Cibisatamab y FAP-4-1BBL en el cáncer colorrectal con estabilidad microsatelital: un ensayo de fase 1b.

Evaluamos cibisatamab, un anticuerpo bispecífico dirigido contra el antígeno carcinoembrionario (CEA) que activa las células T CD3, en combinación con FAP-4-1BBL, un ligando de 4-1BB dirigido contra la proteína de activación de fibroblastos (FAP) que proporciona coestimulación localizada en el tumor, en un estudio de fase 1b, abierto y de escalada de dosis en pacientes con cáncer colorrectal metastásico (mCRC) con microsatélites estables (MSS) que presentaba progresión tras dos o más terapias previas. Los pacientes recibieron cibisatamab con dosis crecientes de FAP-4-1BBL semanalmente o cada 3 semanas después de un pretratamiento con obinutuzumab para mitigar la formación de anticuerpos antidrogas. El punto final primario fue la seguridad; los puntos finales secundarios incluyeron la actividad antitumoral, la farmacocinética y los análisis de biomarcadores. De los 52 pacientes tratados, la combinación mostró un perfil de seguridad manejable. Se produjeron toxicidades limitantes de la dosis en 2 de los 52 pacientes (3,8 %). El síndrome de liberación de citoquinas (CRS) se produjo en 30 de los 52 pacientes (57,7 %; grado ≥3: 2 de 52, 3,8 %) y fue manejable; tras una reducción de la dosis de cibisatamab en el ciclo 1 a 60 mg, se produjo un CRS grave en 4 de los 27 pacientes (14,8 %; grado ≥3: 0 de 27). Se observaron toxicidades gastrointestinales compatibles con la activación de las células T dirigida contra el CEA. Se produjo colitis en 7 de los 52 pacientes (13,5 %), incluida enterocolitis mediada por el sistema inmunitario y una colitis por citomegalovirus que resultó fatal. No se estableció una dosis máxima tolerada de FAP-4-1BBL. Se observaron respuestas parciales confirmadas en 7 de los 52 pacientes (13,5 %). Los análisis farmacodinámicos demostraron una activación inmunitaria sistémica, incluido el aumento de IFNγ, CD25 soluble, 4-1BB soluble (CD137) y células T CD8+ activadas y proliferantes. Las biopsias tumorales pareadas mostraron un aumento de la infiltración de células T CD8+ y CD8+Ki67+ intratumorales. Estos hallazgos demuestran la viabilidad de combinar la activación de las células T dirigida contra antígenos tumorales con la coestimulación localizada, con evidencia de activación inmunitaria y actividad antitumoral preliminar que respalda un mayor desarrollo clínico. Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04826003. Contenido similar que están consultando otros usuarios

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Los inhibidores del punto de control inmunitario han mejorado sustancialmente los resultados en el CRC con deficiencia en la reparación del desajuste o alta inestabilidad de microsatélites (dMMR/MSI-H)1. Sin embargo, más del 85% de los pacientes tienen enfermedad con reparación del desajuste competente (pMMR)/MSS2, que se caracteriza típicamente por una infiltración inmune limitada y una respuesta deficiente a las inmunoterapias actuales3,4, lo que resulta en un pronóstico persistentemente desfavorable en el entorno metastásico. Las estrategias terapéuticas eficaces para esta población siguen siendo una necesidad insatisfecha. Los terapéuticos que activan el receptor de células T (TCR) pueden activar las células T citotóxicas y han demostrado beneficio clínico en neoplasias hematológicas5,6 y, más recientemente, en tumores sólidos seleccionados7,8. No obstante, extender estos enfoques a tumores no inflamados, como el CRC pMMR/MSS, sigue siendo un desafío.

La activación eficaz de los linfocitos T requiere la integración de múltiples señales. En el modelo clásico de dos señales de la activación de las células T9, la señal 1 la proporciona el reconocimiento de los complejos péptido-MHC por el TCR, mientras que la señal 2 se transmite a través de los receptores coestimuladores que amplifican la señalización del TCR10. En ausencia de una coestimulación adecuada, la unión del TCR por sí sola puede dar lugar a una activación incompleta o a una tolerancia funcional11.

Entre los receptores coestimuladores inducibles, 4-1BB (también conocido como CD137 o TNFRSF9) se sobreexpresa después de la activación de las células T y promueve la proliferación, la supervivencia, la diferenciación de la memoria y la función citotóxica al unirse a su ligando o a anticuerpos agonistas10,12,13,14. La combinación de la unión dirigida del TCR con señales coestimuladoras complementarias puede, por lo tanto, mejorar la magnitud y la duración de las respuestas antitumorales de las células T.

