Un nuevo paradigma de los anticuerpos biespecíficos en el manejo clínico de los cánceres gastrointestinales.

Los cánceres gastrointestinales (GI) representan un grupo de neoplasias biológica y clínicamente heterogéneo, que incluye los tumores gástricos, colorrectales, esofágicos, pancreáticos y los tumores neuroendocrinos raros, y siguen siendo una de las principales causas de mortalidad por cáncer a nivel mundial, con una incidencia creciente en poblaciones más jóvenes [^[1],^[2],^[3],^[4]]. El manejo de muchas neoplasias gastrointestinales implica típicamente estrategias terapéuticas multimodales, que integran la resección quirúrgica, la quimioterapia citotóxica, la radioterapia y las intervenciones moleculares dirigidas [^[3],^[4]]. Si bien existen disparidades en el diagnóstico y las vías de atención, especialmente en los países de ingresos bajos y medios (PIBM) [^[5]], así como complicaciones como las respuestas inmunitarias y las infecciones inducidas por el tratamiento, se hace evidente la urgente necesidad de terapias más precisas e integradoras [^[6],^[7]].

A pesar del éxito clínico de los anticuerpos monoclonales (mAbs) en diversos tumores sólidos [^[8],^[9],^[10]], su eficacia terapéutica en las neoplasias gastrointestinales sigue siendo subóptima debido a varias limitaciones intrínsecas y extrínsecas, que incluyen la heterogeneidad de los antígenos tumorales, la alteración de la penetración tisular, el desarrollo de resistencia primaria y adquirida, y los mecanismos de evasión inmune [^[11],^[12],^[13]]. Además, la eficacia de los mAbs como el trastuzumab y el bevacizumab se ve a menudo comprometida por la biodisponibilidad limitada, las toxicidades fuera del objetivo y las barreras estromales dentro del microambiente tumoral (TME) [^[14],^[15]].

Los anticuerpos bispecíficos (BsAbs) constituyen una clase de inmunoglobulinas diseñadas heterogénea en su estructura y función, capaces de unirse simultáneamente a dos antígenos o epítopos distintos [^[16],^[17]]. Los BsAbs ejercen actividad antitumoral a través de múltiples mecanismos complementarios que, en conjunto, mejoran la vigilancia inmune y superan la evasión inmune tumoral (Fig. 1). Uno de los mecanismos más estudiados es la redirección de las células inmunitarias. Al interactuar simultáneamente con un antígeno asociado al tumor (TAA) y un receptor en las células efectoras, como el CD3 en las células T o el CD16 en las células asesinas naturales (NK), los BsAbs establecen un puente físico entre las células inmunitarias y los objetivos malignos [^[18],^[19]]. Esta proximidad conduce a una citotoxicidad directa a través de la liberación de perforina/granzima y la activación de las vías de apoptosis, independientemente del reconocimiento del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) [^[20],^[21]]. El ejemplo más conocido es el blinatumomab, un BiTE (anticuerpo bispecífico que une las células T) aprobado para la leucemia linfoblástica aguda [^[22],^[23],^[24]]. El éxito del blinatumomab en las neoplasias hematológicas proporciona información valiosa para las aplicaciones en tumores sólidos: demuestra que la redirección de las células T puede lograr una potente actividad antitumoral incluso con bajas densidades de antígeno, y que se pueden lograr perfiles de toxicidad manejables con estrategias de dosificación gradual adecuadas [^[20],^[25],^[26]]. Sin embargo, la traducción de este éxito a los cánceres gastrointestinales requiere abordar desafíos únicos, que incluyen el TME inmunosupresor, las barreras físicas a la infiltración de células T y los patrones de expresión de antígenos heterogéneos característicos de los tumores sólidos [^[27],^[28],^[29]].

Otro mecanismo clave es el bloqueo dual de la señalización, en el que los BsAbs inhiben simultáneamente dos vías oncogénicas o inmunosupresoras distintas [^[30],^[31]]. Por ejemplo, se ha demostrado que los BsAbs que se dirigen tanto al EGFR como al HER2 [^[32]], o al VEGF y al Ang-2 [^[33]], suprimen las cascadas de señalización redundantes y la angiogénesis de forma más eficaz que los anticuerpos monospecíficos. Además, los BsAbs pueden modular el TME neutralizando simultáneamente múltiples ligandos o puntos de control inmunosupresores [^[34],^[35]]. Los ejemplos incluyen los BsAbs contra PD-1/CTLA-4 [^[36],^[37]] o PD-1/LAG-3 [^[38],^[39]], que están diseñados para mejorar sinérgicamente la activación de las células T y, al mismo tiempo, mitigar los mecanismos de resistencia adaptativa que se observan comúnmente en la terapia de bloqueo de los puntos de control inmunitario. Por último, los BsAbs pueden servir como vehículos de administración dirigidos [^[40]]. Al unirse a un antígeno tumoral con un brazo y conjugar toxinas [^[41]], citocinas [^[42]] o radionúclidos [^[43]] al otro, los BsAbs garantizan la administración precisa de agentes potentes directamente a las células malignas. Este enfoque maximiza la eficacia y minimiza la exposición sistémica.

El desarrollo racional de los BsAbs requiere un enfoque sistemático que abarque el cribado de anticuerpos, la ingeniería de vectores y la selección de un sistema de expresión óptimo [^[44],^[45],^[46]]. El cribado de anticuerpos constituye el primer paso crítico e implica la identificación de anticuerpos monoclonales parentales con alta afinidad, especificidad y epítopos no superpuestos, adecuados para la focalización dual [^[44],^[45]]. Si bien la tecnología de hibridomas ofrece una fuente estable de monoclonales, su diversidad de repertorio es limitada. En contraste, las bibliotecas de visualización de fagos y levaduras permiten la selección de grandes repertorios de anticuerpos y permiten la maduración de la afinidad en condiciones controladas [^[47],^[48]]. Más recientemente, el clonado de células B individuales y la secuenciación de próxima generación de los repertorios inmunitarios han facilitado el descubrimiento de anticuerpos que se producen de forma natural con una inmunogenicidad reducida y unas propiedades biofísicas mejoradas [^[49],^[50]]. Tras la selección de anticuerpos, el diseño del vector desempeña un papel decisivo para garantizar el emparejamiento correcto de las cadenas y la expresión eficiente. Los constructos bicistrónicos que utilizan sitios de entrada del ribosoma interno (IRES) o péptidos de autoescisión 2A permiten la expresión estequiométrica de dos cadenas, aunque los rendimientos totales pueden ser menores en comparación con los plásmidos de doble promotor, que ofrecen un control transcripcional independiente a expensas de un mayor desajuste de las cadenas [^[51],^[52],^[53]]. La optimización del codón, la ingeniería del péptido de señal y las estrategias de modificación de la región Fc, como la tecnología "knobs-into-holes" o CrossMab, se aplican ampliamente para mejorar la secreción, garantizar el emparejamiento correcto de las cadenas pesadas y ligeras y adaptar las funciones efectoras de la región Fc [^[44]]. La elección del sistema de expresión afecta directamente a la calidad, el coste y la escalabilidad del producto. Las células de mamíferos, como CHO y HEK293, siguen siendo el estándar de oro de la industria, ya que producen anticuerpos con modificaciones postraduccionales similares a las humanas y unas propiedades farmacocinéticas óptimas, aunque implican altos costes de producción y largos tiempos de cultivo [^[54],^[55]]. Los sistemas de levaduras (por ejemplo, Pichia pastoris) permiten una expresión rápida, de alto rendimiento y rentable, pero a menudo generan patrones de glicosilación no humanos que pueden comprometer la eficacia o la seguridad [^[56],^[57]]. Los sistemas bacterianos, como E. coli, proporcionan una expresión rápida e económica, pero carecen de la capacidad de glicosilar las proteínas y, con frecuencia, conducen a un plegamiento incorrecto o a la formación de cuerpos de inclusión [^[58],^[59]]. Las plataformas basadas en plantas ofrecen escalabilidad, bajo riesgo de contaminación y glicoingeniería personalizable, pero actualmente se enfrentan a retos regulatorios y de reproducibilidad [^[60],^[61]]. Por último, los sistemas de expresión acelulares facilitan la creación rápida de prototipos y son ventajosos para los constructos difíciles de expresar, aunque la escalabilidad y el coste siguen siendo las principales limitaciones [^[61],^[62]].

Si bien la tecnología de hibridomas ofrece una fuente estable de monoclonales, su diversidad de repertorio es limitada. En contraste, las bibliotecas de visualización de fagos y levaduras permiten la selección de grandes repertorios de anticuerpos y permiten la maduración de la afinidad en condiciones controladas. Los esfuerzos actuales de desarrollo clínico se dirigen principalmente hacia dos estrategias clave: (1) el bloqueo simultáneo de las vías oncogénicas (por ejemplo, EGFR/MET) o HER2/Claudin 18.2) para superar los mecanismos de resistencia [^[7],^[63],^[64],^[65],^[66]], y (2) la redirección de las células inmunitarias (por ejemplo, activadores de células T basados en CD3) para mejorar la inmunidad antitumoral [^[67],^[68],^[69],^[70]]. Los datos preclínicos y de las primeras fases clínicas demuestran una selectividad tumoral superior, una mejor formación de sinapsis inmunes y una mejor penetración en el denso estroma característico de las neoplasias gastrointestinales [^[71],^[72],^[73]]. Son especialmente prometedores los BsAbs que se dirigen a HER2 y CLDN18.2 en el cáncer gástrico, que exhiben una actividad sinérgica y, al mismo tiempo, minimizan la toxicidad en el objetivo/fuera del objetivo [^[74]]. Además, la ingeniería modular de los BsAbs permite configuraciones personalizadas (por ejemplo, formatos similares a IgG frente a formatos scFv más pequeños) optimizadas para escenarios clínicos específicos, y la capacidad de diseñar y combinar de forma flexible estos módulos estructurales destaca la versatilidad clínica de las plataformas de BsAb [^[75],^[76]]. Si bien persisten los retos, especialmente en la gestión del síndrome de liberación de citoquinas (CRS) y en el perfeccionamiento de las estrategias de estratificación de los pacientes [^[77],^[78]], los BsAbs representan un cambio de paradigma en el tratamiento de los cánceres gastrointestinales. Su doble especificidad permite una focalización tumoral precisa y, al mismo tiempo, modula la actividad inmune, lo que supera la brecha entre las terapias dirigidas tradicionales y las inmunoterapias. Los datos clínicos y traslacionales emergentes respaldan la integración de algoritmos predictivos para el riesgo de CRS, la elaboración de perfiles de los pacientes basados en la firma inmune y la interferencia con las vías de las citoquinas para mejorar la seguridad y la eficacia de las plataformas de BsAb [^[78],^[79]].

