Una Estrategia de Cuidado Perioperatorio para la Prevención del Delirio Postoperatorio en Pacientes Ancianos con Tumores Gastrointestinales: Un Estudio Observacional Clínico.

Los pacientes geriátricos con tumores gastrointestinales se enfrentan a múltiples desafíos durante el período perioperatorio, que incluyen el trauma quirúrgico, la exposición a anestésicos y analgésicos, el estrés inflamatorio y metabólico, la vulnerabilidad nutricional y la sarcopenia, la multimorbilidad y los cambios ambientales asociados con la hospitalización.[1–3] Entre estos, el delirio postoperatorio (DPO) es una de las complicaciones más comunes en los pacientes quirúrgicos mayores y se asocia con una serie de resultados adversos a corto y largo plazo.^[4] Caracterizado por alteraciones agudas y fluctuantes de la atención y la orientación, el DPO puede provocar autoextubación, caídas, hospitalización prolongada, aumento de los costos y deterioro cognitivo a largo plazo.[5–7] Se considera que la patogénesis del delirio es multifactorial, e implica interacciones entre vías como la inflamación periférica que desencadena la neuroinflamación, los desequilibrios de los neurotransmisores, la alteración de la plasticidad sináptica y de las redes, y la fragmentación de los ritmos circadianos y el sueño.^[8],^[9] En la población geriátrica, los factores precipitantes prevenibles son particularmente cruciales, e incluyen la hipoxia, el dolor no controlado, la infección, los desequilibrios electrolíticos, el estreñimiento y la retención urinaria, la alta carga de uso de opioides y benzodiazepinas, el ruido nocturno y la luz brillante, los despertares frecuentes no indicados, la privación sensorial y la ausencia de familiares.[10–12]

Tanto las guías de consenso internacionales como las nacionales abogan por un enfoque multicomponente, en gran medida no farmacológico, basado en protocolos y reproducible, como piedra angular de la prevención del delirio en los pacientes quirúrgicos mayores.^[13],^[14] Esto incluye el cribado preoperatorio de riesgos y la gestión de las expectativas, la reducción de la ansiedad y la educación sobre la higiene del sueño.^[15] la optimización intraoperatoria de la temperatura corporal y la hemodinámica, la implementación de la analgesia multimodal y la evitación de la anestesia profunda y la sedación excesiva.^[16] y las intervenciones postoperatorias, como la gestión ambiental y del sueño (reducción del ruido y la luz por la noche, minimización de las interrupciones, reorientación diurna y exposición a la luz), la evaluación y el manejo sistemáticos de las causas reversibles, la promoción de la movilización temprana y la rehabilitación funcional, el fomento de la participación familiar y el cribado diario con herramientas estandarizadas para la graduación de la gravedad.^[17] En comparación con las medidas de un solo componente, las intervenciones multicomponente basadas en vías de atención (“paquetes”) pueden proporcionar beneficios más amplios y potencialmente sinérgicos en dominios interconectados, como la regulación del sueño-ritmo circadiano, el estrés-inflamación y la recuperación funcional, mejorando así los resultados perioperatorios.^[18] Sin embargo, la evidencia del mundo real sobre el impacto de este tipo de atención protocolizada y mejorada, implementada como parte de las iniciativas de mejora de la calidad hospitalaria, sobre el delirio y los resultados multidimensionales de la recuperación en pacientes geriátricos sometidos a cirugía de tumores gastrointestinales sigue siendo limitada en las diferentes instituciones.^[19],^[20]

Para abordar esta brecha, realizamos un estudio unicéntrico que comparó los efectos de un protocolo de atención perioperatoria mejorado, caracterizado por la optimización de los procesos y la ejecución estandarizada, frente a la atención convencional en pacientes geriátricos sometidos a cirugía de tumores gastrointestinales. Evaluamos su impacto en el DPO y en un espectro de resultados, que incluyen el sueño, la inflamación, la función y la calidad de la recuperación.

Métodos

Diseño del estudio

El estudio incluyó a 260 pacientes geriátricos con tumores gastrointestinales que se sometieron a cirugía electiva en el Tercer Hospital Xiangya, Universidad Central del Sur, entre enero de 2023 y diciembre de 2024. La asignación a los grupos se basó en la implementación secuencial de la vía de atención en diferentes salas/períodos de tiempo o en la práctica clínica real, y no en la aleatorización por parte de los investigadores. Específicamente, los pacientes se asignaron al grupo de atención convencional o al grupo de atención perioperatoria mejorada en función del período de su hospitalización. Sin embargo, dado el diseño retrospectivo no aleatorizado, no se pueden descartar por completo los posibles sesgos de selección y los factores de confusión no medidos, aunque la asignación se basó en la práctica clínica habitual y no en una selección clínica deliberada o la intervención del investigador. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital Xiangya, Universidad Central del Sur, que eximió del requisito del consentimiento informado individual del paciente debido a la naturaleza observacional del estudio. El estudio se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki y se diseñó y se informó siguiendo la declaración STROBE.^[21]

Población del estudio

Los criterios de inclusión fueron: 1) edad ≥ 65 años; 2) confirmación radiológica o patológica de malignidad gástrica o colorrectal; 3) programado para resección radical electiva; 4) estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I–III; 5) sin deterioro cognitivo preexistente documentado ni antecedentes de delirio, sin trastornos psiquiátricos graves y con registros médicos completos. Los criterios de exclusión incluyeron: 1) diagnóstico previo de demencia, enfermedad de Alzheimer, deterioro cognitivo leve (DCL) u otras enfermedades mentales graves; 2) disfunción cardíaca, hepática o renal concomitante grave; 3) cirugía de emergencia o de reintervención; 4) datos incompletos o muerte intrahospitalaria postoperatoria. En consecuencia, la designación de "alto riesgo" utilizada en la intervención de enfermería se refiere a los pacientes sin deterioro cognitivo preexistente documentado/antecedentes de delirio, pero con otros factores de riesgo de DPO reconocidos.

Se incluyeron un total de 260 pacientes elegibles y se dividieron en el grupo de atención convencional (control) y el grupo de atención perioperatoria mejorada (intervención) en función del modelo de atención recibido. Este estudio comparó los efectos de una vía de atención optimizada ya implementada en el hospital frente a la atención convencional histórica/concurrente, lo que constituye un estudio observacional de mejora de la calidad de bajo riesgo. Los datos se obtuvieron de la información de rutina de los registros médicos y de enfermería, sin intervenciones, muestreos o recopilación de información identificable adicionales. La asignación a los grupos se basó en la implementación secuencial de la vía de atención en diferentes salas/períodos de tiempo o en la práctica clínica real, y no en la aleatorización por parte de los investigadores.

Intervenciones de enfermería

Todos los instrumentos de evaluación utilizados en este estudio (por ejemplo, HADS, CAM, DRS-R-98, VAS, PSQI, Mini-Cog, Índice de Barthel y QoR-15) fueron herramientas internacionalmente reconocidas y ampliamente validadas, y se proporcionan las citas correspondientes para documentar su desarrollo original y su uso clínico establecido.

El grupo de control recibió atención perioperatoria convencional, que incluyó educación y orientación rutinarias preoperatorias, monitorización intraoperatoria, manejo del dolor postoperatorio y cuidado de heridas/drenajes. Es importante destacar que la atención convencional no incluyó un paquete de prevención del delirio protocolizado. El cribado de rutina con HADS no se implementó sistemáticamente en el grupo de control, y los pacientes con puntuaciones de HADS ≥ 8 no recibieron una intervención psicológica estandarizada desencadenada por un umbral; el apoyo psicológico se proporcionó solo cuando se solicitó o se consideró necesario según el juicio clínico de rutina. Además, las intervenciones de sueño/ambiente (reducción del ruido/luz nocturno y minimización de los despertares nocturnos no esenciales), las sesiones de reorientación estructuradas y la vigilancia programada del delirio no se estandarizaron como parte de la atención de rutina. La movilización y la nutrición postoperatorias siguieron las órdenes médicas de rutina; la movilización temprana en las 24 horas posteriores y la priorización de la nutrición enteral temprana no se implementaron a través de un protocolo específico en el grupo de control. La atención intraoperatoria en el grupo de control siguió la práctica anestésica de rutina, que incluyó el manejo estándar de la temperatura y la monitorización de la profundidad de la anestesia (por ejemplo, BIS cuando esté clínicamente indicado), con el manejo anestésico y de fluidos a discreción del anestesista asistente. En ambos grupos, el cribado del delirio utilizando CAM y la evaluación de la gravedad utilizando DRS-R-98 (para los casos con CAM positivo) se realizaron de acuerdo con el mismo protocolo de evaluación postoperatoria y fueron independientes del modelo de atención recibido.

