Diferencias en la utilización, complicaciones y mortalidad después de la cirugía oncológica por estado de VIH entre beneficiarios del Medicaid de 2001 a 2021

El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre las personas con VIH (PVH) en los Estados Unidos en la era del tratamiento universal con terapia antirretroviral (TAR; posterior a 2012).^[1]–^[4] Las PVH pueden tolerar y, en general, deben recibir el tratamiento oncológico estándar, que incluye tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia.^[5] Estudios previos realizados en los EE. UU. han informado de una mayor mortalidad después del diagnóstico de cáncer en las PVH en comparación con las personas sin VIH (PSH), incluso después de tener en cuenta el estadio en el momento del diagnóstico, particularmente entre aquellas con recuentos bajos de células CD4 y enfermedad definitoria de SIDA,^[6]–^[9], aunque los mecanismos exactos que subyacen a esta asociación no se comprenden completamente. También hay cierta evidencia de que las PVH pueden tener un mayor riesgo de complicaciones a corto y largo plazo en comparación con las personas sin VIH (PSH).

La evidencia sobre si las PVH tienen un mayor riesgo de complicaciones a corto plazo después de la cirugía oncológica es mixta. Antes de la era del tratamiento universal con TAR, las PVH que se sometieron a cirugía de cáncer colorrectal presentaban una mayor duración de la estancia hospitalaria (LEH), una mayor mortalidad intrahospitalaria durante la cirugía inicial y una mayor incidencia de complicaciones de la herida.^[10] Un análisis de cánceres no definitorios de SIDA encontró un mayor riesgo quirúrgico para las lobectomías pulmonares y las colectomías entre las PVH.^[11] Sin embargo, los datos nacionales de la Administración de Asuntos de Veteranos no mostraron diferencias significativas en la mortalidad a los 30 o 90 días, la infección de la herida o la sepsis, u otras complicaciones postoperatorias después de la cirugía de cáncer de pulmón entre 2000 y 2016, aunque el tamaño de la muestra fue limitado para las PVH.^[12] Los datos sobre las diferencias en las complicaciones a corto plazo según el estado del VIH para otros tipos de cáncer/cirugías en la era moderna de la TAR siguen siendo limitados. Existe evidencia generalizada de que las PVH tienen tasas más altas de reingreso para todas las estancias hospitalarias en comparación con las PSH,^[13],^[14], aunque esto puede estar mejorando ligeramente con el tiempo.^[15] Las PVH también suelen tener una mayor utilización de los servicios de urgencias (SU).^[16],^[17] Sin embargo, no existen datos sólidos centrados específicamente en el riesgo de reingreso y las diferencias en la utilización de la atención aguda después de la cirugía oncológica en las PVH.

Evaluamos las diferencias en la utilización de los recursos, las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad según el estado del VIH después de la primera cirugía oncológica ambulatoria u hospitalaria observada para 12 tipos comunes de cáncer entre los beneficiarios de Medicaid con y sin VIH, desde 2001 hasta 2021, en 26 estados de EE. UU. y el Distrito de Columbia (DC). Estos tipos de cáncer se incluyeron en el Modelo de Mejora de la Oncología (Enhancing Oncology Model) de los Centros para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI), que proporciona recursos sólidos basados en datos de reclamaciones para identificar el tratamiento del cáncer, incluidas las cirugías oncológicas relevantes.^[18] Los resultados incluyeron la LEH, el número total de días de hospitalización dentro de los 90 días posteriores a la cirugía, la tasa de visitas a los SU dentro de los 90 días posteriores a la cirugía, la tasa de infección del sitio quirúrgico (ISS) dentro de los 90 días posteriores a la cirugía, el reingreso a los 7 y 30 días, el reingreso no planificado a los 30 días y la mortalidad a los 30 días, 90 días, 1 año y 5 años después de la cirugía. Medicaid es el principal pagador de la atención del VIH en los EE. UU., que cubre el 40% de las PVH, lo que genera datos longitudinales sustanciales sobre esta población, así como un tamaño de muestra sólido para examinar las diferencias entre subgrupos.^[19] Hipotetizamos que algunas complicaciones a corto plazo y la mortalidad serían mayores en las PVH, con resultados que mejorarían en la era del tratamiento universal con TAR (posterior a 2012).^[20]

Métodos

Muestra del estudio

Utilizamos datos de reclamaciones de inscripción, hospitalización, atención ambulatoria y atención a largo plazo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para los beneficiarios de Medicaid de entre 18 y 64 años que se inscribieron entre 2001 y 2021 en Washington, DC o en uno de los 26 estados (Alabama, Arkansas, Arizona, California, Colorado, Florida, Georgia, Illinois, Indiana, Kentucky, Maryland, Massachusetts, Michigan, Missouri, Mississippi, Nevada, Nueva Jersey, Nueva York, Carolina del Norte, Ohio, Oklahoma, Pensilvania, Carolina del Sur, Tennessee, Texas y Washington). Restringimos la muestra del estudio a aquellos que se determinó que tenían uno de los 12 tipos de cáncer (anal, vejiga, mama, colorrectal, genitourinario femenino, gastroesofágico, cabeza y cuello, riñón, hígado, pulmón, ovario o páncreas) según al menos 1 reclamación hospitalaria o 2 reclamaciones ambulatorias con códigos de diagnóstico ICD-9-CM o ICD-10-CM dentro de un período de 2 años (Tabla S1). La Junta de Revisión Institucional de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins aprobó este análisis y eximió del requisito del consentimiento informado.

