NCI9673 (Parte B): Estudio ETCTN aleatorizado de fase II que evalúa el uso de nivolumab, con o sin ipilimumab, en pacientes con carcinoma de células escamosas metastásico y refractario del canal anal.

La incidencia del carcinoma de células escamosas del canal anal continúa aumentando en los Estados Unidos, y se prevén cerca de 11.000 nuevos diagnósticos en 2025.^[1] Más del 90% de los cánceres anales están asociados con la infección por el virus del papiloma humano (VPH).^[2],^[3] En las últimas décadas, se ha observado una tendencia alarmante hacia un estadio de la enfermedad más avanzado en el momento de la presentación inicial del cáncer anal.^[4] En la primera línea de tratamiento, la quimioterapia citotóxica produce respuestas en el 55%-86% de los pacientes con cáncer anal metastásico incurable.^[5]-^[7]. No obstante, la tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer anal metastásico es inferior al 40%, y las nuevas terapias que mejoren los resultados de supervivencia siguen siendo una necesidad importante para esta población de pacientes.

Los anticuerpos anti-ligando de muerte programada (PD)-L1 han demostrado una eficacia modesta en el tratamiento de pacientes con cáncer anal metastásico que han recibido quimioterapia previa. El ensayo NCI 9673 (parte A) de fase II evaluó el nivolumab como monoterapia anti-PD-1 para pacientes con cáncer anal incurable y refractario al tratamiento,^[8], con una tasa de respuesta general (ORR) del 24% y una supervivencia libre de progresión (PFS) mediana de 4,1 meses. Estudios posteriores que evaluaron otros anticuerpos anti-PD-(L)1 en este contexto informaron de tasas de respuesta similares, entre el 11% y el 24%.^[9]-^[11]

Las firmas de activación inmune se han relacionado con la eficacia antitumoral de la modulación de los puntos de control inmunitario en pacientes con cáncer anal metastásico.^[12]-^[14]. No se ha evaluado el beneficio de añadir un anticuerpo anti-antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos (CTLA-4) a las terapias anti-PD-(L)1 en este contexto. Con el objetivo de promover una supervivencia más duradera en estos pacientes, llevamos a cabo el NCI9673 (parte B), un ensayo aleatorizado de fase II de nivolumab con o sin ipilimumab para pacientes con cáncer anal metastásico refractario al tratamiento.

CONTEXTO

Objetivo clave: ¿El bloqueo del antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos mejora los resultados cuando se añade a la terapia anti-muerte programada-1 en pacientes con cáncer anal metastásico previamente tratado? Conocimiento generado: No se observaron diferencias en la tasa de respuesta o en la supervivencia libre de progresión entre el nivolumab solo o en combinación con ipilimumab para el tratamiento del cáncer anal metastásico. El aumento de la expresión de TIGIT en las células T circulantes tras el bloqueo dual de los puntos de control inmunitario puede implicar que TIGIT es un objetivo inmunoterapéutico relevante para futuros estudios en esta población de pacientes. Relevancia (E.M. O'Reilly): El bloqueo único o dual de los puntos de control inmunitario tiene una actividad modesta en el cáncer de células escamosas del ano previamente tratado. Se necesitan nuevas direcciones inmunomoduladoras y/o terapéuticas en esta neoplasia poco frecuente. **La sección de relevancia fue escrita por la editora asociada de JCO, Eileen M. O'Reilly, MD, FASCO.

MÉTODOS

Diseño del estudio y participantes del estudio

El NCI9673 (parte B) fue un ensayo aleatorizado de fase II, multicéntrico, que comparó el nivolumab con el nivolumab más ipilimumab y que se llevó a cabo en la Red de Ensayos Clínicos Terapéuticos Experimentales (ETCTN) en los Estados Unidos. Todos los participantes presentaban carcinoma de células escamosas del ano/recto que era metastásico y/o localmente avanzado/irresecable tras la quimiorradiación previa y que era radiográficamente medible según los criterios RECIST 1.1. No se requirió la realización de pruebas de VPH y la evaluación del estado de expresión de PD-L1 del tejido tumoral previo al tratamiento. Los participantes del estudio debían haber recibido al menos una terapia sistémica previa para la enfermedad incurable o una nueva enfermedad metastásica en los 6 meses siguientes a la finalización de la quimiorradiación para el cáncer anal localizado. No se permitió la inmunoterapia previa. Otros criterios de elegibilidad relevantes se detallan en el protocolo del estudio. Los participantes que vivían con el VIH eran elegibles si su carga viral del VIH era indetectable y el recuento de CD4 era ≥300/L con terapia antirretroviral. El ensayo (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT02314169) fue aprobado para la realización de la investigación en todas las instituciones participantes por una Junta de Revisión Institucional central. Todos los participantes proporcionaron el consentimiento informado antes de la inclusión en el estudio. Toda la actividad del estudio para este ensayo clínico se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Las modificaciones de este protocolo se detallan en el Suplemento de datos, Apéndice 1, solo en línea.

