La gestión guiada por ctDNA de malignidades GI mutantes de POLE promueve respuestas excepcionales y una supervivencia prolongada a la inmunoterapia.

Los pacientes con cánceres del tracto gastrointestinal representan una población clínica con malos resultados tras los tratamientos convencionales y constituyen un área activa de investigación para abordar una importante necesidad médica. Los inhibidores de los puntos de control inmunitario (ICIs) dirigidos a la proteína de muerte programada-1 (PD-1) han demostrado una eficacia significativa y ahora son el tratamiento de elección para los pacientes con cáncer colorrectal metastásico con deficiencia en la reparación de errores (dMMR) (^[1]) y ofrecen un beneficio modesto en los pacientes con cánceres del tracto biliar cuando se combinan con quimioterapia. Sin embargo, dMMR representa solo un pequeño subconjunto de casos y, a pesar de los avances en los tratamientos sistémicos, como la inmunoterapia, la escasez de biomarcadores predictivos adicionales validados en estas neoplasias gastrointestinales puede limitar el uso potencial de los ICIs en estos contextos clínicos.

La aparición de las biopsias líquidas ofrece una plataforma emergente para la estratificación del tratamiento guiada molecularmente, con el fin de identificar a los candidatos que se adapten bien a los ICIs. En este caso, se podría utilizar la ADN polimerasa epsilon (POLE), que codifica la subunidad catalítica de la enzima ADN polimerasa epsilon y desempeña un papel fundamental en la replicación y reparación del ADN (^[2]). Las mutaciones en el dominio exonucleasa de POLE (POLE EDM) son raras, pero se han identificado en varios tipos de cáncer, con las frecuencias más altas observadas en el cáncer de endometrio (6 %–12 %) (^[3]) y en el CRC (1 %–2 %) (^[4]), y en algunos casos de cáncer de vesícula biliar (^[5], ^[6]). POLE EDM en el cáncer de endometrio se asocia con una fuerte respuesta de las células T intratumorales, probablemente debido a una alta carga de neoantígenos impulsada por un fenotipo tumoral ultra-mutado, lo que contribuye a resultados clínicos favorables (^[7]). De manera similar, en el cáncer colorrectal en estadio II, las POLE EDM somáticas están relacionadas con una mayor actividad inmune intratumoral, impulsada en parte por un aumento de la infiltración tumoral de linfocitos CD8+ y la expresión de CD8A (^[8]). Sin embargo, dada la escasez de datos sobre la población clínica con mutaciones en POLE, existe una notable ausencia de un protocolo terapéutico estandarizado adaptado a estos pacientes. Además, no existe una guía clara sobre la duración de los ICIs, ya que los datos se extrapolan de los pacientes con CRC dMMR, lo que a menudo requiere una evaluación por parte de los clínicos dentro del contexto clínico adecuado. También hay pocos datos que indiquen si se debe ofrecer cirugía en caso de respuesta metabólica completa (RMC).

Nuestro estudio proporciona una base para abordar estas preguntas a través del tratamiento exitoso de pacientes con mutaciones en POLE que logran la RMC. En este estudio, analizamos a pacientes con cáncer gastrointestinal (GI), incluidos el cáncer colorrectal o el cáncer de vesícula biliar, que presentaban una POLE EDM y que fueron tratados con ICIs después del diagnóstico. Se documentaron y revisaron el manejo clínico, los resultados radiológicos y las evaluaciones patológicas postoperatorias. Además, se examinaron los perfiles de mutación génica y la carga mutacional tumoral (TMB) en estos casos de POLE EDM, junto con las características moleculares, incluido el perfil de POLE no-EDM y la estabilidad de microsatélites (MSS).

Métodos

Selección de pacientes

Identificamos a tres pacientes adultos con cáncer gastrointestinal que presentaban una POLE EDM y que fueron tratados con un ICI, con o sin agentes sistémicos adicionales. Extrajimos datos de los registros médicos de los pacientes, incluidos los informes de los clínicos, la radiología, los informes operatorios y de patología, así como los informes clínicos sobre la secuenciación de nueva generación. La respuesta radiológica y metabólica se evaluó utilizando los Criterios de Evaluación de la Respuesta Inmune en Tumores Sólidos (iRECIST) (^[9]) y los Criterios de Respuesta PET de la Inmunoterapia en Tumores Sólidos (iPERCIST) (^[10]). La evaluación de los resultados de supervivencia incluyó la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG) después del inicio del ICI.

Secuenciación de nueva generación

Antes de iniciar el tratamiento sistémico, todos los pacientes se sometieron a la prueba FoundationOne®Liquid CDx, un ensayo de secuenciación de nueva generación (NGS) que utiliza una muestra de plasma del paciente para identificar alteraciones genómicas clínicamente relevantes en el ADN libre circulante (cfDNA). Se realizó una prueba adicional de FoundationOne®Liquid CDx para un paciente después de completar el tratamiento sistémico. Un paciente adicional se sometió a una prueba Guardant Reveal™ hacia el final de la inmunoterapia.

Los pacientes se sometieron a un amplio panel de secuenciación genómica para la detección simultánea del estado de inestabilidad de microsatélites (MSI) y las aberraciones genéticas en 324 genes relacionados con el cáncer, incluidos KRAS, NRAS, BRAF, BRCA1/2, HER2, TP53, POLE y otros genes relacionados con el desarrollo y la carcinogénesis tumoral. También se informó la TMB y se definió como el número de mutaciones somáticas no sinónimas por megabase del genoma examinado. La fracción tumoral se evaluó como una estimación del porcentaje de ADN tumoral circulante (ctDNA) presente en una muestra de cfDNA, basándose en la inestabilidad aneuploide observada. Se proporcionan detalles adicionales sobre las especificaciones técnicas de los ensayos moleculares en el Archivo Suplementario 1.

