pasó a trabajar de forma remota para cumplir con las políticas de quedarse en casa, las clínicas tenían una capacidad limitada para centrarse en la detección del CCR. Como observó un participante: “Todo quedó en segundo plano: teníamos menos personal, menos proveedores en la clínica, y la mayor parte de nuestra atención se centró en las visitas urgentes en lugar de en cualquier atención preventiva o de mantenimiento.” Por lo tanto, el personal de calidad centralizado que gestionaba los esfuerzos de detección del CCR, en particular el programa de envío de pruebas de FOBT, fue reasignado para apoyar la concurrida línea de atención telefónica que atendía las consultas relacionadas con el COVID. Esto resultó en una pausa en las campañas de detección del CCR, como el envío masivo de pruebas de FOBT, las llamadas de divulgación, los eventos educativos en las clínicas y los eventos comunitarios más amplios para promover la detección del CCR y fomentar la realización de las pruebas de FOBT. Un participante describió: “Este departamento realizaba muchos intentos de divulgación del CCR y gestionaba un programa de divulgación del CCR muy fluido, y cuando comenzó el COVID, esa fue una parte muy importante de este departamento que se vio afectada. Ya no enviábamos folletos informativos a los pacientes, debido a la baja capacidad y al acceso limitado dentro del equipo. Ni siquiera pudimos realizar intentos de divulgación del CCR con los pacientes, como llamarlos.” Como resultado, los proveedores y sus equipos se convirtieron en las principales fuentes de educación y promoción de la detección del CCR. A medida que avanzaba la pandemia, estos desafíos se vieron exacerbados por el hecho de que el FQHC ahora atendía a más pacientes, debido a la pérdida de empleos y la pérdida del seguro proporcionado por el empleador.
Surgieron nuevas barreras para el envío de pruebas de FOBT.
Aunque la organización reanudó su programa anual de envío de pruebas de FOBT en el verano de 2020 durante la fase de reapertura y envió aproximadamente 13.000 pruebas de FOBT, persistieron importantes barreras para la detección. Los participantes observaron que muchos pacientes ya no vivían en su domicilio y, por lo tanto, no recibieron la prueba de FOBT enviada por correo. Un participante describió: “La enviamos por correo a su domicilio. Debido al confinamiento, los pacientes no estaban en sus hogares o no habían estado en sus hogares durante semanas. Por lo tanto, había... mucha gente que se movía, mucha gente que no quería salir de casa.” Además de los temores relacionados con el COVID de salir de sus casas, el personal informó que las políticas de uso de mascarillas y distanciamiento social dificultaron que los pacientes entregaran las pruebas de FOBT completadas en su clínica.
El panel de control del EHR y los flujos de trabajo para el envío de pruebas de FOBT desde las consultas de telesalud mejoraron la cobertura.
Durante la fase posterior de la pandemia, los equipos de divulgación centralizados se reunieron gradualmente. El equipo de calidad desarrolló paneles de control en el nuevo sistema EHR (Epic se instaló en agosto de 2019) para ayudar a los equipos de proveedores a realizar un seguimiento de los pacientes que debían someterse a la detección del CCR. Las solicitudes de pruebas de FOBT realizadas por los proveedores durante las consultas de telesalud ahora contaban con el apoyo del equipo centralizado del registro, que enviaba las pruebas de FOBT a los domicilios de los pacientes. Un participante señaló: “Dimos a nuestros proveedores la indicación de que, cuando estuvieran en una consulta de telesalud, realizaran la solicitud de los kits de FOBT durante la consulta. Y el equipo del registro los enviaría por correo al paciente para que los recibieran en casa.”
Para la fase de la vacuna de 2021, el programa de envío de pruebas de FOBT se había reactivado por completo e incluía un mensaje de texto de “aceptación” previo al envío de la prueba de FOBT para aumentar la participación. Como describió un participante: “Estamos casi de vuelta al nivel anterior a la pandemia. Reanudamos nuestros servicios de divulgación, nuestro equipo de calidad se centró en estas medidas [de detección del cáncer], enviamos mensajes de texto, llamadas automatizadas, intensificamos nuestra divulgación y nos comunicamos con los pacientes para informarles sobre la necesidad de sus pruebas.” Finalmente, se observaron algunas mejoras en la forma en que los equipos del registro se comunicaron con los pacientes, lo que redujo el tiempo necesario para procesar las derivaciones a los especialistas en gastroenterología. Un participante observó: “Fue mucho mejor. Los pacientes venían, llamábamos. Recibíamos los kits de FOBT, obteníamos la lista de quiénes no se habían realizado la detección del cáncer. Ahora había alguien dedicado a realizar la divulgación tres días a la semana.”
Los desafíos de personal limitaron la educación, la divulgación y el seguimiento de la detección del CCR.
Durante las fases de cierre y reapertura, los esfuerzos de divulgación centralizados se vieron gravemente limitados por la continua escasez de personal y las demandas de las pruebas de COVID, lo que limitó las campañas educativas y de sensibilización sobre el CCR. Los desafíos de personal, junto con el horario limitado de la clínica, también crearon retrasos en los departamentos, como aquellos que gestionaban las derivaciones, incluidos los retrasos en el procesamiento de las derivaciones para las colonoscopias de seguimiento de los resultados anormales de las pruebas de FOBT. A principios de 2021, surgió un retraso significativo, como se describió: “Vimos a muchos pacientes que tenían una prueba de FOBT anormal y que nunca hicieron un seguimiento. Para el equipo de divulgación en abril de 2021, había un retraso de entre 300 y 400 pacientes que no habían tomado medidas con respecto a sus pruebas anormales.” A lo largo de los altibajos de la pandemia, la gestión de las variantes y los nuevos brotes, el impacto en el personal fue profundo. La rotación de personal alcanzó niveles sin precedentes, y un participante describió la situación: “También tuvimos despidos de personal. Algunos miembros del personal se fueron por su cuenta o fueron despedidos porque tuvimos que reconsiderar las finanzas para poder seguir manteniendo las operaciones en funcionamiento, por lo que al final nos quedamos con menos personal.” Durante la fase posterior de la pandemia, se describió al personal como “el peor que se ha visto jamás” debido al agotamiento, la enfermedad, las renuncias y las reasignaciones a los centros de vacunación. Esto fue un problema para los equipos de proveedores y también para la educación del paciente y las campañas de sensibilización comunitaria. Los participantes señalaron que tanto el personal como los pacientes necesitaban una reeducación y un reentrenamiento sobre la importancia y las pautas de la detección del cáncer.
