IL-12 dirigida al tumor (PDS01ADC) con terapia de bomba de infusión en la arteria hepática para metástasis hepáticas colorrectales: Análisis provisional de un ensayo de fase II no aleatorizado.

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más común en el mundo, con más de 1,9 millones de nuevos casos en 2022, y la segunda causa principal de mortalidad relacionada con el cáncer ^[1]. La incidencia de CCR está aumentando en pacientes jóvenes (menores de 50 años), lo que conlleva importantes repercusiones económicas y en el estilo de vida ^[2]. A pesar de la identificación de dianas moleculares y la ampliación del arsenal de agentes aprobados por la FDA, la supervivencia a 5 años para los pacientes con cáncer colorrectal metastásico (CCRm) sigue siendo inferior al 20% ^[3]. La eficacia de la inhibición de los puntos de control inmunitario (ICI), que ha tenido un enorme impacto en el tratamiento del cáncer, ha sido en gran medida ineficaz para el ~95% de los pacientes con CCRm con enfermedad microsatelitalmente estable (MSS) o con reparación del desajuste de apareamiento (dMMR) funcional. Los intentos de aumentar la eficacia de la ICI para los pacientes con CCRm mediante su combinación con inhibidores de la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular han tenido un éxito marginal, especialmente en pacientes con metástasis hepáticas (el sitio metastásico más frecuente y, a menudo, limitante para la vida) ^[4].

La interleucina-12 es una potente citocina inmunostimulante que mejora la inmunidad mediada por células al activar las células asesinas naturales (NK), las células asesinas naturales T (NKT) y las células T CD8+, promoviendo la diferenciación Th1, la producción de interferón gamma (IFN-γ) y la inhibición de la angiogénesis ^[5],^[6]. Es importante destacar que se ha demostrado que la expresión de IL-12 dentro de los nódulos tumorales facilita la infiltración de linfocitos en ratones ^[7]. Si bien la IL-12 recombinante (rIL-12) demostró actividad antitumoral en múltiples modelos preclínicos ^[8], su aplicación clínica se ha visto limitada por la escasa tolerabilidad y la limitada acumulación intratumoral del fármaco ^[9],^[10]. Para superar estas barreras, PDS01ADC (anteriormente designado NHS-IL12) se desarrolló como una inmunocitocina dirigida al tumor ^[11]. Este constructo es una fusión de dos heterodímeros humanos de IL-12 con el anticuerpo IgG1 humano NHS76, que se une selectivamente a los complejos histona-ADN expuestos en el tejido necrótico, lo que permite la administración dirigida de IL-12 ^[12]. Los estudios clínicos en fase inicial han explorado los efectos de PDS01ADC en pacientes con tumores sólidos, incluido el CCRm MSS/dMMR. En un ensayo de fase I (NCT01417546), la monoterapia con PDS01ADC demostró una modesta actividad clínica, con enfermedad estable (EE) como la mejor respuesta general en 15 de 30 pacientes evaluables, lo que incluyó a 4 de 8 pacientes con CCR ^[13]. Los datos preliminares de un ensayo de fase II en curso (NCT04491955) que evalúa PDS01ADC en combinación con inmunoterapias adicionales en pacientes con cáncer avanzado de intestino delgado y CCR mostraron una reducción de la enfermedad en 2 (−26,7% y −70,6%) de 18 pacientes ^[14].