Selección de pacientes

Identificamos a tres pacientes adultos con cáncer gastrointestinal que presentaban una POLE EDM y que fueron tratados con un ICI, con o sin agentes sistémicos adicionales. Extrajimos datos de los registros médicos de los pacientes, incluidos los informes de los clínicos, la radiología, los informes operatorios y de patología, así como los informes clínicos sobre la secuenciación de nueva generación. La respuesta radiológica y metabólica se evaluó utilizando los Criterios de Evaluación de la Respuesta Inmune en Tumores Sólidos (iRECIST) (^[9]) y los Criterios de Respuesta PET de la Inmunoterapia en Tumores Sólidos (iPERCIST) (^[10]). La evaluación de los resultados de supervivencia incluyó la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG) después del inicio del ICI.

Secuenciación de nueva generación

Antes de iniciar el tratamiento sistémico, todos los pacientes se sometieron a la prueba FoundationOne®Liquid CDx, un ensayo de secuenciación de nueva generación (NGS) que utiliza una muestra de plasma del paciente para identificar alteraciones genómicas clínicamente relevantes en el ADN libre circulante (cfDNA). Se realizó una prueba adicional de FoundationOne®Liquid CDx para un paciente después de completar el tratamiento sistémico. Un paciente adicional se sometió a una prueba Guardant Reveal™ hacia el final de la inmunoterapia.

Los pacientes se sometieron a un amplio panel de secuenciación genómica para la detección simultánea del estado de inestabilidad de microsatélites (MSI) y las aberraciones genéticas en 324 genes relacionados con el cáncer, incluidos KRAS, NRAS, BRAF, BRCA1/2, HER2, TP53, POLE y otros genes relacionados con el desarrollo y la carcinogénesis tumoral. También se informó la TMB y se definió como el número de mutaciones somáticas no sinónimas por megabase del genoma examinado. La fracción tumoral se evaluó como una estimación del porcentaje de ADN tumoral circulante (ctDNA) presente en una muestra de cfDNA, basándose en la inestabilidad aneuploide observada. Se proporcionan detalles adicionales sobre las especificaciones técnicas de los ensayos moleculares en el Archivo Suplementario 1.

Resultados

Características clínicas y perfiles genómicos de los pacientes con mutaciones en POLE

El paciente n.º 1 es una mujer de 71 años a la que se diagnosticó un adenocarcinoma de vesícula biliar moderadamente a pobremente diferenciado, irresecable, en noviembre de 2022 (Figura 1, Tabla 1). La paciente no tenía antecedentes familiares de cáncer. Presentaba una extensa afectación del hilio hepático, la arteria hepática, la vena porta y metástasis hepáticas. El perfil molecular de su análisis de sangre inicial reveló una mutación POLE R150*. Esta variante es una mutación sin sentido que provoca la truncación, que se predice que dará como resultado la pérdida de función mediante la truncación prematura de la proteína o la degradación mediada por tonterías. Según los criterios ACMG/AMP (^[11]), esta variante cumple con PVS1 (variante nula prevista en un gen en el que la pérdida de función es un mecanismo de enfermedad conocido) y PM2 (ausencia de las bases de datos de la población, como gnomAD), lo que respalda su clasificación como una variante de pérdida de función probablemente patógena a nivel del gen. Es importante destacar que esta variante se encuentra fuera del dominio exonucleasa de POLE (aminoácidos ~268–471) y, por lo tanto, representa una variante no-EDM. No se dispuso de un análisis exhaustivo de la firma mutacional. Además, la paciente también presentaba DNMT3A R882H (porcentaje de frecuencia alélica de la variante (VAF): 4,3 %) y una aberración del sitio de empalme de TP53 559 + 1G>A (VAF: 8,3 %) (Tabla suplementaria 1). El sujeto era estable en microsatélites (MSS) y su TMB se informó como 4 Muts/Mb con una fracción tumoral elevada (13 %).

El sujeto n.º 2 es un hombre de 45 años al que se diagnosticó en septiembre de 2022 un adenocarcinoma colorrectal T4 N1 Mx, moderadamente diferenciado, de tipo intestinal con producción de mucina (Figura 2, Tabla 1). El paciente no tenía antecedentes familiares de cáncer. Una tomografía computarizada reveló el tumor primario en el colon transverso, con invasión del duodeno y infiltración local en estructuras adyacentes, incluido la arteria y la vena mesentéricas superiores. Se identificaron algunos ganglios locales, pero no había metástasis distantes (Figura 2). Es importante destacar que el tumor era MMR competente y HER-2 negativo. El perfil molecular reveló mutaciones POLE P286R (VAF: 0,67 %) y POLE L1235I. La variante POLE P286R es una mutación recurrente que se encuentra dentro del dominio exonucleasa de POLE. Esta variante EDM es una alteración patógena bien caracterizada y un impulsor oncogénico reconocido en el cáncer colorrectal. Según los criterios ACMG/AMP, esto cumple con PS1 (el mismo cambio de aminoácido que una variante patógena conocida), PS3 (evidencia funcional que demuestra una actividad de corrección de pruebas alterada) (^[12]–^[14]), PM1 (ubicación en un dominio funcional crítico) y PM2 (ausencia de las bases de datos de la población, como gnomAD), lo que respalda su clasificación como patógena. Aunque no se dispuso de un análisis formal de la firma mutacional, la presencia de esta EDM POLE canónica está fuertemente asociada con COSMIC SBS10a/b y un fenotipo ultra-mutado en el cáncer colorrectal. La segunda variante, POLE L1235I, es un cambio de sentido que se encuentra fuera del dominio exonucleasa e implica una sustitución de aminoácidos conservadora. Coherente con el informe de la prueba genómica, esta variante se clasificó como una variante de significado incierto (VUS). No cumple con los criterios ACMG/AMP para la patogenicidad y se interpretó como una variante no-EDM. También se observaron aberraciones adicionales en sitios genéticos clave que pueden ser objeto de tratamiento en este paciente, como KRAS G13D (VAF: 0,41 %), BRCA2 E34* (VAF: 0,19 %) y NF1 sitio de empalme 1063-1G>T (VAF: 0,73 %) (Tablas suplementarias 2A y 2B). El sujeto era MSS y su TMB se informó como 24 Muts/Mb sin una fracción tumoral elevada. Este paciente también se sometió a otra prueba de biopsia líquida en septiembre de 2025, que informó de ctDNA negativo con un 0 % de fracción tumoral.