Esta revisión tiene como objetivo ofrecer una perspectiva integral e integradora sobre el papel emergente de los BsAbs en el panorama terapéutico de los cánceres gastrointestinales (GI), destacando su potencial para trascender las limitaciones inherentes a las terapias convencionales con mAbs. Comenzamos con una visión general de la epidemiología y los retos terapéuticos asociados a los cánceres GI, seguida de un examen detallado de las clasificaciones, los formatos y los principios mecanísticos subyacentes al diseño de los BsAbs. A continuación, resumimos sistemáticamente los principales objetivos de la aplicación de los BsAbs en los principales subtipos de cáncer GI, incluidos los cánceres colorrectales, gástricos, pancreáticos, biliares, esofágicos y hepáticos (Fig. 2), y nos centramos en la investigación traslacional y los ensayos clínicos, destacando los avances recientes en la eficacia, la seguridad y la optimización terapéutica. Al mismo tiempo, analizaremos los retos actuales, como el CRS, la variabilidad antigénica y los microambientes inmunosupresores. Por último, revisamos las estrategias de combinación de los BsAbs y las innovaciones futuras, incluido el tratamiento combinado con quimioterapia e inhibidores de los puntos de control inmunitario (ICIs), los anticuerpos trispecíficos y la ingeniería de anticuerpos basada en la IA. Por último, la revisión concluye con una síntesis de los principales conocimientos y esboza las futuras direcciones de la investigación, la aplicación clínica y la colaboración interdisciplinaria en el campo.

BsAbs en la terapia del cáncer gastrointestinal: avances actuales

Cáncer colorrectal (CRC)

El CRC es el tercer cáncer más diagnosticado y la segunda causa principal de mortalidad por cáncer a nivel mundial, con más de 1,9 millones de nuevos casos y 935.000 muertes estimadas en 2023 [^[80],^[81]]. A pesar de los avances en la resección quirúrgica y los regímenes de quimioterapia, el pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico (mCRC) sigue siendo desfavorable, en gran medida debido a la resistencia al tratamiento, la heterogeneidad tumoral y el microambiente inmunosupresor [^[82],^[83],^[84]]. Las respuestas duraderas se consiguen con poca frecuencia con las terapias estándar, lo que pone de manifiesto la urgente necesidad de nuevos enfoques inmunomoduladores, como los BsAbs.

Cibisatamab basado en CEA para el CRC

La traslación clínica de los BsAbs en el CCRC se ha centrado principalmente en un conjunto definido de antígenos asociados al tumor que facilitan la focalización selectiva y la activación inmune. El CEA sigue siendo el antígeno más validado, especialmente en el CCRC con microsatélites estables (MSS), un subtipo tradicionalmente resistente al bloqueo de puntos de control inmunitarios. El BsAb más avanzado, CEA × CD3 (cibisatamab), un activador de células T bispecífico (TCE) que se dirige simultáneamente al CEA en las células tumorales y al CD3 en los linfocitos T [^[85]], ha demostrado una potente citotoxicidad mediada por células T en modelos preclínicos y ha avanzado a través de múltiples ensayos de fase I/II en CCRC MSS [^[86],^[87],^[88]]. En un contexto comparativo, cibisatamab ha demostrado resultados clínicos más favorables en CCRC MSS, con una tasa de respuesta general (ORR) del 28% (Fig. 3A) cuando se combina con atezolizumab [^[89]]. A diferencia de MT111, que exhibió una rápida eliminación (t1/2 es de aproximadamente 4 h) y una alta inmunogenicidad (49% de incidencia de ADA) [^[90]], cibisatamab se beneficia de un diseño optimizado con una valencia CEA:CD3 de 2:1, que mejora la afinidad tumoral al tiempo que limita la activación sistémica de las células T. Estos hallazgos respaldan su potencial en estrategias de inmunoterapia combinada para CCRC MSS, mientras que la sobreactivación de las células inmunitarias inducida por el síndrome de liberación de citoquinas (CRS) y la resistencia asociada a la expresión heterogénea de CEA siguen siendo motivos de gran preocupación [^[91],^[92]].### MT111 basado en CEA para CCRC

Los estudios preclínicos de MT111 (también conocido como AMG 211 o MEDI-565) han demostrado una potente actividad citotóxica contra líneas celulares de cáncer colorrectal (CCRC) positivas para CEA y en modelos de xenoinjerto derivados de pacientes (PDX) [^[93]]. Los modelos PDX sirven como una plataforma preclínica sólida para estudiar la progresión tumoral y desarrollar terapias contra el cáncer [^[94]], incluidas las derivadas de pacientes con CCRC metastásico resistente a la quimioterapia. En particular, MT111 exhibió efectos antitumorales significativos a concentraciones tan bajas como 1 ng/mL [^[93]]. In vivo, MT111 inhibió selectivamente el crecimiento tumoral en xenoinjertos de cáncer de colon LS174T positivos para CEA, pero no en modelos de ovario HeyA8 negativos para CEA. En particular, su eficacia antitumoral fue independiente de las principales mutaciones oncogénicas (KRAS, BRAF, PTEN, PIK3CA, TP53), lo que sugiere una amplia aplicabilidad en diferentes subtipos moleculares [^[90]]. En un ensayo de fase I con 39 pacientes con adenocarcinomas gastrointestinales avanzados, MT111 demostró un perfil de seguridad manejable a una dosis máxima tolerada de 5 mg, a pesar de las toxicidades limitantes de la dosis (DLT) y el desarrollo de anticuerpos antidroga en un subconjunto de pacientes. Si bien no se observaron respuestas objetivas, se logró una enfermedad estable en 11 casos, lo que sugiere un posible beneficio clínico en individuos seleccionados [^[95]]. A pesar de la eficacia inicial, el desarrollo de catumaxomab y MT111 se ha visto obstaculizado por las preocupaciones sobre la toxicidad fuera del objetivo y la expresión de antígenos en tejidos sanos. En particular, catumaxomab se retiró del mercado en 2017 debido a preocupaciones sobre la viabilidad comercial y su perfil de toxicidad desfavorable, lo que representa una advertencia temprana en el desarrollo de BsAbs [^[96]]. De manera similar, la interrupción del desarrollo de MT111 después de los ensayos de fase I destacó los desafíos de lograr respuestas clínicas significativas con activadores de células T de primera generación en tumores sólidos [^[97]]. Estos fracasos en conjunto subrayan los desafíos únicos del desarrollo de BsAbs en cánceres del tracto gastrointestinal: el microambiente tumoral inmunosupresor (TME), la expresión heterogénea de antígenos y las barreras físicas a la infiltración de células T contribuyen a la brecha entre la prometedora actividad preclínica y la traslación clínica. Un nuevo formato de TCE trivalente (t-TCE) con unión monovalente y de afinidad reducida a CD3, combinado con una focalización bivalente a CEA, demostró la actividad citotóxica conservada contra tumores que expresan CEA, al tiempo que mitigó sustancialmente el riesgo de CRS (Fig. 3B) [^[92]]. La optimización de las variantes de CD3 (CD3-v1 o -v2) estableció un enfoque candidato para abordar el desafío del CRS en la terapia con BsAbs basados en CD3 para CCRC. De manera similar, otro análisis comparativo de arquitecturas basadas en fragmentos y basadas en IgG con valencias diferenciales (anti-CEA F4/anti-CD3ε 2C11) reveló que la configuración 2 + 1, que combina un diabody de focalización bivalente a CEA con un scFv anti-CD3 monovalente, demostró una potencia superior como activador de células T para CCRC [^[85]]. En conjunto, los hallazgos proporcionaron evidencia para modular la ventana terapéutica de los activadores de células T mediante la optimización de módulos.### BsAbs basados en EpCAM para CCRC

En paralelo, se han explorado otros antígenos, incluido EpCAM, en formatos de BsAbs que activan las células T, como catumaxomab, MT110 y M701, entre otros [^[98],^[99],^[100],^[101]]. Catumaxomab, el primer BsAb aprobado para uso clínico, estaba indicado para el tratamiento de la ascitis maligna asociada a tumores sólidos positivos para EpCAM (Fig. 3C) [^[102]]. Consiste en dos brazos Fab que se dirigen simultáneamente a EpCAM en las células tumorales y al receptor CD3 en las células T. Además, su dominio Fc funcional es capaz de involucrar a las células efectoras inmunitarias innatas, incluidas las células dendríticas, las células NK y los macrófagos, mediante la unión de alta afinidad a los receptores activadores FcγRI y FcγRIII, al tiempo que evita el receptor inhibidor FcγRII, que se expresa predominantemente en las células B [^[103]]. Solitomab (también conocido como MT110 o AMG 110) es un constructo de anticuerpo bispecífico (BiTE®) diseñado para la inmunoterapia de tumores sólidos positivos para EpCAM recurrentes o refractarios [^[99]]. Los estudios preclínicos han demostrado la prometedora actividad antitumoral de solitomab en varios tipos de cáncer positivos para EpCAM, incluidos los cánceres de ovario, útero y colon, al inducir una activación, proliferación y muerte celular tumoral directa robustas de las células T. Sin embargo, en un ensayo clínico de fase I de escalamiento de dosis que involucró a pacientes con tumores sólidos refractarios, solitomab enfrentó desafíos significativos con respecto a su tolerabilidad [^[99]].### BsAbs basados en HER2 para CCRC

Más allá de CEA y EpCAM, los subtipos de CCRC que sobreexpresan HER2, aunque son raros, presentan oportunidades viables para los activadores de células T HER2 × CD3. Las investigaciones preclínicas han demostrado el potencial terapéutico de los BsAbs HER2 × CD3 en CCRC que expresan HER2, particularmente en tumores resistentes a las terapias dirigidas a HER2 convencionales [^[104]]. Estos BsAbs median eficazmente la citotoxicidad dependiente de las células T in vitro y en modelos de xenoinjerto, y su eficacia se mantiene incluso en subclones resistentes [^[105],^[106]]. La optimización de las afinidades de unión y el diseño estructural ha mejorado aún más su selectividad tumoral y su perfil de seguridad (Fig. 3D), lo que subraya su promesa para superar la resistencia inmunitaria en CCRC HER2-positivo [^[107]]. También se están investigando nuevos antígenos específicos de CCRC, como GPA33; un BsAb tetravalente que se dirige a GPA33 y CD3 ha demostrado una potente citotoxicidad mediada por células T en modelos preclínicos [^[108]]. Otras plataformas bispecíficas se han dirigido a EGFR y HER2 en tándem, con el objetivo de inhibir las vías de señalización compensatorias que impulsan la resistencia a la inhibición de EGFR por sí sola [^[109]]. Los formatos CrossMab y DART permiten dicho bloqueo dual de receptores con una farmacocinética y estabilidad estructural mejoradas [^[110]].