La terapia con bomba de infusión en la arteria hepática (HAIP) aprovecha el papel de la arteria hepática como el principal suministro de sangre para los tumores hepáticos ^[15], lo que permite la infusión directa de floxuridina en el microambiente tumoral con la administración concomitante de quimioterapia sistémica ^[16]. Este enfoque logra un metabolismo de primer paso del 94-99% de la floxuridina por el hígado ^[17], lo que permite concentraciones de fármaco local significativamente más altas al tiempo que se minimiza la toxicidad sistémica. Como resultado, la dosis máxima tolerada (DMT) de floxuridina administrada a través de HAIP se estima que es 400 veces mayor de lo que se puede lograr mediante la administración sistémica, y conduce a una muerte masiva de las células tumorales dentro del hígado ^[18]. Los estudios preclínicos respaldan la combinación de PDS01ADC con terapias que inducen la muerte celular para mejorar la acumulación de IL-12 dentro del tumor y, por lo tanto, mejorar la eficacia ^[19]–^[22]. Hipotetizamos que, al combinar PDS01ADC subcutáneo con la terapia HAIP, la robusta muerte de las células tumorales que sigue a la terapia HAIP expondrá los complejos histona-ADN dentro de las metástasis hepáticas del CCR (CRLMs) y facilitará la acumulación de IL-12, lo que desencadenará la producción local de IFN-γ, el reclutamiento de efectores inmunitarios citotóxicos y el inicio de una robusta respuesta inmunitaria antitumoral. En el presente, presentamos los análisis interinos de seguridad y eficacia de PDS01ADC en combinación con la terapia HAIP en pacientes con CCRm MSS/dMMR ^[23]. Como un punto final exploratorio preespecificado, los resultados sobre la actividad clínica y la seguridad se comparan con un ensayo reciente, no publicado, de terapia HAIP (sin PDS01ADC) realizado por el mismo equipo de atención en la misma institución. Esta comparación proporciona el contexto para transmitir los efectos altamente citotóxicos de la terapia HAIP por sí sola en esta población de pacientes, lo cual es fundamental para la hipótesis central de que una citotoxicidad robusta impulsa la eficacia de PDS01ADC.

Materiales y Métodos

Los Materiales y Métodos detallados se encuentran en el Suplemento en línea. El esquema de tratamiento se muestra en la Figura S1 del suplemento.

Criterios de elegibilidad y ética

Los pacientes elegibles debían tener cáncer colorrectal (CCR) irresecable confirmado histológica o citológicamente con metástasis en el hígado, haber fracasado al menos con la primera línea de quimioterapia, tener ≥18 años y tener un índice de rendimiento del Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG) de 0 o 1. Cabe destacar que irresecable se definió como la incapacidad de extirpar toda la enfermedad en una sola operación y se determinó en función de la imagen preoperatoria en conjunto con los factores de laboratorio/clínicos relacionados con la lesión hepática de las terapias previas y no en función de criterios predefinidos. Ambos protocolos de estudio fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional Intramural de los Institutos Nacionales de la Salud (Aseguramiento Federal # 00005897), que cumple con todas las regulaciones aplicables de los Estados Unidos, incluido el 45 CFR 46. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes, y los estudios se llevaron a cabo de acuerdo con las pautas institucionales y federales.

Registro del ensayo

Los ensayos se registraron en clinicaltrials.gov:
Ensayo de terapia PDS01ADC + HAIP: ID de registro NCT05286814
Ensayo de terapia HAIP: ID de registro NCT03366155

Declaración sobre el intercambio de datos

Los datos individuales desidentificados de los participantes estarán disponibles para los investigadores calificados a partir del momento de la publicación y hasta 36 meses después de la publicación. Los investigadores interesados deben comunicarse con [Jonathan.Hernandez@nih.gov]. Se requerirá un acuerdo de acceso a los datos antes de la divulgación de los datos.

Criterios de elegibilidad y ética

Los pacientes elegibles debían tener cáncer colorrectal (CCR) irresecable confirmado histológica o citológicamente con metástasis en el hígado, haber fracasado al menos con la primera línea de quimioterapia, tener ≥18 años y tener un índice de rendimiento del Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG) de 0 o 1. Cabe destacar que irresecable se definió como la incapacidad de extirpar toda la enfermedad en una sola operación y se determinó en función de la imagen preoperatoria en conjunto con los factores de laboratorio/clínicos relacionados con la lesión hepática de las terapias previas y no en función de criterios predefinidos. Ambos protocolos de estudio fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional Intramural de los Institutos Nacionales de la Salud (Aseguramiento Federal # 00005897), que cumple con todas las regulaciones aplicables de los Estados Unidos, incluido el 45 CFR 46. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes, y los estudios se llevaron a cabo de acuerdo con las pautas institucionales y federales.

Registro del ensayo

Los ensayos se registraron en clinicaltrials.gov:
Ensayo de terapia PDS01ADC + HAIP: ID de registro NCT05286814
Ensayo de terapia HAIP: ID de registro NCT03366155

Declaración sobre el intercambio de datos

Los datos individuales desidentificados de los participantes estarán disponibles para los investigadores calificados a partir del momento de la publicación y hasta 36 meses después de la publicación. Los investigadores interesados deben comunicarse con [Jonathan.Hernandez@nih.gov]. Se requerirá un acuerdo de acceso a los datos antes de la divulgación de los datos.