Sin embargo, a finales de 2021, el equipo centralizado estaba completamente dotado de personal y podía comenzar a abordar el retraso en las derivaciones y las nuevas derivaciones. Un participante señaló las capacidades mejoradas del equipo del registro: “El equipo del registro estaba en funcionamiento y pudimos realizar un seguimiento de los [pacientes]... llamarlos la primera vez, darles sus resultados, informarles sobre su derivación. Si necesitaban algo, si existían barreras, aún podíamos ayudarlos. Si no tienen transporte, podemos proporcionárselo”. Además, durante este tiempo, los pacientes comenzaron a regresar gradualmente a la atención de rutina, los proveedores ofrecieron exámenes durante las visitas en persona y los pacientes estaban más dispuestos a completar y devolver las pruebas de sangre oculta en heces (TSOH). Ahora se enviaban comúnmente recordatorios basados en texto a los pacientes a quienes se les ofreció una prueba. Un participante resumió esta etapa tardía de la pandemia: “Creo que en 2021 tuvimos mucho que recuperar... estábamos realizando una gran campaña de divulgación, en primer lugar, para las vacunas. En segundo lugar, la vacuna también fue una oportunidad para volver a involucrar a los pacientes”. A medida que se contrataba o ascendía a nuevos miembros del personal durante 2021 y principios de 2022, el centro de salud buscó capacitar al personal centralizado en múltiples temas de divulgación, lo que permitió una divulgación agrupada y protecciones contra la reducción de personal.
La escasez de personal limitó la divulgación centralizada.
En la fase de confinamiento de la pandemia, a medida que el personal pasó a opciones de trabajo remoto para cumplir con las políticas de quedarse en casa, las clínicas tenían una capacidad limitada para centrarse en la detección del cáncer colorrectal (CCR). Como observó un participante: “Todo quedó en segundo plano: teníamos menos personal, menos proveedores en la clínica y la mayor parte de nuestra atención se centró en las visitas urgentes en lugar de en cualquier atención preventiva o de mantenimiento”. Por lo tanto, el personal de calidad centralizado que gestionaba los esfuerzos de detección del CCR, en particular el programa de divulgación de TSOH por correo, fue reasignado para apoyar al centro de llamadas, que estaba desbordado por las consultas relacionadas con el COVID. Esto resultó en una pausa en las campañas de divulgación del CCR, como el envío masivo de TSOH por correo, las llamadas de divulgación, los eventos educativos en las clínicas y los eventos comunitarios más amplios para promover la detección del CCR y fomentar la finalización de la TSOH. Un participante describió: “Este departamento realizaría muchos intentos de divulgación del [CCR] y ejecutaría un programa de divulgación del [CCR] muy fluido, y cuando comenzó el COVID, esta fue una parte muy importante de este departamento que se vio afectada. Ya no enviábamos folletos informativos a los pacientes, debido al bajo ancho de banda y al acceso limitado dentro del equipo. Ni siquiera pudimos realizar intentos de divulgación del [CCR] con los pacientes, como llamarlos”. Como resultado, los proveedores y sus equipos se convirtieron en las principales fuentes de educación y promoción sobre la detección del CCR. A medida que avanzaba la pandemia, estos desafíos se vieron agravados por el hecho de que el centro de salud atendía a más pacientes, debido a la pérdida de empleo y la pérdida del seguro proporcionado por el empleador.
Surgieron nuevas barreras para la divulgación de TSOH por correo.
Aunque la organización reanudó su programa anual de divulgación de TSOH por correo en el verano de 2020 durante la fase de reapertura y envió aproximadamente 13.000 TSOH, persistieron importantes barreras para la detección. Los participantes observaron que muchos pacientes ya no vivían en su domicilio y, por lo tanto, no recibieron la TSOH enviada por correo. Un participante describió: “La enviamos [TSOH] a su domicilio. Debido al confinamiento, los [pacientes] no vivían en sus hogares o no habían estado en sus hogares durante semanas. Por lo tanto, había... mucha gente que se movía, mucha gente que no quería salir a su buzón”. Además de los temores relacionados con el COVID sobre salir de sus casas, el personal informó que las políticas de uso de mascarillas y distanciamiento social dificultaron que los pacientes entregaran las TSOH completadas en su clínica.
El panel de control del EHR y los flujos de trabajo para el envío de TSOH desde las visitas de telesalud mejoraron la divulgación.
Durante la fase tardía de la pandemia, los equipos de divulgación centralizados se reunieron gradualmente. El equipo de calidad desarrolló paneles de control en el nuevo sistema EHR (Epic se instaló en agosto de 2019) para ayudar a los equipos de proveedores a realizar un seguimiento de los pacientes que debían someterse a la detección del CCR. Los pedidos de TSOH de los proveedores realizados durante las visitas de telesalud ahora contaban con el apoyo del equipo centralizado del registro, que enviaba las TSOH a los domicilios de los pacientes. Un participante señaló: “Les dijimos a nuestros proveedores que, cuando estuvieran en una visita de telesalud, continuaran realizando el pedido de los kits de TSOH durante la visita. Y el equipo del registro los enviaría por correo al paciente para que los pacientes los recibieran en casa”.
Para la fase de la vacuna de 2021, el programa de divulgación de TSOH por correo se había reactivado por completo e incluía un mensaje de texto de “aceptación” previo al envío de la TSOH para aumentar la participación. Como describió un participante: “Estamos casi de vuelta al nivel anterior a la pandemia. Reanudamos nuestros servicios de divulgación, nuestro equipo de calidad se centró en estas [medidas de detección del cáncer], enviamos mensajes de texto, llamadas automatizadas, intensificamos nuestra divulgación y nos comunicamos con los pacientes para informarles sobre la necesidad de sus exámenes”. Finalmente, se observaron algunas mejoras en la forma en que los equipos del registro se comunicaron con los pacientes, lo que redujo el tiempo necesario para procesar las derivaciones a especialistas en gastroenterología. Un participante observó: “Fue mucho mejor. Los pacientes venían, nosotros llamábamos. Recibíamos los kits de TSOH, obteníamos la lista de quiénes no se habían realizado el examen de detección del cáncer. Ahora había alguien dedicado a realizar la divulgación tres días a la semana”.
Los desafíos de dotación de personal obstaculizaron la educación, la divulgación y el seguimiento de la detección del CCR.
Durante las fases de confinamiento y reapertura, los esfuerzos de divulgación centralizados se vieron gravemente limitados por la continua escasez de personal y las demandas de pruebas de COVID, lo que limitó las campañas educativas y de sensibilización sobre el CCR. Los desafíos de dotación de personal, junto con el horario limitado de la clínica, también crearon retrasos en los departamentos, como los que gestionan las derivaciones, incluidos los retrasos en el procesamiento de las derivaciones para las colonoscopias de seguimiento de los resultados anormales de la TSOH. A principios de 2021, surgió un retraso significativo, como se describió: “Vimos a muchos pacientes que tenían una [TSOH] anormal y que nunca hicieron un seguimiento. Para el equipo de divulgación en abril de 2021, había un retraso de entre 300 y 400 pacientes que no habían tomado medidas con respecto a sus pruebas anormales”. A lo largo de los altibajos de la pandemia, gestionando las variantes y los nuevos brotes, el impacto en la dotación de personal fue profundo. La rotación de personal alcanzó niveles sin precedentes, y un participante describió la situación: “También tuvimos suspensiones de personal. Algunos miembros del personal se fueron por su cuenta o fueron despedidos porque tuvimos que revisar las finanzas para poder seguir manteniendo las operaciones en funcionamiento; al final, nos quedamos con menos personal”. A lo largo de la fase posterior de la pandemia, se describió la dotación de personal como “la peor que se ha visto”, debido al agotamiento, la enfermedad, las renuncias y la redistribución a los centros de vacunación. Esto fue un problema para los equipos de proveedores y también para la educación del paciente y las campañas de sensibilización comunitaria. Los participantes señalaron que tanto el personal como los pacientes necesitaban volver a formarse y capacitarse sobre la importancia y las directrices de la detección del cáncer.
