Quimioterapia neoadyuvante total combinada con bloqueo de PD-1 e IL-2 en cáncer colorrectal localmente avanzado MSS/pMMR: resultados a corto plazo de un estudio prospectivo, de un solo brazo, de fase II.

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común en el mundo y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer.^[1],^[2] En China, la incidencia de cáncer de recto ha ido en aumento en los últimos años, siendo particularmente prominentes el cáncer de recto bajo-medio y el cáncer de recto localmente avanzado (CRA).^[3],^[4]

En pacientes con CRA, la radioterapia o la quimiorradioterapia neoadyuvante se ha convertido en el tratamiento estándar; en comparación con la terapia adyuvante, estos enfoques ofrecen ventajas tanto en los resultados oncológicos como en la calidad de vida.^[5] Los inhibidores de los puntos de control inmunitario (ICIs), en particular los anticuerpos dirigidos a la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) y su ligando, el ligando de muerte celular programada 1 (PD-L1), han demostrado una eficacia significativa en varios tipos de cáncer, incluidos los cánceres colorrectales con alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H) o deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR).^[6],^[7] Sin embargo, en el CRA, la mayoría de los pacientes presentan un estado de microsatélites estables (MSS) o una reparación de errores de emparejamiento eficiente (pMMR); por lo tanto, la eficacia de los ICIs como monoterapia es limitada. Estos tumores se consideran "tumores fríos" debido a una infiltración inmune insuficiente.^[8]

Recientemente, varios estudios se han centrado en combinar la radioterapia para promover la liberación de antígenos tumorales y mejorar la inmunogenicidad, mejorando así los efectos antitumorales de los ICIs y aumentando modestamente la tasa de respuesta patológica después del tratamiento neoadyuvante en el CRA.^[9],^[10] No obstante, ya sea administrada como radioterapia de curso corto o largo, la lesión inducida por la radiación resultante, la fibrosis intestinal, las estenosis y el deterioro de la cicatrización de los tejidos siguen siendo desafíos importantes para el tratamiento quirúrgico y la recuperación del paciente.^[11],^[12]

Estudios previos han demostrado que la quimioterapia total neoadyuvante (QTN) preoperatoria en pacientes con CRA puede lograr una supervivencia libre de enfermedad (SLE) que no es inferior a la que se obtiene con la quimiorradioterapia neoadyuvante, con una tasa de respuesta patológica completa (RPC) de hasta el 21,9% en pacientes sometidos a cirugía.^[13] En la exploración de estrategias para convertir los "tumores fríos" en "tumores calientes", numerosos investigadores han examinado el microambiente inmunitario. Han desarrollado nuevos métodos para exponer los antígenos tumorales inmunogénicos, estimular la inflamación local dentro de los tumores sólidos, activar y reclutar células dendríticas convencionales (CDC) que presentan antígenos, mantener la citotoxicidad o las cualidades similares a las de las células madre del receptor de células T (TCR) y preservar un vínculo adecuado entre el microambiente tumoral (MET) y los ganglios linfáticos drenantes, considerados clave para controlar la progresión tumoral.^[14]

En la práctica clínica, hemos observado que el agente antitumoral tradicional, la interleucina-2 (IL-2), desempeña un importante papel regulador en la activación de las células T.^[15] Tanto a nivel celular como en modelos animales, se ha demostrado que la combinación de un anticuerpo monoclonal anti-PD-1 con IL-2 reprograma los macrófagos asociados al tumor inmunosupresores y mejora la diversidad del repertorio de TCR, lo que impulsa a las células T CD8+ hacia un estado más eficaz y mejora la eficacia antitumoral.^[16] El efecto antitumoral de la IL-2 está estrechamente relacionado con su dosis; las dosis altas pueden promover la proliferación y activación de las células T, inducir una respuesta inmunitaria de tipo Th1, activar la función de las células asesinas naturales (NK) y estimular la generación de células asesinas activadas por linfocinas.^[17] Estos hallazgos nos han animado a explorar una estrategia de tratamiento más eficaz y segura en el CRA. Por lo tanto, en este ensayo PICS de un solo brazo, nuestro objetivo fue evaluar la eficacia y la seguridad de la combinación de ICIs e IL-2 con quimioterapia total neoadyuvante en el CRA de tipo MSS/pMMR.

Resultados

Reclutamiento de pacientes y características basales

Desde noviembre de 2023 hasta diciembre de 2024, se seleccionaron e incluyeron un total de 33 pacientes. El acuerdo interobservador entre los radiólogos y los patólogos en la interpretación de imágenes y diapositivas superó el 95% en todos los pacientes incluidos. Los 33 pacientes recibieron al menos 4 ciclos de tratamiento neoadyuvante con CapOX combinado con sintilimab e IL-2. Tres pacientes interrumpieron el tratamiento por motivos subjetivos: uno debido a neumonitis relacionada con la inmunoterapia, uno debido a erupción cutánea relacionada con la inmunoterapia y uno debido a vómitos graves. Tras la evaluación, estos pacientes mostraron una regresión tumoral significativa y continuaron con el tratamiento quirúrgico posterior; se incluyeron en el análisis posterior. Los 30 pacientes restantes completaron los 6 ciclos de tratamiento prescritos y posteriormente se sometieron a una cirugía radical (Fig. 1). Como se muestra en la Tabla 1, la mediana de edad fue de 57,9 años (RIC 53,0-64,8), con 21 hombres (63,6%) y 12 mujeres (36,4%). El estado funcional ECOG fue de 0 en 28 pacientes (84,8%) y de 1 en 5 pacientes (15,2%). La distancia del tumor desde el borde anal fue ≤2 cm en 2 pacientes (6,1%), entre 2 y 5 cm en 5 pacientes (15,2%), entre 5 y 7 cm en 8 pacientes (24,2%) y entre 7 y 12 cm (inclusive) en 18 pacientes (54,5%). Entre estos pacientes, la estadificación T fue T3 en 19 casos (57,6%), T4a en 11 casos (33,3%) y T4b en 3 casos (9,1%); la estadificación N fue N0 en 2 casos (6,1%), N1 en 9 casos (27,3%) y N2 en 22 casos (66,7%); se observó CRM positivo en 22 casos (66,7%) y EMVI positivo en 2 casos (6,1%). La mediana de la carga mutacional tumoral (TMB) fue de 4,1 mutaciones/Mb (RIC 1,2-7,3), la mediana del nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) fue de 5,7 ng/mL (RIC 2,1-12,7) y la mediana del nivel de antígeno 19-9 (CA19-9) fue de 10,5 U/mL (RIC 6,3-24,2).

Resultados patológicos y clínicos del tratamiento

Los 33 pacientes se sometieron a una cirugía radical posterior, con un intervalo medio de 4,9 semanas (RIC 4,1-5,8) desde el final del último tratamiento hasta la cirugía. Según la patología postoperatoria, los 33 pacientes lograron una resección R0; entre ellos, 14 pacientes (42,4%, IC del 95%: 25,68-59,16%) lograron una RPC, mientras que los 19 pacientes restantes (57,6%, IC del 95%: 41,07-74,09%) se clasificaron como con una respuesta parcial. Entre los 14 casos de RPC, 6 pacientes (18,2%, IC del 95%: 5,02-31,34%) habían sido evaluados preoperatoriamente como con una respuesta clínica completa (RCC). 19 pacientes (57,6%) se definieron como con una respuesta patológica mayor (RPM). Según los criterios AJCC, las puntuaciones de la escala de regresión tumoral (ERT) de 1, 2 y 3 se observaron en 3 casos (9,1%, IC del 95%: 1,90-25,97%), 14 casos (42,4%, IC del 95%: 26,27-60,38%) y 2 casos (6,1%, IC del 95%: 0,73-20,37%), respectivamente. La estadificación T postoperatoria fue la siguiente: T0 en 14 casos (42,4%), Tis en 1 caso (3,0%), T1 en 2 casos (6,1%), T2 en 8 casos (24,3%), T3 en 7 casos (21,2%) y T4a en 1 caso (3,0%). La estadificación N postoperatoria fue N0 en 30 casos (90,9%), N1 en 1 caso (3,0%) y N2 en 2 casos (6,1%). Las etapas postoperatorias TNM generales de 0 a III se distribuyeron como etapa 0 en 14 casos (42,4%), etapa I en 10 casos (30,3%), etapa II en 6 casos (18,2%) y etapa III en 3 casos (9,1%), como se presenta en la Tabla 2.