Resultados

Entre octubre de 2022 y mayo de 2024, se examinaron 16 pacientes con CCRm para la terapia PDS01ADC + HAIP; 3 (18,8%) fueron excluidos debido a la inelegibilidad. De los 13 inscritos, 2 fueron excluidos debido a la enfermedad peritoneal en la cirugía y 2 por deterioro clínico (trombocitopenia inducida por heparina y transaminasa persistente secundaria a la enfermedad progresiva) antes de la administración de PDS01ADC. Los 9 pacientes restantes completaron al menos 1 ciclo de tratamiento y comprendieron la cohorte del análisis interino. Entre junio de 2019 y junio de 2022, se examinaron 27 pacientes con CCRm para la terapia HAIP sola; 4 (14%) fueron excluidos debido a la inelegibilidad (Figura 1). De los 23 inscritos restantes, 2 fueron excluidos debido a la enfermedad peritoneal en la cirugía y 1 se perdió en el seguimiento. Por lo tanto, 20 pacientes recibieron al menos 1 ciclo completo de tratamiento e incluyeron en este análisis. Los pacientes no fueron aleatorizados, pero se equilibraron entre los 2 ensayos (Tabla 1 y Tablas S2–S4 del suplemento).

Los criterios de terminación para NCT05286814 (terapia PDS01ADC + HAIP) según el diseño de dos etapas de Simon especificaron que si >4 pacientes requerían una suspensión de la dosis de floxuridina durante los primeros 3 ciclos, la acumulación debía detenerse debido al mayor riesgo de toxicidad biliar. Entre los pacientes que recibieron terapia PDS01ADC + HAIP, el 33,3% (3/9) de los pacientes tuvieron suspensiones de floxuridina dentro de los primeros 3 ciclos frente al 30% (6/20) de los pacientes que recibieron terapia HAIP sola, cumpliendo con los criterios de seguridad para la continuación del protocolo (Tabla S5 del suplemento). Durante los primeros 6 ciclos, la cantidad de floxuridina administrada en cada ciclo fue similar entre los estudios (Figura 2), así como el número de ciclos en los que se administró floxuridina (Tabla 2). La mediana de suspensiones de dosis fue de 1 (rango 0-3) para la terapia PDS01ADC + HAIP y de 0,5 (rango 0-3) para la terapia HAIP. La dosis media de floxuridina administrada durante 6 ciclos (como % de la dosis máxima del ciclo 1) fue del 52,0% (rango 33,3-70,8%) para la terapia PDS01ADC + HAIP frente al 55,5% (rango 16,7-91,7%) para la terapia HAIP sola (p=0,70). Ningún paciente que recibió PDS01ADC tuvo niveles de bilirrubina superiores a 3,0 mg/dL ni desarrolló esclerosis o estenosis biliar que requiriera intervención dentro de los 6 meses posteriores al inicio del tratamiento frente a 1 paciente que recibió terapia HAIP sola (Tabla S6 del suplemento).

