Incidencia de demencia después de un reciente diagnóstico de cáncer entre personas con VIH

Las personas con VIH (PWH) tienen un riesgo elevado de compromiso cognitivo [[^[1]–^[3]]]. La terapia antirretroviral efectiva (ART) ha llevado a una mejora en la esperanza de vida y a un cambio en los tipos de trastornos neurocognitivos entre PWH. Antes de la ART, los trastornos neurocognitivos asociados al VIH (HAND), que abarcan una gama de complicaciones cognitivas que pueden ir desde el compromiso asintomático identificado mediante pruebas específicas hasta un compromiso severo que afecta a la vida diaria, eran comunes especialmente entre individuos con HIV avanzado [[^[1], ^[3], ^[4]]]. Posteriormente a la ART, la demencia asociada al VIH es poco común entre PWH con el VIH bien controlado [[^[1], ^[3]]]. A medida que continúan las mejoras en la supervivencia de los PWH, se ha prestado mayor atención a una caracterización más precisa del peso y de los factores de riesgo para enfermedades neurodegenerativas asociadas a la edad, incluidas demencias como el Alzheimer y la demencia vascular [[^[3], ^[4]]]. Una evaluación reciente de tres grandes sistemas de atención sanitaria informó que aunque disminuyeron los casos nuevos de demencia con el tiempo, PWH aún tienen una incidencia y prevalencia significativamente más alta de demencia que las personas sin VIH [[^[3]]]. Entre PWH, la edad avanzada, un estatus socioeconómico inferior y el diagnóstico de SIDA se han asociado a un mayor riesgo de demencia [[^[4]]]. Se necesita realizar más trabajo para caracterizar mejor los factores de riesgo para la demencia entre PWH.

El cáncer es una comorbilidad significativa para las personas con VIH (PWH). La ART efectiva también ha contribuido a un cambio en la distribución de tipos de cáncer entre los PWH [^[5]]. Los cánceres asociados con inmunosupresión y/o coinfección, incluyendo linfoma no Hodgkin y sarcoma de Kaposi, han disminuido mientras que los cánceres comunes en la población general, incluyendo próstata y pulmón, han aumentado [^[5], ^[6]]. En la población general, estudios epidemiológicos previos han reportado consistentemente una asociación inversa entre cáncer y demencia, lo cual es paradójico dada las factores de riesgo compartidos, los efectos del tratamiento y el estrés psicológico experimentados por aquellos con un historial de cáncer [^[7], ^[8]]. Meta-análisis de estudios basados en la población han reportado asociaciones inversas moderadas pero consistentes entre cáncer y demencia, pero han destacado los desafíos para tener en cuenta sesgos, incluyendo riesgos competitivos y sesgo de supervivencia, en esos hallazgos [^[7], ^[8]]. A nuestra conocimiento, el impacto de un diagnóstico reciente de cáncer sobre la incidencia de demencia entre los PWH no ha sido bien caracterizado.

Por lo tanto, evaluamos la incidencia de demencia entre personas con VIH (PWH) con y sin cáncer incidente que se inscribieron en Medicaid entre 2000 y 2015 en uno de 14 estados de EE. UU. Breve resumen: Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que proporciona cobertura de salud a individuos que cumplen con ciertos criterios, incluidos aquellos de bajos ingresos; el 40% de las PWH en los EE. UU. están cubiertas por Medicaid [^[9]]. Para abordar las preocupaciones de diseños de estudios previos entre personas sin VIH, emparejamos a las PWH con cáncer con PWH sin cáncer y estimamos la incidencia de demencia a 1, 2 y 5 años después del diagnóstico de cáncer, teniendo en cuenta el riesgo competitivo de muerte.

Métodos

Muestra del Estudio

Utilizamos los datos de inscripción, facturas de hospitalización y ambulatorias del Centro para Medicare y Medicaid (CMS) de beneficiarios entre 2001 y 2015 en uno de 14 estados: Alabama, California, Colorado, Florida, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nueva York, Carolina del Norte, Ohio, Pensilvania, Texas y Washington. Para garantizar la captura completa de las facturas médicas y una oportunidad equivalente para los servicios, restringimos el análisis a beneficiarios de 18 a 64 años con VIH, beneficios completos, sin matrícula dual en Medicare o seguro privado, y ?6 meses de inscripción continua. El VIH se definió como tener una factura de hospitalización o dos facturas ambulatorias con un código ICD-9 relacionado con el VIH dentro de 2 años; la fecha del primer servicio se utilizó como fecha de diagnóstico (Tabla S1).[^[10]] Dado que el cáncer incidente, no prevalente, fue nuestra exposición de interés, excluimos a los beneficiarios con evidencia de un diagnóstico de cáncer en cualquier factura dentro de los primeros seis meses de inscripción (Tabla S1).[^[10]] El Comité de Revisión Institucional del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health determinó que este análisis secundario de datos existentes de Medicaid cumple con los criterios de exención.### Exposición

Definimos el cáncer incidente como tener una reclamación de internamiento o dos reclamaciones ambulatorias con un código ICD-9 relacionado con el cáncer dentro de 2 años; se utilizó la fecha del primer servicio como fecha de diagnóstico (Tabla S1) después de los primeros 6 meses de afiliación continua.[^[10]] Identificamos los cánceres definidores del SIDA (en adelante ADCs; sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin o cáncer cervical), los cánceres no definidores del SIDA (en adelante NADCs; todos los cánceres no ADCs) y los cánceres de pulmón, colon, mama y próstata.### Resultado