Tratamiento del estudio

Los participantes fueron asignados aleatoriamente de forma equitativa para recibir nivolumab (480 mg) por vía intravenosa una vez cada 4 semanas (Brazo A) o en combinación con ipilimumab (1 mg/kg) por vía intravenosa una vez cada 8 semanas (Brazo B). Los eventos adversos se evaluaron según la versión 4.0 de CTCAE. Se requirió que los participantes del estudio que presentaran eventos adversos de grado 2 o superior interrumpieran el tratamiento hasta que se produjera una mejoría a toxicidad de grado 1 y con la administración de corticosteroides para un evento adverso relacionado con el tratamiento de grado 3 o 4.

La respuesta al tratamiento se evaluó mediante una evaluación independiente por tomografía computarizada o resonancia magnética cada 8 semanas según los criterios RECIST 1.1.^[15] Se permitió que los participantes continuaran con el tratamiento del estudio hasta el desarrollo de progresión clínica o radiográfica, toxicidad inaceptable, embarazo, retraso en la dosis superior a 6 semanas o retirada del consentimiento. Se permitió el tratamiento más allá de la progresión dentro de las primeras 12 semanas del tratamiento del estudio, siempre que la suma de las lesiones diana no superara el >40% de las mediciones basales, que el participante estuviera clínicamente estable y que una nueva estadificación de seguimiento 4 a 8 semanas después no demostrara una mayor progresión de la enfermedad. No se permitió el cambio del Brazo A al Brazo B.

Resultados

El punto final primario fue la PFS, calculada como el tiempo desde la inscripción hasta la progresión o la muerte (lo que ocurra primero) o la fecha del último seguimiento (si se sobrevive sin progresión). Los puntos finales secundarios incluyeron la supervivencia global (OS), la mejor respuesta radiográfica y los eventos adversos de grado ≥3. La OS se calculó como el tiempo desde la inscripción hasta la muerte o el último seguimiento (si aún se está vivo en el momento del corte de datos).

La hipótesis nula fue que no habría una diferencia significativa en la PFS entre los dos brazos. La hipótesis alternativa fue que la combinación de nivolumab + ipilimumab mejoraría la PFS en relación con el nivolumab solo. Con un tiempo de PFS mediano esperado para el brazo de nivolumab de 4 meses, basado en el estudio NCI9673 (parte A) precedente, postulamos una mejora en la PFS mediana a 7 meses con la inmunoterapia combinada. Con esta suposición, un total de 87 eventos tendrían un poder del 90% para detectar esta diferencia en la PFS mediana entre los brazos de tratamiento a un alfa unilateral de 0,1.

El método de Kaplan-Meier se utilizó para estimar la PFS mediana y la OS (junto con el IC del 90%). La prueba de rango logarítmico se utilizó para comparar los tiempos de supervivencia entre los grupos de tratamiento, y los análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox se utilizaron para estimar las razones de riesgo (HR). Se utilizó una prueba de rango logarítmico unilateral para comparar la PFS entre los brazos de tratamiento. Todas las demás pruebas fueron bilaterales.

Para las características de los pacientes, las variables categóricas se tabularon con frecuencia y porcentaje y se compararon utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, mientras que las variables continuas se resumieron con estadísticas descriptivas y se compararon utilizando la prueba de rango de Wilcoxon. La tasa de respuesta y la tasa de control de la enfermedad se estimaron junto con el IC del 95% y se compararon utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher.

Citometría de flujo

Se dispuso de tejido tumoral fresco de 16 pacientes (línea de base n = 11; semana 9 [n = 7] con dos muestras emparejadas) para el análisis de citometría de flujo. El análisis de citometría de flujo se llevó a cabo en células mononucleares de sangre periférica (PBMC) criopreservadas que se recogieron y procesaron en la línea de base (n = 90), en la semana 9 (n = 53) y al final del tratamiento (EOT, n = 27) de un total de 96 pacientes (Suplemento de datos, Tabla S1). Se proporcionan más detalles sobre la preparación y los análisis de tejidos y PBMC en el Suplemento de datos, Apéndice 2.