Sin embargo, a finales de 2021, el equipo centralizado estaba completamente dotado de personal y podía comenzar a abordar el retraso en las derivaciones y las nuevas derivaciones. Un participante señaló las capacidades mejoradas del equipo del registro: “El equipo del registro estaba en funcionamiento y pudimos realizar un seguimiento de los [pacientes]... llamarlos la primera vez, darles sus resultados, informarles sobre su derivación. Si necesitaban algo, si existían barreras, aún podíamos ayudarlos. Si no tienen transporte, podemos proporcionárselo”. Además, durante este tiempo, los pacientes comenzaron a regresar gradualmente a la atención de rutina, los proveedores ofrecieron exámenes durante las visitas en persona y los pacientes estaban más dispuestos a completar y devolver las TSOH. Ahora se enviaban comúnmente recordatorios basados en texto a los pacientes a quienes se les ofreció una prueba. Un participante resumió esta etapa tardía de la pandemia: “Creo que en 2021 tuvimos mucho que recuperar... estábamos realizando una gran campaña de divulgación, en primer lugar, para las vacunas. En segundo lugar, la vacuna también fue una oportunidad para volver a involucrar a los pacientes”. A medida que se contrataba o ascendía a nuevos miembros del personal durante 2021 y principios de 2022, el centro de salud buscó capacitar al personal centralizado en múltiples temas de divulgación, lo que permitió una divulgación agrupada y protecciones contra la reducción de personal.
Capacidad externa para las pruebas y los procedimientos del CCR
La disponibilidad limitada de los kits de prueba de TSOH y la reducción de la capacidad de gastroenterología obstaculizaron la prestación de la detección.
La prestación de los servicios de detección del CCR durante la pandemia se vio muy afectada tanto por los problemas de la cadena de suministro de las TSOH como por el acceso limitado a los especialistas en gastroenterología contratados externamente que realizaban colonoscopias para los pacientes del centro de salud. A principios de las fases de confinamiento y reapertura de la pandemia, el proveedor que suministraba las TSOH a la organización cambió su enfoque a la producción y distribución de kits de prueba de COVID-19. Como explicó un participante: “A menudo, la cadena de suministro se interrumpía. [El proveedor] de donde obtuvimos nuestras TSOH se vio tan desbordado por los hisopos de COVID y los suministros de COVID que, durante un tiempo, tuvimos un número limitado de TSOH que podían proporcionarnos”. Estos problemas disminuyeron durante la fase de la vacuna de la pandemia.
La derivación y programación de los pacientes del centro de salud para las colonoscopias de seguimiento después de los resultados anormales de la TSOH fue un desafío durante toda la pandemia, ya que los especialistas en gastroenterología externos tenían una capacidad limitada. En las primeras fases de confinamiento y reapertura, los participantes informaron que experimentaron una respuesta limitada por parte de los centros de gastroenterología cuando se les solicitó una derivación para una colonoscopia, y describieron: “Realmente dependía del [centro de gastroenterología]; muchos tardaban días o semanas [en responder a las derivaciones y, en algunos casos, los especialistas en gastroenterología no estaban disponibles en absoluto”. Esto se vio exacerbado por la escasez de personal en las compañías de seguros, lo que provocó retrasos más largos de lo habitual en la obtención de autorizaciones de servicio. Muchas citas de colonoscopia programadas antes de la fase de confinamiento se cancelaron o “se perdieron” y no hubo un seguimiento por parte de la oficina de gastroenterología durante varios meses o un año. Un participante observó: “Los pacientes que tenían programada su colonoscopia en algún momento [antes de la pandemia], se cancelaron. Y muchos de esos pacientes perdieron el rastro de volver a llamar a sus médicos y decir: ‘Ha pasado un año, ¿puedo hacerme la colonoscopia ahora?’ Parecía que [la colonoscopia] se había olvidado”. Los problemas para acceder a la colonoscopia a veces llevaron a los proveedores a ofrecer una TSOH repetida como solución provisional. Como describió un participante: “En realidad, tuve un par de [pacientes] con TSOH positivas, y de nuevo fue una discusión sobre los riesgos y los beneficios con ellos sobre cuál es su nivel de comodidad y qué camino tomar... y en algunos casos terminé repitiendo la TSOH sabiendo que no es lo ideal, pero les brindó cierta tranquilidad”.
Además, durante este tiempo, los participantes observaron la renuencia de los pacientes a ir a las oficinas de gastroenterología por temor a la exposición al COVID para ellos o para su cuidador. Un participante describió: “Los pacientes con TSOH anormal justo antes de la pandemia que esperaban una colonoscopia o que se sometieron a una TSOH durante la pandemia estaban posponiendo la colonoscopia si estaba disponible debido a los temores al COVID y al deseo de esperar a que mejoren las condiciones de la pandemia”. Muchas oficinas de gastroenterología en ese momento no ofrecían consultas de telesalud para las visitas previas a la consulta. Un participante señaló este desafío, afirmando: “Esa es una de las barreras que he encontrado con los especialistas en gastroenterología, que no lo están haciendo [telesalud]. Realmente no lo he visto que suceda. Es casi como si quisieran ver a los pacientes en persona y no ofrecen citas telefónicas”. Estas interrupciones continuaron durante la fase de reapertura, donde las clínicas de gastroenterología continuaron estando cerradas, teniendo un horario limitado, atendiendo solo casos de emergencia o teniendo retrasos en las citas de más de seis meses. Un participante observó: “Todavía estábamos viendo los largos retrasos con los [especialistas en gastroenterología]. Muchos de ellos estaban completamente cerrados en ese momento. Y los que permanecieron abiertos, el tiempo de espera, fue de meses para ver a un especialista en ese momento”.
Durante la primera mitad de 2021 y la fase de vacunación de la pandemia, los centros de gastroenterología implementaron políticas específicas y, a menudo, variables en cuanto a las pruebas y la vacunación contra la COVID, lo que pudo dificultar el cumplimiento de los pacientes. Un participante describió: “Creo que en este momento, se volvió un poco más difícil porque los pacientes tenían que demostrar cosas como un certificado de vacunación o una prueba de [COVID] negativa varios días antes del procedimiento de colonoscopia.” Los participantes también señalaron que, en ocasiones, las mujeres no podían asistir a las citas de atención presencial, como las de los especialistas en gastroenterología, debido a que debían brindar atención en el hogar a los niños que asistían a la escuela en línea. A finales de 2021, los participantes describieron mejoras menores en el acceso a las colonoscopias de seguimiento, ya que más centros de gastroenterología reabrieron o mejoraron su personal. Un participante que ayudó a gestionar los resultados anormales de la prueba de sangre oculta en heces (FIT) describió: “Los centros de gastroenterología también estaban abriendo más, por lo que pudieron programar citas con el especialista. En 2021, fue un poco más fácil para ellos realizar la consulta. Creo que los tiempos de espera pasaron de seis meses a tres meses.” Si bien el acceso mejoró algo, en 2022 los participantes informaron que los tiempos de espera para algunos centros de gastroenterología contratados seguían siendo de hasta cuatro meses.