Definimos la demencia incidente como tener una reclamación de internamiento o dos reclamaciones ambulatorias con un código ICD-9 relacionado con la demencia dentro de 2 años; se utilizó la fecha del primer servicio como fecha de diagnóstico (códigos ICD-9 en la tabla S1) [^[10]]. Dado que buscamos evaluar los diagnósticos incidentes de demencia después de un diagnóstico de cáncer, se excluyeron los beneficiarios con alguna evidencia de un diagnóstico de demencia en cualquier reclamación anterior al diagnóstico de cáncer/fecha índice del grupo emparejado (ver Emparejamiento).### Covariables

Obtenimos información demográfica y de inscripción del archivo de resumen personal, incluyendo sexo, raza (blanco no hispano, negro no hispano, hispano, otra), estado de los Estados Unidos, y fechas de nacimiento, muerte, inscripción y desinscripción. Definimos las condiciones comórbidas de Charlson -- infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad vascular periférica (EVP), enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad pulmonar crónica (EPC), enfermedad reumática, úlcera péptica, enfermedad hepática, hemiplejia o paraplejia, enfermedad renal y diabetes -- como tener un código de diagnóstico ICD-9 en cualquier reclamo antes de la fecha del diagnóstico de cáncer/fecha índice para el clúster emparejado (Tabla S1).[^[11]] Usando el archivo de datos de recetas, calculamos la proporción mensual de medicamentos antirretrovirales (MPR) como la proporción de días del mes con suministro de ART utilizando la fecha de llenado de la receta de ART y el número de días de suministro. Categorizamos a los beneficiarios como usuarios de ART si MPR>0 para cualquier mes antes de la fecha del diagnóstico de cáncer/fecha índice para el clúster emparejado y como adherentes a la ART si la media mensual de MPR fue mayor que 80% en los 6 meses anteriores a la fecha del diagnóstico de cáncer/fecha índice para el clúster emparejado.### Emparejamiento

Emparejamos a los beneficiarios por estado de cáncer para diagnósticos incidentales de ADCs, NADCs y cánceres de pulmón, mama, colon y próstata (Tabla 1; Métodos complementarios). Brevemente, usamos emparejamiento con densidad de incidencia con reemplazo para emparejar a los beneficiarios con cáncer con beneficiarios sin cáncer en la fecha del diagnóstico de cáncer. La fecha del diagnóstico de cáncer se estableció como la fecha índice y la línea base analítica para cada conjunto emparejado. Los beneficiarios fueron emparejados (1:1 o 1:múltiples, tabla 1) por edad dentro de 2 años, sexo, raza, estado de EE.UU. y año de inscripción dentro de 2 años. Para tener en cuenta mejor los factores de riesgo compartidos, realizamos análisis de sensibilidad: (1) los casos de cáncer de pulmón fueron emparejados con beneficiarios sin cáncer que tenían EPOC para tener en cuenta mejor el tabaquismo, y (2) los casos de cáncer de colon fueron emparejados con beneficiarios sin cáncer que tenían cualquier comorbilidad de Charlson para tener en cuenta mejor las diferencias en la salud metabólica y cardiovascular.### Análisis estadístico

Calculamos las medias y proporciones de las características basales de los beneficiarios y sus coincidencias para cada categoría de cáncer. Los beneficiarios fueron seguidos desde la fecha del punto de partida analítico hasta el diagnóstico de demencia, muerte, cumpleaños 65º, desinscripción o 12/31/15, lo que ocurriera primero. Estimamos las funciones de incidencia acumulativa cruda y ponderada (CIF) de la demencia entre aquellos con y sin cáncer utilizando el estimador Aalen-Johansen para tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte, empleando la estimación de varianza robusta para tener en cuenta las coincidencias. Se estimaron las CIF ponderadas utilizando el peso inverso a la probabilidad; se estimaron y combinaron los pesos de exposición (cáncer) y los pesos de censura informativa (Métodos Complementarios). Calculamos los riesgos crudos y ponderados de demencia y muerte a 1, 2 y 5 años después del punto de partida analítico para beneficiarios con y sin cáncer y las diferencias de riesgo correspondientes (RD). Se estimaron los intervalos de confianza del 95% (IC) de los riesgos y RD utilizando el percentil 2,5 y 97,5 de las estimaciones puntuales de 500 resamples bootstrap. Los análisis también se estratificaron por tipo de cáncer y edad en la fecha índice (18–49; 50–64 años). Se describen los riesgos de demencia y las estimaciones RD que tienen en cuenta la adherencia al ART en el texto principal; se proporcionan estimaciones crudas, estimaciones que tienen en cuenta cualquier ART y estimaciones para muerte en las tablas/figuras complementarias.

