Eficacia a largo plazo de la resección local transanal frente a la resección total del meso recto tras el tratamiento neoadyuvante para el cáncer de recto: un metaanálisis.

Desde su introducción en 1982 por Heald y colaboradores, la resección total del mesorrecto (TME) se ha convertido en el estándar establecido para el tratamiento curativo del cáncer de recto medio-inferior. Este abordaje quirúrgico ha reducido notablemente la incidencia de recurrencia local (RL) en comparación con la cirugía tradicional y ha mejorado eficazmente las tasas de supervivencia de los pacientes [^[1]–^[4]]. A pesar de estos beneficios, la aparición de complicaciones como la dehiscencia de la anastomosis [^[5], ^[6]], el síndrome de resección anterior baja [^[7], ^[8]], la disfunción urogenital y sexual masculina [^[9], ^[10]] y el estoma permanente [^[11]] sigue siendo alta después de la TME, lo que provoca un descenso significativo de la calidad de vida de algunos pacientes. Este problema aún debe abordarse. Las cirugías de resección local para el cáncer de recto incluyen la resección local transanal (TLE), el procedimiento de Kraske y el procedimiento de Mason. La TLE se puede dividir además en resección transanal tradicional, cirugía endoscópica transanal (TEM) y cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS). Debido a la alta incidencia de fístula cutánea rectal después del procedimiento de Kraske [^[12]], y la tendencia a la incontinencia anal después del procedimiento de Mason y el hecho de que la mayoría de las indicaciones quirúrgicas relevantes han sido reemplazadas por la TEM [^[13]–^[15]], estos dos métodos quirúrgicos se utilizan actualmente con menos frecuencia en la cirugía de resección local para el cáncer de recto. La TLE es una técnica quirúrgica que utiliza la cavidad natural para la operación, lo que conlleva un menor trauma. En comparación con la TME, la TLE se asocia con una menor incidencia de complicaciones quirúrgicas y una mejor calidad de vida postoperatoria [^[16]–^[18]]. Sin embargo, se sabe que la RL después de la TLE en pacientes con cáncer de recto es alta, incluso en aquellos con cáncer de recto en estadio temprano [^[19]–^[22]]. Según los informes, solo los pacientes con cáncer de recto en estadio pT1 de bajo riesgo que se someten a TLE tienen tasas de RL más bajas y tasas de supervivencia postoperatoria significativas [^[23]]. No obstante, se ha comprobado que el uso de terapia neoadyuvante reduce significativamente las tasas de RL postoperatorias en pacientes con cáncer de recto [^[24], ^[25]]. Este hallazgo sugiere que realizar TLE después de la terapia neoadyuvante puede ser una estrategia factible para el tratamiento del cáncer de recto. Por lo tanto, realizamos un metaanálisis de la eficacia a largo plazo de la TLE frente a la TME después del tratamiento neoadyuvante para el cáncer de recto, proporcionando una base para evaluar su eficacia.

2. Métodos

Este artículo siguió las directrices de los elementos de información preferidos para las revisiones sistemáticas y los metaanálisis (PRISMA) [^[26]] y las directrices para la evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas (AMSTAR2) [^[27]]. Se registró en la base de datos PROSPERO CRD42023405862.

2.1 Búsqueda bibliográfica

Se realizó una búsqueda electrónica por dos investigadores independientes (LYH y LL) en las bases de datos de Web of Science, Pubmed, Medline, Embase y la Cochrane Library para buscar los estudios relevantes que se publicaron desde el inicio de estas bases de datos hasta el 1 de marzo de 2023. No se introdujeron restricciones en la búsqueda. Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando los siguientes términos de índice: “cáncer de recto”, “resección total del mesorrecto”, “cirugía endoscópica transanal”, “cirugía transanal mínimamente invasiva”, “resección local transanal” y “resección transanal local”.

2.2 Criterios de inclusión

Criterios de inclusión: (1) Solo se incluirán estudios de cohorte (EC) o ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados en inglés. (2) El diagnóstico de cáncer de recto debe incluir examen patológico, evaluación clínica, colonoscopia y uno o más exámenes de imagen. (3) No debe haber metástasis a distancia. (4) Los indicadores de resultado deben incluir al menos uno de los siguientes: RL, supervivencia global (SG), supervivencia libre de enfermedad (SLE), supervivencia libre de recurrencia local (SLRL) y supervivencia específica de la enfermedad (SEE). (5) El grupo experimental se sometió a TLE, incluida la TEM, la TAMIS y la cirugía transanal tradicional, con resección local completa de la lesión. El grupo de control se sometió a TME, incluida la resección laparoscópica, abierta y asistida por robot del cáncer de recto. (6) Tanto el grupo experimental como el grupo de control recibieron al menos un tipo de terapia neoadyuvante, ya sea radioterapia o quimioterapia. (7) El número total de casos incluidos en el estudio debe ser mayor o igual a 20. (8) Tiempo medio de seguimiento ≥ 36 meses.