Paciente n.º 3, varón de 30 años, diagnosticado en octubre de 2020 con cáncer colorrectal poco diferenciado, estadio T3d N2a V2 M1a, con extensas metástasis hepáticas bilobares (Figura 3, Tabla 1). El paciente no tenía antecedentes familiares de cáncer. No se pudo determinar el estado de MSI del paciente en los resultados de la biopsia líquida. Sin embargo, el análisis inmunohistoquímico posterior del tejido biopsiado reveló un estado MSS y las 4 proteínas, incluidas MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2, demostraron una expresión normal. La biopsia líquida demostró la presencia de una POLE EDM patógena en P286R (VAF: 53,0 %). Se observaron POLE VUS no-EDM adicionales en L1441R, R1382C, R1826W y R2131C, y no cumplieron con los criterios ACMG/AMP para la patogenicidad. El sujeto también presentaba mutaciones en ATM R35* (VAF: 41,6 %), BRCA1 E1353* (VAF: 43,8 %), BRCA2 E1593* (VAF: 0,21 %), E510* (VAF: 0,39 %), E2599* (VAF: 0,44 %) y PIK3CA E542A (VAF: 43,7 %), R88Q (VAF: 45,6 %), además de otras aberraciones genómicas (Tablas suplementarias 3A, B). No se pudo determinar el estado de microsatélites del paciente, pero su TMB se informó como 286 Muts/Mb con una fracción tumoral del 25 % en la muestra general. Este paciente también se sometió a otra prueba de biopsia líquida en noviembre de 2022, mientras no estaba en tratamiento, en la que las mutaciones de POLE o cualquier otra alteración genética importante ya no se identificaron (Tabla suplementaria 3C). No se pudo determinar el estado de microsatélites del paciente en esta ocasión, pero su TMB se informó como 1 Muts/Mb sin una fracción tumoral elevada.

Manejo clínico y resultados del tratamiento

Observamos 3 sujetos en nuestra práctica clínica que obtuvieron una respuesta y unos resultados de supervivencia excepcionales tras el manejo clínico de su cáncer gastrointestinal subyacente con inmunoterapias. Todos los pacientes fueron objeto de amplias discusiones en reuniones multidisciplinarias (MDT) altamente especializadas cada 3 meses durante el tratamiento, con los resultados de las exploraciones de reevaluación disponibles. Se ofrecieron a los pacientes varias oportunidades para discutir el alcance de la cirugía o la interrupción de la inmunoterapia, y la decisión varió en cada individuo en función del contexto clínico específico. Es fundamental ofrecer una atención personalizada que también incluya la toma de decisiones compartida basada en las circunstancias y preferencias únicas del paciente.

El paciente n.º 1, con cáncer de vesícula biliar, comenzó el tratamiento con cisplatino (25 mg/m², por vía intravenosa (IV) los días 1 y 8) y gemcitabina (1000 mg/m², IV los días 1 y 8) en combinación con durvalumab (1500 mg IV el día 1) en un ciclo de 3 semanas a partir de diciembre de 2022 debido a la presencia de una mutación POLE. Sin embargo, la aparición de embolia pulmonar bilateral, trombosis venosa profunda en la pierna y mielosupresión debido a 4 ciclos de quimioterapia condujo a un cambio de tratamiento a durvalumab en monoterapia (1500 mg IV el día 1) en un ciclo de 4 semanas. El sujeto obtuvo una respuesta radiológica parcial (iPR) y una respuesta metabólica (iPMR) con la inmunoterapia después de 3 meses de tratamiento sistémico (Figura 1). Se logró una respuesta metabólica completa con la inmunoterapia (iCMR) 8,11 meses después de comenzar el tratamiento. La iPR se mantuvo durante 21,39 meses. En diciembre de 2024, las exploraciones de reevaluación demostraron un aumento del tamaño y la avididad de la masa alrededor de la porta hepática, lo que se consideró una enfermedad progresiva no confirmada (iUPD)/enfermedad metabólica progresiva no confirmada (iUPMD) debido a la ausencia de una segunda exploración de reevaluación confirmatoria. Sin embargo, el grado de progresión justificó la reintroducción de cisplatino y gemcitabina junto con durvalumab por parte de la MDT institucional. El paciente presentó estabilización de la enfermedad durante la mayor parte del período posterior a la recurrencia, pero recientemente logró una iPMR en octubre de 2025. En general, el manejo clínico mediante una combinación de quimioinmunoterapia resultó en una respuesta favorable prolongada que promovió una supervivencia general (OS) de más de 33 meses en este paciente. La duración y los ajustes del tratamiento se guiaron por la respuesta radiológica/metabólica sostenida, la tolerancia clínica y las recomendaciones de la MDT en lugar de protocolos predefinidos.

