Características y resultados de pacientes con neoplasias previas al cáncer colorrectal: un análisis de concordancia por puntuación de propensión.

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más común a nivel mundial y el segundo más letal, con una tasa de supervivencia a cinco años de aproximadamente el 65%, lo que contribuye al 8,6% de todas las muertes por cáncer [^[1]]. Se estima que en 2025 se diagnosticarán más de 150.000 nuevos casos de CCR. Aunque los avances en la detección y el tratamiento han contribuido a una disminución de la mortalidad por CCR en pacientes de edad avanzada, la mortalidad en pacientes menores de 55 años continúa aumentando cada año [^[2]]. Los factores genéticos desempeñan un papel importante en el desarrollo del CCR, representando hasta el 35% del riesgo total [^[3]]. Varias mutaciones genéticas se han asociado con un mayor riesgo de CCR, como el cáncer colorrectal hereditario no polipósico y la poliposis adenomatosa familiar, que también pueden extenderse a tumores no relacionados con el CCR [^[4], ^[5]]. Además, el CCR comparte muchos factores de riesgo con otras neoplasias [^[6]]. Con la mejora en la detección y el tratamiento del cáncer, también ha habido un aumento en la incidencia de neoplasias primarias adicionales; hasta el 15% de los pacientes con CCR tienen antecedentes de cáncer previo [^[7], ^[8]].

El creciente número de pacientes con CCR y antecedentes de otras neoplasias plantea desafíos complejos para la atención oncológica. La investigación sobre pacientes con CCR y antecedentes de neoplasia previa es limitada, ya que estos pacientes a menudo se excluyen de los ensayos clínicos [^[9]]. Si bien el pronóstico del CCR puede ser favorable si se detecta en una etapa temprana, la aparición de un cáncer primario metacrónico puede influir significativamente en el pronóstico [^[7], ^[10]]. Esto puede verse aún más afectado por una gran cantidad de factores, que incluyen la edad, el sexo, la ubicación del cáncer secundario y la raza. Las disparidades en la etapa de presentación del CCR, las diferencias en el tratamiento administrado y las diferencias raciales en la genómica del cáncer pueden contribuir a las diferencias en los resultados [^[11]]. Estudios previos han demostrado que los pacientes con antecedentes de neoplasia previa tienen peores resultados de supervivencia general [^[12]]. Existe evidencia que sugiere que estos pacientes también tienen una conciencia deficiente de su riesgo de neoplasias primarias adicionales [^[13]]. El cáncer previo también puede influir en la planificación del tratamiento, la toma de decisiones clínicas y las preferencias del paciente [^[8]]. Además, estos pacientes a menudo se enfrentan a decisiones difíciles entre optar por un tratamiento agresivo y pasar a cuidados paliativos [^[14]]. A pesar de estos hallazgos, sigue existiendo una brecha en la literatura sobre las características y los resultados de los pacientes con antecedentes de neoplasia previa. En teoría, los pacientes con neoplasias previas deberían ser diagnosticados en una etapa más temprana, recibir atención más rápida y tener mejores resultados debido a un seguimiento más estrecho. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue examinar los patrones de tratamiento y los resultados de los pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal que tienen antecedentes de neoplasia previa.

Materiales y Métodos

Fuente de datos

Realizamos un estudio de cohortes retrospectivo utilizando la Base de Datos Nacional del Cáncer (NCDB). La NCDB es una base de datos administrada por la Comisión del Colegio Americano de Cirujanos sobre el Cáncer y la Sociedad Americana contra el Cáncer. La NCDB recopila anualmente más del 70% de los nuevos diagnósticos de cáncer en los EE. UU. de más de 1500 centros acreditados [^[15]]. La NCDB proporciona archivos de datos compatibles con HIPAA que contienen datos de pacientes a nivel hospitalario desidentificados de centros acreditados por la Comisión sobre el Cáncer (CoC). Los archivos de la NCDB están disponibles para los investigadores asociados con programas de cáncer acreditados por la CoC a través de un proceso de solicitud [^[16]]. Este estudio fue exento de la revisión de la Junta de Revisión Institucional porque contiene datos desidentificados. Este manuscrito se redacta en cumplimiento de la guía de presentación de informes para estudios observacionales en epidemiología (STROBE).

