Alteraciones del gen HER-2 como biomarcador en pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados con FOLFIRI + cetuximab: resultados del estudio CAPRI-2 GOIM.

La activación de la vía de señalización del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) es un factor clave en el desarrollo, la invasividad y la diseminación metastásica del cáncer colorrectal (CCR).^[1] Tras dos décadas de investigación clínica, se ha reconocido la inhibición de EGFR como una opción terapéutica valiosa en pacientes con CCR metastásico (RAS/BRAFV600-wild-type, wt).^[2],^[3] Además, la implementación de ensayos de secuenciación de nueva generación (NGS) ha permitido una caracterización molecular más profunda del panorama genómico del CCR y la identificación de otras variantes patógenas (VP), que podrían estar potencialmente implicadas en la falta de respuesta terapéutica al bloqueo de EGFR.^[4] Se han considerado diferentes genes, además de RAS/BRAFV600, como posibles mecanismos de resistencia primaria, incluida la amplificación del gen del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER-2).^[5], ^[6], ^[7], ^[8], ^[9], ^[10], ^[11]

Si bien la sobreexpresión/amplificación de HER-2 es un biomarcador pronóstico y predictivo conocido en el cáncer de mama y gástrico, su posible papel en el CCR solo se ha reconocido recientemente.^[12] En general, hasta el 3-5% de los CCR metastásicos sin alteraciones del gen RAS presentan amplificación o mutaciones de HER-2 (tumores HER-2 positivos).^[13] Tras los resultados del ensayo HERACLES-A, diferentes ensayos clínicos han evaluado terapias dirigidas contra HER-2 en este subgrupo de pacientes.^[14], ^[15], ^[16], ^[17], ^[18] Actualmente, la combinación de trastuzumab más tucatinib es el único tratamiento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para pacientes con CCR metastásico HER-2 positivo previamente tratados.^[18] Sin embargo, el valor pronóstico y predictivo de la sobreexpresión/amplificación de HER-2 para las terapias anti-EGFR sigue siendo objeto de debate.^[19] Aún menos se comprende el papel de las mutaciones de HER-2, que se producen en el 1-3% de los CCR metastásicos.^[20] Recientemente, Germani y sus colegas realizaron un análisis combinado de datos clínicos individuales de ocho ensayos clínicos que incluyeron pacientes con CCR metastásico RAS/BRAFV600-wt, con reparación de errores de emparejamiento (pMMR) y estable de microsatélites (MSS).^[21] La sobreexpresión/amplificación de HER-2 se correlacionó con una menor supervivencia libre de progresión (SLP) en comparación con los tumores HER-2 negativos. Cabe destacar que el subgrupo de pacientes con mutaciones de HER-2 presentaba una menor SLP y una peor supervivencia global (SG). Sin embargo, a pesar de la SLP numéricamente menor, la falta de una interacción significativa entre el estado de HER-2 y los efectos de las terapias anti-EGFR frente a las terapias antiangiogénicas, no se pudo demostrar el papel de HER-2 como un biomarcador predictivo negativo. Un estudio retrospectivo de Gharib y sus colegas demostró que la presencia de CCR metastásico HER-2R784G-mutante (mut) causaba una respuesta muy pobre al tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti-EGFR cetuximab.^[22]

Sin embargo, se necesitan más pruebas para confirmar el posible impacto de la sobreexpresión/amplificación y/o las mutaciones de HER-2. En este escenario, realizamos un análisis exploratorio para investigar el posible papel de las alteraciones del gen HER-2 en pacientes con CCR metastásico RAS/BRAFV600-wt, MSS/pMMR incluidos en el estudio CAPRI-2 GOIM, que recibieron FOLFIRI/cetuximab como terapia de primera línea.^[23]

Pacientes y métodos

Población de estudio

El estudio CAPRI-2 GOIM (NCT05312398) es un ensayo de fase II en el que se evalúa la actividad de las terapias basadas en anti-EGFR en tres líneas de tratamiento en pacientes con CCR metastásico RAS/BRAFV600-wt pMMR/MSS inicialmente.^[23]

