Papel predictivo del ADN tumoral circulante en el cáncer de colon en estadio III tratado con celecoxib: un análisis post hoc del ensayo clínico aleatorizado de fase 3 CALGB (Alliance)/SWOG 80702.

El cáncer colorrectal (CCR) sigue siendo uno de los cánceres más prevalentes y con mayor morbimortalidad en los Estados Unidos.^[1] Los continuos avances en el diagnóstico, la vigilancia y el tratamiento han mejorado la supervivencia.^[2] Sin embargo, aproximadamente el 20-40% de los pacientes con cáncer de colon en estadio III, tras la resección quirúrgica, presentan recurrencia^[3-5], lo que pone de manifiesto la necesidad de enfoques terapéuticos personalizados basados en la estratificación del riesgo. Los tratamientos dirigidos ofrecen una promesa como complemento de la quimioterapia convencional, maximizando el beneficio del tratamiento y limitando la toxicidad.

Existe evidencia considerable de que la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) protegen contra el desarrollo de adenomas colorrectales y su posterior progresión a CCR.^[6],^[7] Las vías propuestas incluyen mecanismos dependientes y independientes de la ciclooxigenasa (COX; prostaglandina-endoperóxido sintasa, PTGS).^[8] Los estudios observacionales han demostrado que el uso de aspirina o AINE después del diagnóstico de CCR se asocia con un menor riesgo de recurrencia.^[9],^[10]

El Grupo de Cáncer y Leucemia B (CALGB; ahora parte de la Alianza para Ensayos Clínicos en Oncología) y el ensayo 80702 del Grupo de Oncología del Suroeste (CALGB/SWOG 80702; NCT01150045) se desarrollaron, en parte, para evaluar prospectivamente el uso adyuvante de celecoxib.^[11] Este ensayo aleatorizado de fase III, con un diseño factorial 2x2, asignó a pacientes con cáncer de colon en estadio III, tras la resección curativa, para que recibieran tres o seis meses de fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino (FOLFOX) como tratamiento adyuvante, y celecoxib 400 mg diarios o placebo durante tres años. Estos resultados se han publicado.^[5],^[11],^[12] Aunque la diferencia en la supervivencia libre de enfermedad (SLE) entre los grupos de celecoxib y placebo no alcanzó la significación estadística definida en el protocolo, la razón de riesgos (RR) de 0,89 sugirió un posible beneficio en un subgrupo de pacientes.

Ha aumentado el interés en el ADN tumoral circulante (ctDNA) como biomarcador mínimamente invasivo en el CCR.^[13],^[14] Los enfoques basados en el tumor muestran una promesa en el entorno postoperatorio para detectar la enfermedad residual molecular (ERM) con alta sensibilidad y especificidad.^[15] Sin embargo, a pesar del valor pronóstico bien establecido del ctDNA, su papel en la guía del tratamiento sigue sin estar claro.^[16] Comprender cómo se puede utilizar el ctDNA para fundamentar la toma de decisiones clínicas sigue siendo un área de interés activo.

En el presente estudio, examinamos el valor pronóstico del estado del ctDNA en pacientes con cáncer de colon en estadio III y evaluamos su utilidad predictiva para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de la adición de celecoxib como tratamiento adyuvante a FOLFOX.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Este fue un análisis post hoc con un plan de análisis estadístico (PAE) preespecificado de los pacientes incluidos en CALGB/SWOG 80702 (el protocolo y el PAE se proporcionan en el Suplemento 1 y 2, respectivamente). El diseño inicial del ensayo se ha descrito.^[11] En resumen, los pacientes fueron reclutados en centros participantes de la Red Nacional de Ensayos de Cáncer entre 2010 y 2015. Se definió un seguimiento de resultados de un mínimo de 5 años dentro del protocolo, lo que se completó en agosto de 2020. Los pacientes eran elegibles si se les realizó una resección con intención curativa y se confirmó patológicamente la presencia de ganglios positivos o enfermedad N1c. Las exclusiones incluían el uso de AINE en la línea de base con una frecuencia superior a dos veces por semana o el uso de aspirina de 325 mg con una frecuencia superior a tres veces por semana. Se permitió el uso de aspirina a baja dosis (≤100 mg diarios). Los pacientes incluidos en este análisis dieron su consentimiento por separado para estudios científicos correlativos que implicaban la recogida de muestras biológicas, incluidos tejidos tumorales y sangre periférica. Se proporciona un diagrama CONSORT en la eFigura 1. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética de la Investigación en todos los centros participantes, y los participantes proporcionaron su consentimiento informado por escrito.