El grupo de intervención recibió una estrategia de atención perioperatoria mejorada además de la atención convencional, que comprendía los siguientes componentes clave: Todos los componentes se administraron de acuerdo con un protocolo estandarizado a nivel de la sala (vía de mejora de la calidad) con desencadenantes predefinidos (por ejemplo, HADS ≥ 8) y listas de verificación estructuradas para garantizar una implementación coherente.

Manejo preoperatorio

Liderado por enfermeras especializadas, esta fase implicó el uso de multimedia y la comunicación cara a cara para explicar el proceso quirúrgico, las consideraciones anestésicas y los puntos de recuperación postoperatoria a los pacientes y sus familias, con el objetivo de reducir la ansiedad por la incertidumbre. El estado psicológico se evaluó utilizando la Escala de Ansiedad y Depresión del Hospital (HADS), un instrumento de cribado ampliamente utilizado y validado para la ansiedad y la depresión en entornos clínicos.^[22] Los pacientes con puntuaciones ≥ 8 recibieron apoyo psicológico individualizado de las enfermeras responsables, que incluyó técnicas de relajación, escucha empática, refuerzo positivo y terapia de relajación musical basada en las preferencias del paciente.^[23] Además, se orientó a los pacientes para que mantuvieran patrones de sueño y consumo de alimentos regulares el día anterior a la cirugía, evitando un ayuno preoperatorio prolongado que pudiera provocar hipoglucemia o deshidratación. Para los pacientes identificados como de mayor riesgo de DPO en función de la evaluación de riesgos perioperatorios (por ejemplo, edad avanzada, múltiples comorbilidades, mayor clase ASA, puntuaciones elevadas de HADS o mala calidad del sueño basal), las enfermeras proporcionaron una educación intensiva sobre los riesgos e implementaron alertas de enfermería destacadas. Los pacientes con deterioro cognitivo preexistente documentado o antecedentes de delirio fueron excluidos de la cohorte.^[23]

Manejo intraoperatorio

En ambos grupos, el manejo de la temperatura intraoperatoria y la monitorización de la profundidad de la anestesia formaron parte de la atención anestésica de rutina. En el grupo de intervención, estas medidas se implementaron de manera protocolizada con objetivos predefinidos y documentación/comunicación estandarizadas (por ejemplo, mantener la temperatura central entre 36 y 37 °C utilizando calentamiento por aire forzado y fluidos calentados, y objetivos de profundidad guiados por BIS de 40 a 60 cuando corresponda), y el equipo de atención se centró en minimizar los agentes potencialmente delirógenos (por ejemplo, benzodiazepinas y anticolinérgicos) cuando fuera clínicamente factible.^[24] Los anestesiólogos ajustaron los agentes anestésicos y las tasas de infusión de fluidos en función de la monitorización hemodinámica en tiempo real. Las enfermeras mantuvieron una comunicación dinámica con el anestesiólogo y el equipo quirúrgico para garantizar la estabilidad hemodinámica y una oxigenación adecuada durante todo el procedimiento.

Manejo postoperatorio

Se inició inmediatamente después de la cirugía la analgesia multimodal, que combinó analgésicos no opioides (por ejemplo, acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroideos) con opioides de baja dosis para controlar el dolor. El dolor se evaluó utilizando la Escala Visual Analógica (EVA) a las 6, 24 y 48 horas después de la cirugía, asegurando que se mantuviera dentro de un rango tolerable. Las enfermeras animaron a los pacientes a que se movilizaran con ayuda en las 24 horas posteriores a la cirugía para promover la motilidad intestinal y la función pulmonar. Se priorizó una estrategia de nutrición enteral temprana, con aumentos graduales de la ingesta en función de la tolerancia.

Además, las enfermeras realizaron ejercicios de reorientación dos veces al día (por la mañana y por la noche), que consistían en intercambios cognitivos sencillos sobre la fecha, el lugar y la persona, para ayudar a mantener la orientación en la realidad. Se mantuvo un ambiente tranquilo en la sala, con iluminación suave, y se minimizaron las interrupciones nocturnas innecesarias para promover un sueño regular. Los pacientes identificados como de alto riesgo (por ejemplo, edad avanzada, deterioro cognitivo preexistente, multimorbilidad) recibieron una monitorización más intensiva para detectar cambios en la conciencia y el comportamiento. Enfermeras capacitadas evaluaron a los pacientes dos veces al día (por la mañana y por la noche) durante los días postoperatorios 1 a 7, utilizando el Método de Evaluación de la Confusión (Confusion Assessment Method, CAM), una herramienta estandarizada y ampliamente validada para la detección de delirium.^[25] Para los pacientes con alteraciones cognitivas leves, se implementaron intervenciones no farmacológicas, como la reorientación contextual, el acompañamiento familiar y la terapia con luz diurna.^[26]

Indicadores de Observación

Incidencia y duración del delirium postoperatorio (DOP)

Enfermeras capacitadas evaluaron a los pacientes dos veces al día (a las 8:00 y a las 20:00) durante los días postoperatorios 1 a 7, utilizando el CAM.^[27] La identificación del delirium se realizó de forma prospectiva junto a la cama del paciente, tanto en el grupo de control como en el grupo de intervención, utilizando el mismo horario y el mismo instrumento estandarizado. El diagnóstico requirió la presencia de inicio agudo y curso fluctuante, inatención, además de pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia. Los registros médicos electrónicos y las notas de enfermería de rutina se revisaron solo como información de apoyo (por ejemplo, para corroborar el momento de inicio, los factores precipitantes y la exposición a medicamentos) y no se utilizaron como la única base para el diagnóstico de delirium, ya que las características principales, como la desorientación/inatención, requieren una evaluación junto a la cama del paciente. La duración del delirium se definió como el número de días desde la primera evaluación positiva hasta la primera de dos evaluaciones negativas consecutivas. La gravedad del delirium se evaluó utilizando la Escala de Valoración del Delirium-Revisada-98 (Delirium Rating Scale-Revised-98, DRS-R-98)^[28] para todos los pacientes que cumplieron los criterios del CAM para el delirium, y se clasificó como leve (puntuación total de la DRS-R-98 de 20 a 24), moderado (25 a 26) o grave (≥ 27).

Las evaluaciones del delirium fueron realizadas por tres enfermeras evaluadoras que no participaron en la aplicación del programa de atención mejorado. Todas las evaluadoras completaron una capacitación estandarizada antes del inicio del estudio, que incluyó un taller estructurado sobre las definiciones del CAM/DRS-R-98, práctica con casos clínicos y evaluación supervisada junto a la cama del paciente, seguida de una evaluación de competencia. Para garantizar la consistencia entre los evaluadores, dos evaluadores calificaron de forma independiente una muestra aleatoria del 10% de los pacientes durante el período de estudio; la concordancia para el CAM (resultado binario) se evaluó utilizando el kappa de Cohen, y la concordancia para las puntuaciones de la DRS-R-98 se evaluó utilizando el coeficiente de correlación intraclase (ICC). Dado que la asignación del grupo se determinó mediante la implementación secuencial del programa en diferentes salas/períodos de tiempo, el cegamiento completo del personal de la sala no fue factible; sin embargo, la extracción de resultados y la introducción de datos fueron realizadas por un investigador independiente utilizando registros desidentificados con etiquetas de grupo enmascaradas (codificadas como Grupo A/B) para minimizar el sesgo de evaluación e información.

Indicadores de Observación Secundarios

Calidad del sueño

La calidad del sueño se evaluó preoperatoriamente y en el día postoperatorio 3 utilizando el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI).^[29] El PSQI comprende siete componentes (calidad subjetiva del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicamentos para dormir y disfunción diurna), cada uno con una puntuación de 0 a 3, lo que da como resultado un rango de puntuación global de 0 a 21 (las puntuaciones más altas indican una peor calidad del sueño). Los resultados del PSQI se obtuvieron de forma retrospectiva a partir de registros de evaluación de enfermería/sala estandarizados en el sistema de registro médico electrónico (RME). Cuando el PSQI no estaba disponible como un campo estructurado, se utilizó el formulario del cuestionario documentado en el registro médico.