2.3 Criterios de exclusión

Criterios de exclusión: (1) Pacientes con cáncer de recto recurrente. (2) Investigación básica, como experimentos con animales. (3) Falta de datos suficientes que nos interesen o que no se puedan calcular a partir de los datos del artículo; (4) Datos duplicados o análisis repetidos. (5) No se dispone del texto completo. (6) Resumen de congreso.

2.4 Recopilación de datos

Los datos fueron extraídos de forma independiente por 2 investigadores (LYH y LL) y las discrepancias se resolvieron mediante consulta con un tercer autor (LGY). En los casos en que la misma población de estudio se informó en varios informes de investigación, se eligió el estudio con un tamaño de muestra mayor. Si un estudio realizó un emparejamiento de puntajes de propensión en dos grupos de pacientes, solo se incluyeron los datos del grupo de cohorte emparejado por puntajes de propensión. De cada estudio se recopiló la siguiente información: (1) autor; (2) fecha de publicación de la literatura; (3) país del estudio; (4) número de pacientes; (5) edad de los pacientes; (6) tiempo medio de seguimiento; (7) estadio clínico del tumor; (8) estadio patológico T del tumor; (9) grado histológico; (10) respuesta del tumor después de la terapia neoadyuvante; (11) método de examen preoperatorio; (12) margen quirúrgico; (13) RL; (14) SLRL; (15) SG; (16) SLE; (17) SEE. Además, se extrajeron las razones de riesgo (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para cada punto final.

2.5 Evaluación de la calidad

Dos investigadores evaluaron de forma independiente todos los estudios incluidos. Se utilizó la escala de Newcastle-Ottawa y el programa informático Review Manager (RevMan) (versión 5.4. Copenhague, Dinamarca: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2020) para evaluar la calidad de los EC y los ECA, respectivamente. Los EC se evaluaron en función de la selección de la población de estudio, la comparabilidad entre los grupos de TLE y TME y la evaluación de los resultados. Los ECA se evaluaron en función de varios aspectos, incluidos la generación de la secuencia aleatoria, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento de los participantes y el personal, el cegamiento de la evaluación de los resultados, los datos de resultados incompletos, la presentación selectiva de los resultados y otros sesgos. Además, se analizó un diagrama de embudo para la RL en los EC para evaluar el sesgo de publicación.

2.6 Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando RevMan Manager 5.4, que fue proporcionado por la Cochrane Collaboration. Los resultados del tratamiento se expresaron como razones de riesgo (RR) o razón de riesgos (HR) y se calcularon a partir de los datos brutos extraídos de cada estudio. La heterogeneidad entre los estudios incluidos se evaluó utilizando los valores de I2. Se consideró que indicaba una heterogeneidad baja, moderada y alta cuando la estadística I2 ≤ 25%, 25% < estadística I2 < 50% y estadística I2 ≥ 50%, respectivamente. Una estadística I2 ≥ 50% no mostró una heterogeneidad significativa y se utilizó el modelo de efectos fijos. Si hubo heterogeneidad estadística entre los resultados de cada estudio, se aplicaron análisis de metarregresión y análisis de subgrupos para investigar los factores de heterogeneidad. Después de excluir la influencia de la heterogeneidad clínica obvia, se aplicó el modelo de efectos aleatorios. Para los metaanálisis que incluyen más de 5 estudios, realizamos un análisis de sensibilidad eliminando secuencialmente un estudio o cambiando el modelo de metaanálisis para evaluar la estabilidad de los resultados. Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias con un valor de P ≤ 0,05.

Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando RevMan Manager 5.4, proporcionado por la Colaboración Cochrane. Los resultados del tratamiento se expresaron como razones de riesgo (RR) o razón de riesgos (HR) y se calcularon a partir de los datos brutos extraídos de cada estudio. La heterogeneidad entre los estudios incluidos se evaluó utilizando los valores de I2. Se consideró que indicaba una heterogeneidad baja, moderada y alta cuando la estadística I2 era ≤ 25%, 25% < estadística I2 < 50% y estadística I2 ≥ 50%, respectivamente. Una estadística I2 ≥ 50% no mostró una heterogeneidad significativa y se utilizó el modelo de efectos fijos. Si existía heterogeneidad estadística entre los resultados de cada estudio, se aplicó un análisis de meta-regresión y análisis de subgrupos para investigar los factores de heterogeneidad. Después de excluir la influencia de la heterogeneidad clínica obvia, se aplicó el modelo de efectos aleatorios. Para los metaanálisis que incluyen más de 5 estudios, realizamos un análisis de sensibilidad eliminando secuencialmente un estudio o cambiando el modelo de metaanálisis para evaluar la estabilidad de los resultados. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas con un valor de P ≤ 0.05.

3. Resultados

3.1. Selección de estudios

Se identificaron un total de 3653 publicaciones relevantes en la búsqueda inicial de la literatura. Después de eliminar los duplicados, se identificaron 2189 artículos como elegibles, de los cuales 2150 se eliminaron después de la lectura del título y el resumen. Se evaluaron un total de 39 estudios para determinar su elegibilidad con el texto completo. Basándose en los criterios de exclusión e inclusión, veintiséis de ellos se excluyeron porque 9 eran resúmenes de congresos, 5 informaban sobre pacientes no relevantes, 1 analizaba la eficacia a corto plazo, 2 eran datos duplicados, 8 eran investigaciones sobre la calidad de vida y 1 tenía una muestra pequeña. Por último, 13 estudios que incluían 1402 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron para extraer los datos necesarios (Fig. 1).

3.2. Características de los estudios incluidos

Las características de los estudios incluidos se muestran en (Tablas 1 y 2). De los 13 estudios, diez fueron estudios de cohortes (incluidos seis análisis de emparejamiento de puntajes de propensión) [^[28]–^[37]], tres fueron ensayos controlados aleatorios [^[38]–^[40]], diez estudios de cohortes y tres ensayos controlados aleatorios informaron sobre la LR, cuatro estudios de cohortes informaron sobre la LRFS, seis estudios de cohortes y dos ensayos controlados aleatorios informaron sobre la OS, seis estudios de cohortes y tres ensayos controlados aleatorios informaron sobre la DFS, y dos ensayos controlados aleatorios informaron sobre la DSS. Este estudio incluyó 1402 pacientes, de los cuales 570 pacientes (40,66%) se sometieron a TLE y 832 pacientes (59,34%) se sometieron a TME.

3.3. Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

(Tablas 3 y 4) muestran el riesgo de sesgo para los tres ensayos controlados aleatorios y los diez estudios de cohortes, respectivamente. Todos los ensayos controlados aleatorios [^[38]–^[40]] presentaron un alto sesgo de desempeño, porque los investigadores deben realizar una cirugía de rescate en los pacientes del grupo TLE con resultados patológicos adversos o recurrencia, por lo que el cegamiento del personal del ensayo no es factible. Además, en los estudios de Rullier et al. [^[40]] y Bach et al. [^[38]], el grupo TLE incluyó a pacientes que se sometieron a una cirugía de rescate, mientras que en el estudio de Lezoche et al. [^[39]], no se informó sobre la información relevante con respecto a la cirugía de rescate en el grupo TLE, por lo que a todos los ensayos controlados aleatorios se les asignó un riesgo poco claro de otro sesgo. Los 10 estudios de cohortes tuvieron una puntuación de ≥ 7, lo que indica un bajo riesgo de sesgo. Entre ellos, a 9 estudios de cohortes [^[28]–^[30], ^[32]–^[37]] se les asignó una puntuación de seguimiento incompleto debido a que no describieron la tasa de abandono, mientras que a 3 estudios [^[31], ^[33], ^[35]] se les restaron puntos en términos de comparabilidad entre grupos debido a la falta de control de los factores de confusión relevantes. Se consideró que el riesgo de sesgo de publicación era bajo, ya que el diagrama de embudo para la LR en los estudios de cohortes no mostró asimetrías (Fig. 2).