Entre aquellos con un diagnóstico de cáncer, determinamos si los beneficiarios diagnosticados con cáncer recibieron tratamiento quirúrgico. Identificamos la lista de códigos ICD-9-PCS, ICD-10-PCS o CPT correspondientes al tratamiento quirúrgico para cada uno de los 12 tipos de cáncer de interés utilizando los Recursos de Pago Técnicos para el Modelo de Mejora de la Oncología de CMMI (Tabla S2).^[18] Identificamos la primera cirugía observada correspondiente al tipo de cáncer en o después de la fecha del diagnóstico de cáncer en las reclamaciones hospitalarias o ambulatorias. Para que se incluyeran en la muestra analítica final, se requería que los beneficiarios tratados quirúrgicamente por cáncer tuvieran una inscripción continua con beneficios completos y sin doble inscripción en Medicare o seguro privado durante al menos 6 meses antes de la cirugía para garantizar la captura completa de las reclamaciones e identificar las covariables de interés. También se requería que los beneficiarios tuvieran una inscripción continua durante todo el mes de la cirugía y al menos 3 meses después de la cirugía, a menos que fallecieran, para un total de 10 meses de inscripción continua. La línea de base analítica fue la fecha de la primera cirugía oncológica observada.

Exposición

Siguiendo la definición de la Base de datos de CMS para identificar a las personas con VIH, se identificó el estado del VIH utilizando al menos 1 reclamación hospitalaria o 2 reclamaciones ambulatorias con códigos de diagnóstico ICD-9-CM o ICD-10-CM para el VIH dentro de un período de 2 años, con el primer código que aparece antes de la primera cirugía oncológica observada (Tabla S1).^[21]

Covariables

Obtuvimos la raza/etnia (blanco no hispano, negro no hispano, hispano u otro/desconocido), el sexo (masculino o femenino), el estado de EE. UU. y las fechas de nacimiento y fallecimiento del archivo de resumen personal. Definimos los diagnósticos del Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC)^[22] como cualquier código de diagnóstico ICD-9-CM o ICD-10-CM en una reclamación hospitalaria, ambulatoria o de atención a largo plazo en los seis meses anteriores a la fecha de la primera cirugía oncológica (Tabla S1). El recuento de comorbilidades se categorizó como ninguno, 1 o 2 o más comorbilidades. La recepción de quimioterapia oral, quimioterapia por infusión o radiación en los seis meses anteriores a la cirugía se identificó utilizando códigos HCPCS, códigos NDC y una combinación de códigos HCPCS, ICD-9-PCS e ICD-10-PCS, respectivamente, que también se basaron en las definiciones del Modelo de Mejora de la Oncología de CMMI (Tabla S2 y S3).^[18]

Utilizamos ChatGPT (versión 4; OpenAI, 2025) para categorizar 1075 procedimientos quirúrgicos posibles en alto, medio o bajo riesgo utilizando el siguiente mensaje: "Categorice los siguientes códigos quirúrgicos en alto, medio o bajo riesgo esperado según las tasas de infección del sitio quirúrgico, muerte intrahospitalaria o reingreso asociadas con el procedimiento" (Tabla S4). Revisamos la asignación de códigos dentro del tipo de cáncer para verificar la validez superficial de la categorización. Por ejemplo, las resecciones se clasificaron generalmente como de alto riesgo, mientras que los procedimientos percutáneos probablemente se clasificaron como de bajo riesgo. El cáncer metastásico se identificó utilizando la presencia de cualquier código de diagnóstico ICD-9-CM o ICD-10-CM para la enfermedad metastásica utilizando la definición del índice de comorbilidad de Charlson^[22] (Tabla S1) en una reclamación hospitalaria o ambulatoria durante los 6 meses anteriores a la cirugía oncológica.

Resultados

Los resultados del análisis incluyeron la LEH para la cirugía oncológica inicial y el número total de días de hospitalización dentro de los 90 días posteriores a la cirugía, que fue la suma de la LEH para la cirugía inicial y cualquier reingreso posterior en el que la fecha de ingreso se encontraba dentro del período de tiempo de 90 días. También identificamos la muerte dentro de los 30 días, 90 días, 1 año y 5 años después de la cirugía inicial.

Identificamos el ingreso o reingreso después de la cirugía oncológica, dependiendo de si la primera cirugía oncológica observada fue en el entorno hospitalario o ambulatorio, dentro de los 7 y 30 días utilizando las fechas de ingreso y alta en las reclamaciones hospitalarias y las fechas de servicio en las reclamaciones ambulatorias. También identificamos los reingresos no planificados dentro de los 7 y 30 días utilizando la definición de CMS utilizada en el Programa de Pago por Calidad.^[23]

La infección del sitio quirúrgico (ISS) dentro de los 90 días posteriores a la cirugía oncológica se identificó utilizando un algoritmo validado basado en reclamaciones.^[24] Finalmente, identificamos la tasa de visitas al servicio de urgencias (SU) y estancias de observación ambulatoria por cada 1000 beneficiarios en los 90 días posteriores a la cirugía. Limitamos las visitas a los SU a las visitas de "atención y alta" y las estancias de observación en el archivo ambulatorio e identificamos utilizando cualquier código de centro de ingresos que indique una reclamación de los SU (0450–0452, 0456, 0459 y 0981), cualquier código CPT para los servicios de los SU (99281–99285), cualquier código CPT para un procedimiento quirúrgico (10004–69979) que se realice en los SU (código de lugar de servicio 32), cualquier código CPT para una estancia de observación (99217–99220, 99224–99226 o 99234–99236) o un código HCPCS para una estancia de observación (G0378) donde los códigos de centro de ingresos indicaran observación (0760 o 0762).^[25]