Además, el cambio porcentual medio en el diámetro máximo del tumor en las imágenes en comparación con la línea de base fue de -60,7% (RIC -50% a -89%; Fig. 2). Para la terapia adyuvante, todos los tratamientos adyuvantes se desarrollaron en función de la patología postoperatoria y la discusión multidisciplinar. Entre los 33 pacientes, 3 interrumpieron la quimioterapia antes de la cirugía, 22 recibieron dos ciclos de terapia adyuvante con CapOX combinado con inhibidores de PD-1 e IL-2 después de la cirugía, 4 optaron por el seguimiento debido a la intolerancia al tratamiento y otros 4, que se evaluaron como con RPC después de la cirugía, también optaron por el seguimiento sin tratamiento adicional. Entre los 14 pacientes que lograron la RPC, 8 optaron por una estrategia de vigilancia (seguimiento cada 3 meses, incluido el marcaje tumoral sérico, la TC y la resonancia magnética rectal), mientras que 6 recibieron 2 ciclos adicionales de sintilimab + CapOX + IL-2. En el grupo no RPC, 11 pacientes con enfermedad Tis/T1/T2 y sin metástasis en los ganglios linfáticos recibieron 2 ciclos adicionales de sintilimab + CapOX + IL-2. Para los 8 pacientes con enfermedad T3/T4 o metástasis en los ganglios linfáticos, el tratamiento postoperatorio incluyó 2 ciclos del mismo régimen más radioterapia adyuvante.

En el análisis post hoc, en el momento de la presentación del manuscrito, la duración media del seguimiento fue de 22,6 meses (rango: 17,7-27,4 meses). Durante el seguimiento, un paciente falleció debido a una insuficiencia respiratoria grave (el paciente tenía antecedentes de enfermedad respiratoria) y dos pacientes experimentaron recurrencia de la enfermedad. Entre los 33 pacientes que completaron el tratamiento y se sometieron a cirugía, la tasa de supervivencia global (SG) a 1 año fue del 100% (IC del 95%: 89,4-100,0%) y la tasa de supervivencia libre de enfermedad (SLE) a 1 año también fue del 100% (IC del 95%: 89,4-100,0%). La tasa de SG a 2 años fue del 97% (IC del 95%: 84,7-99,9%) y la tasa de SLE a 2 años fue del 90,9% (IC del 95%: 75,7-97,1%) (Figura suplementaria 1).

Efectos adversos relacionados con el tratamiento y seguridad

De los 33 pacientes, 30 completaron 6 ciclos de tratamiento neoadyuvante, y se produjeron efectos adversos (EA) de cualquier grado en 31 pacientes (93,9%) (Tabla 3). El EA más común fue el vómito, que se produjo en 31 pacientes (93,9%); seguido de diarrea en 13 pacientes (39,4%); mielosupresión en 10 pacientes (30,3%); síndrome mano-pie en 9 pacientes (27,3%); función hepática anormal en 6 pacientes (18,2%); y erupción cutánea en 5 pacientes (15,2%). Entre los pacientes que completaron 6 ciclos, 4 experimentaron EA de grado 3, que incluyeron 1 caso de hepatotoxicidad relacionada con la inmunoterapia, 2 casos de vómitos graves y 1 caso de mielosupresión. Con el manejo activo, estos pacientes pudieron continuar y completar el tratamiento neoadyuvante y la cirugía posterior. En general, la incidencia de EA de grado 3 fue de 7 de 33 (21,2%), y no se observaron EA de grado 4 o 5 ni muertes relacionadas con el tratamiento.

Resultados quirúrgicos y seguridad

En cuanto a la seguridad quirúrgica, entre los 33 pacientes que se sometieron a una cirugía radical, 30 se sometieron a una LAR y 3 se sometieron a la cirugía de Miles; la tasa de integridad mesorrectal postoperatoria fue de 29 casos (87,9%). Un paciente se sometió a una cirugía asistida por robot Da Vinci, mientras que los 32 pacientes restantes se sometieron a una cirugía laparoscópica. Dos pacientes con diabetes grave y un paciente con edema intestinal distal (evaluación patológica postoperatoria de ypT4aN1M0) se sometieron a una ileostomía terminal profiláctica; en el momento de la presentación del manuscrito, todos los pacientes se habían sometido a la reversión de la ileostomía. No se observaron casos de fuga anastomótica de grado B/C ni obstrucción intestinal. Un paciente desarrolló una infección de la incisión abdominal postoperatoria (a través de una incisión abdominal inferior de línea media para la disección mesorrectal, de aproximadamente 5-8 cm de longitud), un paciente desarrolló neumonía postoperatoria que mejoró tras un tratamiento antiséptico agresivo y un paciente desarrolló una infección intraabdominal postoperatoria debido a la diabetes grave, que mejoró con tratamiento conservador (Tabla suplementaria 1).

Cambios en el microambiente inmunitario durante el tratamiento

También se recogieron muestras durante el tratamiento neoadyuvante, incluidos sangre y tejidos de biopsia endoscópica. Utilizamos citometría de flujo para controlar los cambios en los subconjuntos de células inmunitarias de la sangre periférica con el fin de aclarar los efectos de PD-1 más IL-2 en el microambiente inmunitario. Además, se realizó una tinción de inmunofluorescencia múltiple para comparar la infiltración de células inmunitarias en el microambiente tumoral entre los pacientes con RPC y los que no la tenían. Como se muestra en la Figura 3a, las distribuciones de los subconjuntos de células inmunitarias en las muestras de sangre previas al tratamiento fueron homogéneas y no hubo diferencias significativas entre los grupos de RPC y no RPC. Después de cuatro ciclos de tratamiento (Figura 3b), el grupo de RPC mostró aumentos significativos en la proporción de células T CD8+ y la relación CD8/CD4, junto con un aumento de los subconjuntos de células NK y la polarización de los macrófagos M1. En consecuencia, las citocinas que matan tumores, como el IFN-γ, el TNF-α, la IL-6 y la IL-1β, se enriquecieron en la sangre. Además, la inmunofluorescencia múltiple de los tejidos tumorales postquirúrgicos (Figura 3c) reveló un aumento significativo de la infiltración de células T CD8+, células NK CD56+ y macrófagos CD68+ en los tumores de los pacientes con RPC en comparación con los pacientes que no la tenían, lo que sugiere una notable activación y enriquecimiento de las células inmunitarias alrededor del sitio tumoral.

Reclutamiento de pacientes y características basales

Del noviembre de 2023 al diciembre de 2024, se seleccionaron e incluyeron un total de 33 pacientes. El acuerdo interobservador entre los radiólogos y los patólogos en la interpretación de las imágenes y las muestras de tejido superó el 95% en todos los pacientes incluidos. Los 33 pacientes recibieron al menos 4 ciclos de tratamiento neoadyuvante con CapOX combinado con sintilimab e IL-2. Tres pacientes interrumpieron el tratamiento por motivos subjetivos: uno debido a neumonitis relacionada con la inmunoterapia, uno debido a erupción cutánea relacionada con la inmunoterapia y uno debido a vómitos graves. Tras la evaluación, estos pacientes mostraron una regresión tumoral significativa y se sometieron a un tratamiento quirúrgico posterior; se incluyeron en el análisis posterior. Los 30 pacientes restantes completaron los 6 ciclos de tratamiento prescritos y posteriormente se sometieron a una cirugía radical (Fig. 1). Como se muestra en la Tabla 1, la mediana de edad fue de 57,9 años (rango intercuartílico 53,0–64,8), con 21 hombres (63,6%) y 12 mujeres (36,4%). El estado funcional ECOG fue de 0 en 28 pacientes (84,8%) y de 1 en 5 pacientes (15,2%). La distancia del tumor desde el borde anal fue ≤2 cm en 2 pacientes (6,1%), entre 2 y 5 cm en 5 pacientes (15,2%), entre 5 y 7 cm en 8 pacientes (24,2%) y entre 7 y 12 cm (inclusive) en 18 pacientes (54,5%). Entre estos pacientes, la estadificación tumoral fue T3 en 19 casos (57,6%), T4a en 11 casos (33,3%) y T4b en 3 casos (9,1%); la estadificación N fue N0 en 2 casos (6,1%), N1 en 9 casos (27,3%) y N2 en 22 casos (66,7%); se observó CRM positivo en 22 casos (66,7%) y EMVI positivo en 2 casos (6,1%). La mediana de la carga mutacional tumoral (TMB) fue de 4,1 mutaciones/Mb (rango intercuartílico 1,2–7,3), la mediana del nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) fue de 5,7 ng/mL (rango intercuartílico 2,1–12,7) y la mediana del nivel de antígeno 19-9 (CA19-9) fue de 10,5 U/mL (rango intercuartílico 6,3–24,2).

