Estenosis de la vena innominada derecha relacionada con el uso de un catéter port en pacientes con cáncer colorrectal: un análisis retrospectivo de factores de riesgo.

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Contribuyeron por igual a este trabajo con:
Junghoon Kim,
Jeong Sub Lee

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Conceptualización,

Análisis formal,

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Departamento de Radiología, Hospital Universitario Nacional de Seúl Bundang, Seongnam-si, Gyeonggi-do, República de Corea

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Junghoon Kim,
Jeong Sub Lee

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Análisis formal,

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Hospital Gold-man, Seúl, República de Corea

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Departamento de Radiología, Hospital Universitario Nacional de Seúl Bundang, Seongnam-si, Gyeonggi-do, República de Corea

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Departamento de Radiología, Hospital Universitario Nacional de Seúl Bundang, Seongnam-si, Gyeonggi-do, República de Corea,
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Departamento de Radiología, Hospital Universitario Nacional de Seúl Bundang, Seongnam-si, Gyeonggi-do, República de Corea,
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl, República de Corea

Se dispone de poca información sobre los factores que contribuyen a la aparición de estenosis de la vena innominada derecha en pacientes con chemoports. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron evaluar la prevalencia de la estenosis de la vena innominada derecha relacionada con el chemoport (CR-RIVS) en pacientes con cáncer colorrectal e identificar los factores asociados con un mayor riesgo de CR-RIVS. Este estudio retrospectivo incluyó a pacientes con cáncer colorrectal (edad, ≥ 19 años) que se sometieron a su primera inserción de chemoport a través de la vena yugular interna derecha entre agosto de 2015 y agosto de 2020. La prevalencia de CR-RIVS se evaluó mediante una tomografía computarizada de tórax con contraste de seguimiento después de la inserción del chemoport. Los factores de riesgo se analizaron utilizando el análisis de árbol de clasificación y regresión, la supervivencia de Kaplan-Meier y los análisis de regresión de Cox. También se realizó un análisis de subgrupos entre los pacientes en cuidados paliativos para evaluar el impacto del tratamiento con bevacizumab y cetuximab en la prevalencia de CR-RIVS. Entre 1442 pacientes con cáncer colorrectal (edad media, 62,1 ± 11,8 años; 850 hombres), la prevalencia de CR-RIVS fue del 6,6%. El tiempo medio desde la inserción del chemoport hasta la aparición de CR-RIVS fue de 405 días (rango intercuartílico, 256–908 días). El análisis de árbol de clasificación y regresión identificó los entornos paliativos como el principal predictor de CR-RIVS. La edad, los entornos paliativos y una interacción tiempo × entorno paliativo se identificaron como variables estadísticamente significativas (p < 0,001). En los 728 pacientes en cuidados paliativos, el tratamiento con bevacizumab se asoció significativamente con un mayor riesgo de CR-RIVS (razón de riesgo = 1,51, intervalo de confianza del 95%: 1,25–1,82, p < 0,001), mientras que el cetuximab no (p = 0,85). La probabilidad de estar libre de CR-RIVS fue menor en los pacientes que recibían quimioterapia paliativa que en los que se sometían a quimioterapia adyuvante (p < 0,001); también fue menor en los pacientes tratados con bevacizumab (p < 0,001) en el análisis de subgrupos de pacientes en cuidados paliativos. En resumen, la prevalencia de CR-RIVS fue del 6,6% en pacientes con cáncer colorrectal. El uso de bevacizumab mostró la asociación más fuerte con la aparición de CR-RIVS en el análisis de subgrupos de pacientes en cuidados paliativos.

Citación: Kim J, Lee JS, Chee CG, Woo J, Kim Y, Lee E, et al. (2026) Estenosis de la vena innominada derecha relacionada con el chemoport en pacientes con cáncer colorrectal: un análisis retrospectivo de factores de riesgo. PLoS One 21(5): e0348521.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0348521

Editor: Robert Jeenchen Chen, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

Recibido: 3 de diciembre de 2025; Aceptado: 16 de abril de 2026; Publicado: 20 de mayo de 2026

Derechos de autor: © 2026 Kim et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Atribución, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite al autor original y la fuente.