Cibisatamab es un anticuerpo bispecífico de células T 2:1 que se dirige a CEA, expresado en más del 80% de los CRC, y a CD3ε en las células T15,16. Al unirse simultáneamente a CEA y a CD3ϵ, cibisatamab induce la activación de las células T independientemente de la especificidad nativa del TCR, lo que da lugar a la muerte de las células tumorales mediada por los linfocitos16,17. En un estudio de fase 1 previo de cibisatamab en monoterapia en tumores sólidos CEA-positivos, se observó una actividad antitumoral preliminar, con respuestas parciales confirmadas en el 4,0% de los pacientes evaluables y una duración media de la respuesta de 6,5 meses18.

Nuestra hipótesis es que la actividad antitumoral de un activador de células T, como cibisatamab, podría mejorarse mediante una coestimulación espacialmente restringida mediada por un ligando 4-1BB dirigido a FAP (FAP-4-1BBL). Este concepto está respaldado por modelos de cocultivo preclínicos de organoides tumorales y fibroblastos asociados al cáncer (CAF) que expresan FAP19. FAP-4-1BBL permite la unión selectiva de 4-1BB dentro de los tejidos que expresan FAP, incluido el microambiente tumoral y los ganglios linfáticos que drenan el tumor13,20. En un estudio de escalada de dosis en humanos, la monoterapia con FAP-4-1BBL (RO7122290) mostró una actividad clínica modesta, pero demostró un perfil de seguridad aceptable y evidencia de un aumento de la infiltración de células T intratumorales13.

Aquí presentamos los resultados del estudio de escalada de dosis de fase 1b que evalúa la combinación de cibisatamab y FAP-4-1BBL después de un pretratamiento con obinutuzumab en pacientes con CRC metastásico (mCRC) MSS con alta exposición previa a tratamientos. El pretratamiento con obinutuzumab para agotar las células B fue necesario debido a la inducción de anticuerpos antidroga (ADA) por parte de cibisatamab21. Además, contextualizamos estos hallazgos en el entorno de combinación comparándolos con los datos de monoterapia con cibisatamab y los análisis farmacodinámicos asociados que se informaron anteriormente18. Nuestro estudio evaluó el impacto de la coestimulación 4-1BB localizada en el tumor sobre la seguridad, la activación inmune y la actividad clínica cuando se combina con cibisatamab.

Resultados
Disposición de los pacientes
Entre el 19 de abril de 2021 y el 11 de noviembre de 2024, se seleccionaron pacientes con CRC metastásico MSS con reparación del desajuste competente (pMMR) que habían progresado después de al menos dos líneas de tratamiento previas para este estudio de escalada de dosis de fase 1b, abierto y multicéntrico. Se incluyeron cincuenta y cuatro pacientes con enfermedad medible al inicio. Cincuenta y dos pacientes recibieron al menos una administración del fármaco del estudio y se analizaron para evaluar la seguridad y la eficacia. Las características y los datos demográficos al inicio se resumen en la Tabla 1, y la disposición de los pacientes se muestra en el diagrama CONSORT (Fig. 1a,b). Los análisis de seguridad y eficacia se realizaron en todos los pacientes que recibieron al menos una dosis del tratamiento del estudio (n = 52).

Fig. 1: Diseño del estudio y disposición de los participantes.
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Diagramas CONSORT que resumen el diseño del estudio de fase 1b que evalúa el activador de células T dirigido a CEA, cibisatamab, en combinación con el agonista 4-1BB dirigido al tumor, FAP-4-1BBL, en pacientes con tumores sólidos avanzados y la disposición de los pacientes incluidos en el presente análisis. Los diagramas ilustran las cohortes de escalada de dosis que evalúan diferentes niveles y programas de dosis de FAP-4-1BBL administrados con cibisatamab, incluidas las cohortes que reciben una dosis fija de cibisatamab desde el ciclo 1 y las cohortes que evalúan un régimen de escalada refinado (60 mg en el ciclo 1 seguido de 100 mg a partir del ciclo 2). C1, ciclo 1; C2, ciclo 2.
Tabla 1. Características demográficas y clínicas al inicio
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El estudio comprendió dos partes. La parte 1 evaluó la seguridad, la farmacocinética y la farmacodinámica durante la escalada semanal (QW) de FAP-4-1BBL. La parte 2 exploró las dosis consideradas seguras en la parte 1 utilizando una administración cada 3 semanas (Q3W) (Fig. 1a,b ampliada). Cibisatamab se administró cada 3 semanas en ambas partes.