Muestra del Estudio

Utilizamos los datos de inscripción, facturas hospitalarias y ambulatorias del Centro para Medicare y Medicaid (CMS) de beneficiarios entre 2001 y 2015 en uno de 14 estados: Alabama, California, Colorado, Florida, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nueva York, Carolina del Norte, Ohio, Pensilvania, Texas y Washington. Para garantizar la captura completa de las facturas médicas y una oportunidad equivalente para los servicios, restringimos el análisis a beneficiarios de 18 a 64 años con VIH, beneficios completos, sin matrícula dual en Medicare o seguro privado, y ?6 meses de inscripción continua. El VIH se definió como tener una factura hospitalaria o dos facturas ambulatorias con un código ICD-9 relacionado con el VIH dentro de 2 años; la fecha del primer servicio se utilizó como fecha de diagnóstico (Tabla S1).[^[10]] Dado que el cáncer incidente, no prevalente, era nuestra exposición de interés, excluimos a los beneficiarios con evidencia de un diagnóstico de cáncer en cualquier factura dentro de los primeros seis meses de inscripción (Tabla S1).[^[10]] El Comité Institucional de Investigación del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health determinó que este análisis secundario de datos existentes de Medicaid cumple con los criterios para exención.

Exposición

Definimos el cáncer incidente como tener una reclamación de internamiento o dos reclamaciones ambulatorias con un código ICD-9 relacionado con el cáncer dentro de 2 años; la fecha del primer servicio se utilizó como fecha de diagnóstico (Tabla S1) después de los primeros 6 meses de afiliación continua.[^[10]] Identificamos los cánceres definidores del SIDA (en adelante ADCs; sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin o cáncer cervical), los cánceres no definidores del SIDA (en adelante NADCs; todos los cánceres no ADCs) y cánceres de pulmón, colon, mama y próstata.

Resultado

Definimos demencia incidente como tener una reclamación de internamiento o dos reclamaciones ambulatorias con un código ICD-9 relacionado con la demencia dentro de 2 años; se utilizó la fecha del primer servicio como fecha de diagnóstico (códigos ICD-9 en la tabla S1) [^[10]]. Dado que buscamos evaluar los diagnósticos incidentes de demencia después de un diagnóstico de cáncer, se excluyeron los beneficiarios con alguna evidencia de un diagnóstico de demencia en cualquier reclamación anterior al diagnóstico de cáncer/fecha índice del grupo emparejado (ver Emparejamiento).

Factores de covariables

Obtenimos información demográfica y de inscripción del archivo de resumen personal, incluyendo sexo, raza (blanco no hispano, negro no hispano, hispano, otra), estado de los Estados Unidos, y fechas de nacimiento, muerte, inscripción y desinscripción. Definimos las condiciones comórbidas de Charlson -- infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad vascular periférica (EVP), enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad pulmonar crónica (EPC), enfermedad reumática, úlcera péptica, enfermedad hepática, hemiplejia o paraplejia, enfermedad renal y diabetes -- como tener un código de diagnóstico ICD-9 en cualquier reclamo antes de la fecha del diagnóstico de cáncer/fecha índice para el conjunto emparejado (Tabla S1).[^[11]] Usando el archivo de datos de recetas, calculamos la proporción mensual de medicamentos antirretrovirales (MPR) como la proporción de días del mes con suministro de ART utilizando la fecha de llenado de la receta de ART y el número de días de suministro. Categorizamos a los beneficiarios como usuarios de ART si MPR>0 para cualquier mes antes de la fecha del diagnóstico de cáncer/fecha índice para el conjunto emparejado y como adherentes a la ART si la media mensual de MPR fue mayor que el 80% en los 6 meses anteriores a la fecha del diagnóstico de cáncer/fecha índice para el conjunto emparejado.

Coincidencia

Emparejamos a los beneficiarios por estado de cáncer para diagnósticos incidentales de ADCs, NADCs y cánceres de pulmón, mama, colon y próstata (Tabla 1; Métodos complementarios). Brevemente, usamos emparejamiento con densidad de incidencia con reemplazo para emparejar a los beneficiarios con cáncer con beneficiarios sin cáncer en la fecha del diagnóstico de cáncer. La fecha del diagnóstico de cáncer se estableció como la fecha índice y la línea base analítica para cada conjunto emparejado. Los beneficiarios fueron emparejados (1:1 o 1:muchos, tabla 1) por edad dentro de 2 años, sexo, raza, estado de EE.UU. y año de inscripción dentro de 2 años. Para tener en cuenta mejor los factores de riesgo compartidos, realizamos análisis de sensibilidad: (1) los casos de cáncer de pulmón fueron emparejados con beneficiarios sin cáncer que tenían EPOC para tener en cuenta mejor el tabaquismo, y (2) los casos de cáncer de colon fueron emparejados con beneficiarios sin cáncer que tenían cualquier comorbilidad de Charlson para tener en cuenta mejor las diferencias en la salud metabólica y cardiovascular.