Se produjeron eventos adversos (EA) de grado ≥3 en el 35,0% (7/20) de los pacientes que recibieron terapia HAIP sola y en el 77,8% (7/9) de los pacientes que recibieron terapia PDS01ADC + HAIP dentro de los 6 meses (p=0,05, Tabla 2). Entre los pacientes que recibieron terapia HAIP sola, los EA relacionados con el tratamiento ocurrieron en el 25,0% (5/20); los relacionados con la cirugía en el 15,0% (3/20), los relacionados con HAIP en el 10,0% (2/20) y los relacionados con la quimioterapia en el 10,0% (2/20). El tromboembolismo fue el más común. En los pacientes que recibieron terapia PDS01ADC + HAIP, los EA relacionados con el tratamiento ocurrieron en el 55,6% (5/9): los relacionados con la cirugía en el 22,2% (2/9), los relacionados con PDS01ADC en el 11,1% (1/9) y los relacionados con la quimioterapia en el 22,2% (2/9). La diarrea fue el EA más frecuente, atribuido a la quimioterapia sistémica, una enfermedad transmitida por alimentos o PDS01ADC, y ocurrió con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron PDS01ADC en comparación con los pacientes que recibieron terapia HAIP sola (p5 pacientes con respuesta parcial) a los 3 meses. A los 6 meses, las tasas de respuesta divergieron cada vez más: el 78 % (7/9) de los pacientes que recibieron terapia con PDS01ADC + HAIP mostraron respuestas parciales o completas en comparación con el 35 % (7/20) de los pacientes que recibieron terapia con HAIP sola (p=0,05, Figura S2C–D del material suplementario). La mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) hepática no diferenció entre los pacientes que recibieron terapia con PDS01ADC + HAIP y los que recibieron terapia con HAIP sola: 12,7 meses con un seguimiento mínimo de 13,1 meses en el momento del corte de datos, frente a 10,8 meses, respectivamente (p=0,9, Figura S2E del material suplementario). Curiosamente, la mediana de SLP extrahepática no se alcanzó para los pacientes que recibieron terapia con PDS01ADC + HAIP antes del seguimiento mínimo de 13,1 meses. En particular, la SLP extrahepática fue de 8,1 meses para los pacientes que recibieron terapia con HAIP sola (p=0,06, Figura S2F del material suplementario).

La información clínica detallada y la evolución de cada paciente se muestran en la Figura 3. Las intervenciones dirigidas al hígado posteriores, como la resección de la enfermedad que antes no era resecable o la ablación para lograr la ausencia de evidencia de enfermedad (AEE), se realizaron con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron terapia con PDS01ADC + HAIP (7 de 9 pacientes) en comparación con los pacientes que recibieron terapia con HAIP sola (6 de 20 pacientes; p=0,04). Ni la supervivencia ni las intervenciones posteriores se asociaron de forma evidente con factores individuales de los pacientes en ambos estudios, incluidos la terapia previa, la presencia de micronódulos pulmonares al inicio, los ganglios linfáticos regionales positivos o el estado de mutación de KRAS (Figura 3). La mediana de supervivencia global (SG) en los pacientes tratados con terapia con HAIP sola fue de 17,9 meses, mientras que la mediana de SG en los pacientes tratados con terapia con PDS01ADC + HAIP no se determinó en una mediana de seguimiento de 19,6 meses (p=0,02), y el análisis de supervivencia está en curso (Figura S2G del material suplementario).

Se observaron cambios limitados en los analitos séricos después de la terapia con HAIP sola [en el día 15 del ciclo 1 (C1D15), Figura 4A]; sin embargo, se observaron múltiples cambios que reflejan una mayor activación inmune después de que los pacientes recibieron PDS01ADC (Figura 4A, Figura S3A del material suplementario). Por ejemplo, después de la primera dosis de PDS01ADC, se observaron aumentos (en C1D17 y C2D1) en las citocinas proinflamatorias [IFN-γ (Figura 4B), TNF-α, IL-10], las quimiocinas que reclutan células T [CXCL9 (Figura S3B del material suplementario), CXCL10, CXCL11] y los analitos implicados en la citotoxicidad [GZMB (Figura 4C), GZMA, GZMH] y que reflejan una mayor actividad de las células T y las células NK [CRTAM (Figura S3C del material suplementario), KLRD1, NCR1, TRAIL] (Figura 4A). También se observaron reducciones en los analitos inmunosupresores, como el VEGF (Figura S3D del material suplementario) y el sCD40L (Figura S3E del material suplementario), después de la administración de PDS01ADC (Figura 4A). El análisis de la vía de señalización de Ingenuity de estos cambios mostró aumentos en múltiples vías relacionadas con la inmunidad después de la administración de PDS01ADC, incluidos los aumentos en la señalización de la tormenta de citocinas inducida por patógenos y las vías de señalización de las células NK (Figura S3F–G del material suplementario), que no estaban presentes con el tratamiento con HAIP sola (C1D15).