Inicialmente, se administró cibisatamab a 100 mg a partir del ciclo 1 (cohortes 1 y 2 de la parte 1; cohorte 1 de la parte 2). Después de un evento de CRS de grado 3, la dosis del ciclo 1 se redujo a 60 mg a partir de la cohorte 3 de la parte 1 y la cohorte 2 de la parte 2, con escalada a 100 mg a partir del ciclo 2 (60 → 100 mg).

El diseño del estudio y los programas de dosificación se muestran en la Fig. 1a,b ampliada, con las características al inicio y los niveles de dosis de la cohorte resumidos en la Tabla 1 y en los diagramas CONSORT (Fig. 1). La escalada de dosis de FAP-4-1BBL en combinación con cibisatamab se interrumpió por motivos estratégicos antes de definir una dosis máxima tolerada (DMT).

Resultados primarios
Seguridad y tolerabilidad
El tratamiento con cibisatamab más FAP-4-1BBL se asoció con eventos adversos mediados por el sistema inmunitario, que son coherentes con el perfil de seguridad conocido de las terapias que activan las células T y con la experiencia clínica previa con cibisatamab, y la mayoría de los eventos se produjeron durante los primeros ciclos de tratamiento. Los pacientes recibieron de forma rutinaria una premedicación con corticosteroides de baja dosis y antiinflamatorios no esteroideos antes de las infusiones. Las dosis más altas de FAP-4-1BBL administradas fueron de 130 mg QW y 90 mg Q3W. Se observaron dos toxicidades limitantes de la dosis (TLD): presíncope (evento adverso grave (EAG) de grado 3, relacionado con FAP-4-1BBL) en la cohorte de cibisatamab 100 mg más FAP-4-1BBL 35 mg QW y CRS (EAG de grado 3, relacionado tanto con cibisatamab como con FAP-4-1BBL) en la cohorte de cibisatamab más FAP-4-1BBL 50 mg QW. Un resumen de los eventos adversos que surgieron durante el tratamiento se presenta en la Tabla 2, y los detalles por cohorte se proporcionan en las Tablas 1 y 2 ampliadas.

Tabla 2. Resumen de los eventos adversos
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Todos los pacientes (52 de 52) experimentaron al menos un evento adverso. Los más comunes (≥30%) fueron fatiga (63,5%), CRS (57,7%), diarrea (55,8%), fiebre (50,0%), disminución del apetito (44,2%), tos (32,7%), anemia (32,7%), náuseas (30,8%) y artralgia (30,8%) (Tabla 2 y Tablas 1 y 2 ampliadas). Se produjeron eventos adversos de grado 3 o superior en 38 pacientes (73,1%) y EAG en 34 pacientes (65,4%). Cuatro pacientes (7,7%) experimentaron eventos de grado 5 (sepsis, muerte súbita, deterioro general de la salud física y colitis relacionada con el citomegalovirus (CMV); los dos primeros no se consideraron relacionados con el tratamiento, mientras que el deterioro general de la salud física y la colitis relacionada con el CMV sí lo fueron. El evento codificado como "deterioro general de la salud física" refleja una disminución clínica progresiva en el contexto de una enfermedad avanzada sin una causa alternativa claramente identificable.

Se interrumpieron o modificaron las dosis de FAP-4-1BBL en 21 pacientes (40,4%) y los eventos adversos dieron lugar a la interrupción del tratamiento en ocho pacientes (15,4%). Los eventos adversos considerados relacionados con FAP-4-1BBL dieron lugar a la modificación o interrupción de la dosis en 17 pacientes (32,7%) y a la interrupción del tratamiento en un paciente (1,9%) (Tabla 2 y Tabla 1 ampliada). Los eventos adversos por nivel de dosis no mostraron un aumento claro dependiente de la dosis en la toxicidad de grado 3 o superior, aunque las cohortes semanales de dosis más altas mostraron una tendencia hacia un aumento de la incidencia de eventos gastrointestinales e inmunitarios (Tabla 1 ampliada).