Disponibilidad de datos: Los datos subyacentes a este estudio contienen información confidencial del paciente y no pueden estar disponibles públicamente debido a las restricciones éticas impuestas por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Nacional de Seúl Bundang (IRB No. B-2402-881-104). Las solicitudes de acceso a los datos pueden dirigirse al Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Nacional de Seúl Bundang (contacto: snubhirb@gmail.com) para los investigadores que cumplan con los criterios para acceder a datos confidenciales.

Financiación: Este trabajo fue apoyado por el Fondo de Investigación del Hospital Universitario Nacional de Seúl Bundang [número de subvención 09-2024-0006] para C.G.C. Los financiadores no participaron en el diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, la decisión de publicar o la preparación del manuscrito.

Conflictos de intereses: Los autores han declarado que no existen conflictos de intereses.

Los puertos venosos implantables (chemoports) se utilizan ampliamente para la administración segura y eficaz de agentes quimioterapéuticos a pacientes con cáncer. A pesar de su utilidad, los chemoports se asocian con posibles complicaciones, incluidas las complicaciones trombóticas, como la trombosis relacionada con el catéter y la estenosis venosa. Estas complicaciones trombóticas pueden surgir de un trauma en la pared del vaso, lo que puede provocar estenosis u oclusión de la vena a la que se accede, o la formación de trombos alrededor de la punta del catéter, lo que compromete el flujo venoso [1–4].

Se ha informado que la incidencia de estenosis venosa en pacientes con catéteres centrales periféricos o chemoports es de aproximadamente el 7% ^[5]. La estenosis venosa, en particular la que afecta a la vena innominada, puede provocar problemas clínicos potencialmente graves, como hinchazón de la cara y el brazo, distensión de la vena yugular, síndrome de la vena cava superior y fallo del acceso vascular ^[6]. Además, la estenosis venosa central puede afectar negativamente la calidad del diagnóstico por imagen, en particular la tomografía computarizada (TC) con contraste y la angiografía por resonancia magnética, al aumentar los artefactos perivenosos e inducir el reflujo venoso ^[7,8]. Estos artefactos de imagen pueden comprometer la calidad de las evaluaciones diagnósticas, lo que dificulta la evaluación precisa de las anomalías en los vasos y las estructuras adyacentes. El reflujo de contraste en el cuerpo vertebral también puede llevar a que los radiólogos interpreten erróneamente los hallazgos como metástasis escleróticas, también conocido como síndrome de la metástasis ósea evanescente, lo que puede provocar daños o incurrir en costos adicionales para el paciente ^[9].

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha evaluado de manera integral los factores que contribuyen a la aparición de estenosis de la vena innominada derecha (RIVS) en pacientes con chemoports. Dado que la estenosis venosa puede desarrollarse a través de la lisis y recanalización parciales después de la trombosis venosa ^[10], pueden existir asociaciones entre la aparición de estenosis de la vena innominada y los factores de riesgo conocidos de la trombosis inducida por el chemoport, que incluyen la colocación previa del chemoport, antecedentes de trombosis relacionada con el catéter, intentos de inserción repetidos, características específicas del catéter (por ejemplo, composición del material y posición de la punta) y ciertos regímenes de quimioterapia, como los que involucran bevacizumab, en pacientes con cáncer colorrectal (CRC) [2,11–13]. Más concretamente, se ha demostrado que la administración de bevacizumab se asocia significativamente con un mayor riesgo de trombosis relacionada con el chemoport en pacientes con CRC y síndrome de congestión venosa vertebral ^[9,14].

Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron evaluar la prevalencia de CR-RIVS en pacientes con CRC e identificar los factores asociados con un mayor riesgo de CR-RIVS.

Este estudio transversal retrospectivo unicéntrico se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y recibió la aprobación del Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Nacional de Seúl Bundang (IRB No. B-2402-881-104) el 30 de enero de 2024. Se renunció al requisito del consentimiento informado por escrito o verbal por parte del Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Nacional de Seúl Bundang debido a la naturaleza retrospectiva del estudio y al uso de datos anonimizados.