En conjunto, el desarrollo de BsAbs en el cáncer colorrectal (Tabla 1) ha evolucionado desde los primeros estudios de prueba de concepto que se dirigen a antígenos bien caracterizados hasta plataformas refinadas y optimizadas estructuralmente capaces de modular tanto la eficacia como los perfiles de seguridad. Los avances en la ingeniería molecular, como la unión a CD3 con afinidad ajustada, los formatos de valencia 2 + 1 y los constructos basados en fragmentos, han ampliado la ventana terapéutica de los activadores de células T, particularmente en tumores inmunológicamente "fríos" como el CCRC MSS. Si bien la traslación clínica de los primeros agentes, como catumaxomab y MT111, se vio limitada por la toxicidad fuera del tumor y la inmunogenicidad, los nuevos constructos, como cibisatamab y los BsAbs HER2 × CD3, muestran una mejor selectividad y un potencial de sinergia con el bloqueo de puntos de control inmunitarios. Además, la exploración de objetivos alternativos (por ejemplo, GPA33, pares EGFR-HER2) y la integración de bispecíficos en regímenes de combinación racionales marcan una dirección prometedora para superar los mecanismos de resistencia y mejorar las respuestas duraderas. A medida que los ensayos clínicos y los estudios traslacionales en curso continúen refinando la selección de antígenos, el diseño de constructos y las estrategias de estratificación de pacientes, los BsAbs están preparados para convertirse en un componente integral de la inmunoterapia de precisión en el cáncer colorrectal.### Cáncer gástrico (CG)

El CG sigue siendo un importante contribuyente a la mortalidad mundial por cáncer, y ocupa el quinto lugar entre las neoplasias más comunes y la tercera causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en todo el mundo, con más de un millón de nuevos casos cada año [^[111],^[112]]. La carga es desproporcionadamente alta en Asia oriental, particularmente en China, Japón y Corea, donde los factores de riesgo dietéticos, la infección por Helicobacter pylori y el cribado limitado contribuyen a una mayor incidencia y un diagnóstico en etapas tardías [^[113],^[114]]. A pesar de los avances en la quimioterapia sistémica, los agentes dirigidos a HER2, como el trastuzumab, y los inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICIs), como el nivolumab, el pronóstico del CG avanzado sigue siendo sombrío, con una mediana de supervivencia general que rara vez supera el año [^[115],^[116]]. Los principales obstáculos incluyen la extensa heterogeneidad molecular del CG, que se refleja en la amplificación variable de HER2, la inestabilidad de microsatélites (MSI) y los subtipos de virus de Epstein-Barr (VEB), y el TME inmunosupresor [^[116],^[117]]. Estos factores en conjunto socavan las respuestas duraderas a las modalidades terapéuticas actuales y resaltan la urgente necesidad de estrategias más precisas y de activación inmune [^[111],^[115],^[117]].

BsAbs basados en HER2 para CG

El desarrollo de BsAbs en CG se ha centrado inicialmente en HER2, un impulsor oncogénico bien caracterizado en un subconjunto de CG [^[117],^[118]]. Entre los BsAbs dirigidos a HER2 más notables se encuentra ABP-102 (CT-P72), un activador de células T bispecífico (TCE) CD3 × HER2 diseñado con silenciamiento de Fc y unión a CD3 optimizada para reducir el CRS. En las evaluaciones preclínicas, ABP-102 demostró una citotoxicidad selectiva hacia las células de CG con alta expresión de HER2, al tiempo que preservaba los tejidos normales con baja expresión de HER2, lo que refleja una ventana terapéutica mejorada. Mientras tanto, ABP-102/CT-P72 logró aproximadamente el doble de eficacia antitumoral en relación con los análogos de runimotamab. Además, los programas de escalamiento de dosis en modelos preclínicos han demostrado perfiles de seguridad manejables, sentando las bases para los próximos ensayos clínicos de primera administración en humanos [^[119]]. Además, GenSci139, un conjugado de fármacos bispecífico (BsADC) que se dirige a EGFR y HER2, se está investigando para el CG con amplificación de HER2. A diferencia de los BsAbs tradicionales, GenSci139 administra una carga citotóxica a través de la internalización después de la unión dual a los antígenos, lo que mejora la especificidad de las células tumorales. En el modelo PDX de CG, GenSci139 superó significativamente a su anticuerpo monoclonal parental HER2, particularmente en tumores con expresión moderada de HER2, una población que normalmente muestra una respuesta limitada al trastuzumab [^[120]]. Además de los constructos HER2 × CD3, varios BsAbs de focalización dual, como KN026 (HER2 × HER2), CD40 × HER2 e IBI315 (PD-1 × HER2), han demostrado una actividad prometedora en estudios clínicos. Estos agentes operan a través de mecanismos distintos pero complementarios, incluido el bloqueo de la señalización compensatoria del receptor (inhibición de HER2) [^[121],^[122]], la mejora de la presentación del antígeno y la activación de las células T (a través de la unión a CD40) [^[123]] y la modulación concurrente de los puntos de control inmunitarios (Fig. 4A) [^[124]]. En particular, estos constructos bispecíficos han demostrado un potencial para superar la resistencia a las terapias dirigidas a HER2 convencionales y ampliar la aplicabilidad terapéutica en poblaciones heterogéneas de CG con amplificación de HER2.### BsAbs CLDN18.2 × 4-1BB para CG

Otro de los principales enfoques ha sido CLDN18.2, una proteína de unión estrecha que se expresa de forma aberrante en el epitelio gástrico maligno, pero de forma mínima en los tejidos normales. Los BsAbs CLDN18.2 × CD3, como AMG910, QLS31905 y ZWB67, han demostrado una unión altamente selectiva a las células T y una potente citotoxicidad contra las células tumorales CLDN18.2-positivas en modelos preclínicos [^[125],^[126],^[127]]. ZWB67 indujo una activación robusta de las células T y la lisis de las células tumorales de forma dependiente de la expresión de CLDN18.2. Los ensayos de cocultivo confirmaron un aumento de la producción de interferón-γ (IFN-γ) y TNF-α, junto con la eliminación eficaz de las células CLDN18.2-positivas, al tiempo que se preservaban los controles CLDN18.2-negativos. En modelos de xenoinjerto humanizado, ZWB67 suprimió significativamente el crecimiento tumoral y mejoró la infiltración de células T CD8+ sin toxicidad fuera del tumor [^[127]]. Givastomig (TJ-CD4B/ABL111) es un BsAb de primera generación que se dirige a CLDN18.2 y 4-1BB, diseñado para activar las células T mediante una coestimulación dependiente del antígeno dentro del microambiente tumoral (TME) (Fig. 4B) [^[128],^[129]]. A diferencia de los activadores de células T basados en CD3, ofrece una mayor especificidad inmunitaria con una toxicidad sistémica reducida. In vitro, Givastomig indujo la activación de células T dependiente de CLDN18.2 y una lisis tumoral eficaz, incluida la eliminación de células adyacentes CLDN18.2-negativas. En combinación con las quimioterapias estándar (p. ej., FOLFOX, paclitaxel), mejoró aún más las respuestas antitumorales. En un modelo PDX de cáncer gástrico, la terapia triple con Givastomig, FOLFOX y nivolumab produjo una inhibición superior del crecimiento tumoral (40% frente a 8%) y un aumento de la infiltración de células T [^[130]]. En un ensayo clínico en fase temprana de Givastomig, el fármaco demostró un perfil de seguridad favorable sin DLT observados hasta 15 mg/kg y sin eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado ≥ 4. Se observó una actividad antitumoral preliminar en pacientes con cáncer gástrico CLDN18.2-positivo, incluidas respuestas parciales confirmadas en múltiples niveles de dosis, con un beneficio clínico observado en un amplio rango de expresión de CLDN18.2 (11-100%) [^[129]]. Basándose en esta estrategia, OriA362, un BsAb CLDN18.2 × 4-1BB con afinidades de unión optimizadas al antígeno y al coestimulador, demostró una eficacia preclínica superior tanto en modelos tumorales con baja como con alta expresión de CLDN18.2. En ratones transgénicos humanos 4-1BB, OriA362 superó a Givastomig y al anticuerpo monoclonal CLDN18.2 IMAB362, logrando una regresión tumoral completa a dosis bajas e induciendo una memoria inmunológica duradera, evidenciada por el rechazo tumoral tras la reexposición [^[131]]. Estos hallazgos destacan el potencial de OriA362 para superar la heterogeneidad del antígeno y, al mismo tiempo, mantener la inmunidad antitumoral a largo plazo [^[131]].