Marcadores inflamatorios y de estrés

Los marcadores inflamatorios y de estrés se obtuvieron de forma retrospectiva del Sistema de Información de Laboratorio del hospital (LIS). La proteína C reactiva (PCR), la interleucina-6 (IL-6) y el cortisol, medidos preoperatoriamente y en la mañana del día postoperatorio 3, se extrajeron utilizando el identificador único del hospital y se verificaron mediante las marcas de tiempo del LIS. No se realizó ninguna extracción de sangre o prueba de laboratorio adicional para los fines de este análisis retrospectivo. Los resultados se analizaron utilizando los valores registrados en la atención clínica de rutina (unidades según lo informado por el LIS).

Parámetros relacionados con la cirugía e indicadores de recuperación postoperatoria

Los parámetros relacionados con la cirugía (tiempo de la operación, tiempo de anestesia, pérdida de sangre intraoperatoria, volumen de fluidos intraoperatorios) y los indicadores de recuperación postoperatoria (tiempo hasta la primera deambulación, tiempo hasta la primera emisión de gases, duración de la estancia postoperatoria) se extrajeron de forma retrospectiva del registro de anestesia, las notas operatorias y la documentación de enfermería en el RME. Los indicadores de tiempo hasta el evento (deambulación y emisión de gases) se definieron como la primera aparición documentada en las notas de enfermería. La calidad general de la recuperación se evaluó en el día postoperatorio 3 utilizando el cuestionario de Calidad de la Recuperación-15 (Quality of Recovery-15, QoR-15).^[30] Los datos del QoR-15 se obtuvieron de los registros de evaluación de la sala estandarizados cuando estuvieron disponibles.

Nivel de melatonina (marcador relacionado con el ritmo circadiano)

Los valores de melatonina se obtuvieron de forma retrospectiva del Sistema de Información de Laboratorio del hospital (LIS) para todos los pacientes incluidos. En nuestra institución, la melatonina no es una prueba perioperatoria de rutina; por lo tanto, no se realizó ninguna extracción de sangre adicional para este análisis retrospectivo. Para los pacientes elegibles con mediciones disponibles, los resultados de la melatonina sérica (pg/mL) obtenidos en un momento estandarizado de la mañana (08:00) preoperatoriamente y en el día postoperatorio 3 se extrajeron en función de las marcas de tiempo del LIS y se vincularon a cada participante utilizando un identificador único del hospital. Se realizaron comparaciones entre grupos para los valores de melatonina de la mañana preoperatorios y del día postoperatorio 3.

Recuperación cognitiva y funcional

La recuperación cognitiva y funcional se evaluó antes del alta por el mismo investigador utilizando la escala Mini-Cog^[31] y el índice de Barthel.^[32] El Mini-Cog incluye el recuerdo de tres elementos y el dibujo del reloj, con una puntuación total de 5, y una puntuación ≥ 4 que indica una función cognitiva normal. El índice de Barthel evalúa las actividades de la vida diaria en 10 elementos, con una puntuación total de 100: ≥ 85 indica una dependencia leve, y < 60 indica una dependencia grave. Las puntuaciones del Mini-Cog y del índice de Barthel se obtuvieron de forma retrospectiva a partir de registros de evaluación de enfermería/rehabilitación estandarizados en el RME antes del alta.

Las escalas utilizadas para evaluar el delirium, el sueño, la cognición, el estado funcional y la calidad de la recuperación se seleccionaron porque son establecidas, validadas y ampliamente aplicadas en la investigación perioperatoria y geriátrica.

Análisis estadístico

Este estudio observacional retrospectivo de un solo centro, con la incidencia de DOP durante los días postoperatorios 1 a 7 como el resultado primario, se diseñó específicamente para comparar dos proporciones independientes. Asumiendo un alfa bilateral de 0,05, una potencia (1-β) de 0,80 y una asignación 1:1, y refiriéndose a una incidencia aproximada de DOP del 20% en el grupo de control a partir de una población similar en nuestro centro, se definió un "efecto clínicamente significativo" como una reducción absoluta de ≥ 12 puntos porcentuales (es decir, a aproximadamente 8-9%). Bajo estas suposiciones, se calculó un tamaño de muestra total de 260 pacientes (130 por grupo) para lograr la potencia deseada. Este tamaño de muestra se consideró razonable y factible, manteniendo suficiente potencia para detectar una diferencia de ≥ 12 puntos porcentuales, incluso considerando una pérdida menor de seguimiento/datos faltantes.

Las variables continuas se evaluaron para la normalidad de la distribución utilizando la prueba de Shapiro-Wilk y la inspección visual de histogramas/gráficos Q-Q. Las variables distribuidas normalmente se resumieron como media ± desviación estándar (DE) y se compararon utilizando la prueba t de muestras independientes; las variables no distribuidas normalmente se resumieron como mediana (rango intercuartílico, IQR) y se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se presentaron como número (porcentaje) y se compararon utilizando la prueba de chi-cuadrado (χ2) o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Las variables ordinales se compararon utilizando la prueba de rangos.

Para tener en cuenta la posible confusión en este estudio observacional, se realizó un modelo de regresión logística multivariable con DOP (sí/no) como la variable dependiente. Las covariables incluyeron el sexo, la edad, el IMC, el número de comorbilidades, el sitio del tumor y la clase ASA (y otros factores perioperatorios clínicamente relevantes cuando estuvieron disponibles). Los resultados se informan como razones de probabilidad ajustadas (aOR) con intervalos de confianza del 95% (IC). La multicolinealidad entre las covariables se evaluó utilizando la tolerancia y el factor de inflación de la varianza (VIF), sin evidencia de multicolinealidad problemática (tolerancia 0,966-0,994; VIF 1,006-1,035). Todas las pruebas fueron bilaterales, y se consideró que un valor de P < 0,05 era estadísticamente significativo. Los análisis se realizaron utilizando SPSS versión 26.0 (IBM Corp., EE. UU.).

Diseño del estudio

El estudio incluyó a 260 pacientes geriátricos con tumores gastrointestinales que se sometieron a una cirugía electiva en el Tercer Hospital Xiangya, Universidad Central del Sur, entre enero de 2023 y diciembre de 2024. La asignación del grupo se basó en la implementación secuencial del programa de atención en diferentes salas/períodos de tiempo o en la práctica clínica real, no en la aleatorización del investigador. Específicamente, los pacientes se asignaron al grupo de atención convencional o al grupo de atención perioperatoria mejorada en función del período de su hospitalización. Sin embargo, dado el diseño retrospectivo no aleatorizado, no se pueden descartar por completo el posible sesgo de selección y la confusión no medida, aunque la asignación se basó en la práctica clínica de rutina en lugar de una selección clínica deliberada o una intervención del investigador. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital Xiangya, Universidad Central del Sur, que renunció al requisito del consentimiento informado individual del paciente debido a la naturaleza observacional del estudio. El estudio se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki y se diseñó e informó siguiendo la declaración STROBE.^[21]

Población del estudio

Los criterios de inclusión fueron: 1) edad ≥ 65 años; 2) confirmación radiológica o patológica de malignidad gástrica o colorrectal; 3) programado para una resección radical electiva; 4) estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I-III; 5) sin deterioro cognitivo preexistente documentado ni antecedentes de delirium, sin trastornos psiquiátricos graves y registros médicos completos. Los criterios de exclusión incluyeron: 1) diagnóstico previo de demencia, enfermedad de Alzheimer, deterioro cognitivo leve (DCL) u otras enfermedades mentales graves; 2) disfunción cardíaca, hepática o renal concomitante grave; 3) cirugía de emergencia o de reintervención; 4) datos incompletos o muerte intraoperatoria. En consecuencia, la designación de "alto riesgo" utilizada en la intervención de enfermería se refiere a los pacientes sin deterioro cognitivo/antecedentes de delirium documentados, pero con otros factores de riesgo de DOP reconocidos.