Para este estudio retrospectivo, se accedió a los datos de los pacientes entre el 1 de febrero de 2024 y el 24 de enero de 2025. La información que podría identificar a los participantes individuales estuvo disponible para los autores durante la extracción de datos para fines de verificación. Una vez completada la recopilación de datos, todos los conjuntos de datos se anonimizaron por completo antes del análisis.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes consecutivos con un diagnóstico de tumor colorrectal, mayores de 19 años, que se sometieron a su primera inserción de chemoport en nuestra institución entre agosto de 2015 y agosto de 2020 y que recibieron al menos una tomografía computarizada de tórax con contraste de seguimiento después de la inserción del chemoport. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: i) pacientes cuyos últimos escáneres de tomografía computarizada de tórax con contraste se realizaron dentro de los 100 días posteriores a la inserción del chemoport (n = 138); ii) pacientes que se sometieron a una inserción de chemoport después de haber tenido uno instalado y retirado previamente (n = 67); iii) pacientes diagnosticados con cánceres distintos del adenocarcinoma colorrectal (n = 46); iv) pacientes con inserción de chemoport en el lado izquierdo (n = 17); y v) pacientes que se negaron a someterse a quimioterapia después de la inserción del chemoport (n = 1). Después de aplicar estos criterios, se incluyeron 1442 pacientes en este estudio (Fig. 1). El primer criterio de exclusión se basó en los resultados de un estudio previo que informó un rango intercuartílico (RIC) de 204 a 881 días para el intervalo de tiempo entre la inserción del chemoport y la aparición de la congestión venosa vertebral, con el fin de considerar la necesidad de un período de observación mínimo para que se produzca la congestión venosa ^[9].

Se recopilaron datos sobre variables clínicas, como la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el historial de tabaquismo (paquetes-año), la enfermedad subyacente (hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia y proteinuria), los antecedentes de eventos tromboembólicos durante el período de quimioterapia, el tipo de cáncer, la etapa del cáncer, los regímenes de quimioterapia específicos administrados y los antecedentes de inserción de línea central, de los registros médicos electrónicos de los pacientes.

La RIVS se definió como una reducción concéntrica en el área de la sección transversal de la vena innominada derecha en la tomografía computarizada de tórax con contraste igual o menor que la de la arteria carótida común izquierda proximal (Fig. 2). Solo se eligió la vena innominada derecha para el análisis de imágenes porque el lado derecho es preferible al izquierdo como sitio inicial de inserción del chemoport. Además, la decisión de centrarse en la vena innominada derecha se vio influenciada por la posibilidad de compresión fisiológica de la vena innominada izquierda entre el esternón y el arco aórtico ^[15,16], así como por la dificultad de evaluar el área de la sección transversal de la estructura anatómica que se extiende horizontalmente en las imágenes axiales. Después de participar en una sesión educativa que analizó casos representativos, dos radiólogos con 12 años de experiencia (J.K. y C.G.C.) y dos investigadores clínicos (J.S.L. y J.H.W.) dedicados al campo de la radiología evaluaron la presencia de RIVS. Se realizó una lectura de consenso en los casos dudosos.

a) Tomografía computarizada axial con contraste que muestra la disminución del área de sección transversal de la vena inominada derecha (flecha blanca) en comparación con la arteria carótida izquierda (flecha gris). b) Tomografía computarizada con contraste en el plano coronal que muestra una estenosis inominada derecha segmentaria extensa a lo largo del catéter (puntas de flecha). CR-RIVS, estenosis de la vena inominada derecha relacionada con el quimiopuerto; TC, tomografía computarizada.