Para las características de los pacientes, las variables categóricas se tabularon con frecuencia y porcentaje y se compararon utilizando la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, mientras que las variables continuas se resumieron con estadísticas descriptivas y se compararon utilizando la prueba de rangos de Wilcoxon. Se estimó la tasa de respuesta y la tasa de control de la enfermedad, junto con el IC del 95 %, y se compararon utilizando la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher.

Citometría de flujo

Se obtuvo tejido tumoral fresco de 16 pacientes (línea de base, n = 11; semana 9 [n = 7] con dos muestras emparejadas) para el análisis por citometría de flujo. El análisis por citometría de flujo se realizó en células mononucleares de sangre periférica (PBMC) criopreservadas, que se recolectaron y procesaron en la línea de base (n = 90), en la semana 9 (n = 53) y al final del tratamiento (EOT, n = 27) de un total de 96 pacientes (Suplemento de datos, Tabla S1). Se proporcionan más detalles sobre la preparación y los análisis de tejidos y PBMC en el Suplemento de datos, Apéndice 2.

RESULTADOS

Resultados clínicos

Ciento participantes recibieron al menos una dosis del tratamiento del estudio entre octubre de 2018 y mayo de 2024 (Fig. 1): 52 pacientes con nivolumab solo y 48 con nivolumab más ipilimumab. Como se muestra en la Tabla 1, la mayoría de los participantes eran mujeres (77 %) y caucásicos (96 %). La edad media fue de 60 años en ambos grupos. Ninguno de los participantes del estudio tenía un diagnóstico de VIH.

La fecha de corte de los datos fue el 18 de junio de 2024. El tiempo de seguimiento medio fue de 31,3 meses (IC del 95 %, 25,9 a 37,3), durante el cual se produjeron eventos de PFS en 85 participantes. Como se muestra en la Figura 2A, la mediana de PFS fue de 2,9 meses (IC del 90 %, 1,9 a 3,8) con nivolumab solo y de 3,7 meses (IC del 90 %, 2,0 a 5,6) para nivolumab más ipilimumab (prueba de rango logarítmico unilateral, P = 0,25). No se observó una mejora significativa en la PFS con la adición de ipilimumab a nivolumab (HR, 0,86 [IC del 90 %, 0,60 a 1,23]). No hubo diferencias en la mediana de PFS entre los grupos de tratamiento según la edad, el sexo, la raza/etnia o el estado de rendimiento inicial del Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG) (Suplemento de datos, Tabla S2). La mediana de PFS para todos los participantes del estudio en ambos grupos de tratamiento se estimó en 3,3 meses (IC del 90 %, 2,2 a 3,9). Las tasas de PFS estimadas a los 6 meses fueron del 20 % (IC del 90 %, 13 a 32) y del 34 % (IC del 90 %, 24 a 48) para nivolumab y nivolumab más ipilimumab, respectivamente.

La OS se muestra en la Figura 2B. No se observó ninguna diferencia en la OS para nivolumab solo (15,9 meses [IC del 90 %, 11,3 a 33,4]) en comparación con nivolumab e ipilimumab (20,0 meses [IC del 90 %, 15,4 a 23]; HR, 0,98 [IC del 90 %, 0,64 a 1,51]). Las tasas de OS a 1 año y a 2 años con nivolumab fueron del 59,8 % (IC del 90 %, 48,5 a 73,6) y del 37,0 % (IC del 90 %, 26,1 a 52,5), respectivamente, y para el grupo de combinación fueron del 71,8 % (IC del 90 %, 61,6 a 83,6) y del 31,3 % (IC del 90 %, 21,0 a 46,5), respectivamente. En un análisis exploratorio post hoc, no se observó ninguna asociación entre la OS, la edad, el sexo, el ECOG PS o la raza/etnia (Suplemento de datos, Tabla S3).

Entre 88 participantes evaluables para la respuesta (nivolumab: 46; nivolumab más ipilimumab: 42; Fig. 1), la ORR fue del 19,3 % (Fig. 3A). La ORR fue del 17,4 % (IC del 95 %, 9,1 a 31) para nivolumab y del 21,5 % (IC del 95 %, 12 a 36) para nivolumab más ipilimumab. No se midió ninguna diferencia en la ORR entre los grupos de tratamiento (P = 0,89). Hubo tres pacientes que lograron una respuesta radiográfica completa con nivolumab y dos pacientes con nivolumab más ipilimumab. Como se muestra en los gráficos de araña de las Figuras 3B y 3C, aquellos con una respuesta completa experimentaron un beneficio del tratamiento sostenido en el estudio. Las tasas de control de la enfermedad para nivolumab solo y para nivolumab más ipilimumab fueron del 43,5 % (IC del 95 %, 30 a 58) y del 47,6 % (IC del 95 %, 33 a 62), respectivamente. Hubo cinco participantes (nivolumab: 2; nivolumab + ipilimumab: 3) que recibieron tratamiento más allá de la progresión, según lo definido en el protocolo del estudio, todos con progresión confirmada de la enfermedad en la siguiente reevaluación.