Análisis estadístico

Calculamos las medias y proporciones de las características basales de los beneficiarios y sus coincidencias para cada categoría de cáncer. Los beneficiarios fueron seguidos desde la fecha del punto de partida analítico hasta el diagnóstico de demencia, muerte, cumpleaños 65º, desinscripción o 12/31/15, lo que ocurriera primero. Estimamos las funciones de incidencia acumulativa cruda y ponderada (CIF) de la demencia entre aquellos con y sin cáncer utilizando el estimador Aalen-Johansen para tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte, empleando la estimación de varianza robusta para tener en cuenta las coincidencias. Se estimaron las CIF ponderadas utilizando el peso inverso a la probabilidad; se estimaron y combinaron los pesos de exposición (cáncer) y los pesos de censura informativa (Métodos Complementarios). Calculamos los riesgos crudos y ponderados de demencia y muerte a 1, 2 y 5 años después del punto de partida analítico para beneficiarios con y sin cáncer y las diferencias de riesgo correspondientes (RD). Se estimaron los intervalos de confianza del 95% (IC) de los riesgos y RD utilizando el percentil 2,5 y 97,5 de las estimaciones puntuales de 500 resamples bootstrap. Los análisis también se estratificaron por tipo de cáncer y edad en la fecha índice (18-49; 50-64 años). Se describen los riesgos de demencia y las estimaciones RD que tienen en cuenta la adherencia a ART en el texto principal; se proporcionan estimaciones crudas, estimaciones que tienen en cuenta cualquier ART y estimaciones para muerte en las tablas/figuras complementarias.

Resultados

Las características demográficas entre los beneficiarios con y sin cáncer fueron similares debido a la coincidencia (Tabla 1). A lo largo de los diferentes tipos de cáncer, los beneficiarios con ADCs eran más jóvenes que los beneficiarios con otros tipos de cáncer y más propensos a ser diagnosticados en el período de observación inicial (2001-2005).

Cánceres Definidores del SIDA (ADC)

El riesgo de demencia a los 1 año fue del 4,7% (95%CI: 3,9-5,4) entre aquellos con una ADC en comparación con el 1,1% (95%CI: 0,8-2,4) entre aquellos sin una ADC (Figura 1, Tabla S3). Los hallazgos fueron similares a los 2 años post diagnóstico. El riesgo de demencia a los 5 años aumentó hasta el 9,6% (95%CI: 8,2-11,6) y 4,7% (95% CI: 3,7-6,1) entre aquellos con y sin una ADC, respectivamente. Los hallazgos fueron similares entre los beneficiarios diagnosticados con una ADC por debajo de los 50 años y aquellos diagnosticados entre 50 y 64 años. Los beneficiarios con una ADC tuvieron un riesgo 4,9% (95%CI: 2,9-7,0) más alto de demencia dentro de los 5 años después del diagnóstico de cáncer en comparación con aquellos sin cáncer (Figura 2, Tabla S3). El riesgo de muerte también fue mayor entre aquellos con una ADC en comparación con aquellos sin una ADC a los 1 año (RD 14,6; 95%CI: 12,2-16,0), 2 años (RD 17,7; 95%CI: 15,8-19,3) y 5 años (RD 20,7; 95%CI: 18,3-23,4) post-diagnóstico (Tabla S4).### Cánceres No Definidos por el SIDA (NADCs)

El riesgo de demencia a los 1 año fue del 2,8% (IC95%: 2,2;3,1) entre aquellos con un NADC en comparación con el 1,2% (IC95%: 0,96;1,5) entre aquellos sin un NADC (Figura 1, Tabla S3). Los hallazgos fueron similares a los 2 años post diagnóstico. El riesgo de demencia a los 5 años aumentó hasta el 7,1% (IC95%: 5,9;7,8) y 5,3% (IC95%: 4,2;6,2) entre aquellos con y sin un NADC, respectivamente. Los beneficiarios con un NADC tuvieron un riesgo de demencia 1,8% (IC95%: 0,34;2,9) mayor dentro de los 5 años después del diagnóstico de cáncer en comparación con aquellos sin cáncer (Figura 2, Tabla S3). Entre los beneficiarios de 50 a 64 años, esta diferencia se atenuó principalmente debido a una mayor incidencia de demencia entre los beneficiarios sin un NADC (Tabla S3). El riesgo de muerte también fue mayor entre aquellos con un NADC en comparación con aquellos sin un NADC a los 1 año (RD 14,4; IC95%: 13,4;15,3), 2 años (RD 19,3; IC95%: 17,9;20,3) y 5 años (RD 23,6; IC95%: 21,9;25,9) post diagnóstico (Tabla S4).### Cáncer de pulmón

El riesgo de demencia a 1 año fue del 1,5% (IC95%: 0,63-3,3) entre aquellos con cáncer de pulmón y del 1,0% (IC95%: 0,86-1,1) entre aquellos sin cáncer de pulmón (Figura 1, Tabla S3). A los 2 años, hubo un riesgo mayor del 1,9% (IC95%: 0,01-5,2) de demencia entre los beneficiarios con cáncer de pulmón en comparación con aquellos sin cáncer de pulmón; los hallazgos fueron similares pero no estadísticamente significativos entre los beneficiarios de 50 a 64 años (RD a 2 años: 2,3%, IC95%: ?0,26-5,2). El riesgo a 5 años aumentó hasta el 5,2% (IC95%: 3,0-10,0) y el 5,0% (IC95%: 4,3-5,2) entre aquellos con y sin cáncer de pulmón, respectivamente. No hubo diferencia en el riesgo a 5 años de demencia en general ni cuando se estratificó por edad (Figura 2). En el análisis de sensibilidad restringiendo los controles a aquellos con trastorno crónico del pulmón, no hubo diferencia en el riesgo de demencia (Tabla S3). Es notable que el riesgo de muerte fue sustancialmente mayor entre aquellos con cáncer de pulmón en comparación con aquellos sin él a 1 año (RD 35,1; IC95%: 30,1-40,2) y a 2 años (RD 42,9; IC95%: 37,3-50,0). El riesgo a 5 años de muerte fue del 60,4% (IC95%: 51,3-69,0) entre aquellos con cáncer de pulmón y en comparación con el 6,4% (IC95%: 5,3-7,0) entre aquellos sin cáncer de pulmón (RD 54,1; IC95%: 45,3-62,8; Tabla S4).### Cáncer Colorrectal