El segundo sujeto recibió pembrolizumab en enero de 2023 para el manejo clínico del cáncer de colon transverso, administrado a una dosis de 200 mg IV cada tres semanas. El paciente experimentó una iPMR en el primer punto temporal de la exploración de reevaluación (Figura 2). Continuó experimentando una mayor reducción del tumor y logró una iCMR en julio de 2023, lo que se logró 5,36 meses después de comenzar la inmunoterapia. El paciente también logró una iPR en junio de 2024, que se ha mantenido durante 15,41 meses y actualmente no presenta enfermedad metastásica a distancia. A pesar de la remisión metabólica del tumor considerable de este paciente, el paciente continuó con la inmunoterapia durante más de 2 años, según la revisión de las exploraciones seriadas y la recomendación de la MDT, ya que su tumor primario era sintomático y para mantener el beneficio del tratamiento actual. Los resultados de la prueba de biopsia líquida revelaron posteriormente una negatividad de ctDNA, lo que llevó a la interrupción de la inmunoterapia a partir de octubre de 2025, seguida de un enfoque de observación y espera. Esta estrategia de manejo del tratamiento dirigida a la mutación POLE ha dado como resultado una supervivencia a largo plazo que supera los 32 meses para este paciente.

El paciente n.º 3, diagnosticado con cáncer de recto y metástasis hepáticas, recibió pembrolizumab de noviembre de 2020 a noviembre de 2022, administrado a una dosis de 200 mg IV cada tres semanas. La PET/TC con FDG en enero de 2021 demostró una excelente iPMR a la inmunoterapia, con algunos sitios de la enfermedad, como los ganglios mesorrectales y varias metástasis hepáticas, que mostraron una iCMR (Figura 3). El paciente logró una iCMR 10,8 meses después de comenzar el pembrolizumab. El sujeto logró una iPR en abril de 2021, seguida de una iCR en septiembre de 2024, que se mantuvo hasta el último punto temporal de seguimiento en septiembre de 2025, lo que resultó en una duración de la respuesta radiológica que superó los 53 meses. Esta mejora en el estado general de la enfermedad se confirmó aún más en una prueba de biopsia líquida de seguimiento en noviembre de 2022, que demostró una reducción significativa de la fracción tumoral, la TMB y las aberraciones genéticas en comparación con la prueba de perfil molecular de referencia previa al tratamiento. Tras las discusiones de la MDT en marzo de 2023, el sujeto también se sometió a una resección anterior y múltiples resecciones hepáticas, sin detectar tumor viable en las áreas resecadas. La cirugía se realizó después de lograr una respuesta metabólica sostenida, y la inmunoterapia no se reinició después de la cirugía. A pesar del curso corto del tratamiento con inmunoterapia y un mal pronóstico, este paciente se encuentra actualmente en un seguimiento rutinario de 6 meses con una supervivencia libre de progresión (PFS) y una supervivencia general (OS) que superan los 58 meses.

Características clínicas y perfiles genómicos de pacientes con mutación POLE

El paciente n.º 1 es una mujer de 71 años que fue diagnosticada con adenocarcinoma de vesícula biliar no resecable, moderadamente a poco diferenciado, en noviembre de 2022 (Figura 1, Tabla 1). La paciente no tenía antecedentes familiares de cáncer. Presentaba una extensa afectación de la porta hepática, la arteria hepática, la vena porta y metástasis hepáticas. El perfil molecular de su análisis de sangre de referencia reveló una mutación POLE R150*. Esta variante es una mutación sin sentido que interrumpe la traducción y que se predice que dará como resultado la pérdida de función mediante la interrupción prematura de la proteína o la degradación mediada por tonterías. Según los criterios ACMG/AMP (^[11]), esta variante cumple con PVS1 (variante nula prevista en un gen en el que la pérdida de función es un mecanismo de enfermedad conocido) y PM2 (ausencia de las bases de datos de la población, como gnomAD), lo que respalda su clasificación como una variante de pérdida de función probablemente patógena a nivel del gen. Es importante destacar que esta variante se encuentra fuera del dominio de la exonucleasa de corrección de pruebas de POLE (aminoácidos ~268-471) y, por lo tanto, representa una variante no-EDM. No se realizó un análisis exhaustivo de la firma mutacional. Además, la paciente también presentaba DNMT3A R882H (porcentaje de frecuencia alélica de la variante (VAF): 4,3 %) y una aberración del sitio de empalme de TP53 559 + 1G>A (VAF: 8,3 %) (Tabla suplementaria 1). El sujeto era estable en microsatélites (MSS) y su TMB se informó como 4 Muts/Mb con una fracción tumoral elevada (13 %).