BsAbs CLDN18.2 × PD-L1 para el cáncer gástrico

La combinación de los inhibidores de PD-L1 con las terapias dirigidas a CLDN18.2 también tiene un prometedor potencial terapéutico. Q-1802 es un nuevo BsAb humanizado diseñado para dirigirse simultáneamente a CLDN18.2 y PD-L1, integrando el reconocimiento del antígeno específico del tumor con el bloqueo de los puntos de control inmunitario. Esta estrategia de doble orientación es particularmente adecuada para el microambiente inmunosupresor del cáncer gástrico, donde CLDN18.2 se sobreexpresa selectivamente en las células malignas (Fig. 4C) y PD-L1 contribuye al agotamiento de las células T [^[132],^[133]]. En comparación con la monoterapia con inhibidores de PD-L1, el enfoque bispecífico CLDN18.2 × PD-L1 ofrece varias ventajas distintas: (1) activación inmunitaria localizada en el sitio tumoral a través de la orientación mediada por CLDN18.2, lo que reduce los eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario sistémico; (2) mayor especificidad tumoral a través del reconocimiento de dos antígenos; y (3) posible actividad en tumores con expresión heterogénea de PD-L1, ya que la unión a CLDN18.2 proporciona un anclaje para la activación inmunitaria. Los estudios preclínicos han demostrado que Q-1802 ejerce potentes efectos antitumorales a través de la reactivación de las células T y la orientación tumoral directa, incluso en modelos con expresión heterogénea de CLDN18.2. El formato bispecífico permite la inhibición localizada de PD-L1 en el sitio tumoral, lo que podría reducir la toxicidad sistémica que a menudo se observa con las terapias anti-PD-L1 convencionales [^[132],^[134]]. En un ensayo clínico en fase 1a/1b en curso (NCT04856150), se está evaluando Q-1802 en pacientes con cánceres gastrointestinales avanzados, incluido el adenocarcinoma gástrico y de la unión gastroesofágica. Los datos preliminares indican que Q-1802 demuestra un perfil de seguridad favorable, con eventos adversos manejables y señales preliminares de actividad clínica. Otro ensayo en fase Ib/II (NCT05964543) de Q-1802 en combinación con quimioterapia (XELOX) en pacientes con cáncer gástrico/de la unión gastroesofágica avanzado que no han recibido tratamiento previo reveló una tendencia significativa: entre los pacientes con alta expresión de CLDN18.2 (tinción membranosa moderada a fuerte en ≥70% de las células tumorales), la ORR fue del 70,3% (26/37). En particular, en los pacientes con expresión concurrente de PD-L1 (CPS ≥ 5) y alta expresión de CLDN18.2, la ORR alcanzó el 81,8% (9/11) [^[135]]. Este análisis indica que, incluso en presencia de heterogeneidad en la expresión de PD-L1 (con CPS ≥ 5 como umbral de inclusión), Q-1802 mantiene una potente actividad antitumoral a través del anclaje mediado por CLDN18.2, siempre y cuando el tumor presente una alta expresión de CLDN18.2. Se han observado respuestas parciales en varios pacientes con cáncer gástrico CLDN18.2-positivo, incluidos aquellos que previamente eran resistentes a los inhibidores de los puntos de control [^[133],^[136],^[137]]. En particular, Q-1802 representa un BsAb de primera generación que combina la especificidad tumoral y la modulación inmunitaria en una sola molécula. Esto lo hace particularmente prometedor en tumores refractarios a los puntos de control o con baja inmunogenicidad, y puede ofrecer un enfoque de inmunoterapia más específico que los inhibidores de PD-1/PD-L1 solos, especialmente en poblaciones asiáticas con una mayor prevalencia de tumores gástricos CLDN18.2-positivos [^[138],^[139],^[140]].

BsAbs CLDN18.2 × HER2 para el cáncer gástrico

Para abordar la complejidad molecular de los tumores gástricos, se han diseñado BsAbs combinatorios CLDN18.2 × HER2 para dirigirse simultáneamente a antígenos que se expresan de forma conjunta. Un constructo preclínico que utiliza este BsAb CLDN18.2 × HER2 (HC-2G4S) exhibió una mayor captación de efectores inmunitarios y lisis de células tumorales, particularmente en tumores heterogéneos que expresan ambos marcadores [^[74]].

Otros BsAbs para el cáncer gástrico

Además de los objetivos establecidos anteriormente, varios antígenos tumorales asociados están siendo investigados para la inmunoterapia basada en BsAbs en el cáncer gástrico (Tabla 2). Un BsAb que se une a CD3 y se dirige a Lewis Y (m3s193) demostró una potente activación de las células T y eliminación de tumores en modelos preclínicos de cáncer gástrico, lo que destaca el potencial de la inmunoterapia dirigida a los glicanos [^[141]]. De manera similar, el BsAb B7-H3 × CD3 CC-3 indujo una robusta activación de las células T, liberación de citocinas y formación de memoria, mostrando una fuerte actividad antitumoral en modelos de cáncer gástrico, hepático y pancreático [^[142]]. Además, un BsAb EGFR × CD3 mejoró la citotoxicidad de las células asesinas inducidas por citocinas (CIK) contra el cáncer gástrico EGFR-positivo tanto in vitro como in vivo [^[143]]. Estos hallazgos respaldan a Lewis Y, B7-H3 y EGFR como objetivos emergentes de BsAbs en el cáncer gástrico, especialmente para tumores que carecen de biomarcadores convencionales o son resistentes a los inhibidores de los puntos de control.

Cáncer de páncreas y de las vías biliares (CP y CBB)

El cáncer de páncreas y de las vías biliares representan un grupo de neoplasias altamente agresivas con un mal pronóstico. El cáncer de páncreas es el 12.º cáncer más común a nivel mundial, pero ocupa el 7.º lugar entre las principales causas de muerte por cáncer, y representa aproximadamente 466.000 muertes anuales [^[146]]. La incidencia varía geográficamente, con tasas más altas observadas en los países desarrollados, particularmente en América del Norte y Europa. Los factores de riesgo incluyen el tabaquismo, la obesidad, la pancreatitis crónica, la diabetes mellitus y los síndromes hereditarios (p. ej., mutaciones BRCA, síndrome de Lynch) [^[147]]. Los cánceres de las vías biliares, que comprenden el colangiocarcinoma intrahepático (CCIH), el colangiocarcinoma extrahepático (CCEH) y el cáncer de vesícula biliar (CVB), exhiben patrones epidemiológicos distintos. A nivel mundial, los cánceres de las vías biliares representan aproximadamente el 3% de las neoplasias gastrointestinales, con variaciones regionales significativas [^[148]]. El cáncer de vesícula biliar es más prevalente en América del Sur y Asia (particularmente en India y Chile), y está relacionado con la enfermedad de cálculos biliares y las infecciones crónicas (p. ej., Salmonella typhi). La incidencia del colangiocarcinoma ha aumentado en los países occidentales, posiblemente debido a la mejora de los métodos de diagnóstico y al aumento de las enfermedades hepáticas relacionadas con el síndrome metabólico (p. ej., enfermedad hepática grasa no alcohólica) [^[149]]. Tanto los cánceres de páncreas como los de las vías biliares se diagnostican típicamente en etapas avanzadas, lo que contribuye a sus tasas de supervivencia a 5 años de 90% de los cánceres de páncreas y en aproximadamente el 50% de los CCA [^[167],^[168],^[169]]. MT111 ha demostrado farmacocinética dependiente de la dosis con una rápida eliminación (t1/2 es de aproximadamente 4 h) en pacientes con cánceres gastrointestinales avanzados, aunque la eficacia clínica se limitó a la estabilización de la enfermedad a dosis tolerables (DMT 3 mg). Si bien es manejable con la premedicación con dexametasona, los DLT (hipoxia, CRS) y la inmunogenicidad resaltan los desafíos de los activadores de células T de primera generación en tumores sólidos [^[95]]. Otro TCB de CEA (RO6958688/RG7802) adoptó una nueva configuración asimétrica IgG 2:1, que presenta una unión bivalente a CEA y una unión monovalente a CD3. Este diseño estequiométrico permite una mayor avidez de las células tumorales al tiempo que limita el compromiso excesivo de CD3, reduciendo así el riesgo de hiperactivación sistémica de las células T y CRS. En modelos preclínicos de adenocarcinoma pancreático CEA-positivo, en particular la línea celular BxPC-3, el TCB de CEA indujo una citotoxicidad robusta y específica del objetivo mediada por las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) [^[170]]. Se diseñó un BsAb que se dirige a CEA y al TNF-α humano para localizar la inmunomodulación al dirigir el TNF-α a los sitios tumorales pancreáticos CEA+ [^[171]]. El BsAb CEA × TNF-α amplifica los efectos radiosensibilizantes del TNF-α y prolonga la duración del control tumoral in vivo y, además, evita las toxicidades sistémicas limitantes de la dosis que se asocian tradicionalmente con la terapia con TNF-α.

BsAb basados en EGFR para el cáncer de páncreas y el cáncer de las vías biliares

EGFR se sobreexpresa o desregula en una proporción significativa de casos de PDAC y en el 67-100% de los cánceres biliares, lo que lo convierte en un objetivo terapéutico atractivo [^[172],^[173]]. A pesar del beneficio clínico modesto de los anticuerpos monoclonales dirigidos a EGFR (por ejemplo, cetuximab) y los inhibidores de la tirosina quinasa en el PDAC [^[174],^[175],^[176]], los esfuerzos recientes se han centrado en los BsAb EGFR × CD3, que tienen como objetivo redirigir las células T citotóxicas hacia las células tumorales EGFR+, superando las limitaciones de la inhibición de la vía EGFR por sí sola [^[152]]. En un ensayo de fase I/II, las infusiones de células T activadas armadas con un BsAb EGFR × CD3 fueron bien toleradas e indujeron respuestas inmunitarias robustas en pacientes con cáncer de páncreas avanzado [^[177]]. La terapia resultó en una mediana de supervivencia general de 31 meses y un control duradero de la enfermedad en varios pacientes, incluidos dos casos de respuesta completa después de la quimioterapia. Estos hallazgos respaldan que la terapia con células T armadas con BsAb dirigidos a EGFR es segura, estimula el sistema inmunitario y puede mejorar la supervivencia en el cáncer de páncreas avanzado, especialmente cuando se utiliza como parte de un régimen multimodal. Otra plataforma representativa, T-MATE (terapéuticos activados en el microambiente tumoral), ha diseñado BsAb que activan CD3 sensibles al pH que se vuelven funcionalmente activos específicamente dentro del microambiente tumoral ácido. Entre los objetivos investigados en este formato se encuentran EGFR, TROP2 y FOLR1, todos ellos expresados con frecuencia en tumores sólidos, incluido el PDAC. Los datos preclínicos mostraron que los BsAb EGFR × CD3 T-MATE indujeron una citotoxicidad mediada por células T potente en las líneas celulares de cáncer de páncreas y fueron bien tolerados in vivo debido a su mecanismo de activación selectiva del tumor [^[178]]. Utilizando un formato tetravalente IgG(L)-scFv 2 + 2, los investigadores diseñaron BsAb que se unen simultáneamente a las células T CD3+ y a las células tumorales a través de dos brazos Fab derivados del cetuximab (anti-EGFR) y el trastuzumab (anti-HER2), integrados mediante una estrategia de heterodimerización de tipo "knob-into-hole" [^[109]]. Las evaluaciones preclínicas mostraron que los BsAb EGFR × HER2, junto con sus homodímeros (EGFR × EGFR, HER2 × HER2), exhibieron avidez y citotoxicidad a nivel de picomolar contra las líneas celulares de cáncer de páncreas. Funcionalmente, el BsAb EGFR × HER2 demostró una ablación tumoral selectiva y potente solo en los xenoinjertos de PDAC doblemente positivos para EGFR+HER2+, pero no en los modelos de knockout de un solo antígeno, lo que sugiere una ventaja de orientación dual específica del tumor. Basándose en la estrategia de orientación dual del receptor ErbB en el cáncer de páncreas, la plataforma de anticuerpos tetravalentes BiXAbTM ofrece un diseño alternativo e innovador que mejora aún más el potencial terapéutico de los BsAb contra EGFR, HER2 y HER3 [^[32]]. En este enfoque, los BsAb se construyeron utilizando un emparejamiento racional de epítopos y se examinaron en una variedad de puntos de referencia funcionales, incluido el enlace al receptor, la supresión de la señalización intracelular, la proliferación de células tumorales, la inducción de la apoptosis y el compromiso de los efectores inmunitarios (por ejemplo, ADCC y CDC). De los 30 candidatos, 3Patri-1Cetu-Fc, 3Patri-1Matu-Fc y 3Patri-2Trastu-Fc surgieron como BsAb líderes con un rendimiento superior tanto in vitro como en ensayos in vivo. Estos anticuerpos exhibieron una robusta inhibición de la señalización impulsada por la fosforilación, una inducción eficaz de la apoptosis de las células tumorales y un mayor reclutamiento de los efectores inmunitarios. En particular, en los modelos de xenoinjerto preclínicos de cáncer de páncreas, estos BsAb lograron una penetración tumoral profunda, superando el denso estroma desmoplásico característico del PDAC, y produjeron una supresión significativa del crecimiento tumoral en comparación con los anticuerpos parentales y sus combinaciones.