El número de pacientes requeridos en este estudio se calculó en función de la prevalencia de estenosis venosa inominada del 8,2% (intervalo de confianza del 95% (IC): 6,6%–10,0%) en pacientes con quimiopuertos, según lo informado por Shin et al. ^[9]. Se necesitaban al menos 1500 pacientes para garantizar que se incluyeran más de 100 participantes con CR-RIVS en el análisis multivariado de aproximadamente 10 variables ^[17], utilizando el límite inferior de la prevalencia informada previamente (6,6%). La prevalencia de RIVS en estos pacientes se calculó y se informó con IC del 95%. Se presentan las estadísticas descriptivas de los pacientes incluidos como medias ± desviaciones estándar (DE) para las variables continuas o como frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. De los 1442 pacientes, 71 presentaban valores faltantes (4,9%); por lo tanto, se realizaron los análisis estadísticos en los pacientes con conjuntos de datos completos ^[18]. El modelo de árbol de decisión para predecir CR-RIVS se generó en el análisis de Clasificación y Regresión de Árbol (CART) utilizando los comandos "cpart" del paquete "party" en el software R. Los posibles factores de riesgo incluidos en el análisis fueron la edad, el sexo, el IMC, el historial de tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia, la proteinuria, el tromboembolismo, el tratamiento paliativo, los antecedentes de inserción de catéter venoso central y el tiempo de permanencia del quimiopuerto. La edad, el historial de tabaquismo y el tiempo de permanencia del quimiopuerto se trataron como variables continuas, mientras que las demás se trataron como variables categóricas a lo largo de los análisis. El IMC se categorizó como bajo peso (< 18,5 kg/m²), normal (18,5–24,9 kg/m²) u otro (≥ 25,0 kg/m²).

Se realizaron análisis de regresión de Cox univariados para las variables que estaban potencialmente asociadas con CR-RIVS; aquellas con un valor de P < 0,1 se seleccionaron para su inclusión en el modelo de regresión de Cox multivariado posterior. Los residuos de Schoenfeld se utilizaron para evaluar cualquier interacción dependiente del tiempo entre las variables; aquellas con interacciones dependientes del tiempo significativas se incorporaron al modelo de regresión de Cox multivariado. Para cada modelo, se evaluó la bondad de ajuste utilizando la razón de verosimilitud, Wald y las pruebas de puntuación (log-rank). La discriminación del modelo se evaluó utilizando el índice de concordancia (C-índice).

Se realizó un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier utilizando las pruebas de log-rank, y se realizó un análisis de supervivencia libre de CR-RIVS para comparar los resultados entre los pacientes en entornos de tratamiento adyuvante y paliativo. Los pacientes que no experimentaron estenosis venosa antes del período de observación del estudio se censuraron en la fecha de su última tomografía computarizada torácica con contraste. Se realizó un análisis de subgrupos en los pacientes que recibieron tratamiento en un entorno paliativo para comparar los resultados del uso de bevacizumab y cetuximab. Se consideró que P < 0,05 era estadísticamente significativo.

Se utilizaron la versión 4.3.3 de R (R Foundation for Statistical Computing) y STATA (versión 16; StataCorp) para todos los análisis estadísticos.

Se incluyeron un total de 1442 pacientes elegibles con CRC (edad media ± DE, 62,1 ± 11,8 años; 850 hombres) que recibieron quimioterapia a través de un quimiopuerto insertado a través de la vena yugular interna derecha y que presentaban una adecuada exploración de seguimiento con tomografía computarizada torácica con contraste. La tabla 1 resume las características demográficas de los pacientes incluidos. La prevalencia de CR-RIVS fue del 6,6% (95/1442 pacientes; IC del 95%: 5,4%–8,0%), y el intervalo de tiempo medio entre la fecha de la inserción inicial del quimiopuerto y la aparición de CR-RIVS fue de 405 días (RIC: 256–908 días). De los 95 pacientes con CR-RIVS, 10 (10,5%) desarrollaron complicaciones relacionadas con el puerto que requirieron la extracción o el reemplazo del quimiopuerto, incluida la trombosis relacionada con el catéter (n = 7) y la disfunción del puerto (n = 3). La figura 3 muestra los gráficos de densidad para el intervalo de tiempo entre la inserción del quimiopuerto y los eventos de CR-RIVS (figura 3a) y el número de ciclos de bevacizumab (figura 3b) administrados antes del evento de CR-RIVS. El período de observación medio (el intervalo entre la inserción inicial del quimiopuerto y el último examen de tomografía computarizada torácica) fue de 1405 días (RIC: 826–1814 días), y el tiempo total de permanencia del quimiopuerto durante el período de observación fue de 227 días (RIC: 189–626 días). De los pacientes incluidos, el 50,4% (n = 728) recibió tratamiento paliativo; entre estos pacientes, 558 (76,6%) fueron tratados con bevacizumab, 164 (22,5%) recibieron cetuximab, 104 (14,3%) recibieron tanto bevacizumab como cetuximab, y 110 (15,1%) no recibieron ninguno de los dos fármacos durante la atención paliativa.