El sujeto n.º 2 es un hombre de 45 años diagnosticado en septiembre de 2022 con adenocarcinoma de colon T4 N1 Mx, moderadamente diferenciado, de tipo intestinal, con producción de mucina (Figura 2, Tabla 1). El paciente no tenía antecedentes familiares de cáncer. Una tomografía computarizada reveló el tumor primario dentro del colon transverso, con invasión del duodeno y infiltración local en estructuras adyacentes, incluido la arteria y la vena mesentéricas superiores. Se identificaron algunos ganglios locales, pero no había metástasis a distancia (Figura 2). Es importante destacar que el tumor era MMR competente y HER-2 negativo. El perfil molecular reveló POLE P286R (VAF: 0,67 %) y mutaciones POLE L1235I. La variante POLE P286R es una mutación recurrente que se encuentra dentro del dominio de la exonucleasa de corrección de pruebas de POLE. Esta variante EDM es una alteración patógena bien caracterizada y un impulsor oncogénico reconocido en el cáncer colorrectal. Según los criterios ACMG/AMP, esto cumple con PS1 (el mismo cambio de aminoácido que una variante patógena conocida), PS3 (evidencia funcional que demuestra una actividad de corrección de pruebas alterada) (^[12]–^[14]), PM1 (ubicación en un dominio funcional crítico) y PM2 (ausencia de las bases de datos de la población, como gnomAD), lo que respalda su clasificación como patógena. Aunque no se realizó un análisis formal de la firma mutacional, la presencia de esta EDM canónica de POLE está fuertemente asociada con COSMIC SBS10a/b y un fenotipo ultra-mutado en el cáncer colorrectal. La segunda variante, POLE L1235I, es un cambio de aminoácido que se encuentra fuera del dominio de la exonucleasa e implica una sustitución de aminoácidos conservadora. Coherente con el informe de la prueba genómica, esta variante se clasificó como una variante de significado incierto (VUS). No cumple con los criterios ACMG/AMP para la patogenicidad y se interpretó como una variante no-EDM. También se observaron aberraciones adicionales en sitios genéticos clave que pueden ser objeto de tratamiento, como KRAS G13D (VAF: 0,41 %), BRCA2 E34* (VAF: 0,19 %) y NF1 sitio de empalme 1063-1G>T (VAF: 0,73 %) (Tablas suplementarias 2A, B). El sujeto era MSS y su TMB se informó como 24 Muts/Mb sin una fracción tumoral elevada. Este paciente también se sometió a otra prueba de biopsia líquida en septiembre de 2025, que informó de una negatividad de ctDNA con una fracción tumoral del 0 %.

El paciente n.º 3 es un hombre de 30 años diagnosticado en octubre de 2020 con estadio T3d N2a V2 M1a, cáncer colorrectal poco diferenciado, con extensas metástasis hepáticas bilobares (Figura 3, Tabla 1). El paciente no tenía antecedentes familiares de cáncer. No se pudo determinar el estado de MSI del paciente en los resultados de la biopsia líquida. Sin embargo, el análisis inmunohistoquímico posterior del tejido biopsiado reveló un estado MSS y las 4 proteínas, incluidas MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2, demostraron una expresión normal. La biopsia líquida demostró la presencia de una POLE EDM patógena en P286R (VAF: 53,0 %). Se observaron POLE VUS no-EDM adicionales en L1441R, R1382C, R1826W y R2131C, y no cumplieron con los criterios ACMG/AMP para la patogenicidad. El sujeto también presentaba mutaciones en ATM R35* (VAF: 41,6 %), BRCA1 E1353* (VAF: 43,8 %), BRCA2 E1593* (VAF: 0,21 %), E510* (VAF: 0,39 %), E2599* (VAF: 0,44 %) y PIK3CA E542A (VAF: 43,7 %), R88Q (VAF: 45,6 %), además de otras aberraciones genómicas (Tablas suplementarias 3A, B). No se pudo determinar el estado de microsatélites del paciente, pero su TMB se informó como 286 Muts/Mb con una fracción tumoral del 25 % en la muestra general. Este paciente también se sometió a otra prueba de biopsia líquida en noviembre de 2022, mientras no estaba en tratamiento, en la que las mutaciones de POLE o cualquier otra alteración genética importante ya no se identificaron (Tabla suplementaria 3C). No se pudo determinar el estado de microsatélites del paciente en esta ocasión, pero su TMB se informó como 1 Muts/Mb sin una fracción tumoral elevada.

Manejo clínico y resultados del tratamiento

Observamos 3 pacientes en nuestra práctica clínica que obtuvieron una respuesta y unos resultados de supervivencia excepcionales tras el tratamiento de su cáncer gastrointestinal subyacente con inmunoterapias (IT). Todos los pacientes fueron objeto de amplias discusiones en reuniones multidisciplinarias (MDT) altamente especializadas, cada tres meses, durante el tratamiento, con las exploraciones de reevaluación disponibles. Se ofrecieron a los pacientes varias oportunidades para discutir el alcance de la cirugía o la interrupción de la inmunoterapia, y la decisión varió en cada individuo en función del contexto clínico específico. Es fundamental ofrecer una atención personalizada que también incluya la toma de decisiones compartida, basada en las circunstancias y preferencias únicas de cada paciente.

El paciente n.º 1, con cáncer de vesícula biliar, comenzó el tratamiento con cisplatino (25 mg/m² por vía intravenosa (IV) los días 1 y 8) y gemcitabina (1.000 mg/m² IV los días 1 y 8) en combinación con durvalumab (1.500 mg IV el día 1) en un ciclo de 3 semanas, a partir de diciembre de 2022, debido a la presencia de una mutación POLE. Sin embargo, la aparición de embolia pulmonar bilateral, trombosis venosa profunda en la pierna y mielosupresión debido a 4 ciclos de quimioterapia llevó a un cambio de tratamiento a durvalumab en monoterapia (1.500 mg IV el día 1) en un ciclo de 4 semanas. El paciente obtuvo una respuesta radiológica parcial (iPR) y una respuesta metabólica (iPMR) tras 3 meses de tratamiento sistémico (Figura 1). Se logró una respuesta metabólica completa (iCMR) 8,11 meses después de iniciar el tratamiento. La iPR se mantuvo durante 21,39 meses. En diciembre de 2024, las exploraciones de reevaluación demostraron un aumento del tamaño y la captación de FDG de la masa alrededor de la porta hepática, lo que se consideró una enfermedad progresiva no confirmada (iUPD) o enfermedad metabólica progresiva no confirmada (iUPMD) debido a la ausencia de una segunda exploración de reevaluación confirmatoria. Sin embargo, el grado de progresión justificó la reintroducción de cisplatino y gemcitabina junto con durvalumab, según lo determinó el MDT institucional. El paciente presentó estabilización de la enfermedad durante la mayor parte del período posterior a la recurrencia, pero recientemente logró una iPMR en octubre de 2025. En general, el tratamiento que utilizó una combinación de quimioinmunoterapia dio como resultado una respuesta favorable prolongada, lo que promovió una supervivencia general (OS) de más de 33 meses en este paciente. La duración del tratamiento y los ajustes se guiaron por la respuesta radiológica/metabólica sostenida, la tolerancia clínica y las recomendaciones del MDT, en lugar de protocolos predefinidos.