BsAb basados en CLDN18.2 para el cáncer de páncreas y el cáncer de las vías biliares

CLDN18.2-BsAbs dirigidos contra CLDN18.2 también representan una prometedora estrategia terapéutica para el Cáncer de Páncreas (CP), dado el frecuente sobreexpresión de esta proteína de unión estrecha en el epitelio pancreático maligno. Anticuerpos monoclonales conjugados a fármacos (ADC) anti-CLDN18.2 y constructos bispecíficos CD3 demostraron una potente citotoxicidad in vitro (rango de IC50: 0,07–2,03 nM) contra líneas de cáncer de páncreas (BxPC3) y gástrico (KATO-III) que expresan CLDN18.2, y se observó una actividad antitumoral significativa en modelos PDX de ambos tipos de cáncer [^[179]].

BsAbs basados en B7-H3 para CP y Cáncer de Vías Biliares (CVB)

Nuevos objetivos, como B7-H3 (CD276), MUC1 y Siglec-15 (S15), han demostrado ser prometedores en modelos preclínicos. B7-H3, un miembro de la superfamilia B7 de ligandos inmunorreguladores, exhibe una expresión mínima en tejidos normales, pero se sobreexpresa con frecuencia en una variedad de neoplasias [^[180],^[181]], especialmente en el subtipo pancreatobiliar del cáncer de las vías biliares [^[182]], lo que lo convierte en un objetivo atractivo para el diseño de BsAbs destinados a mejorar la infiltración de células T. CC-3 es un BsAbs basado en IgG que se dirige a B7-H3 y CD3, diseñado para redirigir las células T hacia tumores que expresan B7-H3, como el cáncer de páncreas, hígado y estómago. Induce una robusta activación de las células T, secreción de citocinas (IL-2, IFN-γ, perforina) y formación de células T de memoria, lo que resulta en una potente lisis de las células tumorales en modelos preclínicos [^[142]]. La terapia combinada de BsAbs B7-H3 × CD3 con un inhibidor de MEK ha demostrado una mayor supresión tumoral e infiltración inmune [^[183]].

BsAbs basados en MUC1 para CP y CVB

MUC1 es una glicoproteína transmembrana altamente expresada y glicosilada de forma aberrante en el cáncer ductal pancreático (CDP) y el cáncer de las vías biliares (CVB) [^[184]]. SEA D227A-M × 3 diabody representa un nuevo BsAbs recombinante MUC1 × CD3 diseñado para mejorar la citotoxicidad mediada por células T contra neoplasias MUC1-positivas, como el carcinoma de las vías biliares (CVB). Estructuralmente, SEA D227A-M × 3 se basa en un formato diabody, que consiste en las regiones variables de anticuerpos anti-MUC1 y anti-CD3, fusionadas genéticamente con una superantígeno mutada (enterotoxina estafilocócica A, SEA D227A) para amplificar la activación de las células T [^[185]]. Si bien MUC1 sigue siendo un antígeno tumoral muy atractivo para el desarrollo de BsAbs, su aplicación terapéutica se ve obstaculizada por su expresión parcial en tejidos normales, la interferencia del antígeno soluble, la heterogeneidad intratumoral y la activación relativamente limitada de las células T. Estos factores subrayan la necesidad de una focalización precisa del epítopo, un refinamiento estructural y estrategias combinatorias para mejorar la eficacia clínica. Otros objetivos emergentes también han avanzado para el desarrollo de BsAbs contra el CP.

BsAbs basados en S15 para CP y CVB

S15, una molécula inmunosupresora asociada a la membrana, se encuentra constantemente sobreexpresada en el CDP y el cCCA, predominantemente dentro de las células inmunitarias y estromales asociadas al tumor [^[186],^[187]]. Su expresión es mutuamente excluyente con PD-L1 en muchos contextos y se asocia con la exclusión de células T y microambientes inmunosupresores, lo que respalda su desarrollo como un nuevo objetivo de bloqueo de puntos de control en los cánceres gastrointestinales [^[188],^[189],^[190]]. STAB, un BsAbs con un formato IgG-scFv capaz de unirse simultáneamente a S15 en las células tumorales y a CD3 [^[191]]. Las investigaciones preclínicas demostraron que STAB indujo una robusta proliferación y activación de las células T en ensayos de cocultivo con PBMCs humanas y medió eficazmente la lisis citotóxica de las células de CDP S15-positivas (Panc-1) y modelos de CPNP [^[191]]. En particular, STAB superó a las monoterapias dirigidas a S15 o CD3 por sí solas, y mejoró la infiltración de células T al tiempo que redujo la densidad del estroma, una barrera importante en la inmunoterapia del CDP.

BsAbs basados en GPC-1 para CP y CVB

MIL-38-CD3, un nuevo BiTE, representa un prometedor enfoque inmunoterapéutico dirigido a GPC-1, un proteoglicano de heparán sulfato altamente sobreexpresado en varios tumores sólidos, incluido el CP y el cáncer de próstata [^[192],^[193]]. Este constructo bispecífico integra la secuencia scFv anti-GPC-1 del anticuerpo en fase clínica Miltuximab® con la secuencia scFv anti-CD3 derivada de Blinatumomab, diseñado para redirigir selectivamente las células T hacia las células tumorales GPC-1+ [^[192]]. El constructo BiTE indujo eficazmente la activación de las células T (aumento de CD25, CD69) y la secreción de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IFN-γ) en cocultivos con células de cáncer de próstata GPC-1-positivas (PC3 y DU-145), al tiempo que preservaba las células GPC-1-bajas o negativas. Es importante destacar que el aumento de PD-1 en las células T activadas sugiere que este BiTE podría beneficiarse de la combinación con inhibidores de puntos de control (ICI) para contrarrestar el agotamiento de las células T.

En conjunto, estos hallazgos destacan un creciente arsenal de objetivos de BsAb en los CVB, incluidos MSLN, CEA, EGFR, B7-H3, MUC1 y posiblemente GPC-1, con una promesa terapéutica arraigada en su capacidad para involucrar a las células T efectoras y remodelar el microambiente tumoral inmunosupresor (TME) (Tabla 3). Las estrategias de combinación racionales con bloqueos de puntos de control, moduladores de la inmunidad innata o agentes de depleción del estroma pueden mejorar aún más el impacto clínico de los BsAbs en estos cánceres que, de otro modo, serían poco inmunogénicos.

Cánceres de hígado

Según los datos recientes de GLOBOCAN, el cáncer de hígado se clasifica como la tercera causa principal de mortalidad relacionada con el cáncer a nivel mundial, mientras que el cáncer de esófago ocupa el sexto lugar en mortalidad y el séptimo en incidencia, con notables disparidades geográficas en la prevalencia y la etiología [^[194]]. El carcinoma hepatocelular (CHC), el subtipo predominante de cáncer de hígado, se asocia con frecuencia con infecciones crónicas por hepatitis B o C y cirrosis, y afecta de manera desproporcionada a las poblaciones de Asia Oriental y Sudeste Asiático y África subsahariana [^[195]]. Mientras tanto, el cáncer de esófago presenta dos subtipos histológicos principales: carcinoma de células escamosas (CCEE) y adenocarcinoma (CAE), siendo el CCEE más común en Asia y África, y el CAE prevalente en los países occidentales [^[196]]. A pesar de los avances en la vigilancia y el tratamiento, ambos cánceres a menudo se diagnostican en etapas avanzadas y se asocian con un mal pronóstico, lo que subraya la urgente necesidad de modalidades terapéuticas innovadoras, incluidas las inmunoterapias basadas en BsAbs [^[197]]. Los recientes avances en la ingeniería de BsAbs han permitido el direccionamiento de nuevos antígenos asociados al tumor en los cánceres de esófago e hígado, en particular el CHC, con resultados preclínicos y clínicos iniciales prometedores. Varios antígenos tumorales clave han surgido como objetivos atractivos para los BsAbs, incluidos GPC3, AFP, CD3 y CD47 (Tabla 4), que ofrecen nuevos mecanismos para la redirección inmune y la erradicación tumoral.