Análisis estadístico

Utilizamos modelos de regresión lineal multivariable para evaluar la diferencia media ajustada (DMA) en la LEH para la primera cirugía oncológica, el número de días de hospitalización en los primeros 90 días posteriores a la cirugía y el número de visitas a los SU en los primeros 90 días posteriores a la cirugía (que se muestra como tasa por cada 1000 personas) y modelos de regresión logística multivariable para evaluar la razón de probabilidades ajustada (RPA) de reingreso general y no planificado a los 7 y 30 días, ISS en los primeros 90 días posteriores a la cirugía y muerte en los primeros 90 días posteriores a la cirugía. Los modelos se ajustaron por edad, sexo, raza, estado, año de la cirugía oncológica, tipo de cáncer, recuento de comorbilidades, recepción de tratamiento oncológico adicional con indicadores separados para quimioterapia oral o inmunoterapia, quimioterapia por infusión o radiación, riesgo quirúrgico y metástasis.

Utilizamos la regresión de riesgos proporcionales de Cox para estimar la razón de riesgos ajustada (RRA) y los intervalos de confianza del 95% de la muerte según el estado del VIH dentro de los 1 y 5 años posteriores a la cirugía oncológica. Los individuos se siguieron desde la fecha de la cirugía hasta la muerte, el momento del cese de la inscripción en Medicaid, lo que ocurriera primero. Los modelos se ajustaron por edad, sexo, raza, estado, año de la cirugía oncológica, tipo de cáncer, recuento de comorbilidades, recepción de tratamiento oncológico adicional con indicadores separados para quimioterapia oral o inmunoterapia, quimioterapia por infusión o radiación, riesgo quirúrgico y metástasis. Realizamos todos los análisis en general y los estratificamos por sexo, raza/etnia, tipo de cáncer y entorno quirúrgico (es decir, hospitalario, ambulatorio), según lo permita el tamaño de la muestra. Todos los análisis se realizaron utilizando R versión 4.3.1 (R Foundation, Viena, Austria, 2023-07-19).

Muestra del estudio

Utilizamos datos de reclamaciones de inscripción, hospitalización, atención ambulatoria y atención a largo plazo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para los beneficiarios de Medicaid de entre 18 y 64 años que se inscribieron entre 2001 y 2021 en Washington, DC o en uno de los 26 estados (Alabama, Arkansas, Arizona, California, Colorado, Florida, Georgia, Illinois, Indiana, Kentucky, Maryland, Massachusetts, Michigan, Missouri, Mississippi, Nevada, Nueva Jersey, Nueva York, Carolina del Norte, Ohio, Oklahoma, Pensilvania, Carolina del Sur, Tennessee, Texas y Washington). Restringimos la muestra del estudio a aquellos que se determinó que tenían uno de los 12 tipos de cáncer (anal, vejiga, mama, colorrectal, genitourinario femenino, gastroesofágico, cabeza y cuello, riñón, hígado, pulmón, ovario o páncreas) según al menos 1 reclamación hospitalaria o 2 reclamaciones ambulatorias con códigos de diagnóstico ICD-9-CM o ICD-10-CM dentro de un período de 2 años (Tabla S1). La Junta de Revisión Institucional de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins aprobó este análisis y eximió del requisito del consentimiento informado.

Entre aquellos con un diagnóstico de cáncer, determinamos si los beneficiarios diagnosticados con cáncer recibieron tratamiento quirúrgico. Identificamos la lista de códigos ICD-9-PCS, ICD-10-PCS o CPT correspondientes al tratamiento quirúrgico para cada uno de los 12 tipos de cáncer de interés, utilizando los Recursos de Pago Técnico para el Modelo de Mejora de la Oncología de CMMI (Tabla S2).^[18] Identificamos la primera cirugía observada correspondiente al tipo de cáncer, realizada en o después de la fecha del diagnóstico de cáncer, ya sea en un entorno hospitalario o ambulatorio. Para ser incluidos en la muestra analítica final, se requería que los beneficiarios que recibieron tratamiento quirúrgico para el cáncer estuvieran continuamente inscritos con beneficios completos y sin doble inscripción en Medicare o en un seguro privado durante al menos 6 meses antes de la cirugía, para asegurar la captura completa de los datos y la identificación de las covariables de interés. También se requería que los beneficiarios estuvieran continuamente inscritos durante todo el mes de la cirugía y al menos 3 meses después de la cirugía, a menos que fallecieran, para un total de 10 meses de inscripción continua. El punto de referencia analítico fue la fecha de la primera cirugía de cáncer observada.

Exposición

Siguiendo la definición del Almacén de Datos de CMS para identificar a las personas con VIH, el estado de VIH se identificó utilizando al menos 1 código de diagnóstico ICD-9-CM o ICD-10-CM en un entorno hospitalario o 2 códigos de diagnóstico en un entorno ambulatorio para VIH dentro de un período de 2 años, con el primer código que aparece antes de la primera cirugía de cáncer observada (Tabla S1).^[21]

Covariables

Obtuvimos la raza/etnia (blanco no hispano, negro no hispano, hispano u otro/desconocido), el sexo (masculino o femenino), el estado de EE. UU. y las fechas de nacimiento y fallecimiento del archivo de resumen personal. Definimos los diagnósticos del Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI)^[22] como cualquier código de diagnóstico ICD-9-CM o ICD-10-CM en una reclamación hospitalaria, ambulatoria o de atención a largo plazo en los seis meses anteriores a la fecha de la primera cirugía de cáncer (Tabla S1). El recuento de comorbilidades se categorizó como ninguno, 1 o 2 o más comorbilidades. La administración de quimioterapia oral, quimioterapia por infusión o radioterapia en los seis meses anteriores a la cirugía se identificó utilizando códigos HCPCS, códigos NDC y una combinación de códigos HCPCS, ICD-9-PCS e ICD-10-PCS, respectivamente, que también se basaron en las definiciones de CMMI EOM^[18] (Tabla S2 y S3).