Fuente de datos

Realizamos un estudio de cohortes retrospectivo utilizando la Base de Datos Nacional del Cáncer (NCDB). La NCDB es una base de datos administrada por la Comisión del Colegio Americano de Cirujanos sobre el Cáncer y la Sociedad Americana contra el Cáncer. La NCDB recopila anualmente más del 70% de los nuevos diagnósticos de cáncer en los EE. UU. de más de 1500 centros acreditados [^[15]]. La NCDB proporciona archivos de datos compatibles con HIPAA que contienen datos de pacientes a nivel hospitalario desidentificados de centros acreditados por la Comisión sobre el Cáncer (CoC). Los archivos de la NCDB están disponibles para los investigadores asociados con programas de cáncer acreditados por la CoC a través de un proceso de solicitud [^[16]]. Este estudio fue exento de la revisión de la Junta de Revisión Institucional porque contiene datos desidentificados. Este manuscrito se redacta en cumplimiento de la guía de presentación de informes para estudios observacionales en epidemiología (STROBE).

Selección de la cohorte

Consultamos la NCDB para obtener datos de pacientes diagnosticados con CCR entre 2004 y 2022 utilizando los códigos de topografía de la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, Tercera Edición (ICD-O-3) C180-C189, C199 y C209 (n = 1.905.918). A continuación, excluimos a los pacientes con un número desconocido de neoplasias (n = 175). Nuestra muestra se dividió en dos cohortes: pacientes sin neoplasias previas al CCR (n = 1.568.694) y pacientes con CCR con al menos una neoplasia previa al diagnóstico de CCR (n = 337.049).

Emparejamiento por puntuación de propensión

Para minimizar la influencia de las variables sociodemográficas que puedan confundir en nuestro estudio, realizamos un emparejamiento de vecinos más cercanos 1:1 sin reemplazo en función del sexo, la raza, la etnia, el estado del seguro, el entorno, la carga de comorbilidades, el porcentaje de adultos sin un título de escuela secundaria en el código postal del paciente y los ingresos medianos de los hogares en el código postal del paciente. Utilizamos un ancho de calibre de 0,05 desviaciones estándar, que se estimó utilizando la regresión logística multivariada. Los emparejamientos que quedaron fuera del calibre se descartaron y solo se conservaron las observaciones emparejadas para el análisis. Evaluamos el equilibrio de las covariables antes y después del emparejamiento utilizando diferencias de medias estandarizadas, razones de varianza, B y R de Rubin y el pseudo-R2 del modelo con LRχ2. Después del emparejamiento por puntuación de propensión, tuvimos 288.038 pacientes en cada cohorte (Fig. 1).

Resultados

Nuestra exposición fue tener una neoplasia previa al CCR. Nuestro resultado primario fue la mortalidad por todas las causas. Los resultados secundarios incluyeron la recepción de tratamiento, el retraso en el tratamiento, el CCR de inicio temprano, la etapa avanzada del CCR en el momento del diagnóstico, la recepción de cuidados paliativos, los depósitos tumorales en la resección quirúrgica, los márgenes de resección quirúrgica, los márgenes de resección circunferencial, las readmisiones no planificadas a los 30 días después de la cirugía y la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria. Definimos el retraso en el tratamiento como el inicio del tratamiento más de 6 semanas después del diagnóstico de CCR, basándonos en datos de otros estudios que muestran una mortalidad significativamente mayor en los pacientes tratados después de ese período [^[17], ^[18]]. El cáncer colorrectal de inicio temprano se definió como una edad inferior a 50 años en el momento del diagnóstico de CCR. Las etapas 3 y 4 del CCR se consideraron etapas avanzadas. También evaluamos la probabilidad de mutación de KRAS, inestabilidad de microsatélites, niveles anormales de antígeno carcinoembrionario (CEA) antes de la terapia y invasión perineural en el examen microscópico, dados sus efectos pronósticos.