BsAbs basados en GPC3 para CHC

GPC3 es un objetivo muy prometedor en el CHC debido a su sobreexpresión selectiva en los tumores y su expresión insignificante en los tejidos adultos normales [^[209],^[210],^[211]]. Los BsAbs que se dirigen a GPC3 a menudo lo combinan con epítopos que involucran a las células inmunitarias, como CD3 o CD47, maximizando así tanto la especificidad como el potencial citotóxico. Uno de los agentes más destacados es ERY974, un BsAbs GPC3 × CD3, un activador de células T bispecífico [^[212],^[213],^[214]]. Su estructura incorpora una arquitectura de cadena ligera común, que mejora la capacidad de fabricación y la estabilidad al tiempo que mantiene una unión bispecífica precisa. ERY974 demuestra una potente citotoxicidad en modelos preclínicos y ensayos clínicos de fase inicial, incluso en tumores poco inmunogénicos [^[213]]. Este efecto se logra convirtiendo los tumores inmunológicamente "fríos" en microambientes inflamados a través de la regulación al alza de IFN-γ y TNF-α [^[215]]. Los BsAbs heterodiméricos basados en IgG y los constructos BiTE (activador de células T bispecífico) han demostrado una prometedora eficacia preclínica, con distintas estrategias de ingeniería empleadas para mejorar la estabilidad, la especificidad y la activación inmune. El BsAbs GPC3 × CD3 basado en IgG utiliza mutaciones de "Knob-into-Hole" para la heterodimerización de la cadena pesada y sustituciones del dominio Fc (P329G/L234A/L235A) para reducir la activación de los receptores Fcγ y el complemento, al tiempo que se conservan las favorables propiedades farmacocinéticas [^[198]]. Funcionalmente, induce una potente citotoxicidad dependiente de GPC3 al unir las células T CD3+ con las células tumorales GPC3+, lo que conduce a una supresión tumoral significativa en modelos de xenoinjerto, pero solo en presencia de células efectoras humanas, lo que confirma la redirección inmune específica del tumor. Una plataforma avanzada de Fc heterodimérico XmAb® ha permitido el desarrollo de un BsAbs GPC3 × CD3 estructuralmente optimizado en un formato 2 + 1 Fab2-scFv-Fc, caracterizado por una unión bivalente a GPC3 y un compromiso monovalente de CD3 [^[199]]. Este diseño tiene como objetivo equilibrar la potente citotoxicidad mediada por células T con la selectividad tumoral, minimizando así la posible toxicidad fuera del tumor. Aparte de unirse a la región C-terminal fuertemente glicosilada, donde el enmascaramiento del epítopo a menudo compromete la eficacia terapéutica, los investigadores desarrollaron Pro-12, un anticuerpo humanizado IgG1 de alta afinidad dirigido contra el péptido N-terminal 25-45 de GPC3, que es más accesible y funcionalmente relevante [^[202]]. El BsAbs GPC3 × CD3 diseñado, basado en Pro-12 en las tecnologías CrossMab y Knob-into-Hole, exhibió dos mecanismos de acción: una robusta activación de las células T y una modulación directa de las vías de señalización oncogénicas, específicamente Wnt/β-catenina y PI3K/AKT, que son fundamentales para la progresión del CHC. En particular, este constructo bispecífico logró resultados funcionales que normalmente requieren anticuerpos trispecíficos, lo que destaca su innovación estructural y terapéutica.

En paralelo, se generó un constructo BiTE fusionando el scFv del anti-GPC3 humanizado (clon 9F2) con el del anti-CD3 (OKT3), formando un activador eficaz pero mínimo [^[216]]. Este formato exhibe una fuerte citotoxicidad in vitro e in vivo de las células T contra las líneas de CHC GPC3-positivas, sin efectos secundarios detectables debido a la expresión restringida del cáncer de GPC3. Además, el formato BiTE se beneficia de su tamaño compacto, lo que mejora la penetración tumoral y la formación rápida del sinapsis inmune [^[216]]. Un ensayo sobre seis BsAbs GPC3 × CD3 para CHC, utilizando tres formatos estructurales: knob-into-hole (KH), scFv-scFv-hFc y scFv-hFc-scFv [^[200]], confirmó una fuerte citotoxicidad dependiente de GPC3 en todos los BsAbs, siendo hYP7-KH, hYP7-OKT3-hFc y HN3-KH los más potentes. En particular, la combinación de hYP7-OKT3-hFc con el agente quimioterapéutico irinotecán mejoró significativamente la supresión tumoral en múltiples modelos de CHC, lo que sugiere que este formato de BsAbs, en particular cuando se combina con la quimioterapia, ofrece una prometedora estrategia para controlar el CHC GPC3-positivo avanzado. Además, la integración de un BiTE GPC3 × CD3 TRAB (anticuerpo que redirige las células T) con sondas de imagen óptica específicas de GPC3 ofrece una nueva estrategia de teroagnóstico para el CHC [^[201]]. El BiTE derivado de péptidos activó eficazmente las células T e indujo citotoxicidad contra las células de CHC GPC3+ in vitro y en modelos PDX. Al mismo tiempo, la sonda de imagen permitió la detección tumoral en tiempo real y no invasiva, así como el seguimiento de la respuesta terapéutica. Este enfoque de doble modalidad destaca el potencial de los BiTE dirigidos a GPC3 tanto para el tratamiento como para la imagen de precisión en el CHC. Además, los BsAbs GPC3 × CD47 han surgido para contrarrestar la supresión inmune innata. CD47, una señal de "no me comas" sobreexpresada en el CHC, perjudica la eliminación mediada por macrófagos y neutrófilos [^[203],^[204],^[205]]. Los BsAbs GPC3 × CD47 restauran la fagocitosis y mejoran la inmunidad antitumoral a través de las funciones efectoras de Fc (Fig. 5) [^[206]]. Este enfoque bispecífico difiere fundamentalmente del simple bloqueo de CD47: el brazo de unión a GPC3 proporciona la localización específica del tumor, preservando los tejidos normales que expresan CD47 pero no GPC3, lo que mitiga la anemia y la trombocitopenia asociadas con la inhibición sistémica de CD47. Además, las funciones efectoras de Fc preservadas involucran a los receptores Fcγ activadores en los macrófagos, proporcionando una señalización profagocítica sinérgica más allá del bloqueo de CD47-SIRPα. En modelos de xenoinjerto murinos con humanización de hSIRPα/hCD47, estos bispecíficos exhibieron una supresión del crecimiento tumoral superior en comparación con las monoterapias y los enfoques de anticuerpos combinados, al tiempo que evitaban la toxicidad sistémica.

BsAbs basados en AFP para CHC

SPANISH TRANSLATION:

AFP, un biomarcador sérico bien establecido para el CHC, ha ganado recientemente atención como un antígeno tumoral específico para la inmunoterapia basada en BsAbs [^[217], ^[218], ^[219]]. Debido a su reexpresión en hepatocitos malignos y su ausencia en tejidos adultos normales, AFP ofrece una ventana terapéutica favorable para la intervención dirigida. Sólidas pruebas preclínicas han demostrado que AFP es un objetivo viable para la redirección de células T, que es un principio fundamental detrás del diseño de muchos BsAbs [^[220]]. Las plataformas bispecíficas emergentes, en particular los activadores de células T que se dirigen a AFP y CD3, han demostrado una prometedora eficacia preclínica al redirigir los linfocitos T citotóxicos hacia las células tumorales que expresan AFP. Por ejemplo, los BsAbs diseñados para reconocer los péptidos de AFP intracelulares presentados por HLA-A*02:01 (por ejemplo, AFP158-166) y CD3 han mostrado una potente lisis tumoral tanto in vitro como in vivo en modelos de CHC [^[207]]. Aunque se trata de un bispecífico basado en TCR (que une un TCR a un scFv anti-CD3) en lugar de un bispecífico de anticuerpo a anticuerpo directo, apoya firmemente el concepto de AFP como un objetivo viable para formatos bispecíficos. Estos constructos explotan la presentación restringida por el MHC de antígenos tumorales para lograr una alta especificidad, una innovación notable que extiende el alcance de los BsAbs más allá de los objetivos unidos a la superficie. Si bien el uso de AFP como biomarcador o objetivo terapéutico en la inmunoterapia del CHC enfrenta limitaciones notables. Los análisis retrospectivos recientes revelan que la tasa de positividad para AFP entre los pacientes con CHC no resecable (CHC-NR) ha disminuido significativamente con el tiempo, particularmente con el aumento de la prevalencia de etiologías no virales del CHC y el inicio más temprano de las terapias sistémicas [^[221]]. Específicamente, la positividad para AFP disminuyó del 67,8% al 50,8% en los últimos 15 años, lo que sugiere que una proporción sustancial de pacientes con CHC-NR ya no expresa AFP en niveles suficientes para una detección o un direccionamiento terapéutico confiables [^[221]]. Por lo tanto, estas limitaciones de AFP como un objetivo inmunoterapéutico único en el CHC resaltan la necesidad de estrategias combinatorias para mejorar tanto la eficacia como la cobertura de pacientes. Estudios recientes que emplean inmunoterapias de doble objetivo, como las células CAR-T dirigidas simultáneamente contra AFP y GPC3, proporcionan una base sólida para aplicar principios similares al desarrollo de BsAbs [^[208]]. En modelos preclínicos, las células CAR-T de doble objetivo AFP-GPC3 demostraron una citotoxicidad, liberación de citocinas y supresión tumoral superiores en comparación con las células CAR-T de objetivo único AFP o GPC3, particularmente en tumores de CHC que coexpresan ambos antígenos [^[208]]. Esto sugiere que el direccionamiento de AFP en conjunto con un segundo antígeno robusto como GPC3 puede superar las limitaciones impuestas por la expresión variable de AFP y mejorar la participación inmunitaria. Al traducir este concepto a las plataformas de BsAbs, los BsAbs basados en AFP podrían servir como componentes complementarios dentro de los constructos de doble objetivo, expandiendo así la aplicabilidad terapéutica y reforzando la citotoxicidad específica del antígeno en poblaciones tumorales heterogéneas.