Utilizamos ChatGPT (versión 4; OpenAI, 2025) para categorizar 1.075 procedimientos quirúrgicos posibles en alto, medio o bajo riesgo utilizando el siguiente mensaje: "Categorice los siguientes códigos quirúrgicos en alto, medio o bajo riesgo esperado según las tasas de infección del sitio quirúrgico, muerte intrahospitalaria o reingreso asociadas con el procedimiento" (Tabla S4). Revisamos la asignación de códigos dentro del tipo de cáncer para verificar la validez aparente de la categorización. Por ejemplo, las reseciones generalmente se clasificaron como de alto riesgo, mientras que los procedimientos percutáneos probablemente se clasificaron como de bajo riesgo. El cáncer metastásico se identificó utilizando la presencia de cualquier código de diagnóstico ICD-9-CM o ICD-10-CM para enfermedad metastásica utilizando la definición del índice de comorbilidad de Charlson^[22] (Tabla S1) en una reclamación hospitalaria o ambulatoria durante los 6 meses anteriores a la cirugía de cáncer.

Resultados

Los resultados del análisis incluyeron la duración de la estancia (LOS) para la cirugía inicial de cáncer y el número total de días en el hospital dentro de los 90 días posteriores a la cirugía, que fue la suma de la LOS para la cirugía inicial y cualquier reingreso posterior en el que la fecha de ingreso se encontraba dentro del período de tiempo de 90 días. También identificamos la muerte dentro de los 30 días, 90 días, 1 año y 5 años después de la cirugía inicial.

Identificamos el ingreso o reingreso después de la cirugía de cáncer, dependiendo de si la primera cirugía de cáncer observada se realizó en un entorno hospitalario o ambulatorio, dentro de los 7 y 30 días utilizando las fechas de ingreso y alta en las reclamaciones hospitalarias y las fechas de servicio en las reclamaciones ambulatorias. También identificamos los reingresos no planificados dentro de los 7 y 30 días utilizando la definición de CMS utilizada en el Programa de Pago por Calidad.^[23]

La infección del sitio quirúrgico (SSI) dentro de los 90 días posteriores a la cirugía de cáncer se identificó utilizando un algoritmo basado en reclamaciones previamente validado.^[24] Finalmente, identificamos la tasa de visitas al departamento de emergencias (ED) y estancias de observación ambulatoria por cada 1,000 beneficiarios en los 90 días posteriores a la cirugía. Limitamos las visitas al ED a las visitas al ED de "tratar y dar de alta" y las estancias de observación en el archivo ambulatorio e identificamos utilizando cualquier código de centro de ingresos que indique una reclamación del ED (0450 – 0452, 0456, 0459 y 0981), cualquier código CPT para servicios del ED (99281–99285), cualquier código CPT para un procedimiento quirúrgico (10004–69979) que se realice en el ED (código de lugar de servicio 32), cualquier código CPT para una estancia de observación (99217–99220, 99224–99226 o 99234–99236) o un código HCPCS para una estancia de observación (G0378) donde los códigos del centro de ingresos indicaran observación (0760 o 0762).^[25]

Análisis estadístico

Utilizamos modelos de regresión lineal multivariable para evaluar la diferencia media ajustada (aMD) en la LOS para la primera cirugía de cáncer, el número de días en el hospital en los primeros 90 días después de la cirugía y el número de visitas al ED en los primeros 90 días después de la cirugía (mostrado como tasa por cada 1,000 personas) y modelos de regresión logística multivariable para evaluar la razón de probabilidades ajustada (aOR) de reingreso general y no planificado a los 7 y 30 días, SSI en los primeros 90 días después de la cirugía y muerte en los primeros 90 días después de la cirugía. Los modelos se ajustaron por edad, sexo, raza, estado, año de la cirugía de cáncer, tipo de cáncer, recuento de comorbilidades, administración de tratamiento adicional contra el cáncer con indicadores separados para quimioterapia oral o inmunoterapia, quimioterapia por infusión o radioterapia, riesgo quirúrgico y metástasis.

Utilizamos la regresión de riesgos proporcionales de Cox para estimar la razón de riesgos ajustada (aHR) y los intervalos de confianza del 95% de la muerte por estado de VIH dentro de los 1 y 5 años posteriores a la cirugía de cáncer. Los individuos fueron seguidos desde la fecha de la cirugía hasta la muerte, el momento del cese de la inscripción en Medicaid, lo que ocurriera primero. Los modelos se ajustaron por edad, sexo, raza, estado, año de la cirugía de cáncer, tipo de cáncer, recuento de comorbilidades, administración de tratamiento adicional contra el cáncer con indicadores separados para quimioterapia oral o inmunoterapia, quimioterapia por infusión o radioterapia, riesgo quirúrgico y metástasis. Realizamos todos los análisis en general y estratificados por sexo, raza/etnia, tipo de cáncer y entorno quirúrgico (es decir, hospitalario, ambulatorio), según lo permita el tamaño de la muestra. Todos los análisis se realizaron utilizando R versión 4.3.1 (R Foundation, Viena, Austria, 2023-07-19).