El riesgo de demencia a un año fue del 1,9% (IC95%: 0,68-5,3) entre aquellos con cáncer colorrectal en comparación con el 1,0% (IC95%: 0,95-1,2) entre aquellos sin cáncer colorrectal (Figura 1, Tabla S3). El riesgo a cinco años aumentó hasta el 6,1% (IC95%: 1,9-10,9) y el 4,8% (IC95%: 4,1-5,0) entre aquellos con y sin cáncer colorrectal, respectivamente. No hubo diferencia significativa en el riesgo de demencia en general ni entre los beneficiarios de 50 a 64 años (Figura 2, Tabla S3). En contraste, entre los de 18 a 50 años, el riesgo de demencia a un año fue del 4,3% (IC95%: 1,3-10,2) entre aquellos con cáncer colorrectal en comparación con el 1,0% (IC95%: 0,8-1,1) entre aquellos sin cáncer colorrectal. El riesgo a cinco años aumentó hasta el 9,4% (IC95%: 2,8-18,1) y el 4,3% (IC95%: 3,5-4,6) entre aquellos con y sin cáncer colorrectal, respectivamente. Los beneficiarios más jóvenes tuvieron una incidencia del 4% mayor de demencia que sus contrapartes libres de cáncer dentro de los dos años posteriores al diagnóstico (IC95%: 0,3-10,5); la diferencia de riesgo fue similar pero ya no estadísticamente significativa a cinco años (Figura 2, Tabla S3). Las diferencias de riesgo fueron similares cuando se emparejaron los beneficiarios con cáncer colorrectal con controles que tenían al menos una comorbilidad (Tabla S3). El riesgo de muerte fue mayor entre aquellos con cáncer colorrectal en comparación con aquellos sin cáncer colorrectal a un año (RD 9,9; IC95%: 6,9-15,5), dos años (RD 15,8; IC95%: 11,8-22,4) y cinco años (RD 24,3; IC95%: 17,0-33,8) después del diagnóstico (Tabla S4).### Cáncer de mama

El riesgo de demencia a los 1 año fue del 1,7% (95%IC: 0,2;3,8) entre las personas con cáncer de mama en comparación con el 1,0% (95%IC: 0,8;1,1) entre las personas sin cáncer de mama (Figura 1, Tabla S3). El riesgo a los 5 años aumentó hasta el 4,4% (95%IC: 1,4;8,4) y el 4,8% (95%IC: 3,9;5,1) entre las personas con y sin cáncer de mama, respectivamente. No hubo diferencia significativa en el riesgo de demencia dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico de cáncer de mama en general ni cuando se estratificó por edad (Figura 2, Tabla S3). Mientras que el riesgo de muerte fue mayor entre las personas con cáncer de mama en comparación con las personas sin cáncer de mama a los 1 año (RD 6,9; 95%IC: 3,3;11,9), a los 2 años (RD 10,4; 95%IC: 5,7;15,0) y a los 5 años (RD 10,7; 95%IC: 4,6;19,8) después del diagnóstico, estas diferencias no fueron tan grandes como las diferencias para los otros tipos de cáncer evaluados (Tabla S4).### Cáncer de próstata

El riesgo de demencia a un año fue del 0,7% (IC95%: 0,0-2,6) entre aquellos con cáncer de próstata en comparación con el 1,1% (IC95%: 0,9-1,2) entre aquellos sin cáncer de próstata (Figura 1, Tabla S3). El riesgo a cinco años aumentó hasta el 4,1% (IC95%: 0,5-12,4) y el 5,6% (IC95%: 4,6-6,1) entre aquellos con y sin cáncer de próstata, respectivamente. No hubo diferencia significativa en el riesgo de demencia en general ni entre los beneficiarios de 50 a 64 años (Figura 2, Tabla S3). En contraste, entre los de 18 a 50 años, el riesgo de demencia a un año fue del 0,0% (IC95%: 0,0-0,0) entre aquellos con cáncer de próstata en comparación con el 1,2% (IC95%: 0,9-1,3) entre aquellos sin cáncer de próstata; el riesgo a cinco años aumentó hasta el 5,9% (IC95%: 0,0-20,4) y el 4,2% (IC95%: 3,1-5,1) entre aquellos con y sin cáncer de próstata, respectivamente. Los beneficiarios más jóvenes tuvieron una incidencia 1,9% (IC95%: -2,3 a -1,6) menor de demencia que sus contrapartes sin cáncer dentro de los dos años posteriores al diagnóstico, aunque esta diferencia se atenuó a los cinco años. A diferencia de las otras enfermedades evaluadas, no hubo diferencia en el riesgo de muerte a un o cinco años después del diagnóstico; el riesgo de muerte fue ligeramente mayor entre aquellos con cáncer de próstata en comparación con aquellos sin cáncer de próstata a los dos años (RD 2,8; IC95%: 0,0-0,7) (Tabla S4).