Se incluyeron un total de 260 pacientes elegibles y se dividieron en el grupo de atención convencional (control) y el grupo de atención perioperatoria mejorada (intervención) en función del modelo de atención recibido. Este estudio comparó los efectos de un programa de atención optimizado ya implementado en el hospital frente a la atención convencional histórica/concurrente, lo que constituye un estudio observacional de mejora de la calidad de bajo riesgo. Los datos se obtuvieron de la información de rutina en los registros médicos y de enfermería, sin intervenciones, muestreos o recopilación de información identificable adicionales. La asignación del grupo se basó en la implementación secuencial del programa de atención en diferentes salas/períodos de tiempo o en la práctica clínica real, no en la aleatorización del investigador.

Intervenciones de enfermería

Todos los instrumentos de evaluación utilizados en este estudio (por ejemplo, HADS, CAM, DRS-R-98, VAS, PSQI, Mini-Cog, Índice de Barthel y QoR-15) fueron herramientas internacionalmente reconocidas y ampliamente validadas, y se proporcionan las citas correspondientes para documentar su desarrollo original y su uso clínico establecido.

El grupo de control recibió la atención perioperatoria convencional, que incluía la educación y orientación preoperatoria de rutina, la monitorización intraoperatoria, el manejo del dolor postoperatorio y el cuidado de heridas/drenajes. Es importante destacar que la atención convencional no incluía un protocolo estandarizado para prevenir el delirio. La evaluación de rutina con HADS no se implementó sistemáticamente en el grupo de control, y los pacientes con puntuaciones de HADS ≥ 8 no recibieron una intervención psicológica estandarizada y desencadenada por un umbral; el apoyo psicológico se proporcionó solo cuando se solicitó o se consideró necesario según el juicio clínico de rutina. Además, las intervenciones de sueño/ambiente (reducción del ruido/luz nocturna y minimización de los despertares nocturnos no esenciales), las sesiones de reorientación estructuradas y la vigilancia programada del delirio no se estandarizaron como parte de la atención de rutina. La movilización y la nutrición postoperatorias siguieron las órdenes médicas de rutina; la movilización temprana en las 24 horas y la priorización de la nutrición enteral temprana no se implementaron a través de un protocolo específico en el grupo de control. La atención intraoperatoria en el grupo de control siguió la práctica anestésica de rutina, que incluía el manejo estándar de la temperatura y la monitorización de la profundidad de la anestesia (por ejemplo, BIS cuando estaba clínicamente indicado), con el manejo de la anestesia y los fluidos a discreción del anestesista asistente. En ambos grupos, la evaluación del delirio utilizando CAM y la valoración de la gravedad utilizando DRS-R-98 (para los casos con CAM positivo) se realizaron de acuerdo con el mismo protocolo de evaluación postoperatoria y fueron independientes del modelo de atención recibido.

El grupo de intervención recibió una estrategia de atención perioperatoria mejorada, además de la atención convencional, que comprendía los siguientes componentes clave: todos los componentes se administraron de acuerdo con un protocolo estandarizado a nivel de la unidad de cuidados (vía de mejora de la calidad) con desencadenantes predefinidos (por ejemplo, HADS ≥ 8) y listas de verificación estructuradas para garantizar una implementación coherente.

Manejo preoperatorio

Dirigida por enfermeras especializadas, esta fase implicó el uso de multimedia y la comunicación cara a cara para explicar el proceso quirúrgico, las consideraciones anestésicas y los puntos de recuperación postoperatoria a los pacientes y sus familias, con el objetivo de reducir la ansiedad por la incertidumbre. El estado psicológico se evaluó utilizando la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), un instrumento de evaluación ampliamente utilizado y validado para la ansiedad y la depresión en entornos clínicos.^[22] Los pacientes con puntuaciones ≥ 8 recibieron apoyo psicológico individualizado de las enfermeras responsables, que incluyó técnicas de relajación, escucha empática, refuerzo positivo y terapia de relajación musical basada en las preferencias del paciente.^[23] Además, se orientó a los pacientes para que mantuvieran patrones de sueño y consumo nutricional regulares el día anterior a la cirugía, evitando un ayuno preoperatorio prolongado que pudiera provocar hipoglucemia o deshidratación. Para los pacientes identificados como de mayor riesgo de delirio postoperatorio (POD) en función de la evaluación de riesgos perioperatorios (por ejemplo, edad avanzada, múltiples comorbilidades, mayor clasificación ASA, puntuaciones elevadas de HADS o mala calidad del sueño basal), las enfermeras proporcionaron una educación sobre los riesgos más intensiva e implementaron alertas de enfermería destacadas. Los pacientes con deterioro cognitivo preexistente documentado o antecedentes de delirio fueron excluidos de la cohorte.^[23]

Manejo intraoperatorio

En ambos grupos, el manejo de la temperatura intraoperatoria y la monitorización de la profundidad de la anestesia formaron parte de la atención anestésica de rutina. En el grupo de intervención, estas medidas se implementaron de forma protocolizada con objetivos predefinidos y documentación/comunicación estandarizadas (por ejemplo, mantener la temperatura central entre 36 y 37 °C utilizando calentamiento por aire forzado y fluidos calentados, y objetivos de profundidad guiados por BIS de 40 a 60 cuando corresponda), y el equipo de atención enfatizó la minimización de los agentes potencialmente delirógenos (por ejemplo, benzodiazepinas y anticolinérgicos) cuando fue clínicamente factible.^[24] Los anestesiólogos ajustaron los agentes anestésicos y las tasas de infusión de fluidos en función de la monitorización hemodinámica en tiempo real. Las enfermeras mantuvieron una comunicación dinámica con el anestesiólogo y el equipo quirúrgico para garantizar la estabilidad hemodinámica y una oxigenación adecuada durante todo el procedimiento.

Manejo postoperatorio

Se inició inmediatamente después de la cirugía la analgesia multimodal, combinando analgésicos no opioides (por ejemplo, acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroideos) con opioides de baja dosis para controlar el dolor. El dolor se evaluó utilizando la Escala Visual Analógica (EVA) a las 6, 24 y 48 horas después de la cirugía, asegurando que se mantuviera dentro de un rango tolerable. Las enfermeras animaron a los pacientes a que se movilizaran con ayuda en las 24 horas posteriores a la cirugía para promover la motilidad intestinal y la función pulmonar. Se priorizó una estrategia de nutrición enteral temprana, con aumentos graduales de la ingesta en función de la tolerancia.

Además, las enfermeras realizaron ejercicios de reorientación dos veces al día (por la mañana y por la noche), que consistieron en intercambios cognitivos sencillos sobre la fecha, la ubicación y la persona, para ayudar a mantener la orientación de la realidad. El entorno de la unidad se mantuvo tranquilo con iluminación tenue, y se minimizaron las interrupciones nocturnas innecesarias para promover un sueño regular. Los pacientes identificados como de alto riesgo (por ejemplo, edad avanzada, deterioro cognitivo preexistente, multimorbilidad) recibieron una monitorización más intensiva de los cambios en la conciencia y el comportamiento. Enfermeras capacitadas evaluaron a los pacientes dos veces al día (por la mañana y por la noche) durante los días 1 a 7 postoperatorios utilizando el Método de Evaluación de la Confusión (CAM), una herramienta estandarizada y ampliamente validada para la evaluación del delirio.^[25] Para los pacientes con alteraciones cognitivas leves, se implementaron intervenciones no farmacológicas como la reorientación contextual, la compañía familiar y la terapia de luz diurna.^[26]

Indicadores de observación

Incidencia y duración del delirio postoperatorio

Enfermeras capacitadas evaluaron a los pacientes dos veces al día (a las 8:00 y a las 20:00) durante los días 1 a 7 postoperatorios utilizando el CAM.^[27] La identificación del delirio se realizó de forma prospectiva en la cabecera del paciente, tanto en el grupo de control como en el grupo de intervención, utilizando el mismo horario y el mismo instrumento estandarizado. El diagnóstico requirió la presencia de inicio agudo y curso fluctuante, inatención, más ya sea un pensamiento desorganizado o un nivel de conciencia alterado. Los registros médicos electrónicos y las notas de enfermería de rutina se revisaron solo como información de apoyo (por ejemplo, para corroborar el momento, los factores precipitantes y la exposición a los medicamentos) y no se utilizaron como la única base para el diagnóstico del delirio, porque las características centrales como la desorientación/inatención requieren una evaluación en la cabecera del paciente. La duración del delirio se definió como el número de días desde la primera evaluación positiva hasta la primera de dos evaluaciones negativas consecutivas. La gravedad del delirio se evaluó utilizando la Escala de Valoración del Delirio Revisada-98 (DRS-R-98)^[28] para todos los pacientes que cumplieron los criterios de CAM para el delirio, y se clasificó como leve (puntuación total de DRS-R-98 de 20 a 24), moderada (25 a 26) o grave (≥27).