BsAbs basados en GPC3 para CHC

GPC3 es un objetivo muy prometedor en el CHC debido a su sobreexpresión selectiva en los tumores y su expresión insignificante en los tejidos adultos normales [^[209], ^[210], ^[211]]. Los BsAbs que se dirigen a GPC3 a menudo lo combinan con epítopos que interactúan con las células inmunitarias, como CD3 o CD47, maximizando así tanto la especificidad como el potencial citotóxico. Uno de los agentes más destacados es ERY974, un activador de células T bispecífico GPC3 × CD3 [^[212], ^[213], ^[214]]. Su estructura incorpora una arquitectura de cadena ligera común, lo que mejora la capacidad de fabricación y la estabilidad al tiempo que mantiene una unión bispecífica precisa. ERY974 demuestra una potente citotoxicidad en modelos preclínicos y ensayos clínicos de fase temprana, incluso en tumores poco inmunogénicos [^[213]]. Este efecto se logra al convertir los tumores inmunológicamente "fríos" en microambientes inflamados a través de la regulación al alza de IFN-γ y TNF-α [^[215]]. Los BsAbs heterodiméricos basados en IgG y los constructos BiTE (activador de células T bispecífico) han demostrado una prometedora eficacia preclínica, con distintas estrategias de ingeniería empleadas para mejorar la estabilidad, la especificidad y la activación inmunitaria. El BsAb GPC3 × CD3 basado en IgG utiliza mutaciones de "Knob-into-Hole" para la heterodimerización de la cadena pesada y sustituciones del dominio Fc (P329G/L234A/L235A) para reducir la activación de los receptores Fcγ y el complemento, al tiempo que se conservan las favorables propiedades farmacocinéticas [^[198]]. Funcionalmente, induce una potente citotoxicidad dependiente de GPC3 al unir las células T CD3+ con las células tumorales GPC3+, lo que conduce a una supresión tumoral significativa en modelos de xenoinjerto, pero solo en presencia de células efectoras humanas, lo que confirma la redirección inmunitaria específica del tumor. Una plataforma avanzada de Fc heterodimérico XmAb® ha permitido el desarrollo de un BsAb GPC3 × CD3 estructuralmente optimizado en un formato 2 + 1 Fab2-scFv-Fc, caracterizado por una unión bivalente a GPC3 y una interacción monovalente con CD3 [^[199]]. Este diseño tiene como objetivo equilibrar la potente citotoxicidad mediada por las células T con la selectividad tumoral, minimizando así la posible toxicidad fuera del tumor. Aparte de unirse a la región C-terminal fuertemente glucosilada, donde el enmascaramiento de epítopos a menudo compromete la eficacia terapéutica, los investigadores desarrollaron Pro-12, un anticuerpo humanizado IgG1 de alta afinidad dirigido contra el péptido N-terminal 25-45 de GPC3, que es más accesible y funcionalmente relevante [^[202]]. El BsAb GPC3 × CD3 diseñado, basado en Pro-12 en las tecnologías CrossMab y Knob-into-Hole, exhibió mecanismos de acción duales: una robusta activación de las células T y una modulación directa de las vías de señalización oncogénica, específicamente Wnt/β-catenina y PI3K/AKT, que son fundamentales para la progresión del CHC. En particular, este constructo bispecífico logró resultados funcionales que normalmente requieren anticuerpos trispecíficos, lo que destaca su innovación estructural y terapéutica.

En paralelo, se generó un constructo BiTE fusionando el scFv del anti-GPC3 humanizado (clon 9F2) con el del anti-CD3 (OKT3), formando un activador mínimo pero eficaz [^[216]]. Este formato exhibe una fuerte citotoxicidad de las células T in vitro e in vivo contra las líneas de CHC positivas para GPC3, sin efectos secundarios detectables debido a la expresión restringida del cáncer de GPC3. Además, el formato BiTE se beneficia de su tamaño compacto, lo que mejora la penetración tumoral y la formación rápida de la sinapsis inmune [^[216]]. Un ensayo sobre seis BsAbs GPC3 × CD3 para CHC, utilizando tres formatos estructurales: knob-into-hole (KH), scFv-scFv-hFc y scFv-hFc-scFv [^[200]], confirmó una fuerte citotoxicidad dependiente de GPC3 en todos los BsAbs, siendo hYP7-KH, hYP7-OKT3-hFc y HN3-KH los más potentes. En particular, la combinación de hYP7-OKT3-hFc con el agente quimioterapéutico irinotecán mejoró significativamente la supresión tumoral en múltiples modelos de CHC, lo que sugiere que este formato de BsAbs, particularmente cuando se combina con la quimioterapia, ofrece una estrategia prometedora para controlar el CHC positivo para GPC3 en etapa avanzada. Además, la integración del TRAB GPC3 × CD3 (anticuerpo que redirige las células T) BiTE con sondas de imagen óptica específicas para GPC3 ofrece una nueva estrategia de teroagnóstico para el CHC [^[201]]. El BiTE derivado de péptidos activó eficazmente las células T e indujo citotoxicidad contra las células de CHC GPC3+ in vitro y en modelos PDX. Al mismo tiempo, la sonda de imagen permitió la detección tumoral en tiempo real y no invasiva, así como el seguimiento de la respuesta terapéutica. Este enfoque de doble modalidad destaca el potencial de los BiTE dirigidos a GPC3 para el tratamiento y la imagenología de precisión en el CHC. Además, los BsAbs GPC3 × CD47 han surgido para contrarrestar la supresión inmunitaria innata. CD47, una señal de "no me comas" sobreexpresada en el CHC, impide la eliminación mediada por macrófagos y neutrófilos [^[203], ^[204], ^[205]]. Los BsAbs GPC3 × CD47 restauran la fagocitosis y mejoran la inmunidad antitumoral a través de las funciones efectoras de Fc (Fig. 5) [^[206]]. Este enfoque bispecífico difiere fundamentalmente del simple bloqueo de CD47: el brazo de unión a GPC3 proporciona la localización específica del tumor, lo que ahorra a los tejidos normales que expresan CD47 pero no GPC3, y mitiga así la anemia y la trombocitopenia asociadas con la inhibición sistémica de CD47. Además, las funciones efectoras de Fc preservadas involucran a los receptores Fcγ activadores en los macrófagos, proporcionando una señalización profagocítica sinérgica más allá del bloqueo de CD47-SIRPα. En modelos de xenoinjerto murino con humanización de hSIRPα/hCD47, estos bispecíficos exhibieron una supresión del crecimiento tumoral superior en comparación con las monoterapia y los enfoques de anticuerpos combinados, al tiempo que evitaban la toxicidad sistémica.

BsAbs basados en AFP para CHC

AFP, un biomarcador sérico bien establecido para el CHC, ha ganado recientemente atención como un antígeno tumoral específico para la inmunoterapia basada en BsAbs [^[217], ^[218], ^[219]]. Debido a su reexpresión en hepatocitos malignos y su ausencia en tejidos adultos normales, AFP ofrece una ventana terapéutica favorable para la intervención dirigida. Sólidas pruebas preclínicas han demostrado que AFP es un objetivo viable para la redirección de células T, que es un principio fundamental detrás del diseño de muchos BsAbs [^[220]]. Las plataformas bispecíficas emergentes, en particular los activadores de células T que se dirigen a AFP y CD3, han demostrado una prometedora eficacia preclínica al redirigir los linfocitos T citotóxicos hacia las células tumorales que expresan AFP. Por ejemplo, los BsAbs diseñados para reconocer los péptidos de AFP intracelulares presentados por HLA-A*02:01 (por ejemplo, AFP158-166) y CD3 han mostrado una potente lisis tumoral tanto in vitro como in vivo en modelos de CHC [^[207]]. Aunque se trata de un bispecífico basado en TCR (que une un TCR a un scFv anti-CD3) en lugar de un bispecífico de anticuerpo a anticuerpo directo, apoya firmemente el concepto de AFP como un objetivo viable para formatos bispecíficos. Estos constructos explotan la presentación restringida por el MHC de antígenos tumorales para lograr una alta especificidad, una innovación notable que extiende el alcance de los BsAbs más allá de los objetivos unidos a la superficie. Si bien el uso de AFP como biomarcador o objetivo terapéutico en la inmunoterapia del CHC enfrenta limitaciones notables. Los análisis retrospectivos recientes revelan que la tasa de positividad para AFP entre los pacientes con CHC no resecable (CHC-NR) ha disminuido significativamente con el tiempo, particularmente con el aumento de la prevalencia de etiologías no virales del CHC y el inicio más temprano de las terapias sistémicas [^[221]]. Específicamente, la positividad para AFP disminuyó del 67,8% al 50,8% en los últimos 15 años, lo que sugiere que una proporción sustancial de pacientes con CHC-NR ya no expresa AFP en niveles suficientes para una detección o un direccionamiento terapéutico confiables [^[221]]. Por lo tanto, estas limitaciones de AFP como un objetivo inmunoterapéutico único en el CHC resaltan la necesidad de estrategias combinatorias para mejorar tanto la eficacia como la cobertura de pacientes. Estudios recientes que emplean inmunoterapias de doble objetivo, como las células CAR-T dirigidas simultáneamente contra AFP y GPC3, proporcionan una base sólida para aplicar principios similares al desarrollo de BsAbs [^[208]]. En modelos preclínicos, las células CAR-T de doble objetivo AFP-GPC3 demostraron una citotoxicidad, liberación de citocinas y supresión tumoral superiores en comparación con las células CAR-T de objetivo único AFP o GPC3, particularmente en tumores de CHC que coexpresan ambos antígenos [^[208]]. Esto sugiere que el direccionamiento de AFP en conjunto con un segundo antígeno robusto como GPC3 puede superar las limitaciones impuestas por la expresión variable de AFP y mejorar la participación inmunitaria. Al traducir este concepto a las plataformas de BsAbs, los BsAbs basados en AFP podrían servir como componentes complementarios dentro de los constructos de doble objetivo, expandiendo así la aplicabilidad terapéutica y reforzando la citotoxicidad específica del antígeno en poblaciones tumorales heterogéneas.

Terapias de combinación

Los BsAbs representan un campo en rápida evolución en la oncología, ofreciendo una mayor especificidad y funcionalidad multimodal. Si bien su eficacia como monoterapia es prometedora, el futuro de los BsAbs, particularmente en el complejo panorama de los cánceres gastrointestinales, reside cada vez más en sofisticadas estrategias de combinación y en innovaciones tecnológicas. La integración de los BsAbs con terapias convencionales y emergentes ofrece una gran promesa para superar la resistencia y mejorar los resultados terapéuticos en los cánceres gastrointestinales.