La mayoría de los participantes (n = 97) experimentaron un evento adverso relacionado con el tratamiento (Suplemento de datos, Tabla S4). El más notable fue una neumonitis de grado 5 relacionada con nivolumab más ipilimumab, tras una respuesta radiográfica completa. No se observaron eventos de grado 4 o 5 relacionados con la monoterapia con nivolumab. Los eventos adversos relacionados con el tratamiento de grados ≥3 (Tabla 2) que se produjeron en varios participantes del estudio incluyeron neumonitis (n = 4), hiperglucemia (n = 3), hiponatremia (n = 2) y ALT elevada (n = 2). De los tres pacientes que experimentaron hiperglucemia de grado 4, dos eventos fueron diabetes mellitus tipo 1 de nueva aparición que requirieron el inicio de la terapia con insulina y se atribuyeron como probablemente relacionados con nivolumab + ipilimumab. El tercer paciente tenía diabetes tipo 2 en la línea de base, con hiperglucemia transitoria de grado 4 que no se atribuyó al tratamiento del estudio. Los eventos adversos relacionados con el tratamiento más comunes (todos los grados) fueron fatiga (22 %), diarrea (13 %), anemia (12 %), náuseas (12 %), hipotiroidismo (11 %), anorexia (10 %) y erupción maculopapular (10 %).

La activación inmunitaria circulatoria y los estados inhibitorios al inicio del tratamiento difieren según el grupo

Para investigar el impacto del nivolumab en monoterapia o la combinación de nivolumab + ipilimumab en el microambiente inmunitario tumoral local y en la circulación, se analizaron longitudinalmente las biopsias tumorales y las PBMC utilizando citometría de flujo de alta dimensión (Fig. 4A; Suplemento de datos, Fig. S1). De un total de 16 pacientes, se recolectaron biopsias tumorales en la línea de base y en la semana 9 durante el tratamiento, con muestras emparejadas disponibles para el análisis de 44 pacientes tratados con nivolumab solo y 33 pacientes tratados con la combinación de nivolumab más ipilimumab. En ambos grupos, la frecuencia de las células T CD8+ en el tejido tumoral fue mayor que la de las células T CD4+ o las células NK (Suplemento de datos, Fig. S2A). La expresión de los marcadores de activación (OX40, ICOS), los receptores de control inmunitario (TIGIT, Tim3, PD-1, LAG3, CTLA4) y la proliferación (Ki67) no cambió estadísticamente. Sin embargo, la expresión de PD-1 se redujo, como se esperaba, en todos los pacientes en la semana 9 en ambos grupos como resultado del bloqueo del epítopo del ensayo por parte de nivolumab (Suplemento de datos, Fig. S2B).

Aplicamos la misma estrategia para perfilar los cambios longitudinales en los subconjuntos de células T y células NK circulantes. Como se muestra en el Suplemento de datos (Fig. S2C), las células T CD8+ y las células NK estaban presentes a frecuencias más altas en todos los puntos temporales en comparación con las células T CD4+ y las células T reguladoras (Treg; definidas como CD3+CD4+CD25+FoxP3+). En ambos grupos, a la semana 9, la reducción de la relación CD8:Treg sugiere una disminución de las células T CD8+ o una expansión de las Treg, pero este cambio no fue estadísticamente significativo (Suplemento de datos, Fig. S2D). Por el contrario, se identificaron cambios únicos en los marcadores de activación y los receptores de control inmunitario a la semana 9 que difirieron según el grupo y el tipo de célula. En el grupo de nivolumab, el porcentaje de células T CD4+ que expresan LAG3, Tim3 o CTLA-4 fue significativamente mayor en la semana 9 (P = 0,002, P = 0,0054, P = 0,000404, respectivamente; Fig. 4B, rojo [nivolumab] y Suplemento de datos [Fig. S2E, rojo, nivolumab]). Por otro lado, la expresión de TIGIT o LAG3 en las células T CD4+ fue significativamente mayor en la semana 9 en el grupo de nivolumab más ipilimumab (P = 0,0001 y 0,01, respectivamente; Fig. 4C, azul, nivolumab + ipilimumab). No hubo cambios fenotípicos dentro del subconjunto de Treg según los marcadores evaluados en ninguno de los grupos. La expresión de LAG3 también se incrementó significativamente en las células T CD8+ circulantes a la semana 9 en ambos grupos (P = 0,014 [rojo, nivolumab] y P = 0,008 [azul, nivolumab + ipilimumab]; Fig. 4B y 4C), mientras que TIGIT se incrementó solo en el grupo de nivolumab más ipilimumab (P = 0,011) y CTLA-4 solo en el grupo de nivolumab (P = 0,0399399) en este subconjunto (Fig. 4C, azul, nivolumab + ipilimumab y Suplemento de datos, Fig. S2E, rojo, nivolumab). La modulación fenotípica de las células NK se observó en el grupo de nivolumab más ipilimumab con la regulación al alza de OX40 (P = 0,041) y CTLA-4 (P = 0,0033) en la semana 9 (Suplemento de datos, Fig. S2F, azul, nivolumab + ipilimumab).