Las evaluaciones del delirio fueron realizadas por tres evaluadoras de enfermería que no participaron en la administración de la vía de atención mejorada. Todas las evaluadoras completaron una capacitación estandarizada antes del inicio del estudio, que incluyó un taller estructurado sobre las definiciones de CAM/DRS-R-98, la práctica de casos clínicos y la evaluación supervisada de la puntuación en la cabecera del paciente, seguida de una evaluación de competencia. Para garantizar la coherencia entre los evaluadores, dos evaluadores calificaron de forma independiente una muestra aleatoria del 10% de los pacientes durante el período de estudio; el acuerdo para CAM (resultado binario) se evaluó utilizando el kappa de Cohen, y el acuerdo para las puntuaciones de DRS-R-98 se evaluó utilizando el coeficiente de correlación intraclase (ICC). Dado que la asignación del grupo se determinó mediante la implementación en la unidad/período de tiempo, el cegamiento completo del personal de la cabecera del paciente no fue factible; sin embargo, la extracción de resultados y la introducción de datos las realizó un investigador independiente utilizando registros desidentificados con etiquetas de grupo enmascaradas (codificadas como Grupo A/B) para minimizar el sesgo de evaluación e información.

Enfermeras capacitadas evaluaron a los pacientes dos veces al día (a las 8:00 y a las 20:00) durante los días postoperatorios 1 a 7, utilizando la CAM.^[27] La identificación del delirio se realizó de forma prospectiva junto a la cama del paciente, tanto en el grupo control como en el grupo de intervención, utilizando el mismo horario y el mismo instrumento estandarizado. El diagnóstico requirió la presencia de inicio agudo y curso fluctuante, inatención, además de pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia. Los registros médicos electrónicos y las notas de enfermería de rutina se revisaron solo como información complementaria (por ejemplo, para corroborar el momento de inicio, los factores precipitantes y la exposición a medicamentos) y no se utilizaron como la única base para el diagnóstico de delirio, ya que las características principales, como la desorientación/inatención, requieren una evaluación junto a la cama del paciente. La duración del delirio se definió como el número de días desde la primera evaluación positiva hasta la primera de dos evaluaciones negativas consecutivas. La gravedad del delirio se evaluó utilizando la Escala de Valoración del Delirio-Revisada-98 (DRS-R-98)^[28] para todos los pacientes que cumplieron los criterios de la CAM para delirio, y se clasificó como leve (puntuación total de la DRS-R-98 de 20 a 24), moderado (25 a 26) o grave (≥ 27).

Las evaluaciones del delirio fueron realizadas por tres enfermeras evaluadoras que no participaron en la aplicación del programa de cuidados mejorado. Todas las evaluadoras completaron una capacitación estandarizada antes del inicio del estudio, que incluyó un taller estructurado sobre las definiciones de la CAM/DRS-R-98, práctica con casos clínicos y evaluación supervisada junto a la cama del paciente, seguida de una evaluación de competencia. Para garantizar la consistencia interobservador, dos evaluadoras calificaron de forma independiente una muestra aleatoria del 10% de los pacientes durante el período de estudio; la concordancia para la CAM (resultado binario) se evaluó utilizando el kappa de Cohen, y la concordancia para las puntuaciones de la DRS-R-98 se evaluó utilizando el coeficiente de correlación intraclase (ICC). Dado que la asignación de grupo se determinó mediante la implementación por unidad/período de tiempo, el cegamiento completo del personal de la unidad no fue factible; sin embargo, la extracción de resultados y la introducción de datos fueron realizadas por un investigador independiente utilizando registros desidentificados con etiquetas de grupo enmascaradas (codificadas como Grupo A/B) para minimizar el sesgo de evaluación e información.

Indicadores de Observación Secundarios

Calidad del Sueño

La calidad del sueño se evaluó preoperatoriamente y en el día postoperatorio 3 utilizando el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI).^[29] El PSQI comprende siete componentes (calidad subjetiva del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicamentos para dormir y disfunción diurna), cada uno con una puntuación de 0 a 3, lo que da como resultado un rango de puntuación global de 0 a 21 (las puntuaciones más altas indican una peor calidad del sueño). Los resultados del PSQI se obtuvieron de forma retrospectiva a partir de registros de evaluación estandarizados de enfermería/unidad en el sistema de registro médico electrónico (RME). Cuando el PSQI no estaba disponible como un campo estructurado, se utilizó el formulario del cuestionario documentado en el registro médico.

Marcadores Inflamatorios y de Estrés

Los marcadores inflamatorios y de estrés se obtuvieron de forma retrospectiva del Sistema de Información de Laboratorio del hospital (LIS). La proteína C reactiva (PCR), la interleucina-6 (IL-6) y el cortisol, medidos preoperatoriamente y en la mañana del día postoperatorio 3, se extrajeron utilizando el identificador único del hospital y se verificaron mediante las marcas de tiempo del LIS. No se realizó ninguna extracción de sangre o prueba de laboratorio adicional para los fines de este análisis retrospectivo. Los resultados se analizaron utilizando los valores registrados en la atención clínica de rutina (unidades según lo informado por el LIS).

Parámetros Relacionados con la Cirugía e Indicadores de Recuperación Postoperatoria

Los parámetros relacionados con la cirugía (tiempo de operación, tiempo de anestesia, pérdida de sangre intraoperatoria, volumen de fluidos intraoperatorios) y los indicadores de recuperación postoperatoria (tiempo hasta la primera deambulación, tiempo hasta la primera emisión de gases, duración de la estancia postoperatoria) se extrajeron de forma retrospectiva del registro de anestesia, las notas operatorias y la documentación de enfermería en el RME. Los indicadores de tiempo hasta el evento (deambulación y emisión de gases) se definieron como la primera aparición documentada en las notas de enfermería. La calidad general de la recuperación se evaluó en el día postoperatorio 3 utilizando el cuestionario de Calidad de la Recuperación-15 (QoR-15).^[30] Los datos del QoR-15 se obtuvieron de los registros de evaluación estandarizados de la unidad cuando estuvieron disponibles.

Nivel de Melatonina (Marcador Relacionado con el Ritmo Circadiano)

Los valores de melatonina se obtuvieron de forma retrospectiva del Sistema de Información de Laboratorio del hospital (LIS) para todos los pacientes incluidos. En nuestra institución, la melatonina no es una prueba perioperatoria de rutina; por lo tanto, no se realizó ninguna extracción de sangre adicional para este análisis retrospectivo. Para los pacientes elegibles con mediciones disponibles, los resultados de melatonina sérica (pg/mL) obtenidos a una hora estandarizada de la mañana (08:00) preoperatoriamente y en el día postoperatorio 3 se extrajeron en función de las marcas de tiempo del LIS y se vincularon a cada participante utilizando un identificador único del hospital. Se realizaron comparaciones entre grupos para los valores de melatonina de la mañana preoperatorios y del día postoperatorio 3.

Recuperación Cognitiva y Funcional

La recuperación cognitiva y funcional se evaluó antes del alta por el mismo investigador utilizando la escala Mini-Cog^[31] y el índice de Barthel.^[32] El Mini-Cog incluye el recuerdo de tres elementos y el dibujo del reloj, con una puntuación total de 5, y una puntuación ≥ 4 que indica una función cognitiva normal. El índice de Barthel evalúa las actividades de la vida diaria en 10 elementos, con una puntuación total de 100: ≥ 85 indica una dependencia leve, y < 60 indica una dependencia grave. Las puntuaciones del Mini-Cog y del índice de Barthel se obtuvieron de forma retrospectiva a partir de registros de evaluación estandarizados de enfermería/rehabilitación en el RME antes del alta.