Resultados

Identificamos 198.535 beneficiarios de Medicaid de entre 18 y 64 años que se sometieron a una primera cirugía de cáncer observada mientras estaban inscritos entre 2001 y 2021, de los cuales 4.199 tenían VIH (2,1%) antes de la cirugía (Tabla 1). Las personas que viven con VIH (PWH) tenían menos probabilidades de ser mujeres (63,1% frente a 78,2%) y la mayoría eran afroamericanos no hispanos (52,4%), en comparación con una pluralidad de blancos no hispanos (48,3%) entre aquellos sin VIH (PWoH). Las PWH y las PWoH tenían distribuciones de edad similares, lo que refleja el riesgo subyacente de cáncer con la edad. De los 12 tipos de cáncer incluidos en el análisis, los tipos de cáncer más comunes fueron el de mama y el colorrectal tanto para las PWH como para las PWoH, aunque la distribución de los cánceres difería según el estado del VIH (Tabla 1). Las PWH tenían evidencia similar de metástasis en la primera cirugía de cáncer observada (12,2% frente a 13,8%), pero una mayor probabilidad de cirugía hospitalaria (72,6% frente a 56,4%). En general, las cirugías hospitalarias fueron más comunes que las ambulatorias para todos los cánceres, excepto el de mama (Figura S1). Finalmente, las PWH tenían tasas más bajas de tratamiento con radioterapia (16,0% frente a 21,7%), quimioterapia por infusión (12,6% frente a 26,1%) y quimioterapia oral o inmunoterapia (56,5% frente a 62,6%) que las PWoH.

LOS y días en el hospital

En el período 2001-2021, entre todos los tipos de cáncer y entornos quirúrgicos, las PWH tuvieron una LOS mayor para la cirugía inicial de cáncer (7,01 frente a 4,31 días) y un mayor número total de días en el hospital dentro de los primeros 90 días posteriores a la cirugía (13,77 frente a 7,44 días) en comparación con las PWoH (Tabla 2). Los resultados fueron similares cuando se limitó al período de tratamiento con antirretrovirales (2012-2021); las PWH pasaron más de 17 días en el hospital dentro de los primeros 90 días posteriores a las cirugías hospitalarias en comparación con 11 días para las PWoH (Tabla 2). En los análisis específicos del sitio, las PWH que se sometieron a cirugía para el cáncer colorrectal, de cabeza y cuello y de pulmón tuvieron una duración de la estancia y un número total de días en el hospital significativamente más largos que las PWoH; también hubo una diferencia modesta, pero significativa, para las PWH que se sometieron a cirugía para el cáncer de mama (Figura 1). El número total de días en el hospital fue significativamente mayor para las PWH en comparación con las PWoH para los seis tipos de cáncer evaluados individualmente, y las mayores diferencias se observaron para el cáncer colorrectal, de cabeza y cuello y de pulmón.

Visitas al ED

En general, las PWH tuvieron un mayor número de visitas al ED dentro de los 90 días posteriores a la primera cirugía de cáncer observada, con una media de 0,823 visitas entre las PWH frente a 0,522 visitas entre las PWoH (aMD=0,193 visitas [IC del 95%=0,154, 0,232]) (Tabla 2). Los resultados fueron consistentes cuando se limitó al período 2012-2021, entre las cirugías hospitalarias, entre las cirugías ambulatorias y estratificados por tipo de cáncer, aunque las diferencias entre el cáncer de riñón y pulmón no fueron estadísticamente significativas (Figura 1).

Reingreso

A pesar del mayor número de días en el hospital, las PWH no tuvieron mayores probabilidades de reingreso por cualquier causa o no planificado en todas las cirugías. Curiosamente, cuando se limitó al período de tratamiento con antirretrovirales, las PWH tuvieron mayores probabilidades de reingreso por cualquier causa a los 7 días, reingreso por cualquier causa a los 30 días y reingreso no planificado a los 30 días. Esta diferencia parece estar impulsada al menos en parte por tasas de reingreso ligeramente más bajas entre las PWoH en el período de tratamiento con antirretrovirales en comparación con el período general, en relación con las PWH. Por ejemplo, el reingreso no planificado a los 30 días entre las PWH fue del 17,3% en 2001-2021 y del 15,6% en el período de tratamiento con antirretrovirales, lo que refleja una mejora de 1,7 puntos porcentuales (p.p.), en comparación con una mejora de 2,0 p.p. para las PWoH (del 12,0% al 10,0%), lo que resultó en que las PWH tuvieran 1,2 veces más probabilidades de reingreso a los 30 días en comparación con las PWoH en el período 2012-2021 (IC del 95%=1,09, 1,36, Tabla 2). Los resultados no fueron significativamente diferentes cuando se limitó a las cirugías hospitalarias. En los análisis específicos del sitio, el reingreso a los 7 días fue menor para las PWH que se sometieron a cirugía para el cáncer de mama en comparación con las PWoH, pero no hubo diferencia en el reingreso a los 30 días (Figura 1). Las PWH que se sometieron a cirugía para el cáncer de riñón tuvieron probabilidades no estadísticamente significativas de reingreso a los 7 días y probabilidades significativamente menores de reingreso a los 30 días en comparación con sus contrapartes PWoH. Por el contrario, las PWH que se sometieron a cirugía para el cáncer de pulmón tuvieron mayores probabilidades de reingreso a los 7 días y probabilidades no estadísticamente significativas de reingreso a los 30 días en comparación con sus contrapartes PWoH.