Secuenciación y análisis del ctDNA

En los pacientes con muestras biológicas adecuadas, se realizó una evaluación retrospectiva del ctDNA en muestras de plasma utilizando un ensayo de PCR multiplex basada en el tumor y clínicamente validado (Signatera™, Natera, Inc.). El plasma (mediana de 2 ml, rango de 0,6 a 5,3 ml) utilizado para las pruebas de ctDNA se recogió en un único momento después de la cirugía y antes del inicio del FOLFOX adyuvante. Se excluyeron los pacientes si la fecha de extracción de sangre era desconocida, anterior a la fecha de la cirugía o superior a 12 semanas después de la fecha de la cirugía. El tejido tumoral se obtuvo de las muestras de resección.

Anteriormente se realizó la secuenciación del exoma completo (WES) utilizando muestras tumorales de formalina-fijadas y parafinadas (FFPE) y tejido normal o sangre periférica emparejados como fuente de ADN de la línea germinal.^[17] Los archivos FASTQ del análisis de WES se analizaron para diseñar un ensayo de PCR multiplex que dirigiera 16 variantes somáticas de nucleótido único específicas del paciente.^[18] Las muestras con al menos dos variantes específicas del tumor por encima del umbral de confianza para la detección del ctDNA se definieron como ctDNA positivas. La concentración de ctDNA se informó en términos de moléculas tumorales medias por ml (MTM/ml).^[15]

Puntos finales

Los puntos finales del estudio fueron la SLE, definida como el tiempo desde la aleatorización hasta la recurrencia de la enfermedad o la muerte por cualquier causa, y la supervivencia global (SG), definida como el tiempo desde la aleatorización hasta la muerte por cualquier causa. La recurrencia se monitorizó mediante la realización de exploraciones físicas y revisiones de la historia clínica, así como mediante la determinación de los niveles de antígeno carcinoembrionario cada 3 meses durante 3 años después de la aleatorización y, a continuación, cada 6 meses durante 6 años después de la aleatorización, o hasta la recurrencia de la enfermedad, lo que ocurriera primero. Todos los pacientes también se sometieron a pruebas de imagen de seguimiento del tórax, el abdomen y la pelvis cada 6 meses durante 3 años y, a continuación, anualmente durante 3 años, o hasta la recurrencia de la enfermedad.

Factores del paciente

Los factores demográficos basales, como la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), la raza y la etnia, así como los factores clínicos, como el estado funcional del Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG PS), el uso de aspirina a baja dosis, el estadio T, el estadio N, la localización del tumor y los días transcurridos desde la cirugía hasta la extracción de sangre para el ctDNA, se obtuvieron mediante una combinación de autoinforme del paciente y revisión de la historia clínica. El agente oral asignado (celecoxib frente a placebo) y la duración del FOLFOX se determinaron en el momento de la aleatorización. Los perfiles genómicos tumorales, incluidos el estado de mutación de KRAS, BRAF y PIK3CA, junto con el estado de inestabilidad de microsatélites (MSI), se determinaron mediante WES. El estado de KRAS y BRAF se asignó en función de la anotación realizada por expertos de las variantes individuales dentro de cada gen y del efecto funcional previsto en relación con la activación de la señalización de la vía RAS/MAPK. Los criterios para la determinación del estado de mutación de PIK3CA y el estado de MSI se han descrito previamente.^[17] Los tumores de tipo salvaje de PIK3CA y los que presentaban únicamente variantes de significado funcional incierto se clasificaron juntos.

Análisis estadístico

Se compararon los factores basales según el estado del ctDNA. Se utilizaron las estimaciones de Kaplan-Meier para evaluar los resultados del tiempo hasta el evento, y se utilizaron las pruebas de rango logarítmico para comparar los resultados de supervivencia entre los pacientes según el estado del ctDNA y el agente oral asignado. Se construyeron modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariables para la SLE y la SG para comparar los grupos de tratamiento entre los pacientes que eran ctDNA positivos y negativos, ajustando por posibles factores de confusión determinados a priori en función del conocimiento de los expertos. Los pacientes con covariables faltantes (10/940 en la cohorte analizada) se excluyeron de los análisis ajustados. Los efectos de interacción entre el estado del ctDNA y el agente oral asignado se determinaron utilizando modelos multiplicativos.

Se realizaron análisis de subgrupos preplanificados por el estado de MSI (MSI alto [MSI-H] frente a no MSI-H) y el estado de PIK3CA (tipo salvaje frente a mutante), dados los efectos conocidos en la inhibición de la COX.^[17],^[19] Se exploraron los efectos cuantitativos del ctDNA entre los pacientes que eran ctDNA positivos.

La recogida de datos y los análisis estadísticos los realizó el Centro de Estadística y Gestión de Datos de la Alianza (SAS, versión 9.4; SAS Institute, Inc.; R, versión 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing). La significación estadística se definió como un valor de p bilateral