El CRS se produjo predominantemente durante el ciclo 1 (inicio medio, día 2) y fue de grado 1 en 25 pacientes (48,1%), de grado 2 en 4 pacientes (7,7%) y de grado 3 en 2 pacientes (3,8%). Se informaron eventos de CRS graves en 13 pacientes (25,0%) en total, incluidos 4 de 27 pacientes (14,8%) tratados con cibisatamab 60 mg en el ciclo 1 seguido de 100 mg a partir del ciclo 2 (Tabla 2 y Tabla 3 ampliada). El CRS se gestionó según el protocolo y las directrices institucionales con cuidados de apoyo (antipiréticos, líquidos intravenosos y corticosteroides según sea necesario); algunos pacientes requirieron hospitalización y se utilizó tocilizumab en casos seleccionados. Se proporcionan detalles adicionales sobre la gestión del CRS en la sección de Métodos.

La toxicidad gastrointestinal, un efecto "on-target/off-tumor" conocido de cibisatamab18, también se observó con la terapia de combinación, incluyendo náuseas (30,5%), vómitos (23,1%) y diarrea (55,8%). La diarrea se produjo a lo largo del tratamiento (inicio medio, 36 días; rango, -2 a 393 días en relación con la primera dosis). El inicio negativo refleja el diseño del estudio, en el que el tratamiento se inició el día 1 del estudio y los pacientes recibieron una dosis inicial de obinutuzumab el día -13 o -8 del estudio, dependiendo de la versión del protocolo. Se informó de colitis en siete pacientes (13,5%), incluidos casos de enterocolitis mediada por el sistema inmunitario y un caso de colitis por CMV.

Se administró obinutuzumab como pretratamiento para agotar las células B con el fin de mitigar la formación de ADA; la atribución de eventos adversos individuales es limitada. Los eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario no se categorizaron de forma prospectiva como un grupo de análisis de seguridad independiente en este estudio de fase temprana. Se proporcionan detalles sobre la gestión de los eventos adversos en la sección de Métodos.

Resultados secundarios
Resultados de la farmacocinética y la inmunogenicidad
La exposición a FAP-4-1BBL aumentó con la dosis. Los parámetros farmacocinéticos medios geométricos, incluido el área bajo la curva (AUC) y la concentración plasmática máxima (Cmax), aumentaron con las dosis crecientes. La eliminación fue no lineal, lo que es coherente con la disposición del fármaco mediada por el objetivo (TMDD)22. Los parámetros farmacocinéticos se resumen en la Tabla 1 suplementaria.

La exposición a cibisatamab fue coherente con los informes anteriores en monoterapia y en combinación con atezolizumab, con el Cmax y el AUC del ciclo 1 dentro de los rangos establecidos18, lo que sugiere que no hay un efecto significativo de la coadministración de FAP-4-1BBL sobre la farmacocinética de cibisatamab. Los parámetros farmacocinéticos del ciclo 1 se resumen en la Tabla 2 suplementaria.

Dos pacientes pretratados con obinutuzumab desarrollaron ADA a FAP-4-1BBL; ningún paciente presentó ADA inducidos por el tratamiento a cibisatamab.