Resultados patológicos y clínicos del tratamiento

Los 33 pacientes se sometieron a una cirugía radical posterior, con un intervalo medio de 4,9 semanas (rango intercuartílico 4,1–5,8) desde el final del último tratamiento hasta la cirugía. Según la patología postoperatoria, los 33 pacientes lograron una resección R0; de ellos, 14 pacientes (42,4%, IC del 95%: 25,68–59,16%) lograron una respuesta completa patológica (pCR), mientras que los 19 pacientes restantes (57,6%, IC del 95%: 41,07–74,09%) se clasificaron como con una respuesta parcial. De los 14 casos de pCR, 6 pacientes (18,2%, IC del 95%: 5,02–31,34%) habían sido evaluados preoperatoriamente como con una respuesta completa clínica (cCR). 19 pacientes (57,6%) se definieron como con una respuesta patológica mayor (MPR). Según los criterios AJCC, las puntuaciones de la escala de regresión tumoral (TRG) de 1, 2 y 3 se observaron en 3 casos (9,1%, IC del 95%: 1,90–25,97%), 14 casos (42,4%, IC del 95%: 26,27–60,38%) y 2 casos (6,1%, IC del 95%: 0,73–20,37%), respectivamente. La estadificación T postoperatoria fue la siguiente: T0 en 14 casos (42,4%), Tis en 1 caso (3,0%), T1 en 2 casos (6,1%), T2 en 8 casos (24,3%), T3 en 7 casos (21,2%) y T4a en 1 caso (3,0%). La estadificación N postoperatoria fue N0 en 30 casos (90,9%), N1 en 1 caso (3,0%) y N2 en 2 casos (6,1%). Las etapas postoperatorias generales de TNM de 0 a III se distribuyeron de la siguiente manera: etapa 0 en 14 casos (42,4%), etapa I en 10 casos (30,3%), etapa II en 6 casos (18,2%) y etapa III en 3 casos (9,1%), como se presenta en la Tabla 2.

Además, el cambio porcentual medio en el diámetro máximo del tumor en las imágenes en comparación con los valores iniciales fue de –60,7% (rango intercuartílico –50% a –89%; Fig. 2). Para la terapia adyuvante, todos los tratamientos adyuvantes se desarrollaron en función de la patología postoperatoria y la discusión del equipo multidisciplinar (MDT). De los 33 pacientes, 3 interrumpieron la quimioterapia antes de la cirugía, 22 recibieron dos ciclos de terapia adyuvante con CapOX combinado con inhibidores de PD-1 e IL-2 después de la cirugía, 4 optaron por el seguimiento debido a la intolerancia al tratamiento y otros 4, que se evaluaron como con pCR después de la cirugía, también optaron por el seguimiento sin tratamiento adicional. De los 14 pacientes que lograron pCR, 8 optaron por una estrategia de vigilancia (seguimiento cada 3 meses que incluye marcadores tumorales séricos, TC y resonancia magnética rectal), mientras que 6 recibieron 2 ciclos adicionales de sintilimab + CapOX + IL-2. En el grupo no pCR, 11 pacientes con enfermedad Tis/T1/T2 y sin metástasis en los ganglios linfáticos recibieron 2 ciclos adicionales de sintilimab + CapOX + IL-2. Para los 8 pacientes con enfermedad T3/T4 o afectación de los ganglios linfáticos, el tratamiento postoperatorio incluyó 2 ciclos del mismo régimen más radioterapia adyuvante.

En el análisis post hoc, a la fecha de presentación del manuscrito, la duración media del seguimiento fue de 22,6 meses (rango: 17,7–27,4 meses). Durante el seguimiento, un paciente falleció debido a una insuficiencia respiratoria grave (el paciente tenía antecedentes de enfermedad respiratoria) y dos pacientes experimentaron recurrencia de la enfermedad. De los 33 pacientes que completaron el tratamiento y se sometieron a cirugía, la tasa de supervivencia global (OS) a 1 año fue del 100% (IC del 95%: 89,4–100,0%) y la tasa de supervivencia libre de enfermedad (DFS) a 1 año también fue del 100% (IC del 95%: 89,4–100,0%). La tasa de OS a 2 años fue del 97% (IC del 95%: 84,7–99,9%) y la tasa de DFS a 2 años fue del 90,9% (IC del 95%: 75,7–97,1%) (Figura suplementaria 1).

Eventos adversos relacionados con el tratamiento y seguridad

De los 33 pacientes, 30 completaron 6 ciclos de tratamiento neoadyuvante, y se produjeron eventos adversos (EA) de cualquier grado en 31 pacientes (93,9%) (Tabla 3). El EA más común fue el vómito, que se produjo en 31 pacientes (93,9%); seguido de diarrea en 13 pacientes (39,4%); mielosupresión en 10 pacientes (30,3%); síndrome mano-pie en 9 pacientes (27,3%); función hepática anormal en 6 pacientes (18,2%); y erupción cutánea en 5 pacientes (15,2%). De los pacientes que completaron 6 ciclos, 4 experimentaron EA de grado 3, incluidos 1 caso de hepatotoxicidad relacionada con la inmunoterapia, 2 casos de vómitos graves y 1 caso de mielosupresión. Con un manejo activo, estos pacientes pudieron continuar y completar el tratamiento neoadyuvante y la cirugía posteriores. En general, la incidencia de EA de grado 3 fue de 7 de 33 (21,2%), y no se observaron EA de grado 4 o 5 ni muertes relacionadas con el tratamiento.

Resultados y seguridad quirúrgicos

En cuanto a la seguridad quirúrgica, de los 33 pacientes que se sometieron a una cirugía radical, 30 se sometieron a una resección anterior baja (LAR) y 3 se sometieron a la técnica de Miles; la tasa de integridad mesorrectal postoperatoria fue de 29 casos (87,9%). Un paciente se sometió a una cirugía asistida por robot Da Vinci, mientras que los 32 pacientes restantes se sometieron a una cirugía laparoscópica. Dos pacientes con diabetes grave y un paciente con edema intestinal distal (evaluación patológica postoperatoria de ypT4aN1M0) se sometieron a una ileostomía terminal profiláctica; a la fecha de presentación del manuscrito, todos los pacientes se habían sometido a la reversión de la ileostomía. No se observaron casos de fuga anastomótica de grado B/C ni obstrucción intestinal. Un paciente desarrolló una infección de la incisión abdominal postoperatoria (a través de una incisión abdominal media inferior para la disección mesorrectal, de aproximadamente 5–8 cm de longitud), un paciente desarrolló neumonía postoperatoria que mejoró tras un tratamiento antiséptico agresivo y un paciente desarrolló una infección intraabdominal postoperatoria debido a la diabetes grave, que mejoró con un tratamiento conservador (Tabla suplementaria 1).