a) Densidad de eventos a lo largo del tiempo. b) Densidad de eventos en los ciclos de tratamiento con bevacizumab. CR-RIVS, estenosis de la vena inominada derecha relacionada con el quimiopuerto.

En el análisis del árbol de decisión CART, recibir tratamiento paliativo (p < 0,001) fue el primer predictor de partición en el modelo (figura 4). El nodo de ramificación posterior se basó en si el paciente tenía un tiempo de permanencia del quimiopuerto ≥ 200 días (p = 0,048), y el último nodo de ramificación se basó en si el paciente experimentó un tromboembolismo durante el período de observación (p = 0,022). La probabilidad más alta de estenosis venosa fue del 14,3% en los pacientes que recibieron tratamiento paliativo, que tenían un tiempo de permanencia del quimiopuerto de menos de 200 días y que experimentaron eventos tromboembólicos durante el período de observación.

CART, Clasificación y Regresión de Árbol; CR-RIVS, estenosis de la vena inominada derecha relacionada con el quimiopuerto.

Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox univariados para identificar posibles factores de riesgo, incluidos la edad, el sexo, el IMC, el estado de tabaquismo, el tratamiento en un entorno paliativo, la enfermedad subyacente (hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia y proteinuria), los eventos tromboembólicos experimentados durante el período de observación, los antecedentes de inserción de catéter venoso central y el tiempo de permanencia del quimiopuerto. Se identificó que la edad, el IMC, la hipertensión, la dislipidemia, la proteinuria y el tratamiento en un entorno paliativo eran variables estadísticamente significativas (tabla 2). Después de ajustar por la violación del supuesto del modelo de riesgos proporcionales para la variable del entorno paliativo (p < 0,001), se construyó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariado que incorporó la interacción entre el tiempo y el tratamiento en el entorno paliativo (tabla 3). La edad, el entorno paliativo y la interacción entre el tiempo y el entorno paliativo fueron variables estadísticamente significativas (p < 0,001), y el entorno paliativo presentó razones de riesgo (RR) decrecientes a lo largo del tiempo. En el análisis de regresión de Cox de subgrupos de los pacientes que recibieron tratamiento paliativo, el tratamiento con bevacizumab se asoció significativamente con la aparición de CR-RIVS, mientras que el tratamiento con cetuximab no se asoció (para bevacizumab: RR = 1,51, IC del 95%: 1,25–1,82, p < 0,001; para cetuximab: RR = 1,02, IC del 95%: 0,85–1,23, p = 0,85).

El entorno paliativo fue el predictor más fuerte de la aparición de CR-RIVS (RR = 1,771; IC del 95%: 1,585–1,978; razón de verosimilitud χ² = 100,3; C-índice = 0,616; p < 0,001). La proteinuria, la edad y la hipertensión también se asociaron significativamente con el desarrollo de CR-RIVS, con razones de riesgo de 1,509, 1,017 (por año) y 1,133; razones de verosimilitud χ² de 16,7, 43,8 y 4,46; y C-índices de 0,521, 0,557 y 0,518, respectivamente.

La probabilidad de supervivencia libre de CR-RIVS fue significativamente menor en los pacientes que recibieron quimioterapia paliativa que en los que recibieron quimioterapia adyuvante (p < 0,001) (figura 5). En el análisis de subgrupos de los pacientes que recibieron terapia paliativa, las pruebas de log-rank revelaron que aquellos que fueron tratados con bevacizumab presentaron una probabilidad de supervivencia libre de CR-RIVS menor en comparación con aquellos que no recibieron bevacizumab durante el tratamiento paliativo (p < 0,001) (figura 6a). En contraste, las pruebas de log-rank no revelaron una diferencia significativa en el riesgo de CR-RIVS entre los pacientes tratados con y sin cetuximab (p = 0,91) (figura 6b).