3.4. Resultados del metaanálisis de los estudios de cohortes

LR

Diez estudios informaron sobre la LR [^[28]–^[37]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,99, I2 = 0%). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. Se encontró una diferencia significativa con respecto a la LR entre los dos grupos [RR = 1,93, IC del 95% (1,18, 3,14), P = 0,008] (Fig. 3A), lo que sugiere una correlación entre el TLE y el aumento de la LR. Eliminar cualquier estudio individual o convertir a un modelo de efectos aleatorios no afectó los resultados de este estudio, lo que indica que los resultados calculados del modelo de efectos fijos son estables y confiables.

LRFS a los 5 años

Cuatro estudios informaron sobre la LRFS a los 5 años [^[29], ^[33], ^[36], ^[37]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,89, I2 = 0%). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. Se encontró una diferencia significativa con respecto a la LRFS a los 5 años entre los dos grupos [HR = 2,79, IC del 95% (1,04, 7,50), P = 0,04] (Fig. 3B), lo que sugiere una correlación entre el TLE y una menor LRFS a los 5 años.

OS a los 5 años

Seis estudios informaron sobre la OS a los 5 años [^[29], ^[32], ^[34]–^[37]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,19, I2 = 32%). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la OS a los 5 años entre los dos grupos [HR = 0,95, IC del 95% (0,51, 1,78), P = 0,88] (Fig. 3C). Eliminar cualquier estudio individual o convertir a un modelo de efectos aleatorios no afectó los resultados de este estudio, lo que indica que los resultados calculados del modelo de efectos fijos son estables y confiables.

DFS a los 5 años

Seis estudios informaron sobre la DFS a los 5 años [^[29], ^[30], ^[32], ^[35]–^[37]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,89, I2 = 0%). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la DFS a los 5 años entre los dos grupos [HR = 1,31, IC del 95% (0,73, 2,34), P = 0,37] (Fig. 3D). Eliminar cualquier estudio individual o convertir a un modelo de efectos aleatorios no afectó los resultados de este estudio, lo que indica que los resultados calculados del modelo de efectos fijos son estables y confiables.

3.5. Resultados del metaanálisis de los estudios controlados aleatorios

LR

Tres estudios informaron sobre la LR [^[38]–^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,43, I2 = 0%). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la LR entre los dos grupos [RR = 1,46, IC del 95% (0,63, 3,37), P = 0,38] (Fig. 4A).

OS a los 5 años

Dos estudios informaron sobre la OS a los 5 años [^[38], ^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,53, I2 = 0%). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la OS a los 5 años entre los dos grupos [HR = 1,07, IC del 95% (0,50, 2,27), P = 0,87] (Fig. 4B).

DFS a los 5 años

Tres estudios informaron sobre la DFS a los 5 años [^[38]–^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,53, I2 = 0%). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la DFS a los 5 años entre los dos grupos [HR = 1,10, IC del 95% (0,65, 1,85), P = 0,72] (Fig. 4C).

DSS a los 5 años

Dos estudios informaron sobre la DSS a los 5 años [^[39], ^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,68, I2 = 0%). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la DSS a los 5 años entre los dos grupos [HR = 0,78, IC del 95% (0,28, 2,20), P = 0,64] (Fig. 4D).

Diez estudios informaron sobre la LR [^[28]–^[37]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,99, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. Se encontró una diferencia significativa con respecto a la LR entre los dos grupos [RR = 1,93, IC del 95 % (1,18, 3,14), P = 0,008] (Fig. 3A), lo que sugiere una correlación entre la TLE y un aumento de la LR. Eliminar cualquier estudio individual o convertirlo en un modelo de efectos aleatorios no afectó los resultados de este estudio, lo que indica que los resultados calculados del modelo de efectos fijos son estables y fiables.

LRFS a 5 años

Cuatro estudios informaron sobre la LRFS a 5 años [^[29], ^[33], ^[36], ^[37]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,89, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. Se encontró una diferencia significativa con respecto a la LRFS a 5 años entre los dos grupos [HR = 2,79, IC del 95 % (1,04, 7,50), P = 0,04] (Fig. 3B), lo que sugiere una correlación entre la TLE y una menor LRFS a 5 años.

SO a 5 años

Seis estudios informaron sobre la SO a 5 años [^[29], ^[32], ^[34]–^[37]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,19, I2 = 32 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la SO a 5 años entre los dos grupos [HR = 0,95, IC del 95 % (0,51, 1,78), P = 0,88] (Fig. 3C). Eliminar cualquier estudio individual o convertirlo en un modelo de efectos aleatorios no afectó los resultados de este estudio, lo que indica que los resultados calculados del modelo de efectos fijos son estables y fiables.