Las escalas utilizadas para evaluar el delirio, el sueño, la cognición, el estado funcional y la calidad de la recuperación se seleccionaron porque están establecidas, validadas y se aplican ampliamente en la investigación perioperatoria y geriátrica.

Calidad del Sueño

La calidad del sueño se evaluó preoperatoriamente y en el día postoperatorio 3 utilizando el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI).^[29] El PSQI comprende siete componentes (calidad subjetiva del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicamentos para dormir y disfunción diurna), cada uno con una puntuación de 0 a 3, lo que da como resultado un rango de puntuación global de 0 a 21 (las puntuaciones más altas indican una peor calidad del sueño). Los resultados del PSQI se obtuvieron de forma retrospectiva a partir de registros de evaluación estandarizados de enfermería/unidad en el sistema de registro médico electrónico (RME). Cuando el PSQI no estaba disponible como un campo estructurado, se utilizó el formulario del cuestionario documentado en el registro médico.

Marcadores Inflamatorios y de Estrés

Los marcadores inflamatorios y de estrés se obtuvieron de forma retrospectiva del Sistema de Información de Laboratorio del hospital (LIS). La proteína C reactiva (PCR), la interleucina-6 (IL-6) y el cortisol, medidos preoperatoriamente y en la mañana del día postoperatorio 3, se extrajeron utilizando el identificador único del hospital y se verificaron mediante las marcas de tiempo del LIS. No se realizó ninguna extracción de sangre o prueba de laboratorio adicional para los fines de este análisis retrospectivo. Los resultados se analizaron utilizando los valores registrados en la atención clínica de rutina (unidades según lo informado por el LIS).

Parámetros Relacionados con la Cirugía e Indicadores de Recuperación Postoperatoria

Los parámetros relacionados con la cirugía (tiempo de operación, tiempo de anestesia, pérdida de sangre intraoperatoria, volumen de fluidos intraoperatorios) y los indicadores de recuperación postoperatoria (tiempo hasta la primera deambulación, tiempo hasta la primera emisión de gases, duración de la estancia postoperatoria) se extrajeron de forma retrospectiva del registro de anestesia, las notas operatorias y la documentación de enfermería en el RME. Los indicadores de tiempo hasta el evento (deambulación y emisión de gases) se definieron como la primera aparición documentada en las notas de enfermería. La calidad general de la recuperación se evaluó en el día postoperatorio 3 utilizando el cuestionario de Calidad de la Recuperación-15 (QoR-15).^[30] Los datos del QoR-15 se obtuvieron de los registros de evaluación estandarizados de la unidad cuando estuvieron disponibles.

Nivel de Melatonina (Marcador Relacionado con el Ritmo Circadiano)

Los valores de melatonina se obtuvieron de forma retrospectiva del Sistema de Información de Laboratorio del hospital (LIS) para todos los pacientes incluidos. En nuestra institución, la melatonina no es una prueba perioperatoria de rutina; por lo tanto, no se realizó ninguna extracción de sangre adicional para este análisis retrospectivo. Para los pacientes elegibles con mediciones disponibles, los resultados de melatonina sérica (pg/mL) obtenidos a una hora estandarizada de la mañana (08:00) preoperatoriamente y en el día postoperatorio 3 se extrajeron en función de las marcas de tiempo del LIS y se vincularon a cada participante utilizando un identificador único del hospital. Se realizaron comparaciones entre grupos para los valores de melatonina de la mañana preoperatorios y del día postoperatorio 3.

Recuperación Cognitiva y Funcional

La recuperación cognitiva y funcional se evaluó antes del alta por el mismo investigador utilizando la escala Mini-Cog^[31] y el índice de Barthel.^[32] El Mini-Cog incluye el recuerdo de tres elementos y el dibujo del reloj, con una puntuación total de 5, y una puntuación ≥ 4 que indica una función cognitiva normal. El índice de Barthel evalúa las actividades de la vida diaria en 10 elementos, con una puntuación total de 100: ≥ 85 indica una dependencia leve, y < 60 indica una dependencia grave. Las puntuaciones del Mini-Cog y del índice de Barthel se obtuvieron de forma retrospectiva a partir de registros de evaluación estandarizados de enfermería/rehabilitación en el RME antes del alta.

Las escalas utilizadas para evaluar el delirio, el sueño, la cognición, el estado funcional y la calidad de la recuperación se seleccionaron porque están establecidas, validadas y se aplican ampliamente en la investigación perioperatoria y geriátrica.

Análisis Estadístico

Este estudio observacional retrospectivo de un solo centro, con la incidencia de delirio postoperatorio (DOP) durante los días postoperatorios 1 a 7 como el resultado primario, se diseñó específicamente para comparar dos proporciones independientes. Asumiendo un alfa bilateral de 0,05, una potencia (1-β) de 0,80 y una asignación 1:1, y refiriéndose a una incidencia aproximada de DOP del 20% en el grupo control a partir de una población similar en nuestro centro, se definió un "efecto clínicamente significativo" como una reducción absoluta de ≥ 12 puntos porcentuales (es decir, a aproximadamente 8-9%). Bajo estas suposiciones, se calculó un tamaño de muestra total de 260 pacientes (130 por grupo) para lograr la potencia deseada. Este tamaño de muestra se consideró razonable y factible, manteniendo suficiente potencia para detectar una diferencia de ≥ 12 puntos porcentuales, incluso considerando una pérdida menor de seguimiento/datos faltantes.

Las variables continuas se evaluaron para la normalidad de la distribución utilizando la prueba de Shapiro-Wilk y la inspección visual de histogramas/gráficos Q-Q. Las variables distribuidas normalmente se resumieron como media ± desviación estándar (DE) y se compararon utilizando la prueba t de muestras independientes; las variables no distribuidas normalmente se resumieron como mediana (rango intercuartílico, IQR) y se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se presentaron como número (porcentaje) y se compararon utilizando la prueba de Chi-cuadrado (χ2) o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Las variables ordinales se compararon utilizando la prueba de rangos.

Para tener en cuenta la posible confusión en este estudio observacional, se realizó un modelo de regresión logística multivariable con DOP (sí/no) como la variable dependiente. Las covariables incluyeron sexo, edad, IMC, número de comorbilidades, sitio tumoral y clase ASA (y otros factores perioperatorios clínicamente relevantes cuando estuvieron disponibles). Los resultados se informan como razones de probabilidad ajustadas (aOR) con intervalos de confianza del 95% (IC). La multicolinealidad entre las covariables se evaluó utilizando la tolerancia y el factor de inflación de la varianza (VIF), sin evidencia de multicolinealidad problemática observada (tolerancia 0,966-0,994; VIF 1,006-1,035). Todas las pruebas fueron bilaterales, y se consideró que un valor de P < 0,05 fue estadísticamente significativo. Los análisis se realizaron utilizando SPSS versión 26.0 (IBM Corp., EE. UU.).

Resultados

Características Basales

Se incluyeron un total de 260 pacientes geriátricos sometidos a cirugía por tumor gastrointestinal, con 130 pacientes en el grupo de intervención y 130 en el grupo control. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en términos de género, edad, índice de masa corporal (IMC), número de comorbilidades, ubicación del tumor o clasificación ASA (P > 0,05), como se muestra en la Tabla 1.

Incidencia de Delirio

Durante los días 1 a 7 postoperatorios, 25 pacientes del grupo control desarrollaron delirio postoperatorio (DPO) (incidencia del 19,23 %), en comparación con solo 9 pacientes del grupo de intervención (incidencia del 6,92 %). En cuanto a la distribución de la gravedad, el grupo de intervención consistió predominantemente en casos leves (7 pacientes) sin casos graves, mientras que el grupo control tuvo 8 casos leves, 15 moderados y 2 graves. (P < 0,05) (Tabla 2).