Actividad antitumoral
Los 52 pacientes que recibieron al menos una dosis del fármaco del estudio se incluyeron en el análisis de eficacia. Un paciente interrumpió el tratamiento debido a un deterioro clínico antes de la primera evaluación radiográfica y, por lo tanto, se clasificó como un paciente con enfermedad progresiva. Se observaron respuestas parciales confirmadas en siete pacientes (13 % (7 de 52); intervalo de confianza del 95 %: 6–26), y dos pacientes presentaron respuestas no confirmadas. No se observaron respuestas completas. La tasa de control de la enfermedad fue del 50,0 % (26 de 52). La dinámica individual de la carga tumoral a lo largo del tiempo se muestra en el gráfico de araña (Fig. 2a). Fig. 2: Dinámica de la respuesta tumoral y mejor cambio en la carga tumoral. El texto alternativo para esta imagen puede haber sido generado mediante IA. Imagen de tamaño completo a, Gráfico de araña que muestra el cambio porcentual longitudinal desde la línea de base a lo largo del tiempo según RECIST v1.1 para pacientes individuales (n = 52). Las líneas representan a pacientes individuales y están codificadas por colores según el régimen de dosificación de FAP-4-1BBL (QW, rojo; Q3W, azul). b, Gráfico de cascada que muestra el mejor cambio porcentual desde la línea de base en la suma de los diámetros más largos (SLD) según RECIST v1.1. Las barras están codificadas por colores según la mejor respuesta general (BOR): enfermedad progresiva (PD, rojo), enfermedad estable (SD, naranja) y respuesta parcial (PR, azul). Los mapas de calor indican las características tumorales y clínicas de la línea de base, incluido el CEA y la expresión de FAP, el inmunofenotipo, las metástasis hepáticas, las líneas de terapia previas y el régimen de dosificación. Los gradientes de color representan las evaluaciones cuantitativas del H-score de CEA y FAP y la densidad de células CD8+Ki67+ y el inmunofenotipo. mets., metástasis; P1, parte 1; P2, parte 2; Y/N, sí/no. Se observaron respuestas parciales en múltiples cohortes de dosificación. Según la estrategia de dosificación de cibisatamab, las respuestas parciales se produjeron en tres de 25 pacientes (12,0 %) tratados con 100 mg a partir del ciclo 1 y en cuatro de 27 pacientes (14,8 %) tratados con cibisatamab 60 → 100 mg. Se observaron respuestas parciales en ambos esquemas de dosificación QW y Q3W. Las tasas de respuesta objetiva (ORR) con los correspondientes intervalos de confianza del 95 % (IC) en las cohortes de dosificación se resumen en la Tabla 3. Tabla 3. Mejor respuesta general según la evaluación del investigador (RECIST v1.1). Imagen de tamaño completo de la tabla. La tasa de control de la enfermedad (DCR; respuesta parcial confirmada + enfermedad estable) fue del 50,0 % (26 de 52), incluido el 56,6 % (17 de 30) entre los pacientes tratados con FAP-4-1BBL QW y el 40,9 % (9 de 22) entre los pacientes tratados con Q3W. La DCR fue del 56,0 % (14 de 25) en los pacientes tratados con cibisatamab 100 mg a partir del ciclo 1 y del 44,4 % (12 de 27) en los pacientes tratados con la dosis reducida de cibisatamab en el primer ciclo de tratamiento. Se observaron respuestas en múltiples niveles de dosis, incluidos los grupos de dosis semanales más altas (Tabla 3). En particular, se observaron tasas de respuesta más altas en las cohortes posteriores de la parte 1 que evaluaron niveles de dosis más altos de FAP-4-1BBL en combinación con la dosis reducida de cibisatamab en el ciclo 1, en comparación con las cohortes anteriores que recibieron la dosis completa de cibisatamab de 100 mg también en el primer ciclo. La eficacia a nivel de cohorte se resume en la Tabla 3, categorizada por la dosis y el esquema de FAP-4-1BBL y por la estrategia de dosificación de cibisatamab (cibisatamab 100 mg frente a cibisatamab 60 → 100 mg). La supervivencia libre de progresión (SLP) según la evaluación del investigador sugirió una tendencia hacia un mayor control de la enfermedad en los pacientes tratados en las cohortes de escalada de dosis posteriores de la parte 1, cohorte 4 (P1C4) y cohorte 5 (P1C5) (n = 12) en comparación con las cohortes anteriores de la parte 1, 1–3 (P1C1–P1C3) (n = 18) (Figura de datos ampliados 2). Aunque se produjeron eventos de progresión en ambos grupos, la separación de las curvas de SLP se hizo evidente en momentos posteriores, con una mayor proporción de pacientes en las cohortes 4–5 de la parte 1 (P1C4–P1C5) que permanecieron libres