Resultados y seguridad quirúrgicos

En cuanto a la seguridad quirúrgica, de los 33 pacientes que se sometieron a una cirugía radical, 30 se sometieron a una resección anterior baja (LAR) y 3 se sometieron a la técnica de Miles; la tasa de integridad mesorrectal postoperatoria fue de 29 casos (87,9%). Un paciente se sometió a una cirugía asistida por robot Da Vinci, mientras que los 32 pacientes restantes se sometieron a una cirugía laparoscópica. Dos pacientes con diabetes grave y un paciente con edema intestinal distal (evaluación patológica postoperatoria de ypT4aN1M0) se sometieron a una ileostomía terminal profiláctica; a la fecha de presentación del manuscrito, todos los pacientes se habían sometido a la reversión de la ileostomía. No se observaron casos de fuga anastomótica de grado B/C ni obstrucción intestinal. Un paciente desarrolló una infección de la incisión abdominal postoperatoria (a través de una incisión abdominal media inferior para la disección mesorrectal, de aproximadamente 5–8 cm de longitud), un paciente desarrolló neumonía postoperatoria que mejoró tras un tratamiento antiséptico agresivo y un paciente desarrolló una infección intraabdominal postoperatoria debido a la diabetes grave, que mejoró con un tratamiento conservador (Tabla suplementaria 1).

Cambios en el microambiente inmunitario durante el tratamiento

También recogimos muestras durante el tratamiento neoadyuvante, incluidos sangre y tejidos de biopsia endoscópica. Utilizamos citometría de flujo para controlar los cambios en los subconjuntos de células inmunitarias de la sangre periférica con el fin de aclarar los efectos del anticuerpo PD-1 más IL-2 sobre el entorno inmunitario. Además, se realizó una tinción de inmunofluorescencia múltiple para comparar la infiltración de células inmunitarias en el microentorno tumoral entre los pacientes con pCR y los pacientes sin pCR. Como se muestra en la Fig. 3a, las distribuciones de los subconjuntos de células inmunitarias en las muestras de sangre previas al tratamiento fueron homogéneas y no hubo diferencias significativas entre los grupos de pCR y no pCR. Después de cuatro ciclos de tratamiento (Fig. 3b), el grupo de pCR mostró aumentos significativos en la proporción de células T CD8+ y la relación CD8/CD4, junto con un aumento de los subconjuntos de células NK y la polarización de macrófagos M1. En consecuencia, las citocinas que matan tumores, como el IFN-γ, el TNF-α, el IL-6 y el IL-1β, se enriquecieron en la sangre. Además, la inmunofluorescencia múltiple de los tejidos tumorales postquirúrgicos (Fig. 3c) reveló un aumento significativo de la infiltración de células T CD8+, células CD56+ NK y macrófagos CD68+ en los tumores de los pacientes con pCR en comparación con los pacientes sin pCR, lo que sugiere una notable activación y enriquecimiento de las células inmunitarias alrededor del sitio tumoral.

Discusión

En este estudio de fase II, la quimioterapia neoadyuvante total combinada con un anticuerpo PD-1 y IL-2 para el cáncer colorrectal medio-bajo logró una tasa de pCR del 42,4% y demostró una seguridad favorable. Esta representa la primera exploración de la combinación de un agente antitumoral inmunogénico tradicional con un ICI en el tratamiento neoadyuvante del cáncer colorrectal medio-bajo de tipo MSS/pMMR. Además, el régimen de tratamiento incorporó tanto un enfoque de "sustracción" (omisión de la radioterapia) como de "adición" (combinación de los ICI con IL-2) para evaluar la eficacia y la seguridad de esta nueva estrategia en el cáncer colorrectal medio-bajo.

Se incluyeron un total de 33 pacientes en este estudio y no se excluyó a ningún paciente durante la fase de selección. Dado el diseño de un solo brazo y los estrictos criterios de inclusión, solo se incluyeron pacientes con cáncer colorrectal medio-bajo de tipo MSS/pMMR, con un diagnóstico histopatológico definitivo. Durante el tratamiento, tres pacientes no completaron los seis ciclos completos de terapia neoadyuvante según lo especificado en el protocolo; sin embargo, todos se sometieron a una resección quirúrgica posterior y obtuvieron resultados patológicos postoperatorios consistentes con una respuesta parcial. Por lo tanto, estos pacientes se incluyeron en el análisis final sin exclusión.

Actualmente, en el cáncer colorrectal medio-bajo de tipo MSS/pMMR, los informes han demostrado que la monoterapia con anticuerpos PD-1 es ineficaz. Aunque la combinación de quimiorradioterapia (ya sea de curso largo o corto) con terapia PD-1 sincrónica o secuencial beneficia a algunos pacientes, y la mayoría de los estudios utilizan la pCR como el punto final primario y algunos utilizan la puntuación neoadyuvante rectal (NAR), la tasa de pCR en los estudios de un solo brazo existentes oscila entre el 30% y el 40%^[18]–^[20], y los estudios controlados aleatorios han informado tasas de entre aproximadamente el 31,9% y el 44,8%^[21]–^[25]. En comparación con estos estudios, la tasa de pCR del 42,4% informada aquí es mayor, lo que sugiere que incluso sin radioterapia, la combinación de un anticuerpo PD-1 con IL-2 puede producir una eficacia clínica significativa. Sin embargo, son necesarios estudios controlados aleatorios más amplios.

Además, al comparar la quimioterapia neoadyuvante sola, estudios previos que utilizaron el régimen FOLFOX (6 ciclos) en LARC obtuvieron una tasa de pCR del 21,9%. Existe una escasez de informes sobre la quimioterapia neoadyuvante total que utiliza el régimen CapOX, que puede diferir significativamente de la quimiorradioterapia neoadyuvante en cuanto a los ciclos de tratamiento. Además, el ensayo multicéntrico aleatorizado francés PRODIGE 23 demostró que, en pacientes con cáncer de recto cT3 o cT4 M0, la administración de seis ciclos de quimioterapia neoadyuvante FOLFIRINOX antes de la quimiorradioterapia preoperatoria mejoró significativamente los resultados del tratamiento. En comparación con la quimiorradioterapia preoperatoria sola, este enfoque aumentó notablemente la supervivencia libre de enfermedad y redujo la neurotoxicidad. Además, los regímenes TNT que incorporan la quimiorradioterapia han mejorado las tasas de pCR del 15-20% histórico a aproximadamente el 27-28%, como se informó en ensayos clave como los estudios RAPIDO y PRODIGE 23.^[26],^[27] No obstante, incluso dentro del paradigma TNT, la combinación de quimioterapia y radioterapia parece haber alcanzado un punto máximo en términos de logro de pCR.^[26] En este estudio, la combinación del régimen CapOX con un anticuerpo PD-1 y IL-2 elevó la tasa de pCR al 42,4%, lo que confirma aún más el efecto sinérgico del anticuerpo PD-1 y la IL-2. Aunque la omisión de la radioterapia generó preocupaciones sobre la recurrencia local, el estudio PROSPECT^[13] proporcionó suficiente confianza en que, después de omitir la radioterapia, se podría lograr una menor tasa de recurrencia local en comparación con el grupo de quimiorradioterapia.

En cuanto al uso combinado de IL-2 e ICIs, aunque aún no se han publicado informes sobre esta combinación en LARC, la posible sinergia entre IL-2 y PD-1 ha atraído considerable atención. Recientemente, un estudio clínico de fase I de IBI363, una proteína de fusión de anticuerpos bispecíficos con un sesgo PD-1/IL-2α en cáncer de recto metastásico MSS/pMMR, logró una tasa de respuesta objetiva del 13,6%,^[28] lo que apoya indirectamente el valor potencial de combinar un anticuerpo PD-1 con IL-2. Además, la dosificación de IL-2 ha sido una preocupación en la fase inicial de este estudio. Los regímenes de dosis altas previos, administrados por vía intravenosa o subcutánea, utilizaron una dosis de 720.000 UI/kg por administración cada 8 horas, hasta 15 dosis por ciclo.^[29] En este estudio, se utilizó una inyección de IL-2 recombinante disponible comercialmente. En tratamientos antitumorales clínicos previos, administramos IL-2 subcutáneo junto con la quimioterapia. El seguimiento de la distribución de las células inmunitarias de los pacientes reveló que, después de la inyección de IL-2, los niveles periféricos de células T CD8+, células NK y macrófagos M1 mostraron un cierto grado de aumento. El nivel de evidencia para inferir si el tumor ha pasado de un estado "frío" a un estado "caliente" basándose en el análisis de células mononucleares de sangre periférica (PBMC) es limitado. Por lo tanto, también realizamos una tinción de inmunofluorescencia multiplex en tejidos de biopsia endoscópica preoperatoria de los pacientes para evaluar aún más el efecto de sensibilización inmunomoduladora del anticuerpo PD-1 en combinación con IL-2. Este hallazgo sirve como una de las pruebas indirectas que respaldan el régimen de IL-2 utilizado en nuestro estudio actual. Para garantizar una concentración sanguínea eficaz y evitar una toxicidad excesiva, la dosificación siguió las recomendaciones de tratamiento antitumoral del prospecto del producto en lugar de los regímenes de dosis altas utilizados en melanoma o cáncer de riñón metastásico. Aunque esta dosis no alcanzó las altas concentraciones informadas en estudios previos, fue relativamente más alta que los regímenes de dosis bajas (72.000 UI/kg por administración).

