Antecedentes y objetivo: El presente estudio se llevó a cabo con el fin de proporcionar modelos pronósticos más detallados para la predicción temprana de recidivas locales y supervivencia libre de recurrencia local (RFS) utilizando diferentes características radiológicas y patológicas de carcinomas rectales avanzados tratados con quimiorradioterapia neoadyuvante (CRT). Métodos: Se reclutaron retrospectivamente a 100 pacientes con carcinomas rectales avanzados decididos para recibir CRT neoadyuvante.
Se determinaron las razones de peligro (HR) en los dos modelos de regresión de Cox y solo se consideraron las razones significativas para la indicación, se construyeron modelos para determinar sus efectos importantes de diferentes predictores incluidos: T patológico (T), N patológico (N), grado (G), estadio clínico (cTNM), sitio (S), invasión perineural (PNI) y respuesta a la CRT (R) en RFS a 3 años, se midió el rendimiento de cada modelo mediante el índice C de Harrell. Resultados: HR del primer grupo de modelos: T+N, T+N+G, T+N+G+S, T+N+G+S+PNI y T+N+G+S+PNI+R fueron sumadas y categorizadas en puntuaciones, estas puntuaciones estuvieron significativamente correlacionadas con el riesgo de recurrencia (Somer’s D = 0.5, p
Los cánceres colorrectales son el tercer tipo de cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres y mujeres en los Estados Unidos, y un tercio de estos cánceres son cánceres rectales [[1]]. Según los datos de GLOBOCAN 2018, el cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más mortal y el cuarto más comúnmente diagnosticado en el mundo [[2]].
Debido a la estrecha proximidad del recto a los órganos pélvicos, a la ausencia de una capa serosa que rodee el recto y al acceso quirúrgico restringido a través de la cavidad pélvica, la tasa de recurrencia locorregional (RLR) en el cáncer rectal es relativamente alta después de la cirugía sola; como se informó anteriormente, el riesgo de RLR del cáncer rectal T3 o T4 ±N+ sin terapia adyuvante osciló entre el 15% y el 65% [[3], [4]].
Para mejorar el control local después de la cirugía convencional, se ha utilizado la radioterapia (RT). Varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) demostraron que la RT perioperatoria podría reducir la tasa de RLR y mejorar la tasa de supervivencia global (SG), estableciendo el tratamiento multimodal estándar para el cáncer rectal, que consiste en la quimiorradiación (QRT) preoperatoria seguida de cirugía y quimioterapia postoperatoria en las etapas II y III [[5]–[9]].
Sin embargo, no está claro si la QRT preoperatoria es superior a la QRT postoperatoria para la SG. Mientras tanto, varios estudios piloto sugirieron que la quimioterapia preoperatoria combinada con la resección total del mesorrecto (RTM) en lugar de la QRT preoperatoria más la RTM podría ser más beneficiosa en términos de SG y evitar que los pacientes sufran efectos secundarios adversos relacionados con la RT [[10]].
El objetivo de la estadificación es proporcionar información sobre el pronóstico y guiar el plan de tratamiento adecuado para los pacientes. La estadificación preoperatoria se basa principalmente en la imagenología y la ecografía endorrectal, y la elección de la QRT depende de esta estadificación; sin embargo, después de la cirugía y la determinación de la estadificación patológica, los cánceres rectales pueden ser re-estadificados. Si la etapa clínica, la etapa patológica y los grados de necrosis tumoral influyen significativamente en la recurrencia local es un tema de debate.
Las características clínicas y radiológicas del carcinoma rectal localmente avanzado tienen una capacidad limitada para predecir las recurrencias locales después de la QRT neoadyuvante, y la respuesta patológica completa (RPC) al tratamiento neoadyuvante puede predecir una ventaja en la supervivencia: tanto en la supervivencia libre de enfermedad como en la supervivencia global [[11]–[13]]. El perfilado molecular tiene el mayor potencial para predecir la RPC, pero su adopción requerirá una mayor concordancia entre las cohortes para los biomarcadores que se están investigando actualmente [[14]].
Actualmente, existen 5 clasificaciones diferentes para evaluar la respuesta patológica a la QRT neoadyuvante, y la clasificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer se considera el estándar [[15], [16]]. Incluye las siguientes categorías: (R0) respuesta completa, cuando no se observan células tumorales, (R1) respuesta moderada, cuando solo se observan pequeños nidos tumorales o células individuales, (R2) respuesta mínima, cuando hay cáncer residual pero predominio de fibrosis, y (R3) respuesta deficiente, cuando la regresión tumoral es mínima o nula.
El metaanálisis de 12 estudios publicado en 2012 [[17]], informó una tasa de recurrencia local del 0% a los 5 años en los pacientes que lograron una RPC a la QRT neoadyuvante. La media ponderada general de la RLR en estos estudios fue del 7%. Además, los pacientes con RPC tenían 4 veces menos probabilidades de desarrollar una recurrencia local en comparación con aquellos que presentaban una respuesta parcial o ninguna respuesta.
El Bioscore, que incorpora el grado, el estado de HER2neu y el estado del receptor de estrógeno (RE) además de la etapa patológica o las etapas T+N, proporcionó una estratificación más refinada de las pacientes con cáncer de mama que se sometieron a cirugía radical [[18]]. Además, el neo-bioscore, que utiliza la etapa clínico-patológica, el estado de RE y la gradación, facilitó una categorización más refinada en subgrupos pronósticos que la etapa clínica o patológica final por sí sola, y la adición del estado de HER2neu proporcionó una mejor estratificación de los pacientes con respecto al pronóstico [[19]].