También se observaron cambios en los subconjuntos de células inmunes circulantes que reflejan una mayor activación inmune, principalmente después de que los pacientes recibieron PDS01ADC (Figura 4D, Figura S4A del material suplementario). Después del ciclo 1 de PDS01ADC (en C2D1), se observaron aumentos en las células NKT (Figura S4B del material suplementario), las células NK activadas (NKp30+, PD-1+ o TIM3+) y las células B CD19+ (Figura S4C del material suplementario), mientras que se observaron disminuciones en las células T reguladoras (Tregs) con un fenotipo supresor (HLADR+, Figura S4D–E del material suplementario) (Figura 4D). Después de 2 ciclos de tratamiento (en C3D1), se incrementaron las células T CD8+ totales (Figura S4F del material suplementario) y las células T CD8+ activadas que expresan PD-1 (Figura S4G del material suplementario), mientras que las células supresoras derivadas de la médula ósea (MDSC, Figura S4H del material suplementario) se redujeron en comparación con los valores iniciales (Figura 4D), lo que resultó en un aumento de las relaciones CD8:Treg (Figura 4E) y CD8:MDSC (Figura 4F). Además, se observó un aumento en las células T que expresan TCF1, un factor de transcripción crucial en la autorrenovación de las células T ^[24], después de 2 ciclos de terapia (Figura 4D, Figura S5A–B del material suplementario).

También se evaluaron los analitos séricos y los subconjuntos de células PBMC para determinar las asociaciones con la respuesta clínica a la terapia con PDS01ADC + HAIP. Aunque no fue estadísticamente significativo debido al pequeño número de pacientes con enfermedad progresiva (EP, n=2), los pacientes que desarrollaron una respuesta completa o parcial a los 6 meses (n=7) mostraron evidencia clara de una menor supresión inmune antes del tratamiento (por ejemplo, niveles más bajos de TGFβ circulante y frecuencias de Tregs y células dendríticas plasmocíticas PD-1+) y evidencia de una mayor activación inmune al principio después de la administración de PDS01ADC (por ejemplo, frecuencias más altas de células T CD4+ y CD8+ activadas y de memoria) que los pacientes con EP (Figura 4G). Lo más notable es que los pacientes que respondieron clínicamente mostraron frecuencias más altas de subconjuntos de células T circulantes con características similares a las de las células madre (que expresan TCF1) al final del ciclo 1, así como niveles elevados de IFN-γ y múltiples otros analitos séricos implicados en la costimulación de las células T (CD28, CD70), la citotoxicidad (GZMA, GZMH) y la actividad de las células NK (NCR1, TRAIL, KLRD1) al final del ciclo 2 (Figura 4G). Si bien varios de los parámetros inmunes periféricos en los puntos temporales posteriores al tratamiento que se asociaron con la respuesta clínica también cambiaron significativamente en comparación con los valores iniciales en los análisis de todos los pacientes combinados, otros no cambiaron significativamente con la terapia.

Las biopsias tumorales estaban disponibles al inicio y al final del ciclo 1 para 8 pacientes que recibieron terapia con PDS01ADC + HAIP. No se detectaron células tumorales viables en tres muestras después del tratamiento, que en su lugar revelaron parénquima hepático con fibrosis y/o necrosis. Los tres pacientes están vivos y no presentan evidencia de enfermedad hepática a los 19–21 meses de seguimiento. Cabe destacar que las células T CD8+ eran abundantes al inicio y en todas las biopsias después de 1 ciclo de terapia con PDS01ADC + HAIP. La mayoría de estas células T no expresaban granzima B, lo que indica una falta de citotoxicidad, pero sí expresaban TCF1, lo que sugiere una migración de células T similares a las de las células madre hacia el microambiente tumoral (Figura S6 del material suplementario). Aunque el número de muestras es demasiado pequeño para extraer conclusiones, es notable que, entre las células T CD8+ totales, el porcentaje que expresa TCF1 aumentó en mayor medida en el paciente con una respuesta completa, pasando del 16,1 % en C1D1 al 41,3 % al final del ciclo 1 (C2D1). Por el contrario, un paciente con enfermedad progresiva que finalmente falleció a los 10 meses mostró un aumento en las Tregs después de recibir PDS01ADC (Figura 4H), lo que condujo a una marcada disminución de la relación entre las células T CD8+ y las Tregs, de 200 a 17 en C1D1 y C2D1, respectivamente (Figura S6 del material suplementario).