Análisis estadístico

Para las estadísticas descriptivas, informamos los recuentos y los porcentajes antes y después del emparejamiento por puntuación de propensión entre el sexo, la raza, la etnia, el entorno, la alfabetización, el seguro, los ingresos y la carga de comorbilidades en cada una de nuestras cohortes (tabla suplementaria S1). También informamos la mediana y los rangos intercuartílicos de la edad, el tiempo hasta el inicio del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria en días en cada cohorte.

Utilizamos modelos de regresión logística para evaluar las características tumorales y de tratamiento de los pacientes con neoplasias previas, en comparación con los pacientes que presentaban CCR como su primera o única neoplasia. Informamos nuestros hallazgos como razones de probabilidades (OR) junto con sus intervalos de confianza y valores de p. Realizamos un análisis de regresión lineal del tiempo hasta el inicio del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria en días en los pacientes con neoplasias previas al CCR. Informamos nuestros hallazgos para la regresión lineal en forma de coeficientes en días (d) junto con el intervalo de confianza del 95% y el valor de p. Se consideró que un valor de p inferior a 0,05 era significativo.

Ajustamos un modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar la razón de riesgos de mortalidad por todas las causas en los pacientes con neoplasias previas en comparación con aquellos con CCR como su primera o única neoplasia. Además, estratificamos estos datos por etapa del CCR y realizamos análisis de regresión de Cox univariados y multivariados, controlando las características tumorales y de tratamiento en nuestros modelos de regresión logística y lineal. Informamos estos hallazgos como razones de riesgos (HR) y razones de riesgos ajustadas (aHR), junto con sus intervalos de confianza y valores de p. Nuestro modelo cumplió con el supuesto de riesgos proporcionales, que se probó utilizando la prueba de residuos de Schoenfeld. Evaluamos la mortalidad general utilizando los métodos de Kaplan-Meier y sus comparaciones utilizando la prueba de rango logarítmico, que fue significativa. La NCDB informa los meses transcurridos entre el diagnóstico y la fecha del último contacto/fallecimiento. Los datos faltantes se codificaron como variables desconocidas y se incluyeron en todos los análisis de regresión. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando StataNow/MP 19.5 para Mac (StataCorp LLC, Texas, EE. UU.).

Análisis estadístico

Para las estadísticas descriptivas, informamos los recuentos y los porcentajes antes y después del emparejamiento por puntuación de propensión entre el sexo, la raza, la etnia, el entorno, la alfabetización, el seguro, los ingresos y la carga de comorbilidades en cada una de nuestras cohortes (tabla suplementaria S1). También informamos la mediana y los rangos intercuartílicos de la edad, el tiempo hasta el inicio del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria en días en cada cohorte.

Utilizamos modelos de regresión logística para evaluar las características tumorales y de tratamiento de los pacientes con neoplasias previas, en comparación con los pacientes que presentaban CCR como su primera o única neoplasia. Informamos nuestros hallazgos como razones de probabilidades (OR) junto con sus intervalos de confianza y valores de p. Realizamos un análisis de regresión lineal del tiempo hasta el inicio del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria en días en los pacientes con neoplasias previas al CCR. Informamos nuestros hallazgos para la regresión lineal en forma de coeficientes en días (d) junto con el intervalo de confianza del 95% y el valor de p. Se consideró que un valor de p inferior a 0,05 era significativo.

Ajustamos un modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar la razón de riesgos de mortalidad por todas las causas en los pacientes con neoplasias previas en comparación con aquellos con CCR como su primera o única neoplasia. Además, estratificamos estos datos por etapa del CCR y realizamos análisis de regresión de Cox univariados y multivariados, controlando las características tumorales y de tratamiento en nuestros modelos de regresión logística y lineal. Informamos estos hallazgos como razones de riesgos (HR) y razones de riesgos ajustadas (aHR), junto con sus intervalos de confianza y valores de p. Nuestro modelo cumplió con el supuesto de riesgos proporcionales, que se probó utilizando la prueba de residuos de Schoenfeld. Evaluamos la mortalidad general utilizando los métodos de Kaplan-Meier y sus comparaciones utilizando la prueba de rango logarítmico, que fue significativa. La NCDB informa los meses transcurridos entre el diagnóstico y la fecha del último contacto/fallecimiento. Los datos faltantes se codificaron como variables desconocidas y se incluyeron en todos los análisis de regresión. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando StataNow/MP 19.5 para Mac (StataCorp LLC, Texas, EE. UU.).