En cuanto a las estrategias de tratamiento postoperatorio, dado que la asignación no aleatorizada puede introducir factores de confusión, el manejo postoperatorio en este estudio se determinó en función del consenso del equipo multidisciplinario (MDT) y la preferencia del paciente. Reconocemos que la naturaleza no aleatorizada de la estrategia postoperatoria (observación frente a tratamiento continuo) impide la inferencia causal con respecto a los resultados de recurrencia, una limitación inherente a los ensayos de un solo brazo. No obstante, aunque dicho manejo postoperatorio pueda introducir factores de confusión en los resultados a largo plazo, como la supervivencia global (OS) o la supervivencia libre de enfermedad (DFS), el punto final primario de este estudio, la tasa de pCR, ya se ha logrado. Además, todos los pacientes lograron una resección R0 según la patología postoperatoria, lo que cumple con las recomendaciones actuales de las guías. El uso de radioterapia adyuvante en casos seleccionados tuvo como objetivo reducir aún más el riesgo de recurrencia local. Es importante destacar que esto no implica un fracaso de las estrategias de ahorro de radiación; más bien, en la mayoría de los pacientes, evitamos con éxito la radioterapia preoperatoria, lo que reduce las toxicidades relacionadas con la radiación. Además, la radioterapia adyuvante, cuando se utiliza como intervención de rescate, puede reducir eficazmente el riesgo de recurrencia local postoperatoria. En futuros ensayos clínicos aleatorizados a gran escala, planeamos investigar más a fondo las estrategias de radioterapia de rescate adaptadas a los hallazgos patológicos postoperatorios. Esperamos que el paradigma de tratamiento establecido en este estudio exploratorio, incluido el uso de radioterapia adyuvante postoperatoria, finalmente produzca resultados favorables en términos de OS y DFS.

El estudio también reveló una clara discrepancia entre la tasa de pCR y la tasa de cCR. En particular, 8 pacientes aún mostraban una masa tumoral significativa en las imágenes y la endoscopia antes de la cirugía, a pesar de que la histopatología postoperatoria confirmó la ausencia de células tumorales residuales. Esta observación ofrece nuevas perspectivas sobre los criterios de evaluación de cCR preoperatoria. Se han informado hallazgos similares en estudios como NRG-GI002.^[21] Dado que el punto final primario de este estudio fue la pCR, todos los pacientes se sometieron a una resección radical en lugar de adoptar una estrategia de "observación y espera", aunque un paciente se sometió al procedimiento de Miles, con el consentimiento informado explícito obtenido antes de la inscripción. La discrepancia entre cCR y pCR no se debe a la heterogeneidad entre la imagen preoperatoria y el diagnóstico patológico postoperatorio. Más bien, se debe principalmente al hecho de que muchos pacientes que lograron la pCR aún presentaban masas residuales en la imagen o evaluación endoscópica preoperatoria, a pesar de los hallazgos tumorales negativos en las biopsias endoscópicas. Cabe destacar que el protocolo del estudio no definió un punto final de "casi cCR". En consecuencia, todos los pacientes con masas residuales visibles se sometieron a resección quirúrgica, lo que resultó en un menor número de casos de cCR y una tasa de pCR relativamente más alta. En nuestro ensayo controlado aleatorizado (ECA) en curso, ahora hemos integrado un algoritmo de tratamiento adaptado a la respuesta: los pacientes que logren cCR entrarán en un programa de "observación y espera" con inmunoterapia de mantenimiento. Este enfoque tiene como objetivo maximizar los resultados funcionales al tiempo que se mantiene la seguridad oncológica.

La omisión de la radioterapia ("sustracción") redujo sus efectos adversos a largo plazo en el intestino, la vejiga y la función sexual. Además, si bien la cirugía se programa típicamente de 6 a 8 semanas después de la quimiorradioterapia neoadyuvante, la quimioterapia neoadyuvante total combinada con la estrategia PD-1 + IL-2 acortó el intervalo desde el último tratamiento hasta la cirugía. Esta reducción puede ayudar a prevenir la progresión tumoral durante el período de espera y disminuir el riesgo de mayor fibrosis, ya que la ausencia de radioterapia disminuye el edema y la fibrosis en el área quirúrgica. Además, la tasa de CR del 42,4% bajo la premisa de la omisión de la radioterapia aún se acerca al límite superior informado en estudios previos, lo que apoya aún más las ventajas de este régimen. En cuanto a la calidad quirúrgica, aunque 3 pacientes se sometieron al procedimiento de Miles debido a tumores ubicados a menos de 2 cm del borde anal, se logró la preservación del esfínter en todos los demás casos. No se produjo ninguna fuga anastomótica, probablemente debido a la ausencia de lesiones intestinales adicionales inducidas por la radiación, aunque 3 pacientes se sometieron a ileostomía terminal profiláctica; la imagen postoperatoria no reveló ninguna fuga anastomótica. En relación con los eventos adversos relacionados con los fármacos, no se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento en ninguno de los pacientes del ensayo PICS. Además, si bien se han informado eventos adversos relacionados con el tratamiento graves (grado 3-4) en la quimiorradioterapia neoadyuvante combinada o secuencial con la terapia PD-1 a tasas del 36% al 48,2%, este estudio observó una tasa del 21,2%. La incidencia general de eventos adversos fue del 93,9%, lo que puede atribuirse a los 6 ciclos consecutivos del régimen CapOX combinado con IL-2.

Las limitaciones del estudio incluyen: (1) es un estudio de fase II de un solo brazo, de etiqueta abierta y de muestra pequeña con un período de seguimiento relativamente corto; por lo tanto, aunque se logró una alta tasa de pCR, si esto se traduce en beneficios de supervivencia a largo plazo requiere un seguimiento más prolongado y una evaluación más exhaustiva; (2) la radioterapia es fundamental para prevenir la recurrencia local en el cáncer de recto, especialmente en pacientes con características de alto riesgo, y aunque el estudio PROSPECT ha proporcionado evidencia de que la quimioterapia neoadyuvante total puede mejorar la DFS, aún está por determinar si el régimen CapOX utilizado aquí puede lograr resultados comparables al régimen FOLFOX; y (3) como ensayo no aleatorizado y de etiqueta abierta, el estudio no puede considerarse confirmatorio, y se necesita más investigación antes de que estos resultados puedan generalizarse a una población más amplia de pacientes con cáncer de recto bajo; (4) No se incorporaron datos de resultados informados por el paciente (PRO) o calidad de vida (QOL) en este estudio. Sin embargo, basándose en el perfil de eventos adversos observado, se produjo vómito de bajo grado (CTCAE grado 1/2) en los pacientes (duración media: 1 día), predominantemente dentro de las 24 horas posteriores a la quimioterapia. Todos los episodios se trataron con ondansetrón y no condujeron a la interrupción del tratamiento. La carga de síntomas fue clínicamente manejable. Aunque el vómito de grado 1/2 se asocia comúnmente con los regímenes basados en oxaliplatino, la adición de sintilimab e IL-2 en este régimen no parece haber aumentado significativamente la carga de síntomas. En futuros ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados, los datos de PRO y QOL se recopilarán y se informarán de forma prospectiva con mayor detalle; (5) este estudio también se vio limitado por la alta experiencia quirúrgica en el centro de estudio y el régimen de dosificación de IL-2 investigacional. Sin embargo, el punto final de pCR está definido por la patología y, por lo tanto, es menos susceptible a la variabilidad en la técnica quirúrgica. El régimen de IL-2 subcutáneo se diseñó intencionalmente para que fuera seguro y fácil de administrar con el fin de facilitar una futura implementación multicéntrica. Antes de una amplia adopción clínica, será necesario validar este régimen en poblaciones y entornos de atención médica más diversos.