Discusión

En este análisis intermedio, demostramos que la terapia con HAIP se puede utilizar para la administración tumoral dirigida de IL-12, con un aumento asociado en la inmunidad sistémica y alteraciones en el microambiente inmune intratumoral. Este es el primer estudio que informa sobre la viabilidad, la actividad clínica y la identificación de correlatos inmunes con la respuesta clínica en pacientes con CRC metastásico tratados con PDS01ADC y quimioterapia citotóxica. Es importante destacar que la adición de PDS01ADC no aumentó la toxicidad biliar, que se ha observado con intentos anteriores de mejorar la terapia con HAIP convencional ^[25],^[26]. En un sentido más amplio, el uso de PDS01ADC combinado con una quimioterapia citotóxica altamente activa es particularmente significativo para los pacientes con CRC metastásico, dado que se observaron respuestas según los criterios RECIST con quimioterapia doble (50 %) o triple (62 %) en primera línea ^[27].

Los pacientes tratados con terapia con PDS01ADC + HAIP mostraron con mayor frecuencia respuestas parciales o completas a los 6 meses. No hay indicios de una menor tolerabilidad a la fluorouracilo (FUDR) o de un efecto perjudicial sobre la supervivencia debido a la adición de PDS01ADC a la terapia con HAIP en el análisis intermedio. Es importante destacar que los resultados descritos aquí son consistentes con o mejores que los de estudios similares de terapia con HAIP para CRC metastásico ^[28]–^[30]. Aunque no observamos diferencias en la supervivencia libre de progresión hepática entre los pacientes que recibieron terapia con HAIP con o sin PDS01ADC, estos resultados iniciales indican que la progresión hepática puede ser más susceptible a las estrategias de manejo complementarias y que la progresión sistémica puede retrasarse o reducirse con el uso de PDS01ADC. Sin embargo, estos resultados son preliminares y debe tenerse en cuenta que las decisiones sobre la resección/ablación posterior se tomaron de forma individualizada para cada paciente y no utilizando criterios estandarizados y uniformes.

El uso de IL-12 recombinante como agente clínico se suspendió debido a la toxicidad ^[10]. Los estudios preclínicos anteriores han demostrado que PDS01ADC superó a la rIL-12, tanto como monoterapia como en combinación con otros agentes, en términos de respuesta antitumoral debido a su capacidad para dirigirse a las áreas necróticas del tumor ^[19],^[20]. Estudios más recientes también han demostrado la utilidad clínica potencial de PDS01ADC en términos de evidencia preliminar de beneficio clínico y toxicidad limitada ^[13],^[31],^[32]. Si bien no pudimos evaluar en el estudio actual la presencia de PDS01ADC en el tumor, el trabajo preclínico previo en modelos murinos ha demostrado que PDS01ADC tiene la capacidad de dirigirse a los tumores, con una mayor acumulación en el tejido tumoral cuando se administra en combinación con terapias que inducen la necrosis ^[20],^[22],^[33]. Además, los estudios clínicos que utilizan anticuerpos NHS radiomarcados han demostrado su capacidad para dirigirse a los tumores en pacientes con cáncer de pulmón ^[34]. Los estudios preclínicos anteriores también han demostrado que la combinación de PDS01ADC con el bloqueo de puntos de control inmunitarios tiene una mayor actividad antitumoral que cualquiera de los agentes por separado, incluido un modelo de cáncer colorrectal ^[35]–^[37]. Varios estudios clínicos también están en curso y emplean la combinación de PDS01ADC con el bloqueo de puntos de control inmunitarios (resumido en ^[38],^[39]).

Se observaron múltiples cambios en los analitos séricos y los subconjuntos de células inmunes periféricas después de la administración de PDS01ADC, lo que refleja una mayor activación inmune. La terapia con PDS01ADC + HAIP aumentó las frecuencias de células T CD8+ y CD4+ periféricas que expresan el factor de transcripción TCF1, un marcador de la similitud de las células T con las células madre que es importante para la inmunidad antitumoral ^[24],^[40]–^[43]. Los pacientes que respondieron clínicamente a la terapia con PDS01ADC + HAIP también mostraron frecuencias más altas de células T TCF1+ y evidencia de una mayor activación inmune después de la administración de PDS01ADC. Estas observaciones son consistentes con las de la inmunomodulación sistémica después de la monoterapia con PDS01ADC ^[38]. Además, las células T TCF1+ también se identificaron dentro de las biopsias del núcleo tumoral tanto al inicio como en C2D1 después del primer ciclo de tratamiento con PDS01ADC + HAIP.