Resultados

Nuestra muestra consistió en 576.076 pacientes, divididos equitativamente en 288.038 pacientes con solo CCR o CCR como su primera neoplasia, y 288.038 pacientes con CCR y al menos una neoplasia previa al CCR. Entre los pacientes con CCR sin neoplasias previas, 257.651 tenían solo CCR registrado en su vida, mientras que 30.387 tenían CCR como la primera de múltiples neoplasias. Entre los pacientes con neoplasias previas, 237.741 (82,54%) tenían una neoplasia, 41.259 (14,32%) tenían dos neoplasias, 7.116 (2,47%) tenían tres neoplasias y 1.922 (0,67%) tenían más de tres neoplasias antes del diagnóstico de CCR.

La edad media fue de 71 años (rango intercuartílico: 18 años) en los pacientes sin antecedentes de neoplasias y de 74 años (rango intercuartílico: 17 años) en los pacientes con antecedentes de neoplasias. El tiempo hasta el inicio del tratamiento fue de una mediana de 7 días (rango intercuartílico: 26 días) y de 12 días (rango intercuartílico: 33 días), respectivamente. La duración media de la estancia hospitalaria quirúrgica fue la misma en ambos grupos: 5 días (rango intercuartílico: 5 días). En comparación con los pacientes sin antecedentes de neoplasias, el 43,58% presentaba mutaciones en el gen KRAS, el 48,50% presentaba niveles anormales de CEA, el 45,74% presentaba invasión perineural y el 52,42% presentaba inestabilidad de microsatélites. En cuanto al tratamiento, el 49,88% recibió cuidados paliativos, el 50,48% recibió tratamiento con intención curativa, pero el 56,61% experimentó retrasos en el tratamiento en comparación con sus contrapartes sin antecedentes de neoplasias. Tras la resección quirúrgica, el 44,40% presentaba depósitos tumorales fuera de la lesión primaria, el 48,54% presentaba márgenes de resección quirúrgica positivos y el 48,23% presentaba márgenes de resección circunferencial positivos; sin embargo, el 52,24% presentó reingresos no programados a los 30 días (Tabla 1).

Los pacientes con antecedentes de neoplasias previas presentaban significativamente menos probabilidades de tener una mutación en el gen KRAS (OR = 0,86, IC del 95%: 0,83–0,89, p < 0,001), niveles anormales de CEA (OR = 0,95, IC del 95%: 0,94–0,96, p < 0,001) o presencia de invasión perineural en el examen microscópico (OR = 0,86, IC del 95%: 0,84–0,88, p < 0,001). Sin embargo, estos pacientes presentaban significativamente más probabilidades de tener inestabilidad de microsatélites (OR = 1,20, IC del 95%: 1,17–1,23, p < 0,001). Estos pacientes también presentaban menos probabilidades de presentar un CRC de inicio temprano (OR = 0,73, IC del 95%: 0,71–0,74, p < 0,001) y un CRC en estadio avanzado (OR = 0,77, IC del 95%: 0,76–0,77, p < 0,001).

Tener una neoplasia previa también se asoció con una disminución de las probabilidades de recibir tratamiento (OR = 0,95, IC del 95%: 0,93–0,98, p < 0,001), y estos pacientes también presentaban más probabilidades de experimentar retrasos en el tratamiento (OR = 1,42, IC del 95%: 1,40–1,43, p < 0,001). En promedio, hubo un retraso de 5,24 días (IC del 95%: 5,05–5,42 días, p < 0,001). A pesar de esto, no hubo una diferencia significativa en los márgenes de resección quirúrgica positivos (OR = 0,99, IC del 95%: 0,97–1,02, p = 0,566) o los márgenes de resección circunferencial positivos (OR = 1,01, IC del 95%: 0,97–1,04, p = 0,753). Además, estos pacientes presentaban menos probabilidades de tener depósitos tumorales en la resección quirúrgica (OR = 0,82, IC del 95%: 0,80–0,84, p < 0,001). Los pacientes con una neoplasia previa también tenían más probabilidades de tener un reingreso no programado a los 30 días (OR = 1,14, IC del 95%: 1,11–1,17, p < 0,001) y presentaban estancias hospitalarias más prolongadas después de la resección quirúrgica (d = 0,36 días, IC del 95%: 0,31–0,40 días, p < 0,001). A pesar de tener neoplasias previas, la administración de cuidados paliativos no mostró una asociación significativa en estos pacientes (OR = 0,99, IC del 95%: 0,97–1,02, p = 0,715) (Fig. 2).