Tras el ajuste, la asociación siguió siendo significativa. En una regresión logística multivariable ajustada por sexo (mujer = 0, hombre = 1), edad, IMC, número de comorbilidades (0 = 0, 1–3 = 1, >3 = 2), localización del tumor (gástrico = 0, colorrectal = 1) y clase ASA (II = 0, III = 1), la atención perioperatoria mejorada (Intervención = 1) se asoció de forma independiente con una menor probabilidad de DPO (OR ajustada = 0,33, IC del 95 % 0,15–0,76, P = 0,009). El número de comorbilidades fue significativo en general (P = 0,045); en comparación con los pacientes con >3 comorbilidades, aquellos sin comorbilidades presentaron una menor probabilidad de DPO (OR = 0,33, IC del 95 % 0,13–0,82, P = 0,017), mientras que el grupo con 1–3 comorbilidades no diferenció significativamente. Se evaluó la multicolinealidad antes de la modelización; todas las covariables mostraron una alta tolerancia (0,966–0,994) y bajos valores de VIF (1,006–1,035) (Tabla 3).

Indicadores relacionados con la cirugía

Los dos grupos fueron generalmente comparables en los indicadores relacionados con la cirugía. El tiempo de la operación y el tiempo de anestesia fueron más cortos en el grupo de intervención que en el grupo control (ambos P < 0,001). La pérdida de sangre intraoperatoria no diferenció significativamente entre los grupos (P > 0,05), mientras que el volumen de fluidos intraoperatorios fue menor en el grupo de intervención (P = 0,002) (Tabla 4).

Recuperación temprana postoperatoria

La recuperación postoperatoria fue significativamente mejor en el grupo de intervención. Específicamente, el tiempo hasta la primera deambulación y el tiempo hasta la primera emisión de gases se produjeron antes en el grupo de intervención. La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta, y la puntuación QoR-15 en el día 3 postoperatorio fue más alta en el grupo de intervención (P < 0,001), mientras que el tiempo hasta la primera deambulación, el tiempo hasta la primera emisión de gases y la duración de la estancia postoperatoria fueron más cortos (todos P < 0,001) (Tabla 5).

Respuestas inflamatorias y de estrés

Los niveles de PCR, IL-6 y cortisol en el día 3 postoperatorio fueron significativamente más altos que los niveles preoperatorios en ambos grupos (todos P < 0,05). Los valores postoperatorios de estos marcadores fueron más bajos en el grupo de intervención que en el grupo control (P < 0,05) (Tabla 6).

Calidad del sueño y niveles de melatonina

En el día 3 postoperatorio, las puntuaciones globales del PSQI y los despertares nocturnos fueron más bajos en el grupo de intervención que en el grupo control (ambos P < 0,001). Los niveles de melatonina disminuyeron postoperatoriamente en el grupo control, mientras que no se observó una disminución postoperatoria significativa en el grupo de intervención; los niveles de melatonina en el día 3 postoperatorio fueron más altos en el grupo de intervención (P < 0,001) (Tabla 7).

Cognición y función

En el día 3 postoperatorio, las puntuaciones de Mini-Cog fueron más bajas en el grupo control que en la línea de base, mientras que las puntuaciones de Mini-Cog en el día 3 postoperatorio fueron más altas en el grupo de intervención que en el grupo control (P < 0,001). Las puntuaciones del índice de Barthel disminuyeron postoperatoriamente en el grupo control, pero fueron más altas en el grupo de intervención en el día 3 postoperatorio (P < 0,001) (Tabla 8).

Características basales

Se incluyeron un total de 260 pacientes geriátricos sometidos a cirugía de tumor gastrointestinal, con 130 pacientes en el grupo de intervención y 130 en el grupo control. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en términos de sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), número de comorbilidades, localización del tumor o clasificación ASA (P > 0,05), como se observa en la Tabla 1.

Incidencia de delirio

Durante los días 1 a 7 postoperatorios, 25 pacientes del grupo control desarrollaron DPO (incidencia del 19,23 %), en comparación con solo 9 pacientes del grupo de intervención (incidencia del 6,92 %). En cuanto a la distribución de la gravedad, el grupo de intervención consistió predominantemente en casos leves (7 pacientes) sin casos graves, mientras que el grupo control tuvo 8 casos leves, 15 moderados y 2 graves. (P < 0,05) (Tabla 2).

Tras el ajuste, la asociación siguió siendo significativa. En una regresión logística multivariable ajustada por sexo (mujer = 0, hombre = 1), edad, IMC, número de comorbilidades (0 = 0, 1–3 = 1, >3 = 2), localización del tumor (gástrico = 0, colorrectal = 1) y clase ASA (II = 0, III = 1), la atención perioperatoria mejorada (Intervención = 1) se asoció de forma independiente con una menor probabilidad de DPO (OR ajustada = 0,33, IC del 95 % 0,15–0,76, P = 0,009). El número de comorbilidades fue significativo en general (P = 0,045); en comparación con los pacientes con >3 comorbilidades, aquellos sin comorbilidades presentaron una menor probabilidad de DPO (OR = 0,33, IC del 95 % 0,13–0,82, P = 0,017), mientras que el grupo con 1–3 comorbilidades no diferenció significativamente. Se evaluó la multicolinealidad antes de la modelización; todas las covariables mostraron una alta tolerancia (0,966–0,994) y bajos valores de VIF (1,006–1,035) (Tabla 3).

Indicadores relacionados con la cirugía

Los dos grupos fueron generalmente comparables en los indicadores relacionados con la cirugía. El tiempo de la operación y el tiempo de anestesia fueron más cortos en el grupo de intervención que en el grupo control (ambos P < 0,001). La pérdida de sangre intraoperatoria no diferenció significativamente entre los grupos (P > 0,05), mientras que el volumen de fluidos intraoperatorios fue menor en el grupo de intervención (P = 0,002) (Tabla 4).

Recuperación temprana postoperatoria

La recuperación postoperatoria fue significativamente mejor en el grupo de intervención. Específicamente, el tiempo hasta la primera deambulación y el tiempo hasta la primera emisión de gases se produjeron antes en el grupo de intervención. La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta, y la puntuación QoR-15 en el día 3 postoperatorio fue más alta en el grupo de intervención (P < 0,001), mientras que el tiempo hasta la primera deambulación, el tiempo hasta la primera emisión de gases y la duración de la estancia postoperatoria fueron más cortos (todos P < 0,001) (Tabla 5).

Respuestas inflamatorias y de estrés

Los niveles de PCR, IL-6 y cortisol en el día 3 postoperatorio fueron significativamente más altos que los niveles preoperatorios en ambos grupos (todos P < 0,05). Los valores postoperatorios de estos marcadores fueron más bajos en el grupo de intervención que en el grupo control (P < 0,05) (Tabla 6).

Calidad del sueño y niveles de melatonina

En el día 3 postoperatorio, las puntuaciones globales del PSQI y los despertares nocturnos fueron más bajos en el grupo de intervención que en el grupo control (ambos P < 0,001). Los niveles de melatonina disminuyeron postoperatoriamente en el grupo control, mientras que no se observó una disminución postoperatoria significativa en el grupo de intervención; los niveles de melatonina en el día 3 postoperatorio fueron más altos en el grupo de intervención (P < 0,001) (Tabla 7).

Cognición y función

En el día 3 postoperatorio, las puntuaciones de Mini-Cog fueron más bajas en el grupo control que en la línea de base, mientras que las puntuaciones de Mini-Cog en el día 3 postoperatorio fueron más altas en el grupo de intervención que en el grupo control (P < 0,001). Las puntuaciones del índice de Barthel disminuyeron postoperatoriamente en el grupo control, pero fueron más altas en el grupo de intervención en el día 3 postoperatorio (P < 0,001) (Tabla 8).

Discusión

En esta cohorte observacional retrospectiva, la atención perioperatoria mejorada se asoció con una incidencia y gravedad significativamente menores de DPO en comparación con la atención convencional en pacientes geriátricos sometidos a cirugía de tumor gastrointestinal. La incidencia de DPO durante los días 1 a 7 postoperatorios fue del 19,23 % (25/130) en el grupo control frente al 6,92 % (9/130) en el grupo de intervención, una diferencia estadísticamente significativa. En cuanto a la distribución de la gravedad, los casos de delirio en el grupo de intervención fueron predominantemente leves sin casos graves, mientras que el grupo control incluyó casos moderados y graves. Estos hallazgos sugieren que la estrategia de atención mejorada se asoció tanto con la aparición de DPO como con la gravedad de los síntomas.^[33] Dado que las características basales entre los grupos son generalmente comparables, es menos probable que la mejora observada en los resultados de DPO se explique únicamente por las diferencias basales medidas; sin embargo, no se puede descartar la confusión residual debida a factores de riesgo de delirio no medidos.