Canceres Definidores del SIDA (ADC)

El riesgo de demencia a los 1 años fue del 4,7% (IC95%: 3,9-5,4) entre aquellos con una ADC en comparación con el 1,1% (IC95%: 0,8-2,4) entre aquellos sin una ADC (Figura 1, Tabla S3). Los hallazgos fueron similares a los 2 años post diagnóstico. El riesgo de demencia a los 5 años aumentó hasta el 9,6% (IC95%: 8,2-11,6) y 4,7% (IC95%: 3,7-6,1) entre aquellos con y sin una ADC, respectivamente. Los hallazgos fueron similares entre los beneficiarios diagnosticados con una ADC por debajo de los 50 años y aquellos diagnosticados entre 50 y 64 años. Los beneficiarios con una ADC tuvieron un riesgo 4,9% (IC95%: 2,9-7,0) mayor de demencia dentro de los 5 años después del diagnóstico de cáncer en comparación con aquellos sin cáncer (Figura 2, Tabla S3). El riesgo de muerte también fue mayor entre aquellos con una ADC en comparación con aquellos sin una ADC a los 1 año (RD 14,6; IC95%: 12,2-16,0), 2 años (RD 17,7; IC95%: 15,8-19,3) y 5 años (RD 20,7; IC95%: 18,3-23,4) post-diagnóstico (Tabla S4).

Cancerosas No Definidas por el SIDA (NADC)

El riesgo de demencia a los 1 años fue del 2,8% (IC95%: 2,2;3,1) entre aquellos con un NADC en comparación con el 1,2% (IC95%: 0,96;1,5) entre aquellos sin un NADC (Figura 1, Tabla S3). Los hallazgos fueron similares a los 2 años post diagnóstico. El riesgo de demencia a los 5 años aumentó hasta el 7,1% (IC95%: 5,9;7,8) y 5,3% (IC95%: 4,2;6,2) entre aquellos con y sin un NADC, respectivamente. Los beneficiarios con un NADC tuvieron un riesgo de demencia 1,8% (IC95%: 0,34;2,9) mayor dentro de los 5 años después del diagnóstico de cáncer en comparación con aquellos sin cáncer (Figura 2, Tabla S3). Entre los beneficiarios de 50 a 64 años, esta diferencia se atenuó principalmente debido a una mayor incidencia de demencia entre los beneficiarios sin un NADC (Tabla S3). El riesgo de muerte también fue mayor entre aquellos con un NADC en comparación con aquellos sin un NADC al año 1 (RD 14,4; IC95%: 13,4;15,3), al año 2 (RD 19,3; IC95%: 17,9;20,3) y al año 5 (RD 23,6; IC95%: 21,9;25,9) post diagnóstico (Tabla S4).

Cáncer de pulmón

El riesgo de demencia a un año fue del 1,5% (IC95%: 0,63-3,3) entre aquellos con cáncer de pulmón y del 1,0% (IC95%: 0,86-1,1) entre aquellos sin cáncer de pulmón (Figura 1, Tabla S3). A los dos años, hubo un riesgo mayor del 1,9% (IC95%: 0,01-5,2) de demencia entre los beneficiarios con cáncer de pulmón en comparación con aquellos sin cáncer de pulmón; los hallazgos fueron similares pero no estadísticamente significativos entre los beneficiarios de 50 a 64 años (RD a dos años: 2,3%, IC95%: -0,26-5,2). El riesgo a cinco años aumentó hasta el 5,2% (IC95%: 3,0-10,0) y el 5,0% (IC95%: 4,3-5,2) entre aquellos con y sin cáncer de pulmón, respectivamente. No hubo diferencia en el riesgo a cinco años de demencia en general ni cuando se estratificó por edad (Figura 2). En el análisis de sensibilidad restringiendo los controles a aquellos con trastorno crónico del sistema respiratorio, no hubo diferencia en el riesgo de demencia (Tabla S3). Es notable que el riesgo de muerte fue sustancialmente mayor entre aquellos con cáncer de pulmón en comparación con aquellos sin cáncer a un año (RD 35,1; IC95%: 30,1-40,2) y a dos años (RD 42,9; IC95%: 37,3-50,0). El riesgo a cinco años de muerte fue del 60,4% (IC95%: 51,3-69,0) entre aquellos con cáncer de pulmón y en comparación con el 6,4% (IC95%: 5,3-7,0) entre aquellos sin cáncer de pulmón (RD 54,1; IC95%: 45,3-62,8; Tabla S4).