No hubo diferencias en el reingreso por estado de VIH para el cáncer colorrectal, el cáncer de los órganos genitales femeninos o el cáncer de cabeza y cuello.

Infección del sitio quirúrgico

Las PWH tuvieron probabilidades similares de SSI a los 90 días en comparación con las PWoH en general (6,1% frente a 4,2%) y tanto en las cirugías hospitalarias (7,4% frente a 6,2%) como en las cirugías ambulatorias (2,4% frente a 1,6%; Tabla 2). La SSI fue menor para ambos grupos en el período de tratamiento con antirretrovirales y no se observaron diferencias significativas por estado de VIH (4,6% frente a 3,1%). No se observaron diferencias significativas entre los seis tipos de cáncer examinados (Figura 1).

Mortalidad a corto plazo

No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días en general, en el período de tratamiento con antirretrovirales o entre las cirugías hospitalarias o ambulatorias. En los análisis específicos del sitio, las PWH que se sometieron a cirugía para el cáncer de riñón o pulmón parecieron tener mayores probabilidades de mortalidad a los 30 días en comparación con sus contrapartes PWoH, sin embargo, estas no fueron estadísticamente significativas (Figura 1). Hubo muy pocas muertes dentro de los 30 días posteriores a la cirugía de cáncer de mama para comparar las probabilidades por estado de VIH. Hubo evidencia de una mayor mortalidad a los 90 días entre las PWH en general, que pareció estar impulsada por las cirugías hospitalarias (Tabla 2). Las diferencias ya no fueron estadísticamente significativas en el período de tratamiento con antirretrovirales. En los análisis específicos del sitio, la mortalidad a los 90 días fue significativamente mayor para las PWH que se sometieron a cirugía para el cáncer colorrectal y de pulmón, y pareció ser ligeramente mayor para el cáncer de mama y riñón, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Mortalidad a largo plazo

En general, los PWH (personas que viven con el VIH) presentaron una peor supervivencia bruta a los 5 años que los PWoH (personas sin el VIH) después del tratamiento quirúrgico del cáncer (Figura 2). Tras el ajuste, los PWH presentaron una mortalidad significativamente mayor a los 1 y 5 años después de la cirugía que los PWoH, en general y en la era del tratamiento antirretroviral (TAR) para todos los pacientes (Figura 3). Estas diferencias fueron significativas para las cirugías hospitalarias, pero no para las cirugías ambulatorias. En los análisis específicos del sitio, la mortalidad fue significativamente mayor para los PWH a los 1 año después del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal en comparación con aquellos sin VIH. En comparación con los PWoH, los PWH presentaron una mortalidad significativamente mayor a los 5 años por cáncer de pulmón, cáncer genitourinario femenino y cáncer de riñón, pero no por cáncer de mama o cáncer de cabeza y cuello (Figura 3).

Duración de la estancia (LOS) y días en el hospital

En el período 2001-2021, entre todos los tipos de cáncer y los entornos quirúrgicos, los PWH presentaron una mayor duración de la estancia para la cirugía inicial del cáncer (7,01 frente a 4,31 días) y un mayor número total de días en el hospital dentro de los primeros 90 días después de la cirugía (13,77 frente a 7,44 días) en comparación con los PWoH (Tabla 2). Los resultados fueron similares cuando se limitó al período del TAR para todos los pacientes (2012-2021); los PWH pasaron más de 17 días en el hospital dentro de los primeros 90 días después de las cirugías hospitalarias en comparación con 11 días para los PWoH (Tabla 2). En los análisis específicos del sitio, los PWH sometidos a cirugía por cáncer colorrectal, cáncer de cabeza y cuello y cáncer de pulmón presentaron una duración de la estancia y un número total de días en el hospital significativamente mayores que los PWoH; también hubo una diferencia modesta, pero significativa, para los PWH sometidos a cirugía por cáncer de mama (Figura 1). El número total de días en el hospital fue significativamente mayor para los PWH en comparación con los PWoH para los seis tipos de cáncer evaluados individualmente, y las mayores diferencias se observaron para el cáncer colorrectal, el cáncer de cabeza y cuello y el cáncer de pulmón.

Visitas al servicio de urgencias

En general, los PWH presentaron un mayor número de visitas al servicio de urgencias dentro de los 90 días posteriores a la primera cirugía de cáncer observada, con una media de 0,823 visitas entre los PWH frente a 0,522 visitas entre los PWoH (aMD=0,193 estancias [IC del 95%=0,154, 0,232]) (Tabla 2). Los resultados fueron consistentes cuando se limitó al período 2012-2021, entre las cirugías hospitalarias, entre las cirugías ambulatorias y estratificado por los tipos de cáncer, aunque las diferencias en el cáncer de riñón y el cáncer de pulmón no fueron estadísticamente significativas (Figura 1).