La terapia de combinación induce la proliferación de células T CD8+ TIGIT+ en la circulación

Dado el aumento dinámico de la expresión de TIGIT y LAG3 en las células T CD4+ y CD8+ en este estudio y el posible papel de estos receptores como marcadores fenotípicos del agotamiento de las células T, investigamos si el nivolumab o la combinación de nivolumab + ipilimumab ejercieron un impacto diferencial en la proliferación de cada subconjunto a lo largo del tiempo. Para evaluar esto, los subconjuntos de células T se clasificaron en compartimentos TIGIT+ frente a TIGIT– (Fig. 5A) y LAG3+ frente a LAG3– (Fig. 5B) y se estratificaron por grupo (nivolumab, rojo; nivolumab + ipilimumab, azul). Curiosamente, aunque la expresión de TIGIT en las células T CD8+ aumentó en ambos grupos, solo la combinación de nivolumab más ipilimumab mostró un aumento en la proliferación de este subconjunto en la semana 9 en relación con la línea de base (P = 0,0007; Fig. 5A, fila superior, azul, nivolumab + ipilimumab). No hubo una capacidad diferencial del nivolumab solo o con ipilimumab para inducir la proliferación de las células T CD4+ independientemente de la expresión de TIGIT o LAG3, o la falta de ella (Fig. 5A y 5B, fila del medio). Aunque el impacto de cualquiera de las estrategias de tratamiento en los subconjuntos de Treg fue limitado debido a las bajas frecuencias detectadas en la circulación y la baja expresión de LAG3 dentro del subconjunto, la proliferación del subconjunto TIGIT– y LAG3– aumentó en el grupo de nivolumab solo a la semana 9 (P = 0,0062 y P = 0,0301, respectivamente, Fig. 5A y 5B, fila inferior, rojo, nivolumab). Se muestran gráficos representativos para cada tipo de célula por punto temporal y grupo para los subconjuntos de TIGIT en la Figura 4C y los subconjuntos de LAG3 en la Figura 5D.

Entre los 88 participantes evaluables para la respuesta (nivolumab: 46; nivolumab más ipilimumab: 42; Fig. 1), la ORR fue del 19,3 % (Fig. 3A). La ORR fue del 17,4 % (IC del 95 %, 9,1 a 31) para nivolumab y del 21,5 % (IC del 95 %, 12 a 36) para nivolumab más ipilimumab. No se observó ninguna diferencia en la ORR entre los grupos de tratamiento (P = 0,89). Hubo tres pacientes que lograron una respuesta radiográfica completa con nivolumab y dos pacientes con nivolumab más ipilimumab. Como se muestra en los gráficos de araña de las Figuras 3B y 3C, aquellos con una respuesta completa experimentaron un beneficio terapéutico sostenido en el estudio. Las tasas de control de la enfermedad para nivolumab solo y para nivolumab más ipilimumab fueron del 43,5 % (IC del 95 %, 30 a 58) y del 47,6 % (IC del 95 %, 33 a 62), respectivamente. Hubo cinco participantes (nivolumab: 2; nivolumab + ipilimumab: 3) que recibieron tratamiento más allá de la progresión, según lo definido en el protocolo del estudio, todos con progresión confirmada de la enfermedad en la siguiente reevaluación.