El segundo paciente recibió pembrolizumab en enero de 2023 para el tratamiento del cáncer de colon transverso, administrado a una dosis de 200 mg IV cada tres semanas. El paciente experimentó una iPMR en el primer punto temporal de la exploración de reevaluación (Figura 2). Continuó experimentando una mayor reducción del tumor y logró una iCMR en julio de 2023, lo que se logró 5,36 meses después de iniciar la inmunoterapia. El paciente también logró una iPR en junio de 2024, que se ha mantenido durante 15,41 meses y actualmente no presenta enfermedad metastásica a distancia. A pesar de la remisión metabólica del tumor voluminoso de este paciente, continuó recibiendo IT durante más de 2 años, según la revisión de las exploraciones seriadas y la recomendación del MDT, ya que su tumor primario era sintomático y para mantener el beneficio del tratamiento actual. Los resultados de la prueba de biopsia líquida revelaron posteriormente la ausencia de ctDNA, lo que llevó a la interrupción de la inmunoterapia a partir de octubre de 2025, seguida de un enfoque de observación y espera. Esta estrategia de manejo del tratamiento dirigida a la mutación POLE ha dado como resultado una supervivencia a largo plazo que supera los 32 meses para este paciente.

El paciente n.º 3, diagnosticado con cáncer de recto y metástasis hepáticas, recibió pembrolizumab de noviembre de 2020 a noviembre de 2022, administrado a una dosis de 200 mg IV cada tres semanas. El PET/TC con FDG en enero de 2021 demostró una excelente iPMR a la IT, con algunos sitios de la enfermedad, como los ganglios mesorrectales y varias metástasis hepáticas, que presentaban una iCMR (Figura 3). El paciente logró una iCMR 10,8 meses después de iniciar el pembrolizumab. El paciente logró una iPR en abril de 2021, seguida de una iCR en septiembre de 2024, que se mantuvo hasta el último punto temporal de seguimiento en septiembre de 2025, lo que resultó en una duración de la respuesta radiológica que superó los 53 meses. Esta mejora en el estado general de la enfermedad se confirmó aún más en una prueba de biopsia líquida de seguimiento en noviembre de 2022, que demostró una reducción significativa de la fracción tumoral, la TMB y las aberraciones genéticas en comparación con la prueba de perfil molecular de referencia previa al tratamiento. Tras las discusiones del MDT en marzo de 2023, el paciente también se sometió a una resección anterior y múltiples resecciones hepáticas, sin detectar tumor viable en las áreas resecadas. La cirugía se realizó después de lograr una respuesta metabólica sostenida, y no se reinició la inmunoterapia después de la cirugía. A pesar del curso corto del tratamiento con IT y un mal pronóstico, este paciente se encuentra actualmente en un seguimiento de rutina de 6 meses con una supervivencia libre de progresión (PFS) y una supervivencia general (OS) que superan los 58 meses.

Discusión

Se informa que las IT son ineficaces en la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado ^[15]. En el contexto del CRC metastásico, las tasas de respuesta favorables que oscilan entre el 31,1 % y el 65 % se han limitado a un pequeño subconjunto (5 %) de casos MSI-H ^[16]. De manera similar, el ensayo de fase III TOPAZ-1 demostró una tasa de respuesta general limitada al 26,7 % con durvalumab, gemcitabina y cisplatino en pacientes con cáncer del tracto biliar ^[17]. Nuestro estudio destaca el potencial de la mutación POLE como un biomarcador predictivo alternativo para ayudar a la selección de pacientes para las IT, lo que ayuda a superar una importante brecha en la solución de una importante necesidad médica no cubierta.

Nuestros resultados coinciden con informes anteriores en cáncer colorrectal que las mutaciones POLE, que alteran la corrección de la lectura del ADN, se asocian con un fenotipo ultramutador ^[18]. Estos tumores a menudo se presentan con cáncer colorrectal o endometrial de inicio temprano y tienen una mayor carga mutacional que los cánceres hipermutados típicos. Las mutaciones POLE están relacionadas con otros factores predictivos favorables, como la alta expresión de PD-L1, la alta TMB y la infiltración de células CD8+ en el microambiente tumoral (TME) [19, 20]. En el cáncer de endometrio, se ha demostrado específicamente que POLE P286R participa en la ejercitación de sus efectos antitumorales a través de la activación de la vía cGAS-STING ^[21]. En nuestro caso, la alta TMB impulsada por las mutaciones POLE también puede reflejar la observación de una respuesta temprana y sostenida al tratamiento con IT. Aunque los estudios POLE anteriores se han centrado principalmente en el papel de las mutaciones EDM patógenas, la evidencia reciente sugiere la creciente importancia pronóstica de las mutaciones POLE no EDM ^[22]. Chen et al. han demostrado que los tumores POL no EDM pueden exhibir una alta carga de neoantígenos, y su infiltración de leucocitos y la infiltración de células CD8+ pueden ser similares a los tumores POL EDM ^[22]. Por lo tanto, los tumores POL no EDM podrían estar asociados con una respuesta inmune activada incluso en el contexto de una baja TMB, lo que sugiere que ciertas mutaciones POL pueden provocar la activación inmunitaria a través de mecanismos independientes de un fenotipo hipermutador. Estos mecanismos pueden incluir la generación de neoantígenos altamente inmunogénicos y la participación directa en vías relacionadas con la inmunidad, como las que intervienen en la respuesta al daño del ADN. El estudio también demostró que los pacientes POL no EDM lograron tasas de respuesta general significativamente más altas con las IT que los pacientes POL-WT (58,7 % frente a 23,8 %, p < 0,001), incluso en los subgrupos de alta y baja TMB ^[22]. De manera similar, en comparación con los pacientes con tipo salvaje de POL, también se observaron una supervivencia general y una supervivencia libre de progresión significativamente más largas en los pacientes POL no EDM ^[22]. En nuestro estudio, los pacientes n.º 2 y 3 presentaban tanto EDM de POLE como POL no EDM, lo que podría contribuir al beneficio clínico observado con las IT a través de vías biológicas complementarias. En conjunto, estos primeros resultados sugieren que los POL no EDM podrían servir como biomarcadores potenciales para identificar a los pacientes que responden a las IT, además de los POL EDM. Además, la observación de que la ausencia de detección de POLE durante el tratamiento con IT puede ser predictiva de la respuesta radiológica y metabólica en el CRC destaca aún más la importancia de incorporar pruebas basadas en ctDNA para el seguimiento seriado de la enfermedad en la práctica clínica estándar futura.