El estudio actual se llevó a cabo para proporcionar modelos pronósticos más detallados para la predicción temprana de las recurrencias locales y la supervivencia libre de recurrencia local utilizando diferentes características radiológicas y patológicas de los carcinomas rectales localmente avanzados tratados con QRT neoadyuvante.
Métodos
Se recopilaron retrospectivamente datos de 100 pacientes con carcinomas rectales localmente avanzados tratados con quimiorradiación neoadyuvante (capecitabina 850 mg/m²/dosis dos veces al día administrada concomitantemente con radioterapia conformacional 3D de 45-50,4 Gy/25-28 fracciones) del registro de datos del departamento de oncología clínica de la Universidad de Asyut. Se registraron los datos clinicopatológicos, incluidos: edad, sexo, estado funcional según la escala del Grupo Cooperativo de Oncología del Este (ECOG), subtipos patológicos, grados patológicos, estadificación, respuesta a la QRT neoadyuvante y tiempo hasta la RLR después de la cirugía, tipos de cirugía (cirugía conservadora o resección abdominoperineal (RAP); todas las cirugías se realizaron con RTM). Se excluyeron los pacientes con datos incompletos o sin RTM. Se incluyeron los pacientes tratados durante el período comprendido entre enero de 2015 y diciembre de 2017.
El punto final clínico en este estudio fue la supervivencia libre de recurrencia a los 3 años (SLR), que se calculó desde el momento de la cirugía hasta el momento de la RLR; se consideró censurado a los pacientes que continuaron más de 3 años sin recurrencia y a aquellos que no completaron los 3 años.
Se realizó una resonancia magnética (RM), una ecografía endorrectal, una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen con contraste para determinar las etapas T y N antes de la quimiorradiación.
La respuesta a la QRT se determinó mediante proctoscopia y biopsia preoperatorias y luego se clasificó según la clasificación AJCC, además de la RM pélvica y la ecografía endorrectal; sin embargo, la evaluación completa de las diferentes respuestas patológicas se determinó principalmente después de la cirugía.
Se realizó un análisis univariado y un análisis de regresión de Cox de los riesgos proporcionales de los diferentes factores pronósticos para la supervivencia libre de recurrencia local, incluidos T, N, etapa patológica, tipo patológico, grado, (antígeno carcinoembrionario) CEA, distancia del tumor desde el borde anal (6 cm o 10 se asignó 4 puntos.
Mientras que para las variables binarias, se asignó 1 punto a la variable significativa; además, la categoría de referencia en cada variable fue la primera categoría en todas las variables ordinales y la categoría negativa en todas las variables binarias. A la RR no significativa en cualquier categoría de cada variable en los análisis de riesgos proporcionales se le asignó 0 puntos.
En cada modelo, se determinó y puntuó el rango de puntos y su frecuencia, siempre que ninguna puntuación tuviera una frecuencia inferior a 10; luego, la puntuación de cada modelo se analizó más a fondo utilizando la regresión de Cox para determinar su significancia y el valor x^beta para realizar la prueba de concordancia para detectar el índice C de Harrell [[20]] para asegurar la bondad del modelo y el valor D de Somer de correlación con la SLR a los 3 años; el modelo a considerar como bueno debe tener un valor C de Harrell > 0,5 y el índice se utilizó para la comparación entre el rendimiento de los diferentes modelos, que osciló desde una discordancia perfecta (0,0) hasta una concordancia perfecta (1,0). El criterio de información de Akaike (AIC) es un estimador del error de predicción y la calidad relativa de los modelos estadísticos, donde se pierde una cantidad de información con cada modelo estadístico; el AIC nos proporciona una estimación de la cantidad de información perdida y se ocupa tanto del riesgo de sobreajuste como de subajuste. Las curvas de supervivencia libre de enfermedad a los 3 años de los diferentes puntajes del modelo se trazaron mediante el análisis de regresión de Cox.
AIC = 2k-2Ln (L) donde k es el número de parámetros estimados en cada modelo; L es el valor máximo de la función de verosimilitud del modelo.
Se construyeron modelos para determinar sus importantes efectos de los diferentes predictores, incluidos: T patológico (T), N patológico (N), grado (G), etapa clínica (cTNM), sitio (S), IPN y respuesta a la QRT (R) en la SLR a los 3 años.
El primer grupo de modelos incluyó: T+N, T+N+G, T+N+G+S, T+N+G+S+IPN y T+N+G+S+IPN+R.
El segundo grupo incluyó cTNM, TNM+G, TNM+G+S, TNM+G+S+IPN y TNM+G+S+IPN+R. Se representaron gráficamente las puntuaciones de cada modelo en relación con la supervivencia libre de recurrencia (SLR) a los 3 años, y se consideró significativo un valor p del 5%. Se realizó un análisis univariado mediante la aplicación de la prueba adecuada según el número de categorías en las variables independientes; prueba U de Mann-Whitney y prueba de Kruskal-Wallis; todos los datos disponibles se basaron en la prueba de Shapiro-Wilk (p
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