La mayoría de los participantes (n = 97) experimentaron un evento adverso relacionado con el tratamiento (Suplemento de datos, Tabla S4). El más notable fue una neumonitis de grado 5 relacionada con nivolumab más ipilimumab, tras una respuesta radiográfica completa. No se observaron eventos de grado 4 o 5 relacionados con la monoterapia con nivolumab. Los eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado ≥3 (Tabla 2) que ocurrieron en múltiples participantes del estudio incluyeron neumonitis (n = 4), hiperglucemia (n = 3), hiponatremia (n = 2) y elevación de la ALT (n = 2). De los tres pacientes que experimentaron hiperglucemia de grado 4, dos eventos fueron de nueva aparición de diabetes mellitus tipo 1, lo que requirió el inicio de la terapia con insulina y se atribuyó probablemente a nivolumab + ipilimumab. El tercer paciente tenía diabetes tipo 2 al inicio, con hiperglucemia transitoria de grado 4 que no se atribuyó al tratamiento del estudio. Los eventos adversos relacionados con el tratamiento más comunes en general (todos los grados) fueron fatiga (22 %), diarrea (13 %), anemia (12 %), náuseas (12 %), hipotiroidismo (11 %), anorexia (10 %) y erupción maculopapular (10 %).

Activación y estados inhibitorios del sistema inmunitario en la circulación al inicio del tratamiento, que difieren según el grupo

Para investigar el impacto del nivolumab en monoterapia o la combinación de nivolumab + ipilimumab en el microambiente inmunitario tumoral local y en la circulación, se analizaron longitudinalmente biopsias tumorales y PBMC utilizando citometría de flujo de alta dimensionalidad (Fig. 4A; Suplemento de datos, Fig. S1). De un total de 16 pacientes, se recolectaron biopsias tumorales al inicio y en la semana 9 del tratamiento, con muestras pareadas disponibles para el análisis de 44 pacientes tratados con nivolumab solo y 33 pacientes tratados con la combinación de nivolumab más ipilimumab. En ambos grupos, la frecuencia de células T CD8+ en el tejido tumoral fue mayor que la de las células T CD4+ o las células NK (Suplemento de datos, Fig. S2A). La expresión de los marcadores de activación (OX40, ICOS), los receptores de control inmunitario (TIGIT, Tim3, PD-1, LAG3, CTLA4) y la proliferación (Ki67) no cambió estadísticamente. Sin embargo, la expresión de PD-1 se redujo, como se esperaba, en todos los pacientes en la semana 9 en ambos grupos como resultado del bloqueo del epítopo del ensayo por parte del nivolumab (Suplemento de datos, Fig. S2B).

Aplicamos la misma estrategia para analizar los cambios longitudinales en los subconjuntos de células T y células NK en la circulación. Como se muestra en el Suplemento de datos (Fig. S2C), las células T CD8+ y las células NK estaban presentes en frecuencias más altas en todos los puntos temporales en comparación con las células T CD4+ y las células T reguladoras (Treg; definidas como CD3+CD4+CD25+FoxP3+). En ambos grupos, en la semana 9, se observó una reducción en la relación CD8:Treg, lo que sugiere una disminución de las células T CD8+ o una expansión de las Treg, pero este cambio no fue estadísticamente significativo (Suplemento de datos, Fig. S2D). Por el contrario, se identificaron cambios únicos en los marcadores de activación y los receptores de control inmunitario en la semana 9 que difirieron según el grupo y el tipo de célula. En el grupo de nivolumab, el porcentaje de células T CD4+ que expresan LAG3, Tim3 o CTLA-4 fue significativamente mayor en la semana 9 (P = 0,002, P = 0,0054, P = 0,000404, respectivamente; Fig. 4B, rojo [nivolumab] y Suplemento de datos [Fig. S2E, rojo, nivolumab]). Por otro lado, la expresión de TIGIT o LAG3 en las células T CD4+ fue significativamente mayor en la semana 9 en el grupo de nivolumab más ipilimumab (P = 0,0001 y 0,01, respectivamente; Fig. 4C, azul, nivolumab + ipilimumab). No se observaron cambios fenotípicos dentro del subconjunto de Treg según los marcadores evaluados en ninguno de los grupos. La expresión de LAG3 también se incrementó significativamente en las células T CD8+ en la circulación en la semana 9 en ambos grupos (P = 0,014 [rojo, nivolumab] y P = 0,008 [azul, nivolumab + ipilimumab]; Fig. 4B y 4C), mientras que TIGIT solo se incrementó en el grupo de nivolumab más ipilimumab (P = 0,011) y CTLA-4 solo en el grupo de nivolumab (P = 0,0399399) en este subconjunto (Fig. 4C, azul, nivolumab + ipilimumab y Suplemento de datos, Fig. S2E, rojo, nivolumab). Se observó modulación fenotípica de las células NK en el grupo de nivolumab más ipilimumab con OX40 (P = 0,041) y aumento de CTLA-4 (P = 0,0033) en la semana 9 (Suplemento de datos, Fig. S2F, azul, nivolumab + ipilimumab).