Reingresos

A pesar del aumento en el número de días en el hospital, los PWH no presentaron una mayor probabilidad de reingreso por cualquier causa o reingreso no programado en todas las cirugías. Curiosamente, cuando se limitó al período del TAR para todos los pacientes, los PWH presentaron una mayor probabilidad de reingreso por cualquier causa a los 7 días, reingreso por cualquier causa a los 30 días y reingreso no programado a los 30 días. Esta diferencia parece estar impulsada, al menos en parte, por tasas de reingreso ligeramente más bajas entre los PWoH en la era del TAR para todos los pacientes en comparación con el período de tiempo general, en relación con los PWH. Por ejemplo, el reingreso no programado a los 30 días entre los PWH fue del 17,3% en 2001-2021 y del 15,6% en la era del TAR para todos los pacientes, lo que refleja una mejora de 1,7 puntos porcentuales (p.p.), en comparación con una mejora de 2,0 p.p. para los PWoH (12,0% a 10,0%), lo que resultó en que los PWH tuvieran 1,2 veces más probabilidades de reingreso a los 30 días en comparación con los PWoH en el período de tiempo 2012-2021 (IC del 95%=1,09, 1,36, Tabla 2). Los resultados no fueron significativamente diferentes cuando se limitó a las cirugías hospitalarias. En los análisis específicos del sitio, el reingreso a los 7 días fue menor para los PWH sometidos a cirugía por cáncer de mama en comparación con los PWoH, pero no hubo diferencia en el reingreso a los 30 días (Figura 1). Los PWH sometidos a cirugía por cáncer de riñón presentaron una probabilidad significativamente menor de reingreso a los 7 días y una probabilidad significativamente menor de reingreso a los 30 días en comparación con sus contrapartes PWoH. En contraste, los PWH sometidos a cirugía por cáncer de pulmón presentaron una mayor probabilidad de reingreso a los 7 días y una probabilidad no estadísticamente significativa mayor de reingreso a los 30 días en comparación con sus contrapartes PWoH.

No hubo diferencias en el reingreso por estado de VIH para el cáncer colorrectal, el cáncer genitourinario femenino o el cáncer de cabeza y cuello.

Infección del sitio quirúrgico

Los PWH presentaron probabilidades similares de infección del sitio quirúrgico a los 90 días en comparación con los PWoH en general (6,1% frente a 4,2%) y entre las cirugías hospitalarias (7,4% frente a 6,2%) y las cirugías ambulatorias (2,4% frente a 1,6%; Tabla 2). La infección del sitio quirúrgico fue menor para ambos grupos en la era del TAR para todos los pacientes, sin que se observaran diferencias significativas por estado de VIH (4,6% frente a 3,1%). No se observaron diferencias significativas entre los seis tipos de cáncer examinados (Figura 1).

Mortalidad a corto plazo

No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días en general, en la era del TAR para todos los pacientes o entre las cirugías hospitalarias o las cirugías ambulatorias. En los análisis específicos del sitio, los PWH sometidos a cirugía por cáncer de riñón o cáncer de pulmón parecieron tener una mayor probabilidad de mortalidad a los 30 días en comparación con sus contrapartes PWoH, sin embargo, estas no fueron estadísticamente significativas (Figura 1). Hubo muy pocas muertes dentro de los 30 días posteriores a la cirugía de cáncer de mama para comparar las probabilidades por estado de VIH. Hubo evidencia de una mayor mortalidad a los 90 días entre los PWH en general, lo que pareció estar impulsado por las cirugías hospitalarias (Tabla 2). Las diferencias ya no fueron estadísticamente significativas en la era del TAR para todos los pacientes. En los análisis específicos del sitio, la mortalidad a los 90 días fue significativamente mayor para los PWH sometidos a cirugía por cáncer colorrectal y cáncer de pulmón, y pareció ser ligeramente mayor para el cáncer de mama y el cáncer de riñón, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Mortalidad a largo plazo

En general, los PWH presentaron una peor supervivencia bruta a los 5 años que los PWoH después del tratamiento quirúrgico del cáncer (Figura 2). Tras el ajuste, los PWH presentaron una mortalidad significativamente mayor a los 1 y 5 años después de la cirugía que los PWoH, en general y en la era del TAR para todos los pacientes (Figura 3). Estas diferencias fueron significativas para las cirugías hospitalarias, pero no para las cirugías ambulatorias. En los análisis específicos del sitio, la mortalidad fue significativamente mayor para los PWH a los 1 año después del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal en comparación con aquellos sin VIH. En comparación con los PWoH, los PWH presentaron una mortalidad significativamente mayor a los 5 años por cáncer de pulmón, cáncer genitourinario femenino y cáncer de riñón, pero no por cáncer de mama o cáncer de cabeza y cuello (Figura 3).

Discusión

En este gran estudio de cohorte retrospectivo a gran escala sobre la utilización a corto plazo, las complicaciones y la mortalidad a corto y largo plazo después de una cirugía inicial de cáncer entre los beneficiarios de Medicaid, observamos una mayor utilización entre los PWH después del tratamiento del cáncer, pero no hubo diferencias significativas en las complicaciones quirúrgicas como la infección del sitio quirúrgico o la mortalidad a los 30 días. Estos hallazgos fueron consistentes cuando se restringió por tipo de cáncer y entorno quirúrgico y se ajustó por el riesgo quirúrgico, la recepción de otra terapia contra el cáncer y la metástasis en el momento de la cirugía. Aunque la mortalidad a los 90 días fue significativamente diferente en general, no hubo diferencias significativas cuando se limitó a la era del TAR para todos los pacientes. Estos hallazgos, en conjunto, se alinean con la literatura previa entre los PWH sometidos a resección de cáncer de pulmón en el VA ^[12] e indican que los PWH no tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones inmediatas a corto plazo de la cirugía contra el cáncer y deben recibir atención estándar en el tratamiento del cáncer ^[26].