En resumen, este estudio proporciona resultados preliminares y alentadores para pacientes con LARC de tipo MSS/pMMR a través de la combinación de quimioterapia neoadyuvante total con un anticuerpo PD-1 y IL-2. La tasa de pCR observada del 42,4% representa una señal que genera hipótesis que sugiere una posible superioridad sobre la terapia convencional, lo que requiere confirmación en futuros ensayos clínicos aleatorizados para establecer el beneficio clínico. Además, también exhibimos un perfil de seguridad controlable sin eventos adversos de grado 4 o 5 ni muertes relacionadas con el tratamiento. Además, la innovadora omisión de la radioterapia redujo los efectos adversos a largo plazo en el intestino, la vejiga y la función sexual, y el intervalo más corto desde el último tratamiento hasta la cirugía puede contribuir a una menor incidencia de complicaciones postoperatorias.

Métodos

Diseño del estudio y criterios de inclusión

Este ensayo de un solo brazo, de etiqueta abierta, se llevó a cabo en el Centro de Cáncer Colorrectal del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing. Los principales criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes de entre 18 y 75 años con un diagnóstico patológico de cáncer de recto no tratado, con el tumor localizado a menos de 12 cm del borde anal (incluido), y con una estadificación confirmada mediante resonancia magnética (RM) rectal con contraste como cT3/4NcualquierM0 o cTcualquierN⁺M0, con o sin márgen de resección circunferencial positivo (CRM), invasión venosa extramural (EMVI) o afectación de la fascia mesorrectal (MF). La estadificación se realizó de acuerdo con la octava edición del sistema de estadificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC). Para la subtipificación molecular, se requería que los casos de cáncer de recto demostraran una expresión estable de las proteínas de reparación de errores de emparejamiento MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 mediante inmunohistoquímica pMMR; y que el ADN genómico extraído del tejido de la biopsia se confirmara como MSS o inestabilidad microsatelital baja (MSI-L) mediante secuenciación de nueva generación y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se requería que ambos métodos de detección fueran concordantes. En la evaluación preoperatoria por imagen, se adoptó un método de evaluación cegado para la elaboración de informes diagnósticos. Para cada paciente incluido, los datos de imagen fueron revisados de forma independiente por dos radiólogos sénior especializados en oncología gastrointestinal, y sus informes fueron enviados al líder del equipo de diagnóstico de tumores colorrectales para su adjudicación final antes de la emisión de un informe radiológico oficial. De manera similar, para la evaluación patológica, dos patólogos con experiencia realizaron de forma independiente la toma de muestras de tejido y la preparación de las láminas, cada uno de ellos elaborando su propio informe de patología. Estos informes fueron luego revisados por el líder del equipo de diagnóstico de tumores colorrectales para llegar a un diagnóstico patológico final. Además, los pacientes elegibles debían tener un índice de estado funcional de la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0-1 y una función hematológica, hepática y renal normal para tolerar el ensayo. Los criterios de exclusión incluyeron: cáncer de recto con metástasis a distancia o con una estadificación de cTxNxM1, cánceres de recto localizados a más de 12 cm del borde anal y cánceres de colon, subtipos MSI-H o dMMR, exposición previa a inmunoterapia/tratamiento antineoplásico o antecedentes de enfermedades autoinmunes. Además, para evitar los efectos confusores de otros factores asociados con una alta infiltración inmune, se excluyeron los pacientes con un TMB > 10 mutaciones/Mb o mutaciones de POLE/POLD. ^[30] La lista completa de los criterios de inclusión y exclusión se proporciona en el protocolo del estudio. Todos los análisis de eficacia siguieron el principio de intención de tratar. Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing (número de aprobación 2023-SR-867). Todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión.### Protocolo del estudio

Tras confirmar la elegibilidad, los pacientes recibieron tratamiento cada tres semanas según el siguiente régimen: el primer día del tratamiento, los pacientes recibieron una infusión intravenosa de oxaliplatino a 130 mg/m² y una infusión intravenosa de sintilimab a 200 mg. Esto fue seguido por 14 días consecutivos durante los cuales los pacientes tomaron capecitabina oral a 1250 mg/m² al día, junto con inyecciones subcutáneas de IL-2 (1 millón de UI) administradas en días alternos para un total de 7 inyecciones. Esto fue seguido por un período de 7 días sin ningún tratamiento antitumoral. Basándose en protocolos anteriores, se realizó una evaluación después de 2 ciclos para evaluar la regresión tumoral; si la regresión tumoral superó el 20%, el tratamiento se consideró eficaz y se continuó con el régimen. Si la regresión tumoral fue ≤ 20% o si se observó progresión de la enfermedad, el paciente fue retirado del estudio y, tras la discusión por parte del equipo multidisciplinario (MDT), se consideraron tratamientos adicionales, como la radioterapia. Las evaluaciones se realizaron cada 2 ciclos hasta la finalización de 6 ciclos. Si se produjeron eventos adversos graves y si la evaluación reveló una respuesta parcial con elegibilidad para la resección R0, se permitió a los pacientes someterse a un tratamiento quirúrgico una vez que los eventos adversos estuvieran controlados.

Tras la finalización del tratamiento, todos los pacientes incluidos se sometieron a una exéresis mesorrectal total (TME) de 4 a 6 semanas después del último tratamiento. El enfoque quirúrgico no se limitó a la resección anterior baja (LAR) o a la resección abdominoperineal (procedimiento de Miles), y la cirugía se pudo realizar mediante laparoscopia o utilizando el sistema robótico Da Vinci. El tratamiento adyuvante postoperatorio fue determinado por las discusiones del MDT y podría incluir la observación, el uso continuado de CapOX (capecitabina más oxaliplatino) o CapOX combinado con el anticuerpo PD-1 y la IL-2. El seguimiento postoperatorio estaba programado cada tres meses durante el primer año y cada seis meses a partir de entonces hasta los 3 años o la muerte, mediante visitas regulares en régimen ambulatorio y/o por teléfono.### Evaluaciones

Antes del tratamiento, todos los pacientes incluidos se sometieron a evaluaciones de referencia, que incluyeron colonoscopia, evaluación histológica y estudios de imagen (que comprendieron RM rectal con contraste y tomografía computarizada (TC) con contraste del tórax, abdomen y cabeza). La estadificación tumoral antes y después del tratamiento fue informada de forma independiente por tres radiólogos especializados utilizando protocolos de imagen estandarizados. Las evaluaciones de imagen se realizaron después de cada 2 ciclos de tratamiento. Tras la finalización del tratamiento, las evaluaciones incluyeron un examen rectal digital, colonoscopia con múltiples biopsias, estudios de imagen y las pruebas de laboratorio necesarias. Se requería que todos los cirujanos que realizaran las operaciones hubieran completado de forma independiente más de 100 resecciones laparoscópicas o robóticas Da Vinci de cáncer de recto. Todos los vídeos quirúrgicos se cargaron en una base de datos y fueron revisados de forma independiente por dos cirujanos con experiencia en al menos 100 casos cada uno.### Puntos finales del estudio