Todos los pacientes recibieron terapia de primera línea con FOLFIRI/cetuximab; tras la progresión al segundo y tercer tratamiento, se realizó un análisis de ADN tumoral circulante (ctDNA) y, para los tumores que mantuvieron un estado RAS/BRAFV600-wt, se continuó el tratamiento con cetuximab con un cambio en la base de quimioterapia, mientras que en caso de CCR metastásico RAS/BRAFV600E-mut, los pacientes recibieron el tratamiento estándar.^[23] Los tratamientos se administraron de acuerdo con los esquemas utilizados en la práctica clínica y se continuaron hasta la progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable. El punto final primario del ensayo CAPRI-2 GOIM es la tasa de respuesta objetiva (TRO) para cada línea de tratamiento, según se define en RECIST v1.1. Los puntos finales secundarios incluyen la SLP (para cada línea de terapia), la SG, la toxicidad y los análisis de biomarcadores preplanificados para la evaluación de la correlación entre los perfiles moleculares tumorales y los resultados del tratamiento.

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y la Conferencia Internacional sobre Armonización y las Directrices de Buenas Prácticas Clínicas y fue aprobado por el Comité de Ética de Università degli Studi della Campania Luigi Vanvitelli/Azienda Ospedaliera Universitaria Luigi Vanvitelli/AORN Ospedale dei Colli y por los comités de ética de los otros centros involucrados en el estudio. Todos los pacientes proporcionaron un consentimiento informado por escrito para su participación.

Análisis genómico

En la línea de base, antes de iniciar la terapia de primera línea, se recogieron muestras de plasma y tejido tumoral para realizar un perfil genómico integral (CGP) utilizando FoundationOne (F1) CDx y F1 Liquid (F1L) CDx (Foundation Medicine, Boston, MA), como se informó anteriormente.^[4]
La amplificación de HER-2 se definió utilizando un valor de corte del número de copias del gen (GCN) de ≥4; los casos con un GCN más bajo (por ejemplo, resultados equívocos) se evaluaron como tumores HER-2 negativos. Los tumores HER-2 positivos se consideraron en caso de amplificación/mutaciones detectadas por cualquiera de los resultados de la biopsia líquida o la biopsia de tejido tumoral.

Análisis estadístico

En esta investigación, exploramos el impacto de la alteración de HER-2 en la TRO, la SLP (definida como el tiempo desde el inicio del tratamiento de primera línea con FOLFIRI + cetuximab hasta la primera evidencia de progresión o muerte) y la SG.

Las variables continuas se informaron como medianas y rangos intercuartílicos, mientras que las variables categóricas se resumieron como recuentos de frecuencia y proporciones. Las variables categóricas entre los grupos HER-2 positivos y HER-2 negativos se compararon utilizando la prueba exacta de Fisher.

La mediana de SLP (mSLP) y la mediana de SG (mSG) se estimaron utilizando el método de Kaplan-Meier, con un intervalo de confianza (IC) calculado con el método de Brookmeyer y Crowley, y se compararon entre los grupos utilizando las estadísticas de rango logarítmico. Las razones de riesgo (RR) se calcularon utilizando el modelo de regresión de Cox. La mediana de seguimiento se calculó utilizando el método de Kaplan-Meier inverso. Las pruebas estadísticas inferenciales se llevaron a cabo utilizando un valor alfa de dos colas de 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software Jamovi versión 2.7.6.^[24]

Población de estudio

El estudio CAPRI-2 GOIM (NCT05312398) es un ensayo de fase II en el que se evalúa la actividad de las terapias basadas en anti-EGFR en tres líneas de tratamiento en pacientes con CCR metastásico RAS/BRAFV600-wt pMMR/MSS inicialmente.^[23]