DFS a 5 años

Seis estudios informaron sobre la DFS a 5 años [^[29], ^[30], ^[32], ^[35]–^[37]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,89, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la DFS a 5 años entre los dos grupos [HR = 1,31, IC del 95 % (0,73, 2,34), P = 0,37] (Fig. 3D). Eliminar cualquier estudio individual o convertirlo en un modelo de efectos aleatorios no afectó los resultados de este estudio, lo que indica que los resultados calculados del modelo de efectos fijos son estables y fiables.

3.5 Resultados del metaanálisis de estudios controlados aleatorios

LR

Tres estudios informaron sobre la LR [^[38]–^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,43, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la LR entre los dos grupos [RR = 1,46, IC del 95 % (0,63, 3,37), P = 0,38] (Fig. 4A).

SO a 5 años

Dos estudios informaron sobre la SO a 5 años [^[38], ^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,53, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la SO a 5 años entre los dos grupos [HR = 1,07, IC del 95 % (0,50, 2,27), P = 0,87] (Fig. 4B).

DFS a 5 años

Tres estudios informaron sobre la DFS a 5 años [^[38]–^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,53, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la DFS a 5 años entre los dos grupos [HR = 1,10, IC del 95 % (0,65, 1,85), P = 0,72] (Fig. 4C).

DSS a 5 años

Dos estudios informaron sobre la DSS a 5 años [^[39], ^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,68, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la DSS a 5 años entre los dos grupos [HR = 0,78, IC del 95 % (0,28, 2,20), P = 0,64] (Fig. 4D).

LR

Tres estudios informaron sobre la LR [^[38]–^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,43, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la LR entre los dos grupos [RR = 1,46, IC del 95 % (0,63, 3,37), P = 0,38] (Fig. 4A).

SO a 5 años

Dos estudios informaron sobre la SO a 5 años [^[38], ^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,53, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la SO a 5 años entre los dos grupos [HR = 1,07, IC del 95 % (0,50, 2,27), P = 0,87] (Fig. 4B).

DFS a 5 años

Tres estudios informaron sobre la DFS a 5 años [^[38]–^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,53, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la DFS a 5 años entre los dos grupos [HR = 1,10, IC del 95 % (0,65, 1,85), P = 0,72] (Fig. 4C).

DSS a 5 años

Dos estudios informaron sobre la DSS a 5 años [^[39], ^[40]]. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa (P = 0,68, I2 = 0 %). Por lo tanto, realizamos un metaanálisis utilizando un modelo de efectos fijos. No se encontró una diferencia significativa con respecto a la DSS a 5 años entre los dos grupos [HR = 0,78, IC del 95 % (0,28, 2,20), P = 0,64] (Fig. 4D).

4. Discusión

En los últimos años, ha habido controversia en torno a la eficacia de la resección local después de la quimiorradioterapia neoadyuvante para el cáncer de recto.

En 2016, Hallam et al. [^[41]] informaron sobre un metaanálisis de 1068 pacientes con cáncer de recto que se sometieron a terapia neoadyuvante y cirugía de resección local. Los resultados mostraron que la tasa bruta combinada de LR fue del 11,8 % en tumores cT2, del 13,3 % en tumores cT3, del 4 % en tumores ypT0, del 12,1 % en tumores ypT1 y del 23,6 % en tumores ypT2. La mediana combinada de la DFS para tumores ypT0 fue del 95,0 %, mientras que para tumores ypT1 o superiores fue del 68,0 %. Esto indica que solo con una respuesta patológica completa, la resección local después de la terapia neoadyuvante puede lograr una buena eficacia. Una revisión sistemática de Peltrini et al. [^[42]] encontró que la TEM después de la quimiorradioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de recto en estadio cT2 tuvo resultados favorables, con una DFS combinada a 5 años del 91,3 %, una SO a 5 años del 72,6 % y una tasa de LR del 4 %. Shaikh et al. [^[43]] informaron sobre un metaanálisis que comparaba la eficacia de la resección local o la resección radical en pacientes con cáncer de recto sin metástasis a distancia después de la terapia neoadyuvante. El estudio no impuso restricciones específicas sobre las características tumorales de los pacientes incluidos. En última instancia, el análisis no encontró diferencias significativas entre los dos métodos en términos de LR, SO y DFS. De manera similar, Ahmad et al. [^[44]] informaron sobre un metaanálisis que comparaba la eficacia de la TEM o la TME en pacientes con cáncer de recto en estadio temprano con diferenciación tumoral moderada o alta, y no encontraron diferencias significativas en la LR entre los dos grupos.