El punto final primario fue la tasa de pCR, definida como la proporción de casos en los que no se detectaron células tumorales viables en el tumor resecado y en los ganglios linfáticos entre todos los casos evaluables. Los puntos finales secundarios incluyeron la tasa de respuesta clínica completa (cCR), evaluada en base a los siguientes criterios: hallazgos endoscópicos que mostraran ausencia de tumor visible o solo cambios similares a cicatrices, ulceración eritematosa o estenosis lisas, resultados negativos en biopsias de múltiples sitios, hallazgos de RM (incluida la imagen ponderada en difusión [DWI] o la imagen ponderada en T2) que demostraran una pared intestinal normal o fibrosis significativa en el sitio tumoral original, un examen rectal digital que no detectara ningún tumor o ulceración. Otros puntos finales secundarios incluyeron la tasa de resección R0 (la proporción de casos con márgenes microscópicos negativos), la respuesta patológica mayor (MPR; definida como ≤ 10% de células tumorales viables residuales en el lecho tumoral independientemente del estado de los ganglios linfáticos) y la gradación de la regresión tumoral (TRG) determinada de acuerdo con las directrices de la octava edición del AJCC (con TRG 0, 1, 2 y 3 que representan la ausencia de células tumorales residuales, células únicas o pequeños grupos de células, cáncer residual con una respuesta fibrótica y evidencia mínima de respuesta tumoral, respectivamente). Además, la supervivencia libre de enfermedad a 3 años (DFS; definida como el tiempo desde la inclusión hasta la primera recurrencia o la muerte por cualquier causa), las tasas de recurrencia local y a distancia y la supervivencia general a 3 años (OS; definida como el tiempo desde la inclusión hasta la muerte por cualquier causa) se planificaron como puntos finales de supervivencia; sin embargo, estos datos aún no están disponibles y se informarán más adelante. La seguridad también fue un punto final observacional e incluyó los eventos adversos durante el tratamiento neoadyuvante y las complicaciones postoperatorias. Todos los puntos finales de seguridad se evaluaron de acuerdo con los Criterios de Terminología Común para los Eventos Adversos (CTCAE) versión 5.0. Durante el tratamiento neoadyuvante, los eventos adversos se controlaron cada dos semanas y su manejo siguió las directrices proporcionadas por el Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Toxicidad de la Sociedad de Inmunoterapia del Cáncer (SITC).### Análisis estadístico

El tamaño de la muestra se calculó en base al punto final primario. Estudios previos indicaron que la tasa de pCR para la quimiorradioterapia neoadyuvante en el cáncer colorrectal avanzado (LARC) es de aproximadamente 15-20%; en consecuencia, este estudio estableció p₀ en 15% y p₁ en 30%, con α = 0,05 y β = 0,20. Utilizando el diseño de dos etapas de Simon, la primera etapa planeó incluir a 12 pacientes. Si no se observó ninguna respuesta entre estos 12 sujetos, se interrumpiría el reclutamiento de esta cohorte. Si se observaron 3 o más respuestas, el estudio avanzaría a la segunda etapa, durante la cual se reclutarían 21 sujetos adicionales, para un total de 33. Al final de la segunda etapa, si se observaron 7 o menos respuestas entre los 33 sujetos, no se realizaría una investigación adicional. Las variables continuas se expresaron como media ± rango intercuartílico (RIC) y se analizaron utilizando una prueba t no pareada, mientras que las variables categóricas se analizaron utilizando la prueba de chi-cuadrado combinada con la prueba exacta de Fisher y se expresaron como recuentos y porcentajes. Todas las pruebas fueron bilaterales, con un valor de p < 0,05 considerado estadísticamente significativo. Las variables categóricas se analizaron utilizando la prueba exacta de Fisher debido al pequeño tamaño de la muestra y las frecuencias esperadas de las celdas < 5 en los subgrupos. Las variables continuas se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney, ya que no se cumplieron los supuestos de normalidad. No se realizó ningún ajuste para las comparaciones múltiples debido a la naturaleza exploratoria de este ensayo de fase II y al pequeño tamaño de la muestra, lo que reduciría la potencia estadística si se aplicaran correcciones estrictas (por ejemplo, Bonferroni). Los intervalos de confianza binomiales para las tasas de pCR se calcularon utilizando el método de Clopper-Pearson. Para controlar la tasa de falsos descubrimientos (FDR) que surgen de las pruebas múltiples en los puntos finales de eficacia preespecificados, los valores de p se ajustaron utilizando el procedimiento de Benjamini-Hochberg, con un umbral de FDR establecido en 0,1. Las probabilidades de supervivencia se estimaron utilizando el método de Kaplan-Meier. La supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad, junto con los intervalos de confianza del 95%, se calcularon (análisis post hoc) mediante pruebas de rango logarítmico. Los análisis de seguridad fueron principalmente descriptivos; todos los eventos adversos se resumieron utilizando la frecuencia y el porcentaje. Dado que el análisis de seguridad tenía como objetivo caracterizar exhaustivamente el perfil de toxicidad en lugar de probar hipótesis específicas, no se aplicó ningún ajuste de multiplicidad a los puntos finales de seguridad. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R (versión 4.2.1).

Diseño del estudio y criterios de inclusión

Este ensayo de un solo brazo, de diseño abierto, se llevó a cabo en el Centro de Cáncer Colorrectal del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing. Los principales criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes de entre 18 y 75 años con un diagnóstico patológico de cáncer de recto no tratado, con el tumor localizado a menos de 12 cm del borde anal (incluido), y con una estadificación confirmada mediante resonancia magnética (RM) rectal con contraste como cT3/4NcualquierM0 o cTcualquierN⁺M0, con o sin margen de resección circunferencial positivo (CRM), invasión venosa extramural (EMVI) o afectación de la fascia mesorrectal (MF). La estadificación se realizó de acuerdo con la octava edición del sistema de estadificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC). Para la subtipificación molecular, se requería que los casos de cáncer de recto demostraran una expresión estable de las proteínas de reparación de errores de emparejamiento MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 mediante inmunohistoquímica pMMR; y que el ADN genómico extraído del tejido de la biopsia se confirmara como MSS o inestabilidad microsatelital baja (MSI-L) mediante secuenciación de nueva generación y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se requería que ambos métodos de detección fueran concordantes. En la evaluación preoperatoria por imagen, se adoptó un método de evaluación cegado para la elaboración de informes diagnósticos. Para cada paciente incluido, los datos de imagen fueron revisados de forma independiente por dos radiólogos sénior especializados en oncología gastrointestinal, y sus informes fueron enviados al líder del equipo de diagnóstico de tumores colorrectales para su adjudicación final antes de la emisión de un informe radiológico oficial. De manera similar, para la evaluación patológica, dos patólogos con experiencia realizaron de forma independiente la toma de muestras de tejido y la preparación de las láminas, cada uno de ellos elaborando su propio informe de patología. Estos informes fueron luego revisados por el líder del equipo de diagnóstico de tumores colorrectales para llegar a un diagnóstico patológico final. Además, los pacientes elegibles debían tener un índice de estado funcional del Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG) de 0-1 y una función hematológica, hepática y renal normal para tolerar el ensayo. Los criterios de exclusión incluyeron: cáncer de recto con metástasis a distancia o con una estadificación de cTxNxM1, cánceres de recto localizados a más de 12 cm del borde anal y cánceres de colon, subtipos MSI-H o dMMR, exposición previa a inmunoterapia/tratamiento antineoplásico o antecedentes de enfermedades autoinmunes. Además, para evitar los efectos confusores de otros factores asociados con una alta infiltración inmune, se excluyeron los pacientes con un TMB > 10 mutaciones/Mb o mutaciones de POLE/POLD ^[30]. La lista completa de los criterios de inclusión y exclusión se proporciona en el protocolo del estudio. Todos los análisis de eficacia siguieron el principio de intención de tratar. Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing (número de aprobación 2023-SR-867). Todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión.