La neoplasia previa se asoció significativamente con una mayor mortalidad por todas las causas (HR = 1,22, IC del 95%: 1,21–1,23, p < 0,001) en comparación con aquellos que presentaban un CRC como su primera o única neoplasia. Esta asociación fue significativa después de ajustar por las características del tumor y el tratamiento (aHR = 1,19, IC del 95%: 1,10–1,27, p < 0,001).

Los análisis de subgrupos demostraron que el impacto de tener una neoplasia previa en la mortalidad variaba según los estadios del CRC. Para el CRC en estadio 1, la neoplasia previa se asoció con un aumento de la mortalidad (HR = 1,51, IC del 95%: 1,48–1,53, p < 0,001); sin embargo, esta asociación perdió su significación estadística después del ajuste (aHR = 1,27, IC del 95%: 0,93–1,75, p = 0,137). También hubo un aumento de la mortalidad en los pacientes con CRC en estadio 2 (HR = 1,43, IC del 95%: 1,41–1,45, p < 0,001), lo que siguió siendo significativo después del ajuste (aHR = 1,23, IC del 95%: 1,02–1,47, p = 0,026). Se observó una relación similar entre los pacientes con neoplasias previas al CRC en estadio 3 y la mortalidad (HR = 1,31, IC del 95%: 1,29–1,33, p < 0,001; aHR = 1,28, IC del 95%: 1,12–1,46, p < 0,001). Sin embargo, para la enfermedad en estadio 4, el ajuste se asoció con un aumento de la mortalidad (HR = 1,05, IC del 95%: 1,03–1,06, p < 0,001, aHR = 1,20, IC del 95%: 1,08–1,33, p = 0,001) (Tabla 2). La prueba de log-rank para los métodos de Kaplan-Meier y sus comparaciones mostró un valor de p de 0,001, lo que demuestra una diferencia significativa en la supervivencia general para cada estadio (Fig. 3).

Discusión

En este amplio estudio retrospectivo de cohorte a nivel nacional, realizado entre 2004 y 2022, analizamos las características y los resultados de los pacientes con CRC y antecedentes de neoplasias previas. Encontramos diferencias significativas en las características y los resultados de los pacientes con CRC diagnosticados después de una neoplasia previa en comparación con aquellos que presentaban CRC como su primera o única neoplasia.

En cuanto a las características del tumor, encontramos que aquellos con una neoplasia previa tenían menos probabilidades de tener mutaciones en el gen KRAS. Esto es sorprendente, ya que las mutaciones en el gen KRAS se han relacionado con otras neoplasias, como el cáncer de pulmón y el cáncer de páncreas [^[19]]. Nuestros hallazgos también contradicen los hallazgos de Halamkova et al., que no mostraron una diferencia en el estado de KRAS [^[20]]. La mayoría de estas mutaciones son somáticas, pero, en raras ocasiones, también se han implicado mutaciones germinales en el gen KRAS en síndromes de cáncer poco frecuentes [^[21]]. Esto puede tener implicaciones para el tratamiento de estos pacientes, particularmente con agentes inmunoterapéuticos, como los medicamentos anti-EGFR [^[22]].