Los resultados del metaanálisis de los CS en este artículo indicaron que, si bien los pacientes con cáncer de recto que se sometieron a TLE después de la terapia neoadyuvante pueden haber obtenido una SO a 5 años y una DFS a 5 años comparables a los que se sometieron a cirugía TME, la LR en el grupo TLE fue significativamente mayor y la LRFS a 5 años fue significativamente menor en comparación con el grupo TME. Sin embargo, el metaanálisis de los ECA no mostró diferencias estadísticas significativas en la LR entre los grupos TLE y TME. Además del pequeño tamaño de la muestra en los ECA, la razón de la diferencia en los resultados también puede estar relacionada con la composición de los pacientes del grupo TLE tanto en los ECA como en los CS, incluido el estadio tumoral antes de la terapia neoadyuvante, el estadio tumoral después de la terapia neoadyuvante, las características patológicas del tumor y la proporción de cirugía de rescate realizada debido a factores patológicos adversos. Aparte de los métodos quirúrgicos, se ha demostrado que los pacientes con cáncer de recto en estadio II/III/IV según la estadificación TMN son un factor de riesgo para la LR después de la cirugía [^[45], ^[46]]. Las guías NCCN de 2022 recomiendan que la TLE solo se realice en pacientes con cáncer de recto en estadio temprano con estadificación T1N0 que cumplan con los siguientes criterios preoperatorios: el tamaño del tumor debe ser inferior al 30 % de la circunferencia del recto, el diámetro del tumor debe ser < 3 cm, el margen quirúrgico > 3 mm, tumor moderadamente o bien diferenciado, ubicado a 8 cm del margen anal y sin evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos [^[47]]. En los últimos años, la mayoría de los pacientes que se sometieron a TLE en estudios sobre cáncer de recto después de la terapia neoadyuvante lograron una remisión clínica completa (cCR) o una remisión clínica casi completa (ncCR), lo que es similar a los criterios de selección en las guías NCCN [^[29], ^[30], ^[33], ^[36], ^[37], ^[40]]. Sin embargo, la determinación precisa de cCR/ncCR se ha convertido en un desafío formidable. Además de la definición de cCR/ncCR por parte de los propios investigadores, es crucial aplicar con precisión los métodos de imagen para la evaluación. Actualmente, no existe un consenso sobre el método más preciso para la re-estadificación después de la terapia neoadyuvante en el cáncer de recto. Sin embargo, según los estudios existentes, un enfoque de examen combinado puede ser un método de evaluación preferible. Cho et al. [^[48]] informaron que la precisión de la predicción de ypT0 utilizando una combinación de resonancia magnética y endoscopia puede alcanzar hasta el 84,55 %. Nahas et al. [^[49]] demostraron una precisión del 83 % en la predicción de cCR mediante el uso combinado de resonancia magnética y endoscopia. En un estudio prospectivo informado por Maas et al. [^[50]], el uso de resonancia magnética, imágenes ponderadas en difusión y endoscopia para predecir cCR demostró una impresionante tasa de precisión del 98 %. Además, la tomografía por emisión de positrones con (18)F-fluorodesoxiglucosa, las imágenes ponderadas en difusión y la resonancia magnética dinámica con contraste pueden considerarse métodos de diagnóstico independientes superiores [^[51]–^[53]]. Una estadificación preoperatoria adecuada puede producir resultados postoperatorios significativos. En un estudio de cohorte informado por Bushati et al. [^[29]], los pacientes con cáncer de recto que lograron cCR/ncCR (definido como ausencia de masa palpable en el examen rectal digital, ausencia de tumor residual o un tumor residual de menos de 2 cm en la proctoscopia y ausencia de ganglios linfáticos positivos en la resonancia magnética) después de la terapia neoadyuvante fueron asignados al grupo TLE, mientras que los pacientes restantes fueron asignados al grupo TME. Después de un período de seguimiento medio de 61 meses, no se observaron diferencias estadísticas significativas en la LRFS a 5 años, la DFS a 5 años y la SO a 5 años entre los dos grupos. Rullier et al. [^[40]] informaron sobre un ensayo clínico de fase III que involucró a pacientes con cáncer de recto que mostraron una buena respuesta clínica después de la terapia neoadyuvante (definida como una cicatriz tumoral residual de 2 cm o menos sin componente vegetativo y sin infiltración significativa en la capa muscular) y que fueron asignados aleatoriamente al grupo TLE o al grupo TME. El ensayo multicéntrico no informó diferencias significativas en la LR, la SO a 5 años, la DFS a 5 años y la mortalidad específica por cáncer a 5 años entre los dos grupos.