Los recursos comunitarios para facilitar la realización de la colonoscopia eran escasos, pero mejoraron con el tiempo.
Durante la fase inicial de confinamiento y hasta principios de 2021, los participantes observaron una reducción de los recursos comunitarios o basados en clínicas (por ejemplo, ayuda con los costos o el transporte/necesidades de acompañamiento) para ayudar al paciente a obtener una colonoscopia de seguimiento. Un participante comentó: “Informábamos a los pacientes que debían llamar al centro de gastroenterología y preguntar por los precios de la colonoscopia y ver si era algo que podían pagar... A menudo, los pacientes no cumplían; era demasiado caro y requería mucho tiempo.” Sin embargo, a mediados de 2021 y hasta 2022, los participantes comenzaron a experimentar mejoras en la búsqueda de recursos para los pacientes con el fin de facilitar la finalización de la colonoscopia, como la reanudación de las opciones de transporte o la localización de programas para ayudar a cubrir los costos del procedimiento. Además, el centro de atención primaria integral (FQHC) recibió una subvención durante este período para apoyar la contratación de una enfermera que se comunicaría con los pacientes con resultados anormales en la prueba de sangre oculta en heces y ofrecería servicios de orientación. Esto incluía apoyo con la programación, la preparación intestinal y la superación de las barreras logísticas, como el transporte, para garantizar que los pacientes cumplieran con las colonoscopias.
Los cambios en las recomendaciones de detección del Cáncer Colorrectal (CCR) generaron una sobrecarga de trabajo.
Durante la fase de vacunación de 2021, el número de pacientes elegibles para la detección del CCR aumentó después de que se redujera la edad para iniciar la detección del CCR a los 45 años. Un participante describió el impacto continuo de este cambio de la siguiente manera: “Nos enfrentamos a un desafío con la detección del cáncer colorrectal, ahora se ha ampliado a los 45-49 años, por lo que acabamos de agregar 15.000 personas a nuestro grupo. Y nuestros datos muestran que, por lo general, las personas de entre 50 y 60 años son las que menos cumplen... ya sabemos que la población más joven no lo hace, entonces, ¿cómo hacemos para que la población aún más joven lo haga?” Debido a este cambio en las pautas de detección del CCR, junto con los impactos continuos de la pandemia en el personal y la capacidad, los participantes expresaron su preocupación de que el FQHC nunca pueda ponerse al día con la detección del CCR para su población de pacientes.
La disponibilidad limitada de los kits de prueba de heces y la reducción de la capacidad de gastroenterología obstaculizaron la prestación de los servicios de detección.
La prestación de los servicios de detección del CCR durante la pandemia se vio muy afectada tanto por los problemas de la cadena de suministro de las pruebas de sangre oculta en heces como por el acceso limitado a los especialistas en gastroenterología contratados externamente que realizaban colonoscopias para los pacientes del FQHC. A principios de las fases de confinamiento y reapertura de la pandemia, el proveedor que suministraba las pruebas de sangre oculta en heces a la organización cambió su enfoque para producir y distribuir kits de prueba de la COVID-19. Como explicó un participante: “A menudo, la cadena de suministro se interrumpía. El proveedor de donde obtuvimos nuestras pruebas de sangre oculta en heces se vio tan abrumado con los hisopos y los suministros para la COVID, que durante un tiempo tuvimos un número limitado de pruebas de sangre oculta en heces.” Estos problemas disminuyeron durante la fase de vacunación de la pandemia.
Remitir y programar a los pacientes del FQHC para las colonoscopias de seguimiento después de los resultados anormales de la prueba de sangre oculta en heces fue un desafío durante toda la pandemia, ya que los especialistas en gastroenterología externos tenían una capacidad limitada. En las primeras fases de confinamiento y reapertura, los participantes informaron haber experimentado una respuesta limitada por parte de los centros de gastroenterología al solicitar una derivación para una colonoscopia, y describieron: “Realmente dependía del centro de gastroenterología; muchos tardaban días o semanas en responder a las derivaciones y, en algunos casos, los especialistas en gastroenterología no estaban disponibles en absoluto.” Esto se vio exacerbado por la escasez de personal en las compañías de seguros, lo que provocó retrasos más largos de lo habitual en la obtención de las autorizaciones de los servicios. Muchas citas de colonoscopia programadas antes de la fase de confinamiento se cancelaron o “se perdieron”, sin que el centro de gastroenterología hiciera un seguimiento durante varios meses o un año. Un participante observó: “Los pacientes que tenían programada su colonoscopia desde hacía algún tiempo antes de la pandemia, se cancelaron. Y muchos de esos pacientes perdieron el rastro de volver a llamar a sus médicos y decir: ‘Ha pasado un año, ¿puedo hacerme la colonoscopia ahora?’. Parecía que se habían olvidado de la colonoscopia.” Los problemas para acceder a la colonoscopia a veces llevaron a los médicos a ofrecer una prueba de sangre oculta en heces repetida como una solución provisional. Como describió un participante: “En realidad, tuve un par de pacientes con resultados positivos en la prueba de sangre oculta en heces, y nuevamente fue una discusión sobre los riesgos y beneficios con ellos sobre cuál era su nivel de comodidad y qué camino debían seguir... y en algunos casos terminé repitiendo la prueba de sangre oculta en heces, sabiendo que no es lo ideal, pero les brindó cierta tranquilidad.”
Además, durante este tiempo, los participantes observaron la renuencia de los pacientes a acudir a los centros de gastroenterología por temor a contraer la COVID-19, tanto ellos como sus cuidadores. Un participante describió: “Los pacientes con resultados anormales en la prueba de sangre oculta en heces justo antes de la pandemia que esperaban una colonoscopia o que se sometieron a la prueba de sangre oculta en heces durante la pandemia, pospusieron la colonoscopia si estaba disponible debido a los temores a la COVID y al deseo de esperar a que mejoren las condiciones de la pandemia.” En ese momento, muchos centros de gastroenterología no ofrecían telemedicina para las consultas previas. Un participante señaló este desafío, afirmando: “Esa es una de las barreras que he encontrado con los especialistas en gastroenterología, que no la están utilizando [la telemedicina]. Realmente no lo he visto que suceda mucho. Es casi como si quisieran ver a los pacientes en persona y no ofrecen citas telefónicas.” Estas interrupciones continuaron durante la fase de reapertura, en la que los centros de gastroenterología siguieron estando cerrados, tenían un horario limitado, atendían solo casos de emergencia o tenían una lista de espera de más de seis meses. Un participante observó: “Todavía estábamos viendo los largos retrasos con los especialistas en gastroenterología. Muchos de ellos estaban completamente cerrados en ese momento. Y los que permanecieron abiertos, el tiempo de espera fue de meses para ver a un especialista.”