Por otro lado, estos pacientes tenían más probabilidades de tener inestabilidad de microsatélites. Estos hallazgos coincidieron con un estudio de Melku et al., que también informó sobre mayores probabilidades de inestabilidad de microsatélites, aunque fue en pacientes con neoplasias primarias después de haber sido diagnosticados con CRC [^[23]]. Esto podría explicarse por el hecho de que aquellos con deficiencia de reparación de errores de emparejamiento germinal, como los pacientes con síndrome de Lynch, tienen más probabilidades de desarrollar múltiples neoplasias [^[24]]. Además, los tumores distales del colon tienen más probabilidades de ser sintomáticos que los tumores proximales del colon, que tienden a tener inestabilidad de microsatélites. Los pacientes con neoplasias previas pueden haber sido sometidos a un cribado más agresivo, lo que aumenta el diagnóstico de tumores que de otro modo podrían haber pasado desapercibidos debido a la falta de síntomas [^[25]]. Otras posibles explicaciones incluyen que aquellos con neoplasias previas pueden haber tenido una mayor exposición a la quimioterapia y la radioterapia, lo que resulta en un mayor riesgo de deficiencias en la reparación del ADN y un aumento de las tasas de mutación [^[26]]. Análogo a nuestros hallazgos sobre las mutaciones en el gen KRAS, tener inestabilidad de microsatélites abre posibilidades terapéuticas con medicamentos como los inhibidores de puntos de control [^[27]].

Observamos que los pacientes con neoplasias previas tenían menos probabilidades de tener niveles anormales de CEA antes del tratamiento, lo que también presagia un mejor pronóstico [^[28]]. En todo caso, cabría esperar que los pacientes con neoplasias previas tuvieran niveles más altos de CEA, ya que se ha relacionado con otras neoplasias [^[29]]. Cabe destacar que otras afecciones, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como el tabaquismo, se han relacionado con niveles anormales [^[30]]. Estos pacientes también tenían menos probabilidades de tener invasión perineural del CRC en el examen microscópico. Se ha demostrado que la invasión perineural es un factor pronóstico importante de recurrencia en los pacientes con CRC y puede influir en la decisión sobre la terapia o la intensidad de la vigilancia adyuvante en los pacientes con CRC localmente avanzado [^[31], ^[32]].

También encontramos que aquellos con neoplasias previas tenían menos probabilidades de tener un CRC de inicio temprano. Esto tiene sentido intuitivo, ya que la incidencia y la prevalencia de tener múltiples neoplasias aumentan, posiblemente debido a una mayor exposición acumulada a los factores de riesgo, al daño genético acumulado y a la disminución de la capacidad del sistema inmunitario para detectar y eliminar las células cancerosas [^[33], ^[34]]. Un estudio de Mueller et al. mostró que los pacientes con cáncer colorrectal de inicio temprano también tenían una biología tumoral más agresiva [^[35]]. En línea con nuestros hallazgos sobre la invasión perineural, los pacientes con neoplasias previas tenían menos probabilidades de ser diagnosticados con CRC en estadio avanzado. Esta asociación inversa se puede explicar por un mayor uso de los servicios preventivos y una mayor adherencia a los programas de detección de cáncer apropiados para la edad en los pacientes con neoplasias previas [^[36], ^[37]]. Los análisis previos basados en la NCDB y el SEER también informan sobre una disminución del diagnóstico de CRC en estadio tardío entre las personas con cánceres previos, lo que sugiere un sesgo de detección impulsado por la vigilancia [^[38]].

Estos hallazgos sugieren que los pacientes con neoplasias previas tenían un CRC menos avanzado y más tratable. Aún así, observamos que estos pacientes tenían menos probabilidades de recibir cualquier modalidad de tratamiento con intención curativa. Inicialmente, atribuimos esto al hecho de que los pacientes optaban por los cuidados paliativos en lugar de un enfoque curativo para el CRC. Sin embargo, nuestro análisis no mostró una diferencia estadísticamente significativa en la recepción de cuidados paliativos entre los dos grupos. Además, de los pacientes que recibieron tratamiento, los pacientes con neoplasias previas tenían más probabilidades de experimentar retrasos en el tratamiento. Hay pocos datos sobre el tiempo de inicio del tratamiento en los pacientes con antecedentes de múltiples neoplasias primarias; sin embargo, el inicio temprano del tratamiento se ha relacionado con mejores resultados para numerosas neoplasias, incluido el CRC [^[39], ^[40]]. Esta diferencia se puede explicar en parte por el hecho de que los pacientes con neoplasias previas tienen una peor condición física, lo que requiere un trabajo adicional y una optimización antes de la terapia definitiva, aunque intentamos mitigar esto mediante el ajuste por la carga de comorbilidad utilizando la puntuación de comorbilidad de Charlson-Deyo [^[41]].