(1): Pacientes que reciben tratamiento paliativo. El gráfico superior muestra la probabilidad de supervivencia a lo largo del tiempo, con los números en riesgo que se muestran debajo. CR-RIVS, estenosis de la vena inominada derecha relacionada con el quimiopuerto.

a) Probabilidad de supervivencia libre de CR-RIVS a lo largo del tiempo y el número en riesgo en los pacientes en atención paliativa tratados con bevacizumab. b) Probabilidad de supervivencia libre de CR-RIVS a lo largo del tiempo y el número en riesgo en los pacientes en atención paliativa tratados con cetuximab. CR-RIVS, estenosis de la vena inominada derecha relacionada con el quimiopuerto; Tx., tratamiento.

Este estudio encontró una prevalencia de CR-RIVS del 6,6% (IC del 95%: 5,4%–8,0%) en pacientes con CRC. Este hallazgo se alinea con estudios previos que informaron tasas de estenosis venosa de aproximadamente el 7% en pacientes con catéteres venosos centrales o quimiopuertos insertados periféricamente [5, 9].

La estenosis de la vena inominada puede provocar varias complicaciones potencialmente graves que pueden afectar la comodidad del paciente y la precisión del diagnóstico. Si bien la estenosis de la vena inominada a menudo es asintomática debido a la función compensatoria de los canales colaterales, algunos pacientes pueden experimentar hinchazón ipsilateral de los brazos, distensión venosa y, en casos graves, edema de las extremidades superiores acompañado de dolor e incomodidad, úlceras cutáneas e infecciones recurrentes. Estas complicaciones pueden aumentar la probabilidad de requerir procedimientos invasivos adicionales, lo que exacerba aún más la incomodidad del paciente y el riesgo de experimentar efectos adversos adicionales ^[19]. Además, puede producirse una falla del acceso vascular y una disfunción del quimiopuerto, lo que puede complicar la administración oportuna de los tratamientos necesarios [6, 20].

Desde una perspectiva radiológica, el uso de medios de contraste desempeña un papel importante en la mejora de la calidad de la imagen y la facilitación de la detección de lesiones en las tomografías computarizadas (TC) de tórax [21, 22]; sin embargo, la estenosis de la vena braquiocefálica puede impedir la administración adecuada del medio de contraste, lo que afecta negativamente la calidad de la imagen. La estenosis también puede provocar diversos artefactos e irregularidades en la imagen que comprometen la precisión diagnóstica y complican la interpretación; por ejemplo, uno de los principales efectos de la estenosis de la vena braquiocefálica en la calidad de la imagen es la aparición de artefactos perivenosos, que se manifiestan como distorsiones en forma de líneas alrededor de los vasos afectados, lo que oscurece las estructuras anatómicas adyacentes y puede enmascarar la presencia de indicadores patológicos ^[7]. Esta limitación es particularmente crucial en pacientes con cáncer, para quienes la evaluación precisa de la posible progresión metastásica o la respuesta al tratamiento es esencial. Los artefactos y la distribución anormal del contraste pueden oscurecer lesiones pequeñas o provocar resultados falsos positivos, lo que puede afectar la toma de decisiones clínicas. Además, el reflujo venoso inducido por la estenosis puede dar lugar a una mejora y opacificación vascular subóptimas del contraste ^[7], y los efectos pueden depender de la lateralidad. Por ejemplo, Hingwala et al. demostraron que las inyecciones de contraste del lado izquierdo eran más propensas a verse afectadas por el reflujo venoso debido a factores anatómicos, como la compresión de la vena braquiocefálica izquierda entre el esternón y el arco aórtico, lo que conduce a una opacificación subóptima de los vasos objetivo en la angiografía por resonancia magnética ^[23]. Una consecuencia particularmente preocupante del reflujo venoso es el fenómeno de la metástasis ósea evanescente, en el que el reflujo de contraste hacia el cuerpo vertebral puede crear áreas focales de alta atenuación que imitan las metástasis óseas escleróticas. Shin et al. informaron que estas lesiones de alta densidad tenían una atenuación media de 784 unidades de Hounsfield, lo que se superpone con el rango observado para las metástasis óseas escleróticas [9, 24, 25]. Esta similitud en la apariencia puede conducir a una mala interpretación por parte de los radiólogos, lo que podría dar lugar a estudios diagnósticos adicionales innecesarios, un aumento de la ansiedad de los pacientes y un aumento de los costos de la atención médica. La conciencia del potencial de estenosis de la vena braquiocefálica y el reconocimiento de sus manifestaciones en la imagen pueden ayudar a los radiólogos a tomar medidas preventivas, como inyectar el medio de contraste en el lado contralateral al del quimiopuesto.