de progresión durante aproximadamente 150 días. La mediana de SLP no se alcanzó en el grupo P1C4–P1C5 en el momento del análisis, mientras que los pacientes en las cohortes anteriores de la parte 1 experimentaron la progresión antes. Estos hallazgos son exploratorios y deben interpretarse con cautela, dado el tamaño de muestra limitado y la estructura de cohorte no aleatorizada. La duración del tratamiento sugirió una mayor exposición con QW frente a Q3W de FAP-4-1BBL (Fig. 2a, b). Por ejemplo, la mediana de la duración del tratamiento con FAP-4-1BBL fue de 123 días (rango, 1–435) en la cohorte de 35 mg QW más cibisatamab 100 mg (n = 12) frente a 64 días (rango, 1–260) en la cohorte correspondiente de 35 mg Q3W (n = 10). De manera similar, en las cohortes de 90 mg, la duración mediana fue de 99 días (rango, 1–232) para QW (n = 6) frente a 43 días (rango, 22–57) para Q3W (n = 3). En las cohortes tratadas con la misma dosis y esquema de FAP-4-1BBL, se observó una mayor duración del tratamiento en los pacientes que recibieron cibisatamab 60 → 100 mg frente a 100 mg a partir del ciclo 1 (Tabla de datos ampliados 4). Análisis de exposición-seguridad. Evaluamos las asociaciones entre la exposición a FAP-4-1BBL y los eventos adversos de interés (SRC, reacción relacionada con la infusión (RRI), erupción cutánea, diarrea y colitis). Para los eventos agudos (SRC y RRI), los análisis utilizaron la Cmax de la primera dosis (evaluable: QW n = 28 y Q3W n = 22). Para los eventos tardíos (erupción cutánea, diarrea y colitis), los análisis utilizaron la exposición acumulativa durante los primeros 63 días (AUC0–63d) para aproximar la exposición hasta el estado de equilibrio. No se observaron relaciones consistentes entre la exposición y los eventos adversos para SRC, RRI, erupción cutánea o colitis en los diferentes regímenes. Se observó una posible tendencia entre una mayor exposición y diarrea en el régimen QW, pero no en Q3W. Debido al bajo número de eventos, los análisis de regresión logística no fueron lo suficientemente potentes para una inferencia definitiva. Se proporcionan detalles adicionales en la Figura suplementaria 1. Análisis de los marcadores de la línea de base en asociación con la respuesta clínica. Para explorar los predictores de respuesta, evaluamos los cambios en los tumores desde la línea de base en los pacientes (Fig. 2b). Las respuestas parciales se produjeron en un rango de perfiles de biomarcadores de la línea de base, y el beneficio clínico no se limitó a un solo subgrupo. Los mapas de calor que muestran la expresión de CEA y FAP, el inmunofenotipo, la terapia previa y la infiltración tumoral de CD8+ en la línea de base sugirieron que las respuestas también se produjeron en pacientes con características adversas, incluidas las metástasis hepáticas y los inmunofenotipos excluidos/desérticos. El perfilado de la línea de base identificó características tumorales y clínicas asociadas con el resultado. El tumor CEA mediante inmunohistoquímica (IHC) se asoció con la DCR (Figura de datos ampliados 3a): los pacientes con CEA bajo (puntuación de histoquímica (H-score) ≤ 100) tuvieron una SLP más corta que aquellos con puntuaciones medias (101–200) o altas (201–300). No se observó asociación cuando se evaluó CEACAM5 mediante secuenciación de ARN (RNA-seq) (Figura suplementaria 2b). La expresión de FAP en la línea de base no se correlacionó con la DCR o la ORR; la estratificación en terciles sugirió una tendencia favorable en la SLP en el grupo de expresión intermedia (Figura de datos ampliados 3b), lo que puede reflejar dos efectos opuestos de la expresión de FAP en este entorno de combinación: disponibilidad de un objetivo suficiente para la actividad de FAP-4-1BBL, pero menos inmunosupresión estromal que en los tumores con alta expresión de FAP. El análisis del subtipo molecular de consenso (CMS)23 sugirió un enriquecimiento de los respondedores en CMS2, un subtipo transcripcional epitelial impulsado por WNT/MYC (Figura de datos ampliados 3c). Aunque la asociación general entre la categoría CMS y el resultado clínico no alcanzó significación estadística (P = 0,069), los pacientes con tumores CMS2 mostraron mejoras numéricas tanto en la SLP como en la supervivencia general. No se observaron respuestas parciales en los tumores CMS1 y CMS4, caracterizados por la transición epitelio-mesenquimal y un fenotipo inmunosupresor impulsado por TGFβ, que tampoco respondieron24. Las