Todos los pacientes recibieron terapia de primera línea con FOLFIRI/cetuximab; tras la progresión al segundo y tercer tratamiento, se realizó un análisis de ADN tumoral circulante (ctDNA) y, para los tumores que mantuvieron un estado RAS/BRAFV600-wt, se continuó el tratamiento con cetuximab con un cambio en la base de quimioterapia, mientras que en caso de CCR metastásico RAS/BRAFV600E-mut, los pacientes recibieron el tratamiento estándar.^[23] Los tratamientos se administraron de acuerdo con los esquemas utilizados en la práctica clínica y se continuaron hasta la progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable. El punto final primario del ensayo CAPRI-2 GOIM es la tasa de respuesta objetiva (TRO) para cada línea de tratamiento, según se define en RECIST v1.1. Los puntos finales secundarios incluyen la SLP (para cada línea de terapia), la SG, la toxicidad y los análisis de biomarcadores preplanificados para la evaluación de la correlación entre los perfiles moleculares tumorales y los resultados del tratamiento.

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y la Conferencia Internacional sobre Armonización y las Directrices de Buenas Prácticas Clínicas y fue aprobado por el Comité de Ética de Università degli Studi della Campania Luigi Vanvitelli/Azienda Ospedaliera Universitaria Luigi Vanvitelli/AORN Ospedale dei Colli y por los comités de ética de los otros centros involucrados en el estudio. Todos los pacientes proporcionaron un consentimiento informado por escrito para su participación.

Análisis genómico

En la línea de base, antes de iniciar la terapia de primera línea, se recogieron muestras de plasma y tejido tumoral para realizar un perfil genómico integral (CGP) utilizando FoundationOne (F1) CDx y F1 Liquid (F1L) CDx (Foundation Medicine, Boston, MA), como se informó anteriormente.^[4]
La amplificación de HER-2 se definió utilizando un valor de corte del número de copias del gen (GCN) de ≥4; los casos con un GCN más bajo (por ejemplo, resultados equívocos) se evaluaron como tumores HER-2 negativos. Los tumores HER-2 positivos se consideraron en caso de amplificación/mutaciones detectadas por cualquiera de los resultados de la biopsia líquida o la biopsia de tejido tumoral.

Análisis estadístico

En esta investigación, exploramos el impacto de la alteración de HER-2 en la TRO, la SLP (definida como el tiempo desde el inicio del tratamiento de primera línea con FOLFIRI + cetuximab hasta la primera evidencia de progresión o muerte) y la SG.

Las variables continuas se informaron como medianas y rangos intercuartílicos, mientras que las variables categóricas se resumieron como recuentos de frecuencia y proporciones. Las variables categóricas entre los grupos HER-2 positivos y HER-2 negativos se compararon utilizando la prueba exacta de Fisher.

La mediana de SLP (mSLP) y la mediana de SG (mSG) se estimaron utilizando el método de Kaplan-Meier, con un intervalo de confianza (IC) calculado con el método de Brookmeyer y Crowley, y se compararon entre los grupos utilizando las estadísticas de rango logarítmico. Las razones de riesgo (RR) se calcularon utilizando el modelo de regresión de Cox. La mediana de seguimiento se calculó utilizando el método de Kaplan-Meier inverso. Las pruebas estadísticas inferenciales se llevaron a cabo utilizando un valor alfa de dos colas de 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software Jamovi versión 2.7.6.^[24]