La terapia combinada induce la proliferación de células T CD8+ TIGIT+ en la circulación

Dado el aumento dinámico de la expresión de TIGIT y LAG3 en las células T CD4+ y CD8+ en este estudio y el posible papel de estos receptores como marcadores fenotípicos del agotamiento de las células T, investigamos si el nivolumab frente a la combinación de nivolumab + ipilimumab tuvo un impacto diferencial en la proliferación de cada subconjunto con el tiempo. Para evaluar esto, los subconjuntos de células T se clasificaron en TIGIT+ frente a TIGIT– (Fig. 5A) y LAG3+ frente a LAG3– (Fig. 5B) y se estratificaron por grupo (nivolumab, rojo; nivolumab + ipilimumab, azul). Curiosamente, aunque la expresión de TIGIT en las células T CD8+ aumentó en ambos grupos, solo la combinación de nivolumab más ipilimumab mostró un aumento en la proliferación de este subconjunto en la semana 9 en relación con el valor basal (P = 0,0007; Fig. 5A, fila superior, azul, nivolumab + ipilimumab). No hubo una capacidad diferencial del nivolumab solo o con ipilimumab para inducir la proliferación de las células T CD4+ independientemente de la expresión de TIGIT o LAG3, o la falta de ella (Fig. 5A y 5B, fila del medio). Aunque el impacto de cualquiera de las estrategias de tratamiento en los subconjuntos de Treg fue limitado debido a las bajas frecuencias detectadas en la circulación y la baja expresión de LAG3 dentro del subconjunto, la proliferación del subconjunto TIGIT– y LAG3– aumentó en el grupo de nivolumab solo en la semana 9 (P = 0,0062 y P = 0,0301, respectivamente, Fig. 5A y 5B, fila inferior, rojo, nivolumab). Se muestran gráficos representativos para cada tipo de célula por punto temporal y grupo para los subconjuntos de TIGIT en la Figura 4C y los subconjuntos de LAG3 en la Figura 5D.

DISCUSIÓN

En este ensayo aleatorizado de fase II, la adición de ipilimumab a nivolumab no mejoró la PFS en comparación con nivolumab solo en pacientes con cáncer anal localmente avanzado o metastásico refractario al tratamiento. Los eventos adversos relacionados con el tratamiento con nivolumab e ipilimumab parecieron ser más significativos que con nivolumab solo. Observamos que más de un tercio de los participantes recibieron inmunoterapia combinada más allá de la mediana de PFS de 3,3 meses, con una tasa de PFS del 34 % a los 6 meses.

Los resultados que se informan aquí son similares para ambos grupos a los de los ensayos de un solo brazo anteriores que demostraron eficacia antitumoral en la misma población de pacientes tratados con monoterapia anti–PD-(L)1.^[5],^[8],^[9],^[11] En esos estudios, la mediana de PFS osciló entre 2 y 4 meses, lo que es consistente con los valores de nivolumab (2,9 meses) y nivolumab más ipilimumab (3,7 meses) observados en NCI9673 (parte B). Con base en nuestros resultados que se informan aquí, no parece que el bloqueo de CTLA4 mejore significativamente la supervivencia en el manejo clínico de la mayoría de los pacientes con cáncer anal incurable. Un ensayo de fase III (POD1UM-303) que evalúa la quimioterapia con carboplatino/paclitaxel solo o en combinación con el anticuerpo anti–PD-1 retifanlimab en pacientes con cáncer anal metastásico de diagnóstico reciente y no tratado previamente demostró una mejora en la PFS con la combinación de quimioinmunoterapia.^[16] En ese estudio, los pacientes asignados aleatoriamente para recibir carboplatino, paclitaxel y retifanlimab que presentaban control de la enfermedad a los 6 meses continuaron con el mantenimiento con retifanlimab como agente único hasta por 2 años. La mediana de PFS fue de 9,3 meses para ese grupo, un resultado que confirma que la monoterapia anti–PD-1 ofrece una prolongación de la supervivencia de corta duración después de la interrupción de la quimioterapia en pacientes con cáncer anal metastásico. EA2176 (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04444921) es un ensayo de fase III financiado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), que ya está completamente inscrito, que evalúa carboplatino/paclitaxel ± nivolumab seguido de mantenimiento con nivolumab en pacientes con cáncer anal metastásico de tratamiento inicial. Si EA2176 también cumple con su objetivo primario, los resultados de estos ensayos en conjunto respaldan que, en la actualidad, la terapia anti–PD-1 se utiliza mejor con la quimioterapia en el entorno de primera línea y como monoterapia para la enfermedad refractaria al tratamiento si no hay exposición previa a la inmunoterapia.^[17]