El estado patológico tras la cirugía de cáncer de recto también está relacionado con la LR. Los estudios han demostrado que los pacientes con cáncer de recto que presentan invasión linfovascular, invasión venosa extramural, márgenes positivos, afectación serosa y células tumorales pobremente diferenciadas, confirmados por la histopatología postoperatoria, tienen tasas de LR significativamente más altas que aquellos que no la presentan [^[45], ^[46]]. Por lo tanto, una patología postoperatoria favorable es crucial para obtener excelentes resultados postoperatorios. El estudio realizado por Belluco et al. [^[28]] demostró que los pacientes con cáncer de recto con una estadificación patológica postoperatoria de ypT0 presentaban una mejora significativa en la supervivencia libre de recurrencia local (LRFS) a 5 años, la supervivencia global (OS) a 5 años y la supervivencia libre de enfermedad (DFS) a 5 años en comparación con aquellos que no presentaban ypT0. Rullier et al. [^[40]] informaron sobre los resultados de supervivencia de los pacientes con cáncer de recto ypT0-1 en un ensayo clínico de fase III. Los resultados mostraron que no había diferencias significativas en la LR, la OS a 5 años, la DFS a 5 años y la mortalidad específica por cáncer a 5 años entre el grupo TME y el grupo TLE. En los estudios de cohorte informados por Rizzo et al. [^[35]] y Jung et al. [^[32]], se comparó la eficacia de TLE y TME en pacientes con cáncer de recto ypT0-1. Las tasas de LR en el grupo TLE fueron de solo 2,8% (1/35) y 4,7% (2/42) en los estudios de Rizzo y Jung, respectivamente. Además, en ambos estudios, no se observó ninguna diferencia significativa entre los grupos TLE y TME en términos de LR, OS a 5 años y DFS a 5 años. Para los pacientes que presentan características patológicas adversas, como márgenes quirúrgicos positivos después de la cirugía TLE, las guías de la NCCN recomiendan un tratamiento quirúrgico de rescate [^[47]]. Actualmente, existe una comprensión preliminar de la eficacia de la cirugía TME de rescate después de la cirugía de resección local. Chaouch MA et al. [^[54]] demostraron que, en comparación con la cirugía TME inicial, la cirugía TME de rescate presentaba una morbilidad postoperatoria, una tasa de LR y una tasa de mortalidad similares, a pesar de un tiempo operatorio más largo y una calidad inferior de las muestras patológicas. No obstante, dado que la mayoría de los artículos incluidos en la revisión sistemática de Chaouch MA et al. [^[54]] fueron ensayos controlados no aleatorizados, aún es necesario evaluar el posible impacto adverso de la cirugía TME de rescate en la calidad de vida de los pacientes. En general, estos estudios parecen proporcionar una base fiable para realizar TLE en pacientes con cáncer de recto después de la terapia neoadyuvante en el futuro.

En los estudios observacionales incluidos en este artículo, ocho estudios informaron sobre la probabilidad de ypT0-1 en el grupo TLE, que fueron 80,4% (41/51), 71,8% (28/39), 50% (4/8), 100% (42/42), 28,6% (14/49), 100% (35/35), 77,1% (37/48) y 81,9% (45/55) [^[29]–^[33], ^[35]–^[37]]. Cuatro estudios informaron sobre el grado de diferenciación tumoral en el grupo TLE, con tasas de 97,6% (41/42), 91,1% (41/45), 97,9% (47/48) y 98,2% (54/55) para tumores bien/moderadamente diferenciados, respectivamente [^[32], ^[34], ^[36], ^[37]]. Tres estudios informaron sobre la proporción de pacientes con TLE que se sometieron a cirugía de rescate debido a características patológicas adversas, con tasas de 5,9% (3/51), 7,7% (3/39) y 12,5% (1/8) [^[29]–^[31]]. Tres estudios informaron sobre la probabilidad preoperatoria de cCR/ncCR en el grupo TLE, con tasas de 100% (51/51), 100% (8/8) y 24,4% (11/45) [^[29], ^[31], ^[34]]. En los ensayos controlados aleatorizados incluidos en este artículo, tres estudios informaron sobre la probabilidad de ypT0-1 en el grupo TLE, que fueron 48,1% (13/27), 52,0% (26/50) y 55,4% (41/74) [^[38]–^[40]]. Dos estudios informaron sobre el grado de diferenciación tumoral en el grupo TLE, con tasas de 63,0% (17/27) y 100% (50/50) para tumores bien/moderadamente diferenciados, respectivamente [^[38], ^[39]]. Dos estudios informaron sobre la proporción de pacientes con TLE que se sometieron a cirugía de rescate debido a características patológicas adversas, con tasas de 26,0% (7/27) y 33,8% (25/74) [^[38], ^[40]]. Solo el estudio de Rullier et al. informó sobre la relación cCR/ncCR preoperatoria en el grupo TLE, que fue del 100% (74/74) [^[40]]. El resto de los estudios observacionales y los ensayos controlados aleatorizados no informaron de información detallada sobre la patología tumoral y las características preoperatorias de los pacientes en el grupo TLE.