Resultados

Entre julio de 2021 y noviembre de 2023, se examinaron un total de 240 pacientes; 192 casos recibieron terapia de primera línea y se consideraron elegibles, ya que presentaban un CGP basado en biopsia líquida en la línea de base y una enfermedad medible. Para 156 pacientes, se dispuso de muestras de plasma y tejido tumoral emparejadas para el análisis de CGP. Dado que la presencia de mutaciones de RAS/BRAFV600 es un mecanismo de resistencia conocido a las terapias anti-EGFR, se excluyeron 18 casos con tumores que presentaban cualquier VP para estos genes, según lo detectado por el CGP basado en la biopsia líquida o la biopsia de tejido tumoral. Además, se excluyeron tres pacientes con información clínica clave faltante de la población de estudio. Por lo tanto, la cohorte de estudio incluyó 161 casos con tumores HER-2 negativos RAS/BRAFV600-wt MSS/pMMR y 10 pacientes con tumores HER-2 positivos (definidos como positivos en F1L CDx y/o F2 CDx) RAS/BRAFV600-wt MSS, pMMR (Figura 1). En general, se encontraron tres casos con amplificación de HER-2, cuatro casos con mutaciones de HER-2 (D769H, R478Q, V842I, S301F) y tres pacientes con amplificación de HER-2 y mutaciones (HER-2 amplificación y G776V; HER-2 amplificación, V824I y V777-G778insV; HER-2 amplificación y alteración S301F) (Tabla 1). Previamente demostramos que, en caso de una fracción tumoral de ctDNA (TF) >10%, la biopsia líquida tenía una mayor sensibilidad para detectar alteraciones genéticas complejas, incluido el GCN.^[4] Cabe destacar que, entre los siete casos con análisis de líquido y tejido emparejados, la biopsia líquida no pudo detectar la amplificación de HER-2 solo en dos casos con una TF baja. Al mismo tiempo, en caso de una TF alta (>10%), la biopsia líquida pudo identificar un caso con mutaciones de HER-2 que no se detectaron mediante el análisis de tejido. Las características clinicopatológicas se presentan en la Tabla 2. No se observó ninguna diferencia significativa entre los pacientes con tumores HER-2 positivos y HER-2 negativos. Los pacientes con tumores HER-2 negativos presentaron una tasa de respuesta objetiva (ORR) numéricamente superior (78% frente a 60%; razón de probabilidades 1,95, IC del 95% 0,47-8, P = 0,4) en comparación con los pacientes con tumores HER-2 positivos (Figura 2A). Tras una mediana de seguimiento de 34,5 meses (rango intercuartílico 28,2-40,2 meses), los pacientes con mCRC HER-2 positivo presentaron una mPFS inferior (7,54 meses [IC del 95% 4,99 meses-no evaluable (NE)] frente a 13,47 meses [IC del 95% 11,76-16,3 meses]; HR 2,47, IC del 95% 1,27-4,65, P = 0,007) y una mOS inferior [16,4 meses (IC del 95% 9,4 meses-NE) frente a 33,4 meses (30,36 meses-NE); HR 2,54, IC del 95% 1,09-5,93, P = 0,031] en comparación con los pacientes con tumores HER-2 negativos (Figura 2B y C). Teniendo en cuenta el pequeño tamaño de la población del estudio, no se pudo realizar ningún análisis formal para evaluar el impacto de la amplificación o mutación de HER-2 en la respuesta a las terapias anti-EGFR. Dentro de esta limitación, intentamos evaluar el impacto de la amplificación y la mutación en los resultados del tratamiento. Cabe destacar que seis de los siete casos con mutaciones de HER-2 (tres casos con amplificación concomitante de HER-2) mostraron un beneficio limitado con el tratamiento con FOLFIRI/cetuximab, con una PFS 10 meses (Figura 3).

Discusión

El presente estudio apoya el uso de paneles NGS CGP multigénicos para permitir la identificación de la amplificación/mutaciones de HER-2 en mCRC RAS/BRAFV600-wt, MSS/pMMR, con un impacto potencial para la selección de tratamientos adecuados basados en la oncología de precisión. En este sentido, encontramos alteraciones del gen HER-2 en el 5,8% de los pacientes, y su presencia se correlacionó con un peor pronóstico y una OS significativamente más corta. Hallazgos similares fueron informados recientemente por Germani y sus colegas,^[21], quienes realizaron un análisis combinado de pacientes incluidos en ocho ensayos clínicos que evaluaron diferentes regímenes de quimioterapia en combinación con fármacos anti-EGFR/antiangiogénicos como terapia de primera línea en mCRC RAS/BRAF-WT.^[11] La presencia de HER-2 positivo se asoció con una menor supervivencia en comparación con HER-2 negativo. De manera similar, en un análisis exploratorio realizado en una cohorte de pacientes incluidos en un programa de cribado molecular en el MD Anderson Cancer Center, la presencia de amplificación/sobreexpresión de HER-2 se asoció con una disminución de la OS, aunque estos resultados no alcanzaron significación estadística.^[25] En un estudio retrospectivo realizado por Sartore-Bianchi y sus colegas, no se observó ninguna diferencia en la supervivencia entre los tumores HER-2 positivos y negativos.^[26] Sin embargo, se debe considerar que en este estudio el 64% de los pacientes HER-2 positivos recibieron terapias dirigidas anti-HER-2 dentro de los ensayos HERACLES A y B, lo que podría interferir con el resultado.^[14],^[15],^[26]