Se observaron respuestas específicas del paciente al bloqueo de los puntos de control inmunitario en el tejido, aunque solo se obtuvieron biopsias pareadas adecuadas para el análisis de cinco participantes del estudio. Se produjo modulación inmunitaria dentro del microambiente tumoral para ambos grupos de tratamiento, con un aumento de las células T citotóxicas después de la inmunoterapia en relación con los cambios en las células T CD4+ y las células NK dentro de las muestras de biopsia. No observamos ningún cambio compensatorio en los biomarcadores, incluido CTLA4, dentro del microambiente tumoral. Un estudio previo ha evaluado biopsias pareadas para una población similar de 20 pacientes con cáncer anal metastásico refractario tratados con inmunoterapia con la combinación del anticuerpo anti–PD-L1 atezolizumab y el anticuerpo anti-VEGF bevacizumab.^[18] La PFS prolongada se asoció con aumentos transcriptómicos en las firmas de activación inmunitaria.^[19] La confirmación de esos hallazgos en nuestro estudio multicéntrico más amplio se vio limitada por un bajo rendimiento de las biopsias pareadas que fueron adecuadas para la citometría de flujo.

Una novedad de nuestros estudios traslacionales son los patrones diferenciales de modulación inmunitaria que se producen en la circulación periférica entre los grupos de tratamiento. Este análisis no se había podido realizar previamente, ya que, hasta donde sabemos, este es el primer ensayo aleatorizado que evalúa diferentes inmunoterapias directamente para el cáncer anal metastásico. En relación con el valor basal, el tratamiento con nivolumab e ipilimumab resultó en un aumento de las células T CD8+ TIGIT+ y las células T CD4+ TIGIT+ en la sangre en la semana 9, una tendencia que no se observó con nivolumab solo. No se observó un aumento en la proliferación de las células T CD8+ TIGIT+ y las células T CD4+ TIGIT+ después del tratamiento con nivolumab e ipilimumab. En conjunto, estos hallazgos sugieren que pueden producirse mecanismos inmunosupresores compensatorios a través de TIGIT preferentemente en respuesta al bloqueo de dos puntos de control inmunitario, lo que podría explicar la falta de mejora en los resultados clínicos de nivolumab más ipilimumab que se informaron aquí. Se ha relacionado el aumento de la expresión de TIGIT con una peor supervivencia en otros cánceres asociados al VPH.^[20],^[21] La relevancia clínica de nuestros hallazgos traslacionales que sugieren que TIGIT es un objetivo viable aquí sigue siendo una hipótesis en vista de la falta de resultados positivos en nuestro estudio para cumplir con su objetivo primario. Por lo tanto, el direccionamiento de TIGIT puede ser una estrategia futura de interés para superar la resistencia al bloqueo de los puntos de control inmunitario contra PD-1 y CTLA-4 para los pacientes con cáncer anal metastásico.

Se deben considerar varias limitaciones en la interpretación de nuestros resultados. Una limitación es que no pudimos obtener biopsias de tejido fresco de los participantes del estudio en todos los centros, ya que muchos de los registros se realizaron durante la pandemia de COVID-19. Por lo tanto, no pudimos evaluar de manera amplia las características basales del tumor, como la expresión de PD-L1, en relación con la respuesta a la inmunoterapia. Reconocemos que estos hallazgos traslacionales son exploratorios y generan hipótesis para nuevos enfoques de tratamiento en el futuro. Otra limitación es que la mediana de PFS fue inferior a 4 meses, pero la mediana de OS superó los 15 meses en ambos brazos de esta población con enfermedad refractaria al tratamiento. Es probable que la mayoría de los participantes hayan recibido terapias adicionales después de completar el tratamiento del estudio. No disponemos de datos sobre los tratamientos posteriores, que, de estar disponibles, podrían haber proporcionado información sobre los resultados con quimioterapia citotóxica después de la progresión de la inmunoterapia como tratamiento para el cáncer anal metastásico. Además, el hecho de que ningún participante del estudio tuviera VIH puede reflejar que la demografía de nuestro ensayo no es representativa de la población más amplia de pacientes en los Estados Unidos a los que se les diagnostica cáncer anal, ya que el VIH es un factor de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia.

En resumen, la adición del anticuerpo CTLA4, ipilimumab, no mejoró estadísticamente la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global en comparación con la terapia anti–PD-1 sola en pacientes con cáncer anal metastásico previamente tratado. Hasta la fecha, según nuestro conocimiento, este es el ensayo clínico aleatorizado y prospectivo más grande que compara directamente diferentes regímenes de inmunoterapia para pacientes con este cáncer poco común. Las opciones de tratamiento siguen siendo limitadas, y esto pone de relieve la necesidad continua de estudios adicionales en esta población de pacientes.