Cáncer de colon

El riesgo de demencia a un año fue del 1,9% (IC95%: 0,68-5,3) entre aquellos con cáncer colorrectal en comparación con el 1,0% (IC95%: 0,95-1,2) entre aquellos sin cáncer colorrectal (Figura 1, Tabla S3). El riesgo a cinco años aumentó hasta el 6,1% (IC95%: 1,9-10,9) y el 4,8% (IC95%: 4,1-5,0) entre aquellos con y sin cáncer colorrectal, respectivamente. No hubo diferencia significativa en el riesgo de demencia en general ni entre los beneficiarios de 50 a 64 años (Figura 2, Tabla S3). En contraste, entre aquellos de 18 a 50 años, el riesgo de demencia a un año fue del 4,3% (IC95%: 1,3-10,2) entre aquellos con cáncer colorrectal en comparación con el 1,0% (IC95%: 0,8-1,1) entre aquellos sin cáncer colorrectal. El riesgo a cinco años aumentó hasta el 9,4% (IC95%: 2,8-18,1) y el 4,3% (IC95%: 3,5-4,6) entre aquellos con y sin cáncer colorrectal, respectivamente. Los beneficiarios más jóvenes tuvieron una incidencia del 4% mayor de demencia que sus contrapartes sin cáncer dentro de los dos años posteriores al diagnóstico (IC95%: 0,3-10,5); la diferencia de riesgo fue similar pero ya no estadísticamente significativa a cinco años (Figura 2, Tabla S3). Las diferencias de riesgo fueron similares cuando se emparejaron los beneficiarios con cáncer colorrectal con controles que tenían al menos una comorbilidad (Tabla S3). El riesgo de muerte fue mayor entre aquellos con cáncer colorrectal en comparación con aquellos sin cáncer colorrectal a un año (RD 9,9; IC95%: 6,9-15,5), dos años (RD 15,8; IC95%: 11,8-22,4) y cinco años (RD 24,3; IC95%: 17,0-33,8) después del diagnóstico (Tabla S4).

Cáncer de mama

El riesgo de demencia a los 1 años fue del 1,7% (IC95%: 0,2-3,8) entre las personas con cáncer de mama en comparación con el 1,0% (IC95%: 0,8-1,1) entre aquellas sin cáncer de mama (Figura 1, Tabla S3). El riesgo a los 5 años aumentó hasta el 4,4% (IC95%: 1,4-8,4) y el 4,8% (IC95%: 3,9-5,1) entre las personas con y sin cáncer de mama, respectivamente. No hubo diferencia significativa en el riesgo de demencia dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico de cáncer de mama en general ni cuando se estratificó por edad (Figura 2, Tabla S3). Aunque el riesgo de muerte fue mayor entre las personas con cáncer de mama en comparación con aquellas sin cáncer de mama a los 1 año (RD 6,9; IC95%: 3,3-11,9), 2 años (RD 10,4; IC95%: 5,7-15,0) y 5 años (RD 10,7; IC95%: 4,6-19,8) después del diagnóstico, estas diferencias no fueron tan grandes como las diferencias para los otros tipos de cáncer evaluados (Tabla S4).

Cáncer de próstata

El riesgo de demencia a un año fue del 0,7% (IC95%: 0,0-2,6) entre aquellos con cáncer de próstata en comparación con el 1,1% (IC95%: 0,9-1,2) entre aquellos sin cáncer de próstata (Figura 1, Tabla S3). El riesgo a cinco años aumentó hasta el 4,1% (IC95%: 0,5-12,4) y el 5,6% (IC95%: 4,6-6,1) entre aquellos con y sin cáncer de próstata, respectivamente. No hubo diferencia significativa en el riesgo de demencia en general o entre los beneficiarios de 50 a 64 años (Figura 2, Tabla S3). En contraste, entre los de 18 a 50 años, el riesgo de demencia a un año fue del 0,0% (IC95%: 0,0-0,0) entre aquellos con cáncer de próstata en comparación con el 1,2% (IC95%: 0,9-1,3) entre aquellos sin cáncer de próstata; el riesgo a cinco años aumentó hasta el 5,9% (IC95%: 0,0-20,4) y el 4,2% (IC95%: 3,1-5,1) entre aquellos con y sin cáncer de próstata, respectivamente. Los beneficiarios más jóvenes tuvieron una incidencia 1,9% (IC95%: -2,3 a -1,6) menor de demencia que sus contrapartes libres de cáncer dentro de los dos años posteriores al diagnóstico, aunque esta diferencia se atenuó a cinco años. A diferencia de las otras formas de cáncer evaluadas, no hubo diferencia en el riesgo de muerte a un o cinco años después del diagnóstico; el riesgo de muerte fue ligeramente mayor entre aquellos con cáncer de próstata en comparación con los que no tenían cáncer de próstata a los dos años (RD 2,8; IC95%: 0,0-0,7) (Tabla S4).

Discusión

En este estudio emparejado de beneficiarios del Medicaid con VIH, encontramos un aumento en el riesgo de demencia después de diagnósticos tanto de cáncer definido por el SIDA (ADC) como de cáncer no definido por el SIDA (NADC). Dentro de los 5 años de diagnóstico de cáncer, el riesgo de demencia fue ligeramente inferior al 10% para personas con VIH (PWH) con un ADC y aproximadamente el 7% para PWH con un NADC en comparación con aproximadamente el 5% para sus contrapartes sin cáncer. Estos hallazgos fueron consistentes cuando se estratificaron por edad al diagnóstico de cáncer. Las diferencias de riesgo disminuyeron entre aquellos mayores de 50 años, probablemente debido en parte a la mayor probabilidad de demencia en PWH sin cáncer entre los beneficiarios más ancianos. En análisis específicos del tipo de cáncer, hubo evidencia de un aumento en el riesgo de demencia para aquellos con cáncer de pulmón o colon, aunque con intervalos de confianza amplios, pero no para aquellos con cáncer de mama. A diferencia de esto, los beneficiarios con cáncer prostático, especialmente aquellos diagnosticados antes de los 50 años, parecían tener un riesgo menor de demencia que sus contrapartes sin cáncer. El riesgo de muerte fue mayor entre PWH con la mayoría de los tipos de cáncer en comparación con aquellos sin cáncer. Notablemente, el riesgo de muerte fue significativamente mayor para PWH con cáncer de pulmón, pero similar para PWH con y sin cáncer prostático. Por lo tanto, las PWH con la mayoría de los tipos de cáncer eran más propensas a morir antes del desarrollo de demencia y por lo tanto probablemente tenían diferencias atenuadas en el riesgo de demencia entre aquellos con y sin cáncer. En conjunto, estos hallazgos contribuyen a nuestra comprensión del impacto de los diagnósticos de cáncer en el riesgo de demencia entre PWH mientras también destacan la heterogeneidad entre los tipos de cáncer y la edad al momento del diagnóstico.