metástasis hepáticas, un factor pronóstico desfavorable25,26, no influyeron en la respuesta, la SLP o la supervivencia general; cuatro de siete de las respuestas parciales confirmadas (57 %) se produjeron en pacientes con al menos una lesión metastásica en el hígado (Figura de datos ampliados 3d). No se observó un patrón claro de respuesta temprana seguido de una rápida progresión en los pacientes con metástasis hepáticas, aunque el tamaño de muestra limitado impide sacar conclusiones definitivas sobre la durabilidad. El fenotipado inmunitario previo al tratamiento mostró que la mayoría de las respuestas parciales se produjeron en tumores con un fenotipo inmunitario excluido, mientras que la enfermedad progresiva se observó con mayor frecuencia en tumores con un fenotipo inmunitario desértico27. El fenotipo de células T excluidas se asoció con una SLP más larga (Figura de datos ampliados 3e). Por el contrario, ni la densidad tumoral de 4-1BB+ ni de CD8+ en la línea de base, ni los sustratos de citocinas/células inmunitarias circulantes (incluidas IL-8, la relación linfocitos/neutrófilos, las células T CD8+Ki67+ circulantes, IFNγ, CXCL10, el receptor soluble de IL-2 y las proteínas diana solubles) se asociaron con los resultados clínicos (Figura suplementaria 2). Farmacodinámica. Se evaluaron los efectos farmacodinámicos en la sangre periférica y en biopsias tumorales emparejadas. Cambios farmacodinámicos en la sangre periférica. Se analizaron las citocinas y las poblaciones de células inmunitarias en la sangre periférica para caracterizar los cambios farmacodinámicos relacionados con el tratamiento18 y se ampliaron con análisis farmacodinámicos adicionales realizados con datos previamente no publicados del estudio de monoterapia con cibisatamab. Cibisatamab más FAP-4-1BBL indujeron aumentos en la IFNγ circulante, el CD25 soluble (también conocido como IL-2Rα) y la IL-6 (Figura de datos ampliados 4). La IFNγ aumentó en el día 15 y se mantuvo elevada. El CD25 soluble mostró un patrón sostenido similar. La IL-6 aumentó con una cinética similar a la de la monoterapia. El TNF y la IL-10 también fueron más altos en el día 15, lo que es consistente con un perfil inmunostimulante mejorado. La citometría de flujo (Figura de datos ampliados 4b) mostró una reducción transitoria temprana de los linfocitos circulantes (8 h y día 2 del ciclo 1), lo que es consistente con la marginación y/o el tráfico, seguido de un retorno a la línea de base. La combinación aumentó las células T CD8+Ki67+ proliferantes y los subconjuntos de CD8+ activados (TIM3, 4-1BB y HLA-DR), junto con la expansión de los compartimentos de memoria central y efectora. En el día 22 (día 1 del ciclo 2), los signos de activación inmunitaria fueron más pronunciados, incluido un aumento de las frecuencias de CD8+4-1BB+ y CD8+HLA-DR+ y un aumento de la expresión de PD-1 (también conocido como CD279) en las células T de memoria central y efectoras CD8+, lo que es consistente con una activación más pronunciada de CD8+. El CD8+ soluble aumentó en los grupos de respuesta, lo que es consistente con la unión al objetivo28. Los pacientes con respuesta parcial mostraron una inducción más sostenida durante los ciclos 1–2, mientras que la enfermedad estable/progresiva mostró cambios más bajos y más variables. El CEA sérico disminuyó en los pacientes con respuesta parcial a partir del ciclo 2 (mediana, aproximadamente 0,5–1,0 log de reducción en los ciclos 6–8), con cambios más pequeños en la enfermedad estable y poco cambio en la enfermedad progresiva. Cambios farmacodinámicos en las biopsias tumorales emparejadas frescas. Se recogieron biopsias frescas emparejadas en la línea de base y en el día 23 después de la primera dosis de combinación para evaluar la farmacodinámica inmunitaria intratumoral. La inmunohistoquímica dúplex (CD8 y Ki67) mostró más de dos veces el aumento de las células T CD8+ intratumorales en 12 de 14 pares evaluables y más de dos veces el aumento de las células CD8+Ki67+ en 10 de 14 pares (Fig. 3a y Figura de datos ampliados 5a). El perfilado del fenotipo inmunitario27 clasificó las lesiones de la línea de base como desérticas (79 %), excluidas (14 %) o inflamadas (7 %). Con el tratamiento, las lesiones desérticas disminuyeron al 21 %, con aumentos en los fenotipos excluidos (50 %) e inflamados (29 %) (Fig. 3b). Fig. 3: Remodelación inmunitaria intratumoral después del tratamiento con cibisatamab + FAP-4-1BBL en el CRC