Si bien no observamos una mayor mortalidad a corto plazo o infección del sitio quirúrgico, sí encontramos una mayor duración de la estancia, días en el hospital y visitas al servicio de urgencias entre los PWH, lo que replica la literatura previa que indica que los PWH tienen tasas más altas de utilización del servicio de urgencias, admisión hospitalaria y reingreso hospitalario en general ^[15]–^[17], ^[27], y extiende los resultados al entorno postoperatorio del cáncer. Estas diferencias pueden reflejar una mayor carga de manejo de comorbilidades y complejidad de la atención en lugar de complicaciones directamente relacionadas con la cirugía entre los PWH ^[28], ^[29]. Si bien numerosos factores pueden impulsar las diferencias en la utilización, las intervenciones, como la derivación postalta y la coordinación mejorada de la atención, pueden ayudar a reducir los reingresos y la utilización de la atención aguda entre los PWH, aunque se necesita más investigación para identificar los factores de riesgo específicos ^[30].

También observamos que los PWH tenían una mayor mortalidad a largo plazo que los PWoH después de una primera cirugía de cáncer observada, en general y en la era del TAR para todos los pacientes. La literatura previa también ha encontrado una mayor mortalidad a los 5 años después del diagnóstico de cáncer, teniendo en cuenta la etapa, entre los PWH ^[8], ^[9], ^[31]–^[33]. Se encontraron diferencias similares en nuestro estudio, pero limitadas solo a las cirugías hospitalarias. Las cirugías ambulatorias no presentaron diferencias significativas en la mortalidad, lo que probablemente refleja las diferencias subyacentes en la etapa del diagnóstico y el tipo de cáncer que determinan el sitio de la cirugía. Cuando se examinaron cánceres específicos, el cáncer colorrectal y el cáncer de pulmón presentaron las mayores diferencias de mortalidad para los PWH. Aunque ajustamos por el riesgo quirúrgico y la presencia de enfermedad metastásica, las diferencias residuales en el procedimiento quirúrgico y la etapa del diagnóstico podrían contribuir a las diferencias de mortalidad. Si bien tuvimos en cuenta las líneas adicionales de terapia contra el cáncer en el momento de la cirugía, no caracterizamos el curso completo del tratamiento contra el cáncer y la literatura previa ha sugerido que los PWH pueden ser menos propensos a recibir un tratamiento contra el cáncer estándar ^[34], ^[35].

Las diferencias en la supervivencia a largo plazo también pueden verse afectadas por un mayor riesgo de mortalidad no relacionada con el cáncer entre los PWH. Previamente encontramos una disminución significativa y prolongada en el recuento de células CD4 entre los PWH que recibieron quimioterapia o radioterapia, lo que se asoció con un mayor riesgo de mortalidad entre los PWH diagnosticados con cáncer entre 1997 y 2016 ^[36]. También informamos un aumento en la incidencia de nuevas enfermedades que definen el SIDA después del tratamiento contra el cáncer entre los PWH ^[37]. Se necesita más información sobre la recepción de tratamientos adicionales contra el cáncer, el impacto del tratamiento contra el cáncer en el riesgo de enfermedad que define el SIDA o la progresión del VIH y la etapa del diagnóstico para determinar los factores que impulsan estas diferencias de mortalidad.

Hay varias limitaciones a considerar al interpretar nuestros resultados. Primero, la etapa del diagnóstico del cáncer no se captura en los datos de las reclamaciones. Para mitigar esta limitación, utilizamos la definición del índice de comorbilidad de Charlson para la metástasis del cáncer ^[22] para capturar los cánceres avanzados en el momento de la cirugía. Este enfoque tiene un valor predictivo positivo que oscila entre el 75% y el 85% según el tipo de cáncer ^[38]. Las diferencias de mortalidad a largo plazo por estado de VIH pueden reflejar diferencias en la etapa del diagnóstico del cáncer que observamos previamente utilizando datos clínicos del VIH vinculados a la información del registro de cáncer ^[35]. En segundo lugar, para tener en cuenta las diferencias en el riesgo subyacente de infección del sitio quirúrgico, reingreso y mortalidad a corto plazo en una amplia gama de procedimientos quirúrgicos con recuentos pequeños para la mayoría de los códigos individuales, categorizamos los códigos de procedimiento individuales en categorías de riesgo quirúrgico, lo que puede no capturar completamente las diferencias de riesgo por tipo de procedimiento. Es probable que exista algún grado de confusión residual debido a este enfoque de clasificación. A pesar de estas limitaciones, pudimos aprovechar las fortalezas de los datos de Medicaid para poder capturar los resultados de la cirugía contra el cáncer para una gran proporción de PWH en los Estados Unidos, ya que Medicaid asegura al 40% de los PWH en los EE. UU. y comparar los resultados con un grupo de comparación socioeconómicamente similar ^[19]. El gran tamaño de la muestra nos permitió examinar las diferencias por tipo de cáncer, entorno quirúrgico y período de tiempo.

Entre una gran cohorte de beneficiarios de Medicaid sometidos a cirugía contra el cáncer, observamos una mayor utilización de la atención aguda para los PWH, pero no hubo un aumento en las complicaciones quirúrgicas a corto plazo, lo que respalda las pautas actuales para brindar atención estándar contra el cáncer a los PWH. Sin embargo, observamos una mayor mortalidad a largo plazo después de la cirugía para los PWH. La investigación futura debe centrarse en identificar los factores que impulsan esta disparidad, incluido el estadio del diagnóstico, las diferencias en la recepción de tratamientos contra el cáncer posteriores de acuerdo con las pautas y el impacto del tratamiento contra el cáncer en la progresión de la enfermedad del VIH. La vinculación de los datos de las reclamaciones administrativas con el registro de cáncer podría ayudar a promover esta investigación. Finalmente, se necesitan pruebas sobre posibles intervenciones después de la hospitalización que puedan reducir tanto la utilización como mejorar la supervivencia a largo plazo.