Para abordar eficazmente las complicaciones y la degradación de la calidad de la imagen causadas por la CR-RIVS, es esencial comprender sus mecanismos subyacentes. El daño y la inflamación de la pared endotelial causados durante la colocación del catéter, así como la infusión de agentes quimioterapéuticos, pueden provocar la formación de trombos alrededor del quimiopuesto, lo que experimenta una lisis y recanalización parciales con el tiempo y puede dar lugar a un engrosamiento de la pared venosa y, posteriormente, a una estenosis venosa ^[10]. Además, la organización del trombo residual puede provocar estenosis u oclusión venosa crónica ^[5]. Este mecanismo fisiopatológico sugiere que puede existir una posible asociación entre los factores de riesgo de trombosis inducida por el quimiopuesto y la aparición de estenosis de la vena braquiocefálica. Los pacientes con cáncer que se someten a quimioterapia tienen una mayor susceptibilidad a desarrollar una tromboembolia venosa debido a diversos factores, incluido el estado de hipercoagulabilidad inducido tanto por la malignidad como por la administración de agentes quimioterapéuticos ^[26]. Por ejemplo, se ha identificado que ciertos regímenes quimioterapéuticos, en particular aquellos que involucran fluorouracilo, son factores de riesgo independientes para la trombosis relacionada con el catéter central insertado periféricamente ^[27]. Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que se dirige al factor de crecimiento endotelial vascular, se ha relacionado con un mayor riesgo de trombosis, y los estudios en animales han demostrado que la inhibición del factor de crecimiento endotelial vascular puede provocar la apoptosis de las células endoteliales y la exposición de fosfolípidos procoagulantes en la superficie luminal de los vasos sanguíneos, lo que da como resultado un entorno protrombótico mejorado ^[28]. Aunque la relación entre el tratamiento con bevacizumab y la trombosis venosa sistémica en entornos clínicos aún se debate [26, 29-31], Kim et al. informaron sobre una asociación entre la trombosis venosa relacionada con el quimiopuesto y el uso de bevacizumab ^[14].