Durante la primera mitad de 2021 y la fase de vacunación de la pandemia, los centros de gastroenterología implementaron políticas específicas y, a menudo, variables en cuanto a las pruebas y la vacunación contra la COVID, lo que pudo dificultar el cumplimiento de los pacientes. Un participante describió: “Creo que en este momento, se volvió un poco más difícil porque los pacientes tenían que demostrar cosas como un certificado de vacunación o una prueba de [COVID] negativa varios días antes del procedimiento de colonoscopia.” Los participantes también señalaron que, en ocasiones, las mujeres no podían asistir a las citas de atención presencial, como las de los especialistas en gastroenterología, debido a que debían brindar atención en el hogar a los niños que asistían a la escuela en línea. A finales de 2021, los participantes describieron mejoras menores en el acceso a las colonoscopias de seguimiento, ya que más centros de gastroenterología reabrieron o mejoraron su personal. Un participante que ayudó a gestionar los resultados anormales de la prueba de sangre oculta en heces describió: “Los centros de gastroenterología también estaban abriendo más, por lo que pudieron programar citas con el especialista. En 2021, fue un poco más fácil para ellos realizar la consulta. Creo que los tiempos de espera pasaron de seis meses a tres meses.” Si bien el acceso mejoró algo, en 2022 los participantes informaron que los tiempos de espera para algunos centros de gastroenterología contratados seguían siendo de hasta cuatro meses.
Los recursos comunitarios para facilitar la realización de la colonoscopia eran escasos, pero mejoraron con el tiempo.
Durante la fase inicial de confinamiento y hasta principios de 2021, los participantes observaron una reducción de los recursos comunitarios o basados en clínicas (por ejemplo, ayuda con los costos o el transporte/necesidades de acompañamiento) para ayudar al paciente a obtener una colonoscopia de seguimiento. Un participante comentó: “Informábamos a los pacientes que debían llamar al centro de gastroenterología y preguntar por los precios de la colonoscopia y ver si era algo que podían pagar... A menudo, los pacientes no cumplían; era demasiado caro y requería mucho tiempo.” Sin embargo, a mediados de 2021 y hasta 2022, los participantes comenzaron a experimentar mejoras en la búsqueda de recursos para los pacientes con el fin de facilitar la finalización de la colonoscopia, como la reanudación de las opciones de transporte o la localización de programas para ayudar a cubrir los costos del procedimiento. Además, el FQHC recibió una subvención durante este período para apoyar la contratación de una enfermera que se comunicaría con los pacientes con resultados anormales en la prueba de sangre oculta en heces y ofrecería servicios de orientación. Esto incluía apoyo con la programación, la preparación intestinal y la superación de las barreras logísticas, como el transporte, para garantizar que los pacientes cumplieran con las colonoscopias.
Los cambios en las recomendaciones de detección del CCR generaron una sobrecarga de trabajo.
Durante la fase de vacunación de 2021, el número de pacientes elegibles para la detección del CCR aumentó después de que se redujera la edad para iniciar la detección del CCR a los 45 años. Un participante describió el impacto continuo de este cambio de la siguiente manera: “Nos enfrentamos a un desafío con la detección del cáncer colorrectal, ahora se ha ampliado a los 45-49 años, por lo que acabamos de agregar 15.000 personas a nuestro grupo. Y nuestros datos muestran que, por lo general, las personas de entre 50 y 60 años son las que menos cumplen... ya sabemos que la población más joven no lo hace, entonces, ¿cómo hacemos para que la población aún más joven lo haga?” Debido a este cambio en las pautas de detección del CCR, junto con los impactos continuos de la pandemia en el personal y la capacidad, los participantes expresaron su preocupación de que el FQHC nunca pueda ponerse al día con la detección del CCR para su población de pacientes.
Acciones y sugerencias para la mejora
Los participantes compartieron sus observaciones sobre varias acciones tomadas o planificadas para contrarrestar el impacto de dos años de la pandemia en los esfuerzos de detección del CCR del FQHC. Estas estrategias y posibles mejoras se describen a continuación y se destacan en la Fig. 3.
El FQHC amplió las opciones de pruebas de heces.
Las preocupaciones continuaron creciendo sobre si el FQHC volvería a alcanzar los niveles de detección del CCR anteriores a la pandemia, dadas las consecuencias acumulativas de los retrasos en la atención, la reducción de la edad de inicio de la detección del CCR y el aumento de la membresía de pacientes del FQHC durante la pandemia. Por lo tanto, uno de los métodos que el FQHC empleó a mediados de 2022 para aumentar las tasas de detección del CCR fue introducir otro método de detección en el hogar además de la prueba de sangre oculta en heces. El FQHC implementó una prueba de sangre oculta en heces-ADN adicional (que detecta tanto sangre como marcadores de ADN en las heces) que tiene un intervalo de detección más largo, cada tres años. Un líder operativo describió los esfuerzos actuales y futuros: “Creo que tener Cologuard como una opción para nosotros ha sido muy útil porque al menos es bueno para 3 años. También es más fácil de vender a los pacientes.”
El FQHC implementó herramientas automatizadas de comunicación con los pacientes y volvió a capacitar al personal.
En la fase final de la pandemia, la organización continuó desarrollando y probando nuevos enfoques de detección de Cáncer Colorrectal (CCR) para gestionar el retraso acumulado en la detección de CCR y facilitar la finalización de las pruebas. Estos incluyeron el uso y la mejora continuos del enfoque de "participación voluntaria" a través de mensajes de texto, como parte de su campaña más amplia de envío de pruebas de sangre oculta en heces (TSOH), y la mejora de las derivaciones para colonoscopia. Un participante comentó: "Este año he estado realizando una participación voluntaria mensual. Por lo tanto, enviamos mensajes de texto a unos 2000 pacientes al mes. Si aceptan recibir un kit de TSOH, les enviamos el kit y luego realizamos un seguimiento adicional. Esto ha aumentado nuestra tasa de cumplimiento." Además, tanto el personal nuevo como el existente recibieron una nueva capacitación sobre la importancia de la detección de CCR y los flujos de trabajo relacionados, y se planificaron campañas de educación sanitaria más amplias para motivar a los pacientes a centrarse en la atención preventiva. Un participante describió estos esfuerzos de la siguiente manera: "Hemos dedicado una cantidad increíble de tiempo a asegurarnos de que nuestras alertas de atención [electrónica] de Epic se activen correctamente y de que sea fácil para nuestros médicos ver y vincular rápidamente la última prueba. También nos aseguramos de que nuestros médicos estén al tanto de las guías clínicas que activan esas alertas de atención para las pruebas de detección del cáncer. Nos hemos centrado mucho en la capacitación y el seguimiento para saber dónde buscar la información de los pacientes que deben someterse a la detección de CCR."
El FQHC mejoró el seguimiento de las enfermedades infecciosas y la dotación de personal para guiar las decisiones estratégicas de capacidad.