Protocolo del estudio

Tras confirmar la elegibilidad, los pacientes recibieron tratamiento cada tres semanas según el siguiente régimen: el primer día del tratamiento, los pacientes recibieron una infusión intravenosa de oxaliplatino a 130 mg/m² y una infusión intravenosa de sintilimab a 200 mg. Esto fue seguido por 14 días consecutivos durante los cuales los pacientes tomaron capecitabina por vía oral a 1250 mg/m² al día, junto con inyecciones subcutáneas de IL-2 (1 millón de UI) administradas en días alternos para un total de 7 inyecciones. Esto fue seguido por un período de 7 días sin ningún tratamiento antitumoral. Basándose en protocolos anteriores, se realizó una evaluación después de 2 ciclos para evaluar la regresión tumoral; si la regresión tumoral excedía el 20%, el tratamiento se consideró eficaz y se continuó con el régimen. Si la regresión tumoral era ≤ 20% o si se observó progresión de la enfermedad, el paciente fue retirado del estudio y, tras la discusión por parte del equipo multidisciplinario (MDT), se consideraron tratamientos adicionales, como la radioterapia. Las evaluaciones se realizaron cada 2 ciclos hasta la finalización de 6 ciclos. Si se produjeron eventos adversos graves y si la evaluación reveló una respuesta parcial con elegibilidad para la resección R0, se permitió a los pacientes someterse a un tratamiento quirúrgico una vez que los eventos adversos estuvieran controlados.

Tras la finalización del tratamiento, todos los pacientes incluidos se sometieron a una mesorectectomía total (TME) de 4 a 6 semanas después del último tratamiento. El enfoque quirúrgico no se limitó a la resección anterior baja (LAR) o a la resección abdominoperineal (procedimiento de Miles), y la cirugía se pudo realizar mediante laparoscopia o utilizando el sistema robótico Da Vinci. El tratamiento adyuvante postoperatorio fue determinado por las discusiones del MDT y podría incluir la observación, el uso continuado de CapOX (capecitabina más oxaliplatino) o CapOX combinado con el anticuerpo PD-1 y la IL-2. El seguimiento postoperatorio estaba programado cada tres meses durante el primer año y cada seis meses a partir de entonces hasta los 3 años o la muerte, mediante visitas regulares en régimen ambulatorio y/o por teléfono.

Evaluaciones

Antes del tratamiento, todos los pacientes incluidos se sometieron a evaluaciones de referencia, que incluyeron colonoscopia, evaluación histológica y estudios de imagen (que comprendían RM rectal con contraste y tomografía computarizada (TC) con contraste del tórax, abdomen y cabeza). La estadificación tumoral antes y después del tratamiento fue informada de forma independiente por tres radiólogos especializados utilizando protocolos de imagen estandarizados. Las evaluaciones de imagen se realizaron después de cada 2 ciclos de tratamiento. Tras la finalización del tratamiento, las evaluaciones incluyeron un examen rectal digital, colonoscopia con múltiples biopsias, estudios de imagen y las pruebas de laboratorio necesarias. Se requirió que todos los cirujanos que realizaran las operaciones hubieran completado de forma independiente más de 100 resecciones laparoscópicas o robóticas del cáncer de recto. Todos los vídeos quirúrgicos se cargaron en una base de datos y fueron revisados de forma independiente por dos cirujanos con experiencia en al menos 100 casos cada uno.

Puntos finales del estudio

El punto final primario fue la tasa de respuesta patológica completa (pCR), definida como la proporción de casos en los que no se detectaron células tumorales viables en el tumor resecado y en los ganglios linfáticos entre todos los casos evaluables. Los puntos finales secundarios incluyeron la tasa de respuesta clínica completa (cCR), evaluada en base a los siguientes criterios: hallazgos endoscópicos que muestran ausencia de tumor visible o solo cambios similares a cicatrices, ulceración eritematosa o estenosis lisas, resultados negativos en biopsias de múltiples sitios, hallazgos de RM (incluida la imagen ponderada en difusión [DWI] o la imagen ponderada en T2) que demuestran una pared intestinal normal o fibrosis significativa en el sitio tumoral original, un examen rectal digital que no detecta ningún tumor o ulceración. Otros puntos finales secundarios incluyeron la tasa de resección R0 (la proporción de casos con márgenes microscópicos negativos), la respuesta patológica mayor (MPR; definida como ≤ 10% de células tumorales viables residuales en el lecho tumoral independientemente del estado de los ganglios linfáticos) y la gradación de la regresión tumoral (TRG) determinada de acuerdo con las pautas de la octava edición del AJCC (con TRG 0, 1, 2 y 3 que representan la ausencia de células tumorales residuales, células únicas o pequeños grupos de células, cáncer residual con una respuesta fibrótica y evidencia mínima de respuesta tumoral, respectivamente). Además, la supervivencia libre de enfermedad a 3 años (DFS; definida como el tiempo desde la inclusión hasta la primera recurrencia o la muerte por cualquier causa), las tasas de recurrencia local y a distancia y la supervivencia general a 3 años (OS; definida como el tiempo desde la inclusión hasta la muerte por cualquier causa) se planificaron como puntos finales de supervivencia; sin embargo, estos datos aún no están disponibles y se informarán más adelante. La seguridad también fue un punto final observacional e incluyó los eventos adversos durante el tratamiento neoadyuvante y las complicaciones postoperatorias. Todos los puntos finales de seguridad se evaluaron de acuerdo con los Criterios de Terminología Común para los Eventos Adversos (CTCAE) versión 5.0. Durante el tratamiento neoadyuvante, los eventos adversos se controlaron cada dos semanas y su manejo siguió las pautas proporcionadas por el Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Toxicidad de la Sociedad de Inmunoterapia del Cáncer (SITC).

Análisis estadístico

El tamaño de la muestra se calculó en base al punto final primario. Estudios previos indicaron que la tasa de pCR para la quimiorradioterapia neoadyuvante en el cáncer colorrectal avanzado (LARC) es de aproximadamente 15-20%; en consecuencia, este estudio estableció p₀ en 15% y p₁ en 30%, con α = 0,05 y β = 0,20. Utilizando el diseño de dos etapas de Simon, la primera etapa planeó reclutar a 12 pacientes. Si no se observó ninguna respuesta entre estos 12 sujetos, el reclutamiento de esta cohorte se interrumpiría. Si se observaron 3 o más respuestas, el estudio avanzaría a la segunda etapa, durante la cual se reclutarían 21 sujetos adicionales, para un total de 33. Al final de la segunda etapa, si se observaron 7 o menos respuestas entre los 33 sujetos, no se realizaría una investigación adicional. Las variables continuas se expresaron como media ± rango intercuartílico (RIC) y se analizaron utilizando una prueba t no pareada, mientras que las variables categóricas se analizaron utilizando la prueba de chi-cuadrado combinada con la prueba exacta de Fisher y se expresaron como recuentos y porcentajes. Todas las pruebas fueron bilaterales, con un valor de p < 0,05 considerado estadísticamente significativo. Las variables categóricas se analizaron utilizando la prueba exacta de Fisher debido al pequeño tamaño de la muestra y las frecuencias esperadas de las celdas < 5 en los subgrupos. Las variables continuas se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney, ya que no se cumplieron los supuestos de normalidad. No se realizó ningún ajuste para las comparaciones múltiples debido a la naturaleza exploratoria de este ensayo de fase II y al pequeño tamaño de la muestra, lo que reduciría la potencia estadística si se aplicaran correcciones estrictas (por ejemplo, Bonferroni). Los intervalos de confianza binomiales para las tasas de pCR se calcularon utilizando el método de Clopper-Pearson. Para controlar la tasa de falsos descubrimientos (FDR) que surgen de las pruebas múltiples en los puntos finales de eficacia preespecificados, los valores de p se ajustaron utilizando el procedimiento de Benjamini-Hochberg, con un umbral de FDR establecido en 0,1. Las probabilidades de supervivencia se estimaron mediante el uso del método de Kaplan-Meier. La supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad, junto con los intervalos de confianza del 95%, se calcularon (análisis post hoc) mediante pruebas de rango logarítmico. Los análisis de seguridad fueron principalmente descriptivos; todos los eventos adversos se resumieron utilizando la frecuencia y el porcentaje. Dado que el análisis de seguridad tenía como objetivo caracterizar exhaustivamente el perfil de toxicidad en lugar de probar hipótesis específicas, no se aplicó ningún ajuste de multiplicidad a los puntos finales de seguridad. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R (versión 4.2.1).