En el estudio CAPRI-2 GOIM, las alteraciones del gen HER-2 se asociaron con una respuesta inicial breve y de corta duración en el 60% de los pacientes, con una mPFS de 7,54 meses, lo que es consistente con resultados inferiores tras un régimen de primera línea estándar.^[2] Teniendo en cuenta el pequeño tamaño de la muestra y la superposición entre la amplificación/mutaciones de HER-2 en tres tumores, solo se realizó un análisis descriptivo y de generación de hipótesis para discernir el impacto de las diferentes alteraciones genómicas de HER-2 en los resultados de la enfermedad.

Curiosamente, observamos que los tumores que albergaban mutaciones de HER-2 mostraron una respuesta limitada a FOLFIRI/cetuximab con una rápida progresión de la enfermedad. En el análisis de Germani y sus colegas, 16 pacientes con tumores RAS/BRAFV600, HER-2-mut recibieron terapias basadas en anti-EGFR.^[21] En este subgrupo, la ORR fue del 69%; sin embargo, la mPFS fue de 5,7 meses, lo que sugiere que las mutaciones de HER-2 se asocian con una respuesta menos duradera a las terapias anti-EGFR. De manera similar, Vaghi y sus colegas^[20] realizaron una revisión sistemática sobre el papel predictivo de las mutaciones de HER-2.^[17] En general, solo se encontraron nueve estudios, de los cuales tres fueron estudios retrospectivos y dos fueron informes de casos. Los autores informaron que, dentro de estas limitaciones, la presencia de mutaciones del gen HER-2 podría ser un mecanismo de resistencia primaria a las terapias anti-EGFR. Estos datos resaltan el diferente impacto potencial de las mutaciones de HER-2 en comparación con la amplificación de HER-2 en la respuesta a las terapias basadas en anti-EGFR.

En cuanto al papel de la amplificación de HER-2, en nuestro análisis, dentro del número limitado de casos, dos de los tres casos que presentaban solo amplificación de HER-2 (sin mutación concomitante) experimentaron una PFS >10 meses, lo que sugiere que un subgrupo de tumores HER-2 positivos podría mostrar resultados satisfactorios cuando se tratan con FOLFIRI/cetuximab.

En un análisis exploratorio del ensayo MOUNTANIER, la expresión de HER-2 con inmunohistoquímica (IHC) 3+ se asoció con una falta de respuesta al bloqueo de EGFR, mientras que los tumores HER-2 IHC 2+, HER-2-amplificados podrían beneficiarse de anti-EGFR.^[15] Por lo tanto, en consonancia con el análisis combinado reciente de Germani y sus colegas, los pacientes con tumores HER-2 positivos tratados con anticuerpos monoclonales anti-EGFR o el anticuerpo monoclonal antiangiogénico bevacizumab en combinación con quimioterapia tuvieron una mPFS similar al analizar los ensayos de primera línea.^[21] Se informaron hallazgos diferentes en los análisis retrospectivos de Raghav et al. y Sartore-Bianchi et al., que encontraron que los tumores HER-2 positivos tenían una respuesta muy limitada a los fármacos anti-EGFR, aunque existen varios sesgos inherentes a este tipo de estudios.^[25],^[26] Sin embargo, la naturaleza retrospectiva de estos análisis y las cohortes de estudio heterogéneas, que incluyen pacientes con mCRC muy pretratados, dificultan la generalización de estos resultados.