Por el contrario, observamos una respuesta al tratamiento excepcional y una supervivencia prolongada en el cáncer de vesícula biliar a pesar de una baja TMB y un estado MSS. Hasta donde sabemos, este es el primer caso de un paciente con CGB que presenta una mutación POLE R150 y que ha sido tratado con IT, logrando mejores resultados en el contexto clínico actual. Estudios anteriores han evaluado variantes no sinónimas en POLE y POLD1 como posibles biomarcadores para la respuesta a la IT, lo que sugiere que estas variantes fueron predictores independientes de una supervivencia general prolongada, después de ajustar la estabilidad de los microsatélites y el tipo de cáncer ^[20]. Nuestro hallazgo sugiere la presencia de vías independientes de TMB/MSS que confieren inmunosensibilidad en los pacientes con CGB POLE R150, una hipótesis que merece una mayor exploración en futuras investigaciones. Además, la supervivencia esperada en ausencia de otras mutaciones accionables en los pacientes con CGB no resecable es inferior a 1 año. A pesar de la recurrencia tras una iCMR, este paciente logró una iPR con la reintroducción de la quimioterapia a la inmunoterapia. La presencia de una variante POLE rara puede haber influido en la falta de una respuesta sostenida en comparación con otros pacientes. Sin embargo, también es posible que la biología tumoral subyacente de los CGB sea diferente en comparación con otras neoplasias gastrointestinales, lo que puede hacer que vuelvan a ser inmunosensibles con la reintroducción de la quimioterapia para regenerar una respuesta metabólica.

Los datos sobre el manejo de los pacientes con mutaciones POLE son escasos, pero la evidencia emergente, principalmente en el cáncer colorrectal metastásico, sugiere un enfoque de manejo guiado molecularmente para el uso de IT. Estudios recientes han demostrado que los pacientes tratados con pembrolizumab utilizando un régimen de dosificación similar al de nuestros pacientes promueven una respuesta radiológica y metabólica sostenida y, en algunos casos, la eliminación de ctDNA después del tratamiento, lo que conduce a un beneficio de supervivencia a largo plazo en una población clínica difícil ^[23]–^[25]. Las decisiones sobre la duración de la inmunoterapia, el momento de la intervención quirúrgica después de una iCMR y la interrupción del tratamiento se tomaron de forma individualizada y en reuniones especializadas del MDT. En ausencia de directrices establecidas para los cánceres gastrointestinales con mutaciones POLE, la duración del tratamiento se guió por la respuesta radiológica y metabólica sostenida, la tolerancia clínica y las preferencias del paciente. Se consideró la resección quirúrgica solo después de una remisión metabólica prolongada y duradera, con el objetivo de confirmar la respuesta patológica y consolidar el control de la enfermedad en lugar de como un punto final de tratamiento predefinido. La interpretación de estos hallazgos debe tener en cuenta la ausencia de criterios clínicos estandarizados que guíen la duración de la IT, la intervención quirúrgica después de una iCMR o la reintroducción del tratamiento en pacientes con cánceres gastrointestinales con mutaciones POLE. En la práctica actual, estas decisiones se extrapolan en gran medida a partir de los datos del cáncer colorrectal deficiente en reparación de errores, y se ven influenciadas además por los factores individuales del paciente, la carga de la enfermedad, la cinética de la respuesta y la tolerancia al tratamiento. En nuestra cohorte, la terapia con IT prolongada, la intervención quirúrgica retrasada después de una remisión metabólica sostenida y la interrupción selectiva se guiaron por el consenso multidisciplinario en lugar de por protocolos predefinidos. En consecuencia, nuestras observaciones no deben interpretarse como prescriptivas, sino más bien como ilustrativas de un enfoque de manejo personalizado y adaptativo a la respuesta en un subconjunto molecular raro.