Por lo tanto, las razones de las diferencias entre los estudios observacionales y los ensayos controlados aleatorizados en términos de LR pueden atribuirse a los siguientes factores. En primer lugar, los ensayos controlados aleatorizados incluyeron solo tres estudios con un número reducido de pacientes, lo que puede limitar la representatividad de los resultados. En segundo lugar, la mayor proporción de pacientes con tumores en estadio avanzado en el grupo TLE de los estudios observacionales puede dar lugar a tasas de LR más elevadas y tasas de LRFS más bajas. En tercer lugar, los ensayos controlados aleatorizados tienen un mayor número de pacientes que se someten a cirugía de rescate debido a factores patológicos adversos, y la mayor proporción de cirugías de rescate en los ensayos controlados aleatorizados puede haber dado lugar a una menor tasa de LR.

Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, los pacientes con cáncer de recto que se someten a cirugía TME a menudo experimentan numerosas complicaciones postoperatorias y una disminución de la calidad de vida. Para aquellos pacientes que no pueden soportar el deterioro postoperatorio de la calidad de vida, especialmente aquellos que se niegan a las ostomías permanentes, TLE sigue siendo una buena opción. No obstante, aún deben aplicarse criterios de inclusión estrictos y se debe realizar una cirugía de rescate en los pacientes con características patológicas adversas.

Este estudio tiene limitaciones significativas. En primer lugar, el grupo TLE está compuesto por pacientes con características diversas, careciendo de consistencia en la estadificación clínica antes de la terapia neoadyuvante, la estadificación clínica después de la terapia neoadyuvante o la estadificación patológica postoperatoria. En segundo lugar, diferentes estudios emplearon diferentes regímenes de tratamiento neoadyuvante, y se desconoce la proporción de pacientes que recibieron terapia adyuvante después de la cirugía. En tercer lugar, el grupo TLE incluye pacientes que se sometieron a cirugía TME de rescate debido a recurrencia local o hallazgos patológicos adversos, lo que, en cierta medida, contribuyó a mejorar las tasas de supervivencia. En cuarto lugar, las variaciones en los protocolos de seguimiento entre los estudios, incluido la frecuencia del seguimiento y los métodos de examen, pueden afectar potencialmente a las tasas de supervivencia postoperatorias. Por último, la mayoría de los estudios incluidos en este metaanálisis fueron estudios observacionales, con solo tres ensayos controlados aleatorizados, lo que dificulta la interpretación precisa de los resultados. Por lo tanto, se necesitan más ensayos clínicos a gran escala y de alta calidad para demostrar la seguridad de TLE después de la radioterapia y la quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de recto.

5. Conclusión

Después de someterse a terapia neoadyuvante, TLE puede proporcionar una supervivencia global (OS) y una supervivencia libre de enfermedad (DFS) a 5 años comparables a TME para el cáncer de recto. Sin embargo, la terapia neoadyuvante seguida de TLE tiene una LR más alta y una LRFS a 5 años más baja en comparación con la terapia neoadyuvante seguida de TME, por lo que la selección de pacientes debe considerarse cuidadosamente. La terapia neoadyuvante seguida de TLE puede ser una opción adecuada para los pacientes que priorizan la calidad de vida postoperatoria. Sin embargo, la eficacia de este enfoque requiere más investigación para llegar a una conclusión definitiva.