Nuestro hallazgo de que los beneficiarios diagnosticados con ADC tienen un mayor riesgo de demencia es consistente con la literatura previa que ha reportado un mayor riesgo de demencia entre aquellos con VIH/SIDA y un mayor riesgo de trastorno neurocognitivo asociado al VIH (HAND) entre aquellos con VIH mal controlado.[^[1], ^[3]] Para abordar la influencia del cuidado para el VIH, tuvimos en cuenta el uso de ART, que previamente reportamos era menos del 50% en esta población[^[12]]. Sin embargo, no pudimos evaluar diferencias en la supresión viral y el recuento de CD4, factores que pueden influir en la incidencia de cáncer y demencia. Es de notar que una proporción mayor de ADCs en nuestra población de estudio ocurrió más temprano en el tiempo calendario que para los otros tipos de cáncer evaluados, un patrón consistente con la disminución de la incidencia de ADCs reportada en las tendencias nacionales.[^[13]] No obstante, estos hallazgos resaltan la importancia del acceso y el mantenimiento de un cuidado de alta calidad para el VIH para mejorar los resultados de salud relacionados con el VIH entre PWH.

Encontramos un riesgo ligeramente aumentado de demencia después del diagnóstico de cualquier NADC, y esta asociación fue más fuerte entre los beneficiarios diagnosticados con cáncer por debajo de los 50 años. A nuestra conocimiento, ningún estudio previo ha evaluado la asociación entre un reciente diagnóstico de un NADC y demencia en personas viviendo con VIH (PWH). Los hallazgos fueron similares en análisis específicos del cáncer para cáncer de pulmón y cáncer colorrectal, aunque los intervalos de confianza tuvieron una precisión disminuida. Aunque las mecanismos subyacentes a estas asociaciones son desconocidos, previamente reportamos que el tratamiento del cáncer, en particular la quimioterapia y/o radioterapia, estuvo asociado con un recuento de CD4 significativamente reducido en adultos con VIH [^[14]]. Un recuento bajo de CD4 ha estado asociado con un mayor riesgo de HAND y demencia entre personas con VIH [^[15]]. Se necesita más trabajo para examinar el impacto de los tratamientos específicos del cáncer en los resultados específicos del VIH y las disminuciones cognitivas.

Intrigantemente, un diagnóstico de cáncer de mama o cáncer prostático no estuvo asociado con la incidencia de demencia. De hecho, los hombres diagnosticados con cáncer prostático por debajo de los 50 años tuvieron una menor incidencia de demencia que sus pares sin cáncer. Durante el período del estudio, las tasas nacionales de tamizaje para cáncer de mama y cáncer prostático fueron altas[^[16], ^[17]]. Anteriormente reportamos que la screening de PSA en Medicaid fue ligeramente menor entre los beneficiarios de Medicaid en comparación con la población general, pero comparable entre hombres con y sin VIH [^[18]]. Los protocolos de tamizaje para cáncer de mama y cáncer prostático han sido revisados debido a preocupaciones de que estaban asociados con una sobre-detección de cáncer clínicamente insignificante [^[19], ^[20]]. Aunque no pudimos evaluar los cánceres por etapa, es posible que al menos un subconjunto de estos cánceres fueran sobre-detectados. Los cánceres detectados mediante screening pueden ser un marcador para una mayor interacción con el sistema de salud y/o un tratamiento del cáncer menos intensivo, lo cual puede influir en el diagnóstico de demencia. Además del tipo de tratamiento, los estudios futuros deberían examinar si el riesgo de demencia es comparable entre aquellos diagnosticados con enfermedad localizada y enfermedad en etapas posteriores.

Evaluamos la incidencia acumulativa de demencia entre PWH con y sin cáncer que estaban inscritos en Medicaid en 14 estados durante un período de 15 años. Aproximadamente el 40% de los PLWH en EE. UU. están cubiertos por Medicaid [^[9]]. Por lo tanto, nuestra población de estudio refleja una proporción considerable de PLWH en EE. UU. Utilizamos una definición basada en ICD del cáncer,^[10] que previamente utilizamos para demostrar que los patrones de incidencia de cáncer entre PWH en Medicaid eran comparables a los reportados en otros grandes estudios basados en EE. UU.[^[21]–^[23]]. También utilizamos una definición basada en ICD de demencia con un valor predictivo positivo fuerte entre PWH ?50 en grandes sistemas de atención médica estadounidenses [^[24]]. Debido a que HAND no tiene un código diagnóstico dedicado, no podemos descartar HAND, especialmente entre beneficiarios