Hacia el final de la pandemia y durante 2022, la organización buscó mejorar las herramientas de seguimiento de datos para la planificación a corto y largo plazo de las enfermedades infecciosas, incluido el COVID-19, la gripe y las infecciones emergentes, como el virus respiratorio sincitial (VRS). Los datos, la dotación de personal y los problemas de capacidad se evaluaron ahora de forma regular, en lugar de durante los períodos estacionales. Un participante describió estos esfuerzos continuos de la siguiente manera: "Ahora hemos aprendido mucho. Estamos en un lugar muy diferente al que estábamos al principio... Básicamente, tenemos sistemas implementados con umbrales que indican cómo es la situación, cuáles son los puntos de datos que siempre estamos monitoreando... Creo que la diferencia es que la planificación previa de la [ola] invernal solía ser solo para el invierno, ahora lo hacemos todos los días, todas las semanas, donde vemos cuántos pacientes llaman para informar sobre síntomas de infecciones del tracto respiratorio superior. ¿Cuántas visitas ambulatorias y de urgencias estamos atendiendo? ¿Cuántas pruebas de COVID estamos realizando? Y lo comparamos con los datos del condado, y lo hacemos semanalmente. Y luego, ¿cuáles son todos los pasos que podemos tomar si tenemos más demanda que oferta?... Y ahora estamos analizando esto con la viruela símica y también con la gripe."
El FQHC se propuso ampliar las asociaciones con proveedores y la atención especializada.
La organización también estaba reevaluando su enfoque de planificación de desastres para incluir ahora la planificación de desastres a largo plazo, en lugar de los esfuerzos anteriores que se centraban en eventos a corto plazo, como la temporada de gripe. Este esfuerzo incluyó la expansión y diversificación de las asociaciones y los contratos con proveedores especializados, como clínicas de gastroenterología, para reducir los problemas de acceso y capacidad durante futuros desastres. El FQHC también estaba considerando la opción de contratar a un especialista en gastroenterología para aumentar la capacidad, como señaló un participante: "Creo que definitivamente necesitamos poder ampliar nuestros [servicios] especializados. Sé que el FQHC también está trabajando para conseguir un especialista en gastroenterología en una de las clínicas, lo que ayudaría con los resultados anormales de la TSOH."
Importancia de ser ágiles y resilientes.
Finalmente, a pesar de los muchos desafíos que se experimentaron durante los dos años, los participantes describieron cómo el FQHC aprendió a ser tanto flexible como firme en sus esfuerzos continuos para brindar atención y servicios de detección de CCR durante las diversas fases de la pandemia. Los participantes observaron cómo la organización adquirió experiencia en la gestión de los altibajos de la pandemia, aprendiendo a ajustar su enfoque de atención de acuerdo con su plan de desastres y las condiciones actuales. La telemedicina se convirtió en una herramienta de atención permanente y esencial que fue aceptada tanto por el personal como por los pacientes y que podía activarse o ampliarse según fuera necesario, según el impacto de la pandemia u otros problemas emergentes en el acceso y la capacidad. En general, la capacidad de la organización para adaptarse durante las diversas fases de la pandemia se resumió de la siguiente manera: "También hemos aprendido sobre la resiliencia que tenemos para afrontar tantas cosas y seguir adelante... Siento que esto realmente ha puesto más énfasis en lo que necesitamos hacer y en cómo necesitamos llegar a nuestros pacientes de diferentes maneras y no solo con un enfoque único. Así que no digo que sea bueno tener una pandemia, fue terrible lo que todos pasaron, pero creo que al final hemos salido de esto de forma positiva."
El FQHC amplió las opciones de pruebas de heces.
Las preocupaciones siguieron creciendo sobre la posibilidad de que el FQHC nunca volviera a los niveles de detección de CCR anteriores a la pandemia, dada la naturaleza acumulativa de los retrasos en la atención, la disminución de la edad de detección de CCR y el aumento de la membresía de pacientes del FQHC durante la pandemia. Por lo tanto, uno de los métodos que el FQHC empleó a mediados de 2022 para aumentar las tasas de detección de CCR fue introducir otro método de detección en el hogar además de la TSOH. El FQHC implementó una prueba de TSOH-ADN adicional (que detecta tanto sangre como marcadores de ADN en las heces) que tiene un intervalo de detección más largo, cada tres años. Un líder operativo describió los esfuerzos actuales y futuros: "Creo que tener Cologuard como una opción para nosotros ha sido muy importante porque al menos es bueno para 3 años. También es más fácil de vender a los pacientes."
El FQHC implementó herramientas automatizadas de contacto con los pacientes y volvió a capacitar al personal.
En la fase final de la pandemia, la organización continuó desarrollando y probando nuevos enfoques de detección de CCR para gestionar el retraso acumulado en la detección de CCR y facilitar la finalización de las pruebas. Estos incluyeron el uso y la mejora continuos del enfoque de "participación voluntaria" a través de mensajes de texto, como parte de su campaña más amplia de envío de pruebas de sangre oculta en heces (TSOH), y la mejora de las derivaciones para colonoscopia. Un participante comentó: "Este año he estado realizando una participación voluntaria mensual. Por lo tanto, enviamos mensajes de texto a unos 2000 pacientes al mes. Si aceptan recibir un kit de TSOH, les enviamos el kit y luego realizamos un seguimiento adicional. Esto ha aumentado nuestra tasa de cumplimiento." Además, tanto el personal nuevo como el existente recibieron una nueva capacitación sobre la importancia de la detección de CCR y los flujos de trabajo relacionados, y se planificaron campañas de educación sanitaria más amplias para motivar a los pacientes a centrarse en la atención preventiva. Un participante describió estos esfuerzos de la siguiente manera: "Hemos dedicado una cantidad increíble de tiempo a asegurarnos de que nuestras alertas de atención [electrónica] de Epic se activen correctamente y de que sea fácil para nuestros médicos ver y vincular rápidamente la última prueba. También nos aseguramos de que nuestros médicos estén al tanto de las guías clínicas que activan esas alertas de atención para las pruebas de detección del cáncer. Nos hemos centrado mucho en la capacitación y el seguimiento para saber dónde buscar la información de los pacientes que deben someterse a la detección de CCR."
El FQHC mejoró el seguimiento de las enfermedades infecciosas y la dotación de personal para guiar las decisiones estratégicas de capacidad.
Hacia el final de la pandemia y durante 2022, la organización buscó mejorar las herramientas de seguimiento de datos para la planificación a corto y largo plazo de las enfermedades infecciosas, incluido el COVID-19, la gripe y las infecciones emergentes, como el virus respiratorio sincitial (VRS). Los datos, la dotación de personal y los problemas de capacidad se evaluaron ahora de forma regular, en lugar de durante los períodos estacionales. Un participante describió estos esfuerzos continuos de la siguiente manera: "Ahora hemos aprendido mucho. Estamos en un lugar muy diferente al que estábamos al principio... Básicamente, tenemos sistemas implementados con umbrales que indican cómo es la situación, cuáles son los puntos de datos que siempre estamos monitoreando... Creo que la diferencia es que la planificación previa de la [ola] invernal solía ser solo para el invierno, ahora lo hacemos todos los días, todas las semanas, donde vemos cuántos pacientes llaman para informar sobre síntomas de infecciones del tracto respiratorio superior. ¿Cuántas visitas ambulatorias y de urgencias estamos atendiendo? ¿Cuántas pruebas de COVID estamos realizando? Y lo comparamos con los datos del condado, y lo hacemos semanalmente. Y luego, ¿cuáles son todos los pasos que podemos tomar si tenemos más demanda que oferta?... Y ahora estamos analizando esto con la viruela símica y también con la gripe."