Tras la resección quirúrgica, los pacientes con neoplasias previas tenían menos probabilidades de tener depósitos tumorales en la grasa pericólica/perirrectal o en el mesenterio adyacente dentro del área de drenaje linfático del tumor. Tampoco hubo diferencia en las probabilidades de tener márgenes de resección quirúrgica positivos o márgenes de resección circunferencial positivos, lo que sugiere resultados comparables de las intervenciones quirúrgicas para ambos grupos. Los pacientes con neoplasias previas tenían significativamente más probabilidades de tener reingresos no programados y estancias hospitalarias postoperatorias ligeramente más prolongadas. Esto podría explicarse por el hecho de que estos pacientes son mayores, como se señaló anteriormente, aunque incluimos la carga de comorbilidad en nuestro ajuste de puntuación de propensión. Estos pacientes también pueden haber tenido daño orgánico de las neoplasias previas o de su tratamiento [^[42]]. Aunque ambos grupos tenían probabilidades similares de resección limpia, algunos pacientes con tumores previos pueden haber tenido una anatomía alterada debido a intervenciones quirúrgicas previas, lo que provocó eventos adversos [^[43]].

A pesar de la detección temprana, los mejores indicadores pronósticos y posiblemente las opciones de tratamiento más amplias, nuestro análisis demostró que los pacientes con neoplasias previas también tenían tasas de mortalidad general más altas. Después de ajustar por las características del tumor y del paciente descritas anteriormente, esta diferencia en el resultado siguió siendo significativa. Además, estratificamos estas mayores probabilidades de mortalidad por estadio y observamos que todos los estadios exhibieron este aumento de la mortalidad, excepto el estadio 1. El efecto acumulativo de la fragilidad, los retrasos en el tratamiento y los efectos adversos del tratamiento previo podrían explicar las mayores tasas de mortalidad en aquellos con neoplasias previas. Estudios previos también señalan que la detección temprana no se traduce uniformemente en un beneficio para la supervivencia, lo que podría indicar vulnerabilidades residuales [^[12], ^[38]]. La paradoja de una detección más temprana pero una peor supervivencia se ha descrito en otras investigaciones sobre el CRC secundario; las explicaciones propuestas incluyen la toxicidad acumulada relacionada con el tratamiento de tratamientos previos de quimioterapia o radioterapia, los síndromes de predisposición genética, como el síndrome de Lynch, y la disminución de las reservas fisiológicas en los supervivientes de cáncer [^[37], ^[40]]. Además, en un estudio de Khorana et al., los retrasos en el tratamiento se asocian con una mayor mortalidad en el CRC, incluso en el CRC en estadio 1 [^[44]].

Pruitt y colaboradores también observaron una mayor mortalidad en pacientes con CRC en estadio 0-3, pero no en pacientes con enfermedad en estadio 4 [^[45]]. Nuestro estudio informó de un cambio poco significativo en la mortalidad para la enfermedad en estadio 1, lo que podría explicarse por tratamientos de baja toxicidad en estos pacientes, como la cirugía sola, o por bajas tasas de eventos, lo que amplía nuestros intervalos de confianza. Además, en nuestro estudio, los pacientes con enfermedad en estadio 4 y antecedentes de otras neoplasias presentaron una mayor mortalidad, y este efecto se amplificó después de ajustar por las características del tumor, a diferencia de otros estadios. Esto contradice los hallazgos de Halamkova y colaboradores, quienes informaron de una mayor mortalidad en el CRC en estadio 1 y una menor mortalidad en el CRC en estadio 4, especialmente en pacientes que presentaban otras neoplasias después del CRC [^[20]]. Esto podría explicarse por el hecho de que los pacientes con antecedentes de otras neoplasias tienen más probabilidades de recibir inmunoterapia dirigida, y ajustar por esto podría dar como resultado una mayor mortalidad en la enfermedad en estadio 4, dado el papel de estos agentes en prolongar la supervivencia [^[46]].