metastásico MSS. El texto alternativo para esta imagen puede haber sido generado mediante IA. Imagen de tamaño completo. a, Inmunohistoquímica dúplex representativa de biopsias tumorales emparejadas de la línea de base (BL) y del tratamiento (OT) que muestra un aumento de la infiltración de células T CD8+ (amarillo) y células T CD8+Ki67+ proliferantes (púrpura) dentro de los nidos tumorales y el estroma después de la terapia de combinación. b, Distribución de los fenotipos tumorales inmunitarios en la línea de base y el tratamiento (n = 14 biopsias emparejadas), lo que demuestra un cambio de un fenotipo inmunitario desértico a fenotipos inflamados y excluidos después del tratamiento. c, Cuantificación de las densidades de células T CD8+ y CD8+Ki67+ intratumorales (células por mm2) en biopsias emparejadas. Las líneas conectan a los participantes individuales desde la línea de base hasta el tratamiento, estratificados por la mejor respuesta general (respuesta parcial, enfermedad estable y enfermedad progresiva). Los recuadros muestran las distribuciones correspondientes del cambio de pliegue. Se observó un aumento significativo de las células T CD8+ y CD8+Ki67+ con cibisatamab + FAP-4-1BBL (Combo) pero no con cibisatamab solo (Cibi mono). d. El análisis de ARN-seq de biopsias emparejadas (n = 6) demostró la inducción de marcadores de activación inmune (CXCL10, IFNG y TNFRSF9 (que codifica 4-1BB)) y el enriquecimiento de las firmas genéticas de células T citotóxicas, IFNG y células T efectoras después del tratamiento. Las líneas representan a los participantes individuales, codificadas por color según la mejor respuesta general (RC, RE y EP). El análisis cuantitativo de imágenes demostró aumentos en la densidad intratumoral de células T CD8+ y CD8+Ki67+ después del tratamiento. Se observaron aumentos sustanciales en la densidad intratumoral de células T CD8+ y CD8+Ki67+ después de la terapia combinada (P = 0,056), con un aumento correspondiente de cinco veces en la densidad de células CD8+Ki67+ (P = 0,019) (Fig. 3c y Fig. 5a de los datos suplementarios). También se observaron tales aumentos en 10 de 11 pacientes con metástasis hepáticas (Fig. 5a de los datos suplementarios). El análisis de ARN-seq de biopsias emparejadas que cumplieron con los criterios de control de calidad (n = 6) mostró la inducción de genes efectores inmunes (CXCL9, CXCL10, IFNG y TNFRSF9) (Fig. 3d y Fig. 5b,c de los datos suplementarios). Las firmas de respuesta de IFNγ, células T citotóxicas, células T efectoras y maquinaria de procesamiento de antígenos (APM) aumentaron (todas P < 0,01). La inducción fue mayor en la respuesta parcial/enfermedad estable que en la enfermedad progresiva, a pesar de una mayor expresión basal en la enfermedad progresiva, lo que es consistente con una respuesta transcripcional menos robusta en los tumores de enfermedad progresiva. Se estimó un aumento modesto pero significativo en la relación M1/M2 de macrófagos basándose en las firmas genéticas (Fig. 5b,c de los datos suplementarios). También se indujeron programas inmunitarios adaptativos, incluyendo PD-L1 (también conocido como CD274), LAG3, EOMES29,30 e IDO1 (refs. 31,32) (Fig. 5c de los datos suplementarios). La expresión de FAP y CEA no mostró cambios consistentes inducidos por el tratamiento (Fig. 5d de los datos suplementarios).

Resultados exploratorios
ADN tumoral circulante
En un ensayo exploratorio, informado por el tejido y específico del paciente, los niveles basales de ADN tumoral circulante (ctDNA) variaron ampliamente (mediana, 1604 moléculas tumorales medias por mililitro (MTM/ml)) y tendieron a ser más bajos en pacientes con respuesta parcial que en aquellos con enfermedad estable o enfermedad progresiva (Fig. 6a de los datos suplementarios). El ctDNA no se asoció claramente con metástasis hepáticas, lo que sugiere que refleja la carga tumoral general en lugar de la enfermedad específica del sitio. Los niveles basales más bajos de ctDNA mostraron una tendencia no significativa hacia una mejora en la SCP y la supervivencia general (Fig. 6b de los datos suplementarios), aunque estos hallazgos son exploratorios y están limitados por el pequeño tamaño de la muestra. Los niveles basales más bajos de ctDNA mostraron una tendencia no significativa hacia una mejora en la SCP (P = 0,061) y la supervivencia general (P = 0,2) (Fig. 6b de los datos suplementarios). En el día 1 del ciclo 3 (C3D1), un menor ctDNA residual (