El FQHC se propuso ampliar las asociaciones con proveedores y la atención especializada.
La organización también estaba reevaluando su enfoque de planificación de desastres para incluir ahora la planificación de desastres a largo plazo, en lugar de los esfuerzos anteriores que se centraban en eventos a corto plazo, como la temporada de gripe. Este esfuerzo incluyó la expansión y diversificación de las asociaciones y los contratos con proveedores especializados, como clínicas de gastroenterología, para reducir los problemas de acceso y capacidad durante futuros desastres. El FQHC también estaba considerando la opción de contratar a un especialista en gastroenterología para aumentar la capacidad, como señaló un participante: "Creo que definitivamente necesitamos poder ampliar nuestros [servicios] especializados. Sé que el FQHC también está trabajando para conseguir un especialista en gastroenterología en una de las clínicas, lo que ayudaría con los resultados anormales de la TSOH."
Importancia de ser ágiles y resilientes.
Finalmente, a pesar de los muchos desafíos que se experimentaron durante los dos años, los participantes describieron cómo el FQHC aprendió a ser tanto flexible como firme en sus esfuerzos continuos para brindar atención y servicios de detección de CCR durante las diversas fases de la pandemia. Los participantes observaron cómo la organización adquirió experiencia en la gestión de los altibajos de la pandemia, aprendiendo a ajustar su enfoque de atención de acuerdo con su plan de desastres y las condiciones actuales. La telemedicina se convirtió en una herramienta de atención permanente y esencial que fue aceptada tanto por el personal como por los pacientes y que podía activarse o ampliarse según fuera necesario, según el impacto de la pandemia u otros problemas emergentes en el acceso y la capacidad. En general, la capacidad de la organización para adaptarse durante las diversas fases de la pandemia se resumió de la siguiente manera: "También hemos aprendido sobre la resiliencia que tenemos para afrontar tantas cosas y seguir adelante... Siento que esto realmente ha puesto más énfasis en lo que necesitamos hacer y en cómo necesitamos llegar a nuestros pacientes de diferentes maneras y no solo con un enfoque único. Así que no digo que sea bueno tener una pandemia, fue terrible lo que todos pasaron, pero creo que al final hemos salido de esto de forma positiva."
Discusión
Los desafíos relacionados con el COVID para la prestación de la detección y el seguimiento del CCR experimentados por un gran FQHC urbano incluyeron estar sobrecargado de infecciones del tracto respiratorio superior, carecer de infraestructura para ampliar inmediatamente el uso de la telemedicina y tener poca orientación de los planes de desastres existentes que se centraban en problemas a corto plazo y episódicos (por ejemplo, la temporada de gripe). Los desafíos continuos de la dotación de personal y la renuencia de los pacientes a asistir a las consultas también fueron obstáculos. La disponibilidad limitada de los kits de prueba de heces y la reducción de la capacidad de gastroenterología dificultaron aún más la prestación de la detección de CCR. Según nuestras entrevistas con el personal del FQHC, varios elementos de la operación clínica surgieron como pasos importantes para mitigar estos desafíos: el uso continuo y flexible de las opciones de pruebas de heces en el hogar, el mantenimiento de la infraestructura para el uso continuo de la telemedicina, la utilización de herramientas automatizadas de contacto con los pacientes, la mejora de los sistemas de seguimiento para respaldar las decisiones estratégicas de dotación de personal y la creación de asociaciones para garantizar el acceso a los servicios de atención especializada. Nuestros hallazgos pueden guiar a los sistemas de salud que atienden a poblaciones vulnerables en la preparación para futuras interrupciones de la atención, como pandemias o desastres naturales.
Los resultados de estudios previos y la experiencia de nuestros centros de salud comunitarios asociados subrayan la importancia de las opciones de detección de cáncer en el hogar para mantener la participación en los programas de detección durante las interrupciones de la atención médica [[27],[28]]. La prueba de sangre oculta en heces (FOBT) se promovió a nivel nacional como método de detección de primera línea en los primeros meses de la pandemia, ya que las pruebas podían enviarse por correo a los pacientes y devolverse al centro de salud, eliminando la necesidad de visitas presenciales a menos que los resultados de las pruebas fueran anormales [[29]]. Fisher-Borne y sus colegas utilizaron datos de una red colaborativa nacional de centros de salud comunitarios y encontraron que, si bien el 50% de los centros de salud comunitarios entrevistados dejaron de ofrecer la detección de cáncer colorrectal (CCR), un porcentaje mayor (77% y 90%, respectivamente) dejó de ofrecer la detección de cáncer de mama y de cuello uterino, lo que sugiere que la opción de la prueba de heces en el hogar para la detección de CCR mitigó el impacto de la COVID-19 [[30]]. Nuestros hallazgos, que indican que los enfoques basados en pruebas de heces se vieron obstaculizados por problemas en la cadena de suministro, la falta de pacientes en sus domicilios y la necesidad de desarrollar flujos de trabajo para enviar las pruebas solicitadas durante las consultas de telesalud, sugieren que pueden ser necesarios esfuerzos adicionales para mantener la eficacia de estos programas durante las pandemias y otros desastres naturales. Además, se deberían realizar más inversiones en tecnologías de autoevaluación en el hogar (por ejemplo, la autocolecta de muestras para la detección de ADN del VPH); estas inversiones pueden adoptar la forma de financiación para la investigación que respalde el desarrollo y la aprobación de pruebas, la promoción de pruebas y la educación y el acceso de los pacientes.
Si bien inicialmente los participantes consideraron que la transición a la telesalud era difícil, reconocieron sus importantes beneficios potenciales. Según la Asociación Nacional de Centros de Salud Comunitarios, el 95% de los centros de salud comunitarios utilizaron alguna forma de telesalud durante el primer año de la pandemia [[31]]. Esto destaca la importancia de mantener una infraestructura de atención médica flexible que pueda adaptarse rápidamente a las condiciones de emergencia [[32]]. El desarrollo de capacidades sólidas de telesalud surgió como un componente crítico de la preparación a largo plazo para desastres, especialmente cuando las visitas presenciales al centro de salud se vuelven difíciles, potencialmente de alto riesgo o poco prácticas. Finalmente, la pandemia impulsó la introducción de nuevos sistemas de seguimiento de los centros de salud que monitorean e informan sobre las razones de las visitas y llamadas urgentes, las pruebas de la COVID-19 y las tasas de positividad, y otros factores. El personal del centro de salud expresó un gran interés en estandarizar y ampliar estos sistemas de seguimiento para que incluyan infecciones emergentes. Estas nuevas capacidades de seguimiento podrían permitir una mejor distribución estratégica del personal, incluidas iniciativas de capacitación cruzada que permitirían la rápida reasignación de personal durante futuras emergencias sanitarias. Al comprender los patrones de atención al paciente en tiempo real, los centros de salud comunitarios podrían volverse más ágiles y receptivos a los desafíos de salud emergentes.