Los analitos séricos y los subconjuntos de células PBMC también se evaluaron para determinar las asociaciones con la respuesta clínica a la terapia con PDS01ADC + HAIP. Si bien no fue estadísticamente significativo debido al pequeño número de pacientes con enfermedad progresiva (EP, n=2), los pacientes que desarrollaron una respuesta completa o parcial a los 6 meses (n=7) mostraron evidencia clara de una menor supresión inmune antes del tratamiento (por ejemplo, niveles más bajos de TGFβ circulante y frecuencias de Tregs y células dendríticas plasmocíticas PD-1+) y evidencia de una mayor activación inmune al principio después de la administración de PDS01ADC (por ejemplo, frecuencias más altas de células T CD4+ y CD8+ activadas y de memoria) que los pacientes con EP (Figura 4G). Lo más notable es que los pacientes que respondieron clínicamente mostraron frecuencias más altas de subconjuntos de células T circulantes con características similares a las de las células madre (que expresan TCF1) al final del ciclo 1, así como niveles elevados de IFN-γ y múltiples otros analitos séricos implicados en la costimulación de las células T (CD28, CD70), la citotoxicidad (GZMA, GZMH) y la actividad de las células NK (NCR1, TRAIL, KLRD1) al final del ciclo 2 (Figura 4G). Si bien varios de los parámetros inmunes periféricos en los puntos temporales posteriores al tratamiento que se asociaron con la respuesta clínica también cambiaron significativamente en comparación con los valores iniciales en los análisis de todos los pacientes combinados, otros no cambiaron significativamente con la terapia.

Las biopsias tumorales estaban disponibles al inicio y al final del ciclo 1 para 8 pacientes que recibieron terapia con PDS01ADC + HAIP. No se detectaron células tumorales viables en tres muestras después del tratamiento, que en su lugar revelaron parénquima hepático con fibrosis y/o necrosis. Los tres pacientes están vivos y no presentan evidencia de enfermedad hepática a los 19–21 meses de seguimiento. Cabe destacar que las células T CD8+ eran abundantes al inicio y en todas las biopsias después de 1 ciclo de terapia con PDS01ADC + HAIP. La mayoría de estas células T no expresaban granzima B, lo que indica una falta de citotoxicidad, pero sí expresaban TCF1, lo que sugiere una migración de células T similares a las de las células madre hacia el microambiente tumoral (Figura S6 del material suplementario). Aunque el número de muestras es demasiado pequeño para extraer conclusiones, es notable que, entre las células T CD8+ totales, el porcentaje que expresa TCF1 aumentó en mayor medida en el paciente con una respuesta completa, pasando del 16,1 % en C1D1 al 41,3 % al final del ciclo 1 (C2D1). Por el contrario, un paciente con enfermedad progresiva que finalmente falleció a los 10 meses mostró un aumento en las Tregs después de recibir PDS01ADC (Figura 4H), lo que condujo a una marcada disminución de la relación entre las células T CD8+ y las Tregs, de 200 a 17 en C1D1 y C2D1, respectivamente (Figura S6 del material suplementario).

Discusión

En este análisis intermedio, demostramos que la terapia con HAIP se puede utilizar para la administración tumoral dirigida de IL-12, con un aumento asociado en la inmunidad sistémica y alteraciones en el microambiente inmune intratumoral. Este es el primer estudio que informa sobre la viabilidad, la actividad clínica y la identificación de correlatos inmunes con la respuesta clínica en pacientes con CRC metastásico tratados con PDS01ADC y quimioterapia citotóxica. Es importante destacar que la adición de PDS01ADC no aumentó la toxicidad biliar, que se ha observado con intentos anteriores de mejorar la terapia con HAIP convencional ^[25],^[26]. En un sentido más amplio, el uso de PDS01ADC combinado con una quimioterapia citotóxica altamente activa es particularmente significativo para los pacientes con CRC metastásico, dado que se observaron respuestas según los criterios RECIST con quimioterapia doble (50 %) o triple (62 %) en primera línea ^[27].