En cuanto a los posibles mecanismos, este estudio proporciona múltiples líneas de evidencia consistentes con la fisiopatología del DPO, formando una cadena "biológica-conductual-funcional". Primero, en relación con el sueño y el ritmo circadiano: el grupo de intervención mostró un aumento menor en la puntuación del PSQI en el día 3 postoperatorio, ningún aumento significativo en los despertares nocturnos y niveles más altos de melatonina en comparación con el grupo control. Dada la función de la melatonina en la regulación circadiana y la neuroplasticidad, la mejor preservación de los niveles de melatonina y la calidad del sueño postoperatorios puede estar relacionada con una menor vulnerabilidad cognitiva aguda y una orientación y atención diurnas más estables. Esto se alinea con los componentes de la intervención, como la reducción de las alteraciones nocturnas, la reorientación diurna y el manejo de la luz, y se corresponde con el fenotipo clínico que relaciona las alteraciones nocturnas con el delirio diurno.^[34],^[35] En segundo lugar, la vía de la inflamación y el estrés: ambos grupos exhibieron un fenotipo de estrés quirúrgico con niveles elevados de PCR, IL-6 y cortisol en el día 3 postoperatorio, pero el aumento fue menor en el grupo de intervención. Este patrón es consistente con una asociación entre la atención mejorada y la atenuación de las respuestas inflamatorias y de estrés sistémicos, posiblemente mediada por la analgesia multimodal, la optimización del manejo de líquidos y la temperatura, la nutrición temprana y la movilización.^[36],^[37] Estas medidas pueden atenuar la cascada de la neuroinflamación, la activación microglial y la alteración de la función sináptica, reduciendo así las fluctuaciones cognitivas y los síntomas psiquiátricos.^[38] En tercer lugar, la función y la recuperación general: el tiempo más temprano para la primera deambulación y la primera emisión de gases, la duración más corta de la estancia hospitalaria y las puntuaciones más altas de QoR-15 en el grupo de intervención se asociaron con una trayectoria de recuperación más favorable desde la mesa de operaciones hasta la sala.^[39] Funcionalmente, el índice de Barthel más alto postoperatorio indica una recuperación más rápida de las actividades de la vida diaria.^[40] Junto con la reducción del DPO y la optimización de los perfiles del sueño y la inflamación, esto constituye un efecto en el mundo real que se traduce en beneficios en la cabecera del paciente.^[41] Los niveles de melatonina y la función cognitiva postoperatorios observados deben interpretarse, sin embargo, con cautela, porque, aunque estos hallazgos son direccionalmente consistentes con una mejor calidad del sueño, un menor estrés y una menor inflamación, y una mejor recuperación general, no se puede descartar por completo la confusión residual debida a factores perioperatorios y del paciente no medidos en este estudio observacional retrospectivo.

Vale la pena reiterar que la atención perioperatoria mejorada en este estudio no introdujo nuevas tecnologías médicas, sino que estandarizó y reforzó la ejecución de los procesos de enfermería existentes en el hospital. Componentes como la identificación preoperatoria de la ansiedad y el asesoramiento individualizado, el control intraoperatorio de la temperatura y la profundidad de la anestesia con comunicación, el manejo postoperatorio del entorno y del sueño, los ejercicios de reorientación y el apoyo familiar, y la evaluación estandarizada del delirio, en conjunto, constituyen un paquete de cuidados multidimensional, de bajo riesgo y bajo costo. Esta característica puede favorecer la escalabilidad: no altera las órdenes médicas ni las estrategias farmacológicas, evitando riesgos yatrogénicos y obstáculos éticos, y se basa en la capacitación del personal existente para una implementación replicable, lo que facilita su integración en los ciclos de mejora de la calidad (CQI). ^[20] Métricas como la incidencia de delirio postoperatorio (POD), los despertares nocturnos, el QoR-15 y la duración de la estancia pueden servir para el monitoreo y la retroalimentación continuos. ^[19] A diferencia de los estudios anteriores que se centraron en componentes únicos (por ejemplo, la sedación postoperatoria o el entrenamiento cognitivo aislado), este estudio observó señales consistentes en los resultados multidimensionales, desde los biomarcadores hasta la función clínica. La reducción significativa en la incidencia y la gravedad del delirio se corresponde con una mejor calidad del sueño postoperatorio y una menor reducción postoperatoria de los niveles de melatonina, y una atenuación de la inflamación y el estrés, lo que finalmente se manifiesta como una mejor recuperación funcional, las puntuaciones del QoR-15 y una hospitalización más corta. [42–44] Esta consistencia longitudinal puede respaldar el valor potencial de estos protocolos de atención, lo que sugiere que la gestión de los procesos y del entorno son factores importantes que determinan los resultados postoperatorios en pacientes ancianos, junto con las técnicas farmacológicas y quirúrgicas. ^[45], ^[46] Para los administradores de atención médica, integrar este protocolo en la atención perioperatoria de rutina y utilizar un panel de indicadores para la retroalimentación del desempeño departamental podría lograr potencialmente una optimización simultánea de múltiples puntos finales sin aumentos sustanciales en equipos o personal costosos. ^[47]

Este estudio aún tiene limitaciones. En primer lugar, su diseño observacional retrospectivo unicéntrico es inherentemente susceptible a sesgos de selección y confusión. Las variables demográficas y clínicas basales, incluido el sexo, la edad, el IMC, la carga de comorbilidades, el sitio del tumor y la clase ASA, se compararon formalmente entre los grupos y se ajustaron en el análisis de regresión logística multivariable; sin embargo, no se realizaron análisis de subgrupos ni de interacción. A pesar de las características basales comparables, los factores de confusión no medidos relacionados con el diseño no aleatorizado aún pueden haber influido en las estimaciones del efecto. Además, varios factores de riesgo específicos del delirio, como el estado de fragilidad, la exposición a medicamentos potencialmente delirógenos y el uso de restricciones físicas, no se registraron sistemáticamente en los registros disponibles, por lo que no se puede descartar la posibilidad de una confusión residual. En segundo lugar, a pesar de emplear una combinación de indicadores multidimensionales objetivos y subjetivos, la posibilidad de sesgo de información (por ejemplo, las limitaciones de las escalas subjetivas del sueño) persiste. Aunque esta evaluación multidimensional fortalece la consistencia interna y la plausibilidad de los hallazgos, no supera las limitaciones inherentes de los datos observacionales retrospectivos, y la inferencia causal sigue siendo limitada. En tercer lugar, la implementación dependió de la capacitación del equipo interno y de la calidad de la ejecución; las variaciones en el personal y la madurez de los procesos entre las instituciones pueden afectar la generalizabilidad. Por lo tanto, las investigaciones posteriores deben incluir ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos para delimitar la contribución marginal de los diferentes elementos del paquete de cuidados e identificar las combinaciones y los umbrales de activación óptimos. La incorporación de herramientas de monitoreo más objetivas, como dispositivos portátiles para la evaluación del sueño y el ritmo circadiano, y la realización de análisis de costo-efectividad pueden respaldar aún más la futura implementación y difusión de este protocolo de atención.

Conclusión

En resumen, este estudio observacional retrospectivo unicéntrico sugiere que un protocolo de atención integral replicable y orientado a la prevención del delirio postoperatorio se asoció con una menor incidencia y gravedad del delirio en pacientes ancianos sometidos a cirugía de tumores gastrointestinales. La intervención consistió en un paquete de cuidados de enfermería estandarizado basado principalmente en medidas no farmacológicas, que incluyen la evaluación y el apoyo psicológico estandarizados, el manejo del sueño y del entorno, la reorientación estructurada, la vigilancia programada del delirio y la movilización temprana y la nutrición enteral alineadas con ERAS. En comparación con la atención convencional, el protocolo mejorado se asoció con una mejor recuperación postoperatoria (por ejemplo, QoR-15 y duración de la estancia) y perfiles de biomarcadores más favorables. Sin embargo, dado el diseño retrospectivo y la posibilidad de sesgo de implementación institucional relacionado con el personal, la capacitación y la ejecución de los procesos locales, estos hallazgos deben interpretarse con cautela. Se necesitan estudios prospectivos multicéntricos para confirmar la eficacia e identificar los componentes que más contribuyen.