Desafortunadamente, en el análisis actual, no tenemos la posibilidad de evaluar la expresión de HER-2 mediante IHC. Por lo tanto, no pudimos evaluar si la amplificación de HER-2 se asoció con una hiperexpresión de proteínas. Por lo tanto, desde un punto de vista clínico, la presencia de amplificación de HER-2 mediante el análisis NGS podría no ser suficiente para excluir a un paciente de las terapias anti-EGFR. En caso de una hiperexpresión confirmatoria mediante IHC, se podría considerar el uso de estrategias combinatorias más eficaces que la terapia basada en anti-EGFR.

En este escenario, el desarrollo clínico de estrategias personalizadas anti-HER-2 podría proporcionar nuevas y más eficaces opciones terapéuticas. El estudio MOUNTANEER-03 (NCT05253651) está evaluando actualmente la combinación de tucatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa de molécula pequeña anti-HER-2, más trastuzumab, un anticuerpo monoclonal anti-HER-2, con FOLFOX en comparación con la quimioterapia estándar como tratamiento de primera línea en pacientes con mCRC HER-2 positivo.^[27] Recientemente, se publicaron los resultados de un estudio de fase I que investiga la actividad del inhibidor de la tirosina quinasa selectiva de HER-2 zongertinib en pacientes con tumores sólidos avanzados.^[28] Cabe destacar que se observó una respuesta objetiva confirmada en dos pacientes con mCRC HER-2-mutado refractario a la quimioterapia.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar estos resultados. Un punto fuerte es la inclusión de una cohorte de pacientes incluidos en un ensayo clínico, cuyos tumores fueron caracterizados por un ensayo CGP validado dentro de un análisis de biomarcadores exploratorio preplanificado. Además, a pesar de las características clinicopatológicas similares entre los dos grupos, el pequeño tamaño de la muestra de la cohorte HER-2 positiva representa una limitación intrínseca. Informamos previamente que, en caso de una TF de ctDNA >10%, la biopsia líquida podría ser capaz de detectar alteraciones complejas como la amplificación de HER-2. A pesar de que dos de los tres casos en la población CAPRI-2 GOIM mostraron una TF >10%, en caso de una TF baja, la biopsia líquida podría no detectar la amplificación de HER-2, lo que podría conducir a tumores falsos negativos. En estos casos, se requeriría un análisis tisular confirmatorio. En nuestra investigación, para 156 de 192 casos, se dispuso de muestras de tejido emparejadas para el análisis NGS, lo que podría limitar este sesgo. Teniendo en cuenta el número limitado de casos y la superposición entre la amplificación y las mutaciones de HER-2, solo se realizó un análisis descriptivo para discernir su efecto diferencial sobre la respuesta a FOLFIRI/cetuximab. Finalmente, la naturaleza de un solo brazo del ensayo CAPRI-2 GOIM, con la ausencia de un brazo de tratamiento con bevacizumab más quimioterapia, no permitió la comparación de la actividad clínica de los anticuerpos monoclonales anti-EGFR y los fármacos antiangiogénicos en este subgrupo.

A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio apoya la necesidad clínica de incluir la evaluación de HER-2 en el panel de genes que se evalúan al inicio para los pacientes con mCRC antes de iniciar las terapias de primera línea. Los datos preliminares respaldan la premisa de que las alteraciones de HER-2, en particular las mutaciones, pueden conferir resistencia a la terapia anti-EGFR y justifican las pruebas sistemáticas en la práctica clínica. En caso de amplificación de HER-2, sin mutación concomitante, se debe realizar IHC, ya que los tumores sin sobreexpresión de HER-2 podrían beneficiarse de la inhibición de EGFR.

Sin embargo, estos resultados deben considerarse como generadores de hipótesis y requieren una validación adicional para ser confirmados.