Los pacientes tratados con terapia con PDS01ADC + HAIP mostraron con mayor frecuencia respuestas parciales o completas a los 6 meses. No hay indicios de una menor tolerabilidad a la fluorouracilo (FUDR) o de un efecto perjudicial sobre la supervivencia debido a la adición de PDS01ADC a la terapia con HAIP en el análisis intermedio. Es importante destacar que los resultados descritos aquí son consistentes con o mejores que los de estudios similares de terapia con HAIP para CRC metastásico ^[28]–^[30]. Aunque no observamos diferencias en la supervivencia libre de progresión hepática entre los pacientes que recibieron terapia con HAIP con o sin PDS01ADC, estos resultados iniciales indican que la progresión hepática puede ser más susceptible a las estrategias de manejo complementarias y que la progresión sistémica puede retrasarse o reducirse con el uso de PDS01ADC. Sin embargo, estos resultados son preliminares y debe tenerse en cuenta que las decisiones sobre la resección/ablación posterior se tomaron de forma individualizada para cada paciente y no utilizando criterios estandarizados y uniformes.

El uso de IL-12 recombinante como agente clínico se suspendió debido a la toxicidad ^[10]. Los estudios preclínicos anteriores han demostrado que PDS01ADC superó a la rIL-12, tanto como monoterapia como en combinación con otros agentes, en términos de respuesta antitumoral debido a su capacidad para dirigirse a las áreas necróticas del tumor ^[19],^[20].

Recientemente, informamos sobre la importancia de la evasión de las células NK en las primeras etapas del crecimiento metastásico en el hígado y el pulmón a través de una reprogramación inmunometabólica que da como resultado la supresión de los ligandos de las células NK en la superficie de las células tumorales ^[44]. Curiosamente, descubrimos que PDS01ADC aumentó la activación y las vías de señalización de las células NK, lo que podría haber ayudado a eliminar la enfermedad micrometastásica, limitando así la progresión de la enfermedad. Estos resultados sugieren que PDS01ADC puede mejorar el control de las micrometástasis, tanto en el hígado como en otros sitios, a través de la modulación inmune sistémica. En conjunto, nuestros hallazgos sobre la modulación inmune sugieren que PDS01ADC funciona como un participante activo en el régimen de tratamiento y no es simplemente un componente inerte o se administra a una dosis irrelevante, lo que respalda una mayor evaluación clínica y mecanicista de esta combinación. No evaluamos los cambios en las quimiocinas en las biopsias tumorales de los pacientes que recibieron la terapia PDS01ADC + HAIP; sin embargo, como se muestra en la Figura 4, hubo un aumento de las quimiocinas y citocinas séricas en los pacientes que recibieron PDS01ADC, lo que no se observó en un momento en que los pacientes solo habían recibido la terapia HAIP. Debido a la falta de disponibilidad de biopsias y PBMC, no pudimos evaluar los cambios inmunes en los pacientes incluidos en el ensayo que evaluó la terapia HAIP sola.

Este análisis tiene varias limitaciones, incluido un número pequeño de pacientes, una duración limitada del seguimiento de un mínimo de 13,1 meses y un diseño de estudio no aleatorizado. Además, la comparación con controles históricos podría introducir potencialmente una variabilidad temporal en el manejo posterior a la terapia HAIP, ya que esto se realizó de forma individualizada para cada paciente, de acuerdo con la práctica estándar, en lugar de según criterios predefinidos. En particular, los datos de supervivencia (OS y PFS extrahepática) son preliminares y, si bien la PFS hepática alcanzó una mediana dentro de la duración mínima del seguimiento para estos 9 pacientes, es probable que cada uno de estos hallazgos cambie con un mayor número de pacientes. Instamos a la precaución al interpretar los resultados comparativos, ya que solo un ensayo aleatorizado puede determinar de forma concluyente las diferencias en la eficacia.

En conclusión, este análisis intermedio demuestra que PDS01ADC en combinación con la terapia HAIP es tolerable para los pacientes sin limitar la administración de floxuridina. Esta combinación es factible para la evaluación, con una actividad inmunológica y clínica prometedora, lo que justifica la continuación del estudio para alcanzar el objetivo de inclusión planificado de 22 pacientes y una mayor evaluación de los puntos finales clínicos y científicos.