En el presente estudio, el análisis del árbol de decisión CART identificó el tratamiento en el entorno paliativo como el factor de partición clave para la CR-RIVS. Sin embargo, dado que el bevacizumab se administra exclusivamente en el entorno paliativo, estas dos variables están altamente correlacionadas, y la variable del entorno paliativo probablemente sirve como un sustituto de la exposición al bevacizumab. En el análisis de riesgos proporcionales de Cox multivariable, la edad exhibió una asociación modesta pero significativa con un mayor riesgo (HR = 1.008, p = 0.002), y la interacción tiempo × tratamiento paliativo (HR = 2.820 × 10-3, p < 0.001) y el entorno de tratamiento paliativo (HR = 2.760 × 1010, p < 0.001) surgieron como predictores altamente significativos. El coeficiente de correlación negativo significativo de la interacción tiempo × tratamiento paliativo se alineó con los patrones de los gráficos de densidad, con la densidad de eventos más alta que se produjo aproximadamente 12 meses después de la inserción del quimiopuesto, con una disminución gradual posterior con el tiempo y en los ciclos de tratamiento con bevacizumab. Este patrón temporal, que fue respaldado tanto por la interacción tiempo × tratamiento paliativo negativa como por los gráficos de densidad, sugiere que el riesgo de CR-RIVS no es acumulativo con el tiempo y se concentra en el período intervencional temprano. La probabilidad de estar libre de CR-RIVS fue significativamente menor en los pacientes que recibieron quimioterapia paliativa que en aquellos que recibieron quimioterapia adyuvante (p < 0.001), lo que fue consistente con los resultados del análisis CART y del análisis de riesgos proporcionales de Cox multivariable. En el análisis de subgrupos de pacientes que recibieron quimioterapia paliativa, aquellos tratados con bevacizumab exhibieron una menor probabilidad de estar libres de CR-RIVS (p < 0.001), mientras que no se observó ninguna diferencia significativa en aquellos tratados con cetuximab (p = 0.91). Las curvas de Kaplan-Meier ilustraron claramente esta distinción, y los pacientes tratados con bevacizumab experimentaron eventos de CR-RIVS más tempranos y frecuentes, lo que es consistente con estudios previos que identificaron el bevacizumab como un factor de riesgo tanto para la trombosis relacionada con el quimiopuesto ^[14] como para la metástasis ósea evanescente ^[9]. Esta observación es particularmente notable dado que ambos agentes se utilizan comúnmente en los regímenes de tratamiento paliativo para el CCRC; sin embargo, solo el bevacizumab pareció afectar significativamente la probabilidad de estar libre de CR-RIVS. Teniendo en cuenta el daño endotelial que puede haber ocurrido durante la inserción del quimiopuesto y la fase inicial de la infusión del agente quimioterapéutico, la diferencia entre los dos anticuerpos puede ser indicativa de una asociación entre el bevacizumab y la aparición de CR-RIVS, a través de su mecanismo anti-VEGF.

Este estudio tuvo algunas limitaciones. Primero, este fue un estudio retrospectivo unicéntrico. Segundo, este estudio evaluó solo la CR-RIVS, ya que se centró en el lado más común para la colocación del catéter del quimiopuesto, lo que puede limitar la aplicabilidad de los hallazgos a otras estructuras venosas que pueden haber dado lugar a eventos tromboembólicos sistémicos. Tercero, la definición de CR-RIVS puede ser algo subjetiva, lo que podría dar lugar a una variabilidad entre observadores. Cuarto, dado que el intervalo entre las TC de tórax varió según el paciente, la estenosis venosa podría haberse desarrollado antes de la detección en las imágenes de TC, lo que podría haber afectado la precisión de los análisis basados en el tiempo. Esta diferencia en la frecuencia del seguimiento por TC entre los entornos paliativo y adyuvante puede introducir un sesgo de vigilancia. Sin embargo, el período de observación medio fue más corto en el grupo paliativo (978 días) que en el grupo adyuvante (1676 días), pero los eventos de CR-RIVS fueron más frecuentes en el grupo paliativo, lo que sugiere que el efecto del sesgo de vigilancia en la dirección general de los hallazgos es probablemente limitado. Quinto, este estudio no se centró en el perfil biológico de los tumores, como la presencia de mutaciones del virus del sarcoma de rata de Kirsten o del receptor del factor de crecimiento epidérmico, que pueden actuar como factores de confusión. Sexto, aunque se observó la extracción o el reemplazo del quimiopuesto en el 10.5% de los pacientes con CR-RIVS, este estudio no evaluó exhaustivamente todas las consecuencias clínicas de la CR-RIVS, como las tasas de estenosis sintomática o los retrasos en el tratamiento. Los futuros estudios prospectivos deben evaluar el impacto clínico completo de la CR-RIVS en los resultados del paciente y la continuidad del tratamiento.

En resumen, la prevalencia de CR-RIVS en pacientes con CCRC fue del 6.6%, y se identificó que el uso de bevacizumab fue el factor más fuertemente asociado con la aparición de CR-RIVS. Este estudio subraya la importancia de una mayor conciencia de la CR-RIVS en los pacientes con CCRC que reciben regímenes que contienen bevacizumab a través de quimiopuertos y destaca la necesidad de un seguimiento adecuado en esta población.