Identificamos varias limitaciones en nuestro estudio, principalmente debido al conjunto de datos que utilizamos. En primer lugar, no pudimos identificar el tipo, el estadio o el tratamiento de las neoplasias previas en los pacientes que las presentaban antes del CRC. Cada caso recibe un número de identificación único que no se puede vincular entre los diferentes tipos de cáncer. Además, el NCDB obtiene sus registros de centros acreditados por la Comisión de Cáncer, lo que puede resultar en la exclusión de centros más pequeños con una mayor proporción de minorías. Sin embargo, esta disparidad se ha reducido con el tiempo [^[47]]. El NCDB informa de datos a nivel hospitalario en lugar de datos a nivel de población, lo que limita su generalización. Los retrasos en el tratamiento de nuestra cohorte también podrían haberse visto afectados por riesgos competitivos que no se informaron en nuestro conjunto de datos. En términos de mortalidad, informamos de la mortalidad por todas las causas en lugar de una causa específica de muerte. El NCDB tampoco informa de la recurrencia de la enfermedad, que es un resultado importante a considerar en nuestras cohortes. Aunque intentamos ajustar por la carga de comorbilidades utilizando la escala de Charlson-Deyo, esta escala solo tiene en cuenta ciertas comorbilidades y puede no tener en cuenta las toxicidades adversas secundarias al tratamiento. Finalmente, en ambas de nuestras cohortes, existe la posibilidad de que se presenten otras neoplasias después del CRC, lo que puede haber afectado a los resultados a largo plazo, como la mortalidad en nuestro caso.

A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio tiene varias fortalezas. Teng y colaboradores realizaron un estudio similar, pero examinaron solo a pacientes con CRC de inicio temprano [^[48]]. Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primero en analizar los resultados en pacientes con antecedentes de otras neoplasias antes del CRC. Además, realizamos un emparejamiento de puntajes de propensión 1:1 para minimizar el efecto de los factores sociodemográficos. También evaluamos las diferencias en las características del tumor y del paciente y las ajustamos al evaluar la mortalidad, lo que permitió una estratificación adicional en la mortalidad específica del estadio, lo que nos permitió tener un enfoque más detallado para evaluar los resultados en estos pacientes.

En conclusión, nuestro estudio proporciona una comprensión representativa a nivel nacional de la presentación, el manejo y los resultados de los pacientes con antecedentes de otras neoplasias antes del diagnóstico de CRC. En general, los pacientes con antecedentes de otras neoplasias antes del CRC tenían más probabilidades de presentar factores pronósticos favorables y ser diagnosticados con enfermedad en estadio temprano; sin embargo, estos pacientes presentaban paradójicamente una mayor probabilidad de retrasos en el tratamiento, reingresos y mortalidad. Este patrón subraya la necesidad de modelos de seguimiento integrados que aborden no solo el control, sino también la coordinación de la atención y la intervención oportuna. En la práctica clínica, abogamos por incorporar los antecedentes oncológicos completos en la evaluación del riesgo de CRC, la prevención proactiva de los retrasos en el tratamiento en los supervivientes y la asignación de recursos de orientación a esta población de alto riesgo. Además, la mayor probabilidad de reingreso no planificado a los 30 días y la duración ligeramente más prolongada de la estancia justifican una optimización preoperatoria mejorada y un control cuidadoso después del alta para los supervivientes. Dado el aumento de la mortalidad a pesar de los factores pronósticos favorables y el ajuste por los retrasos en el tratamiento, también puede ser conveniente considerar la posibilidad de sensibilizar sobre las opciones de cuidados paliativos al inicio de las conversaciones sobre los objetivos de la atención. Si bien no se puede establecer la causalidad en este estudio observacional retrospectivo, la persistencia de una mayor mortalidad, incluso después de controlar las características del paciente y del tumor, sugiere que las vulnerabilidades estructurales y biológicas justifican una mayor investigación.

Información complementaria

A continuación, se muestra el enlace al material complementario electrónico.