Otro cambio importante es que, a medida que los equipos de divulgación centralizados de detección de cáncer se reorganizaron, dependieron más de los enfoques automatizados (es decir, mensajes de texto, llamadas telefónicas automatizadas) para recordar a los pacientes que completaran la detección de CCR. La literatura previa ha destacado los beneficios del uso de enfoques automatizados o digitales para recordatorios y educación del paciente en lugar de llamadas de divulgación en vivo para reducir la demanda de personal del centro de salud que puede ser necesario para otras funciones de atención urgente. Los videos instructivos enviados a través de mensajes de texto automatizados o portales para pacientes pueden reducir la necesidad de llamadas telefónicas de divulgación en vivo [[33]–[35]]. También se están probando enfoques de navegación virtual que brindan educación y recordatorios a los pacientes que deben someterse a un procedimiento de colonoscopia [[36],[37]]. Los modelos integrados que ofrecen servicios agrupados (ofreciendo la detección de CCR o recordatorios durante otras visitas de atención preventiva) también están surgiendo como un enfoque rentable que puede minimizar la carga para el sistema de salud y los pacientes, al tiempo que aborda las disparidades en la salud [[38]]. Una estrategia agrupada implementada por este centro de salud comunitario, debido a su experiencia con la pandemia, implicó la capacitación cruzada del personal centralizado para abordar las deficiencias en la atención en múltiples necesidades de salud preventiva (es decir, detección de cáncer, vacunación) en una sola llamada telefónica.
La acumulación de colonoscopias presentó desafíos importantes para lograr la detección y el seguimiento de las personas con resultados de pruebas anormales, un problema que se agravó aún más por las pautas de la USPSTF que redujeron la edad de inicio de la detección de CCR a 45 años (lo que resultó en que más de 18 millones de personas en todo el país se convirtieran en nuevos candidatos para la detección) [[39]]. Otras acciones podrían ayudar a aliviar la acumulación continua de servicios de gastroenterología [[9]]. Estas incluyen la expansión del uso de la telesalud para las visitas preoperatorias, la expansión del acceso a la atención a través de horarios ampliados del centro de salud o del servicio de gastroenterología, o la identificación de servicios de gastroenterología donados para los pacientes que reciben atención en clínicas comunitarias. Las políticas de gastroenterología para priorizar las colonoscopias de alto riesgo y las pruebas de FOBT positivas podrían reducir los tiempos de espera para programar estas pruebas en pacientes de mayor riesgo [[40]]. Esto es importante porque los retrasos en la detección de 7 a 12 meses aumentarán la proporción de CCR detectados en etapas más avanzadas (del 26% al 29%), lo que empeora hasta el 33% después de un retraso de 12 meses [[14]]. Además, también es necesario crear planes de contingencia para los puestos de personal que quedaron vacantes durante la pandemia. Finalmente, el personal del centro de salud comunitario deseaba un mayor número y diversidad de contratos externos de gastroenterología para satisfacer mejor las necesidades de los pacientes. Las investigaciones futuras deberían explorar cómo coordinar los planes de preparación para desastres en los centros de atención primaria y especializada para garantizar un enfoque sinérgico en la prestación de atención de alta calidad.
Limitaciones
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Es posible que no hayamos entrevistado a todo el personal relevante con conocimientos pertinentes sobre los esfuerzos de detección de CCR durante la pandemia, y la alta rotación de personal introdujo desafíos adicionales en el recuerdo de los hechos. Sin embargo, nuestro tamaño de muestra fue suficiente para obtener la consistencia en las respuestas y la amplitud y profundidad de las experiencias [[19]]. Además, realizamos un proceso de verificación de miembros al compartir un resumen de los hallazgos con un subconjunto de los participantes entrevistados para verificar nuestras interpretaciones y ajustar cualquier descripción faltante o incorrecta [[41],[42]]. Esto, junto con nuestro personal de entrevistas capacitado, el uso constante de una guía de entrevistas y un enfoque analítico sólido, permitió la rigurosidad y la consistencia en los hallazgos. Finalmente, nuestro estudio se llevó a cabo en un centro de salud comunitario urbano grande, y los hallazgos pueden no ser aplicables a otros entornos o centros de salud comunitarios, particularmente los rurales. De hecho, la disminución de 2 años y 20 puntos porcentuales en la detección de CCR en nuestro centro de salud comunitario asociado (63% en 2019 frente a 42% en 2020) seguida de una recuperación constante (recuperándose al 51% en 2021) fue más pronunciada que la disminución de 6 puntos porcentuales entre los centros de salud comunitarios a nivel nacional (46% en 2019 frente a 40% en 2020 frente a 42% en 2021), lo que sugiere mayores impactos y una recuperación más fuerte en nuestro centro de salud comunitario asociado que en la mayoría de los demás centros de salud comunitarios [[15]].
Limitaciones
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Es posible que no hayamos entrevistado a todo el personal relevante con conocimientos pertinentes sobre los esfuerzos de detección de CCR durante la pandemia, y la alta rotación de personal introdujo desafíos adicionales en el recuerdo de los hechos. Sin embargo, nuestro tamaño de muestra fue suficiente para obtener la consistencia en las respuestas y la amplitud y profundidad de las experiencias [[19]]. Además, realizamos un proceso de verificación de miembros al compartir un resumen de los hallazgos con un subconjunto de los participantes entrevistados para verificar nuestras interpretaciones y ajustar cualquier descripción faltante o incorrecta [[41],[42]]. Esto, junto con nuestro personal de entrevistas capacitado, el uso constante de una guía de entrevistas y un enfoque analítico sólido, permitió la rigurosidad y la consistencia en los hallazgos. Finalmente, nuestro estudio se llevó a cabo en un centro de salud comunitario urbano grande, y los hallazgos pueden no ser aplicables a otros entornos o centros de salud comunitarios, particularmente los rurales. De hecho, la disminución de 2 años y 20 puntos porcentuales en la detección de CCR en nuestro centro de salud comunitario asociado (63% en 2019 frente a 42% en 2020) seguida de una recuperación constante (recuperándose al 51% en 2021) fue más pronunciada que la disminución de 6 puntos porcentuales entre los centros de salud comunitarios a nivel nacional (46% en 2019 frente a 40% en 2020 frente a 42% en 2021), lo que sugiere mayores impactos y una recuperación más fuerte en nuestro centro de salud comunitario asociado que en la mayoría de los demás centros de salud comunitarios [[15]].
Conclusión
A pesar de los muchos desafíos que enfrentó el personal del centro de salud durante la pandemia, los entrevistados describieron cómo el centro de salud comunitario se adaptó con éxito para continuar brindando atención y servicios de detección de CCR durante las diferentes fases de la pandemia. Los desafíos que se enfrentaron tanto en entornos internos como externos podrían abordarse mediante el uso continuo y flexible de las opciones de pruebas de heces en el hogar, el mantenimiento de la infraestructura para los servicios de telesalud continuos, la utilización de herramientas de divulgación automatizadas para pacientes, la mejora de los sistemas de seguimiento que puedan respaldar la distribución estratégica del personal y el fortalecimiento de las asociaciones para garantizar el acceso a la atención especializada. Los planes de preparación para desastres deben priorizar estos enfoques para mantener la participación en la detección de CCR durante los desastres naturales.
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