La prevalencia del síndrome de Lynch (SL) es otra consideración importante en la población de pacientes con cáncer gastrointestinal (GI). Sin embargo, actualmente no existen directrices que recomienden la detección del SL basándose únicamente en la mutación POLE en un tumor con MMR competente. Las directrices de la ESMO sugieren la realización de pruebas de inmunohistoquímica (IHC) de MMR y/o pruebas de MSI en muestras tumorales para identificar la pérdida de MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2 antes de recomendar pruebas germinales adicionales para el SL (^[26]). No se indica la realización de pruebas germinales adicionales para el SL a menos que existan factores de riesgo adicionales. En la cohorte de pacientes que hemos evaluado, todos los pacientes presentaban un estado MSS, lo que elimina la necesidad de realizar pruebas germinales adicionales. Además, de los dos pacientes jóvenes con CRC menores de 50 años, ninguno de ellos tenía antecedentes familiares de cáncer y no cumplían los requisitos para una detección adicional basada en el programa del NHS en nuestra institución. Sin embargo, el paciente n.º 3 solicitó pruebas germinales, ya que su hermano también era muy joven, pero no se identificó evidencia de ningún factor germinal en él ni en su familia. Otros factores en los que se consideraría una evaluación germinal incluyen la presencia de múltiples cánceres del espectro del SL o la sospecha clínica de poliposis asociada a la prueba de lectura de polimerasas (PPAP), que no eran aplicables a nuestros pacientes. Sin embargo, esto implicaría mutaciones germinales en POLE o POLD1, lo que es distinto del SL y se asocia con adenomas/cáncer colorrectal y algunos cánceres de endometrio. En este caso, la prueba germinal se dirigiría a POLE/POLD1, no a los genes MMR, a menos que la historia clínica sugiera lo contrario.

Nuestro estudio está limitado por el pequeño número de pacientes (n = 3), dada la rareza de esta mutación y de los pacientes, lo que limita nuestra capacidad para realizar análisis estadísticos más formales. Además, la variabilidad en los ensayos moleculares comerciales y los umbrales para el análisis de ctDNA y TMB refleja la información de laboratorio sin umbrales universalmente armonizados para todos los tipos de tumores, y los puntos de corte interpretativos para la predicción de la inmunoterapia varían entre los estudios y los contextos tumorales. Además, se utilizaron diferentes plataformas de ctDNA para el seguimiento longitudinal en un paciente, lo que puede introducir variabilidad analítica al comparar la dinámica del ctDNA a lo largo del tiempo. La naturaleza retrospectiva del informe limita inherentemente la capacidad de extraer inferencias causales. La presencia de regímenes de tratamiento heterogéneos y mutaciones genéticas adicionales en pacientes con CRC también podría haber influido en los resultados en estos sujetos y, por lo tanto, la eficacia de los ICI en sujetos con mutaciones en POLE requiere una mayor investigación en poblaciones clínicas más amplias con criterios moleculares estandarizados.

Este estudio proporciona un conjunto de casos único que destaca el posible papel de los biomarcadores genéticos POLE en la toma de decisiones clínicas en la primera línea de tratamiento para pacientes con malignidades avanzadas del tracto GI. La evidencia de una respuesta clínica significativa a los ICI es notable, al igual que la durabilidad de la respuesta. La prometedora mejora radiológica observada en todos los pacientes se sustenta con los resultados de la imagen PET/TC con FDG, lo que corrobora aún más el efecto antitumoral funcional de los ICI a través de la resolución completa de la actividad metabólica de la enfermedad subyacente. El tiempo medio para lograr una respuesta completa (iCMR) en nuestro grupo de pacientes fue de 8,11 meses. Esto destaca la importancia de la imagen PET/TC con FDG en serie en estos pacientes para evaluar con precisión el estado de la respuesta funcional del tumor, que puede no captarse adecuadamente mediante las tomografías computarizadas (TC) estándar. La presencia de nuevas mutaciones en POLE nos permitió personalizar su tratamiento basándose en su perfil genómico único, lo que ha dado como resultado un resultado de supervivencia y una calidad de vida excepcionales en una población clínica difícil. La identificación de biomarcadores genómicos de la respuesta a los ICI para estos pacientes con un mal pronóstico es importante, dado el beneficio a largo plazo y la reducción de los efectos secundarios de los ICI en comparación con otras terapias sistémicas, lo que permite a los pacientes continuar con los ICI para garantizar una mayor duración del beneficio del tratamiento. La incorporación de biopsias líquidas mínimamente invasivas basadas en ctDNA en la práctica clínica de rutina es vital para identificar a los pacientes con mutaciones en POLE y ayudar a la estratificación de los pacientes para el tratamiento con ICI con el fin de optimizar los resultados en una población clínica del tracto GI difícil. Si bien nuestro informe demuestra una respuesta favorable a los ICI en los EDMs de POLE, estos hallazgos son generadores de hipótesis y requieren validación en cohortes más amplias y prospectivas. Dada la rareza de los EDMs patógenos de POLE en los diferentes tipos de tumores, los estudios futuros deberían adoptar un diseño de ensayo de "cesta", en el que se incluyan pacientes con tumores sólidos avanzados que presenten EDMs confirmados de POLE, independientemente de la histología. Los pacientes podrían estratificarse por TMB y firmas de mutación asociadas a POLE (por ejemplo, SBS10a/b) para explorar las correlaciones con la respuesta. Los puntos finales primarios podrían incluir la tasa de respuesta objetiva (ORR) y la supervivencia libre de progresión (SLP), y los puntos finales secundarios podrían incluir la supervivencia global (SG) y la seguridad. Los estudios correlativos traslacionales podrían evaluar los EDMs no POLE, la TMB, las firmas de mutación, los infiltrados inmunitarios y otros biomarcadores predictivos, lo que permitiría evaluar la base mecanicista de la respuesta a los ICI. Los estudios prospectivos futuros con programas de imagen y muestreo de ctDNA en serie predefinidos serán necesarios para permitir análisis longitudinales sólidos que correlacionen la dinámica molecular con la respuesta radiológica y la recurrencia. Un ensayo de "cesta" de este tipo, que aproveche la selección molecular en lugar de la histológica, proporcionaría un marco práctico para evaluar prospectivamente la hipótesis de que los ICI confieren un beneficio clínico a los pacientes con EDMs ultra-mutados de POLE, incluidos aquellos con cánceres gastrointestinales, al tiempo que se aborda la baja prevalencia de estas mutaciones en los diferentes tipos de tumores.