BsAbs con quimioterapia

La quimioterapia sigue siendo un pilar fundamental del tratamiento del cáncer gastrointestinal. Los BsAbs pueden actuar de forma sinérgica con la quimioterapia al sensibilizar las células cancerosas a los agentes citotóxicos, promover la muerte celular inmunogénica o dirigirse directamente a las células tumorales que han desarrollado resistencia a la quimioterapia. La combinación de ERY974 con agentes de quimioterapia como el paclitaxel, el cisplatino y el capecitabino ha demostrado una eficacia antitumoral sinérgica en modelos de xenoinjerto tumoral NCI-H446 y MKN45 [^[222]]. Si bien la monoterapia con ERY974 se vio limitada por la escasa infiltración de células T más allá del límite tumor-estromal, la coadministración con quimioterapia mejoró significativamente la penetración de las células T en el núcleo del tumor y aumentó la distribución intratumoral de ERY974. En paralelo, la terapia combinada que utiliza BsAbs dirigidos a GPC3 y el agente quimioterapéutico irinotecán ha demostrado una eficacia terapéutica notablemente mejorada en modelos de CHC [^[200]]. La presencia de irinotecán apoya que estos BsAbs amplificaron significativamente la supresión tumoral y condujeron a una detención completa del crecimiento tumoral en múltiples modelos de CHC de xenoinjerto (HepG2, Hep3B, G1). Se ha confirmado que la gemcitabina tiene la capacidad de mejorar la susceptibilidad de las células cancerosas a la muerte mediada por linfocitos T citotóxicos (CTL) contra el CCA resistente a la quimioterapia [^[223]]; por lo tanto, la terapia combinada que involucra a los BiTE PD-L1 × CD3 y la gemcitabina ha demostrado una mayor eficacia citotóxica contra el CCA al aprovechar la modulación inmune inducida por la quimioterapia [^[224]]. La gemcitabina no solo sensibiliza las células tumorales, sino que también aumenta la expresión de PD-L1, lo que puede suprimir la función de las células T. Sin embargo, el uso de BiTE PD-L1 × CD3, diseñados para unirse a PD-L1 en las células de CCA y a CD3 en las células T, revierte eficazmente esta inmunosupresión, redirigiendo las células T para eliminar las células tumorales. Dos constructos BiTE, mBiTE y sBiTE, exhibieron una muerte tumoral sinérgica en múltiples líneas celulares de CCA después de la exposición a gemcitabina, y el grado de citotoxicidad se correlacionó con los niveles de PD-L1. Estos hallazgos resaltan el potencial sinérgico de los regímenes de BsAbs y quimioterapia, particularmente para mejorar el control tumoral en el cáncer gastrointestinal avanzado, donde las monoterapias son insuficientes.

La integración de los BsAbs con la quimioterapia convencional ofrece una estrategia multifacética para mejorar los resultados del tratamiento en las neoplasias gastrointestinales. Sin embargo, si bien estas combinaciones muestran resultados preclínicos prometedores, persisten varios desafíos, que incluyen la optimización de los esquemas de dosificación para minimizar las toxicidades superpuestas, la selección de pacientes con perfiles de antígenos tumorales favorables y la traducción de la sinergia inmunomoduladora en un beneficio clínico duradero. Los estudios futuros deben tener como objetivo refinar estas estrategias en ensayos clínicos basados en biomarcadores para maximizar el índice terapéutico de los regímenes de BsAbs y quimioterapia en los cánceres gastrointestinales.

BsAbs con inmunoterapias de punto de control (ICIs)

Las ICIs han revolucionado el tratamiento del cáncer al permitir un control duradero de los tumores que antes se consideraban incurables o que habían alcanzado etapas avanzadas [^[225]], y la combinación de BsAbs e ICIs es particularmente atractiva. Los BsAbs, especialmente los BsAbs que activan las células T, pueden superar la exclusión o la anergia de las células T dentro del microambiente tumoral (TME), lo que permite que las ICIs desencadenen una respuesta inmune antitumoral más robusta y sostenida [^[79],^[226]]. En modelos preclínicos, un BsAbs PD-L1 × CD3 demostró una eficacia limitada como monoterapia, pero mostró un control tumoral significativamente mejorado cuando se combinó con regorafenib (REG), un inhibidor de la tirosina quinasa con efectos inmunomoduladores [^[227]]. La combinación de REG y BsAbs promovió sinérgicamente la infiltración y la actividad citotóxica de las células T CD8+ en los modelos de CRC MC38 y CT26, desplazando el TME hacia un fenotipo más proinflamatorio (tipo 1). Es importante destacar que las células T de los ratones tratados con la combinación exhibieron una mayor reactividad de las células tumorales que las tratadas con alguno de los agentes por separado. En modelos tumorales humanizados y sinérgicos preclínicos, la monoterapia con TCB redujo significativamente la carga tumoral e indujo una infiltración y activación robustas de las células T intratumorales [^[228]]. Mecánicamente, los TCB promueven un microambiente proinflamatorio a través de la señalización CXCL10-CXCR3, pero también inducen una resistencia adaptativa a través de la regulación ascendente de PD-1/PD-L1. La combinación de TCB con anticuerpos anti-PD-L1 mejora la infiltración de células T y el control tumoral, lo que destaca su potencial sinérgico para superar la resistencia y mejorar los resultados en los cánceres gastrointestinales refractarios.

A pesar de los prometedores efectos sinérgicos, la combinación de BsAbs e ICIs presenta tanto oportunidades como desafíos. Por un lado, esta estrategia ofrece un poderoso mecanismo dual: los BsAbs reclutan y activan activamente las células T dentro de los tumores que de otro modo estarían excluidos del sistema inmunitario, mientras que las ICIs alivian la señalización inhibitoria, lo que en conjunto impulsa respuestas antitumorales más profundas y duraderas [^[226]]. Esto es particularmente relevante en los cánceres gastrointestinales, donde la escasa infiltración de células T y un microambiente inmunosupresor a menudo limitan la eficacia de las ICIs por sí solas [^[229]]. Sin embargo, el enfoque de combinación también plantea preocupaciones, como una mayor activación inmune que conduce a la SRS o a la toxicidad fuera del objetivo, especialmente en los tumores sólidos con baja inmunogenicidad. Además, la sincronización, la dosificación y la secuenciación óptimas de los BsAbs y las ICIs aún deben estandarizarse. Por lo tanto, si bien la combinación de BsAbs e ICIs representa una vía terapéutica racional y potente, su traslación clínica requiere un cuidadoso equilibrio entre la eficacia y la seguridad, respaldado por la selección de pacientes basada en biomarcadores y un mayor perfeccionamiento a través de investigaciones preclínicas y clínicas en curso.

Desafíos

A pesar de los rápidos avances en la inmunoterapia basada en BsAbs para las neoplasias gastrointestinales, persisten varios desafíos críticos que pueden limitar su traslación clínica y eficacia a largo plazo. Una evaluación más crítica de estas limitaciones es esencial para guiar el diseño racional de los BsAbs y optimizar los resultados de los pacientes.

SRS

El SRC representa la toxicidad más característica asociada con los BsAb que activan las células T. Los mecanismos inmunopatológicos del SRC se han elaborado sistemáticamente: la unión cruzada de las células T mediada por los BsAb desencadena una cascada de citoquinas, con mediadores principales como la IL-6, el IFN-γ y el TNF-α, que amplifican aún más la activación inmunitaria a través de bucles de retroalimentación positiva [^[78], ^[230], ^[231]]. Aunque estos estudios proporcionaron una base teórica para el manejo del SRC, su análisis se basó principalmente en la experiencia clínica en neoplasias hematológicas, con una discusión limitada de las características espacio-temporales únicas del SRC en tumores sólidos, en particular en los cánceres gastrointestinales. En los cánceres gastrointestinales, las manifestaciones clínicas del SRC pueden ser más complejas, ya que el epitelio intestinal es intrínsecamente muy sensible a la inflamación, y el denso estroma del microambiente tumoral (TME) puede restringir la distribución de los anticuerpos, lo que resulta en concentraciones de citoquinas locales muy elevadas a pesar de niveles sistémicos relativamente normales [^[20]]. Una alta carga tumoral, una expresión heterogénea de antígenos y un TME inflamatorio preexistente pueden exacerbar el riesgo de SRC [^[232], ^[233], ^[234]].

Marcos de Manejo Actuales del SRC y sus Limitaciones

En relación con el manejo del SRC, los criterios de gradación de consenso publicados por la Sociedad Americana de Trasplante y Terapia Celular (ASTCT) en 2019 proporcionaron un marco de evaluación estandarizado [^[235]]. Este consenso estratifica el SRC en grados 1 a 4, con umbrales de intervención claramente definidos para cada grado. Sin embargo, la aplicación de este sistema de gradación a la terapia con BsAb en tumores sólidos presenta limitaciones significativas. A diferencia de la terapia con células CAR-T, el SRC inducido por BsAb típicamente exhibe características dependientes de la dosis y reversibles, pero la gradación de la ASTCT no tiene en cuenta adecuadamente la compleja relación entre el SRC y la eficacia terapéutica en tumores sólidos. Por ejemplo, en los ensayos clínicos de fase temprana de cibisatamab (CEA-TCB), se observaron eventos graves de SRC de grado 3 a 4 [^[89]], pero la falta de una correlación clara entre la eficacia y la toxicidad hizo que la optimización de la dosis fuera excepcionalmente difícil.

Lecciones de los BsAb de Primera Generación: la Experiencia con Catumaxomab

Como el primer BsAb aprobado (dirigido a EpCAM × CD3), la trayectoria clínica de catumaxomab proporciona importantes lecciones de precaución para el desarrollo de BsAb en cánceres gastrointestinales. Un ensayo controlado aleatorizado publicado por Heiss y colaboradores en The Lancet demostró que la infusión intraperitoneal de catumaxomab para la ascitis maligna prolongó significativamente la supervivencia sin necesidad de punción (mediana de 46 días frente a 11 días, p < 0,0001) [^[100]]. Sin embargo, este diseño de ensayo albergaba limitaciones críticas: primero, el estudio incluyó solo pacientes con metástasis peritoneales, sin evaluar la eficacia terapéutica en la enfermedad sistémica; segundo, el ensayo careció de un protocolo de manejo del SRC predefinido, lo que resultó en una proporción sustancial de pacientes que no pudieron completar el curso de tratamiento programado debido a toxicidades de grado 3 a 4 (fiebre, náuseas, dolor abdominal). Más importante aún, la activación inmunitaria mediada por el Fc de catumaxomab (a través de la unión a FcγRI/FcγRIII), si bien confiere actividad antitumoral adicional, aumentó significativamente el riesgo de inflamación sistémica. Los datos de los ensayos clínicos revelaron que el 89% de los pacientes desarrollaron síntomas relacionados con el SRC, incluido el 10% con eventos graves de grado 4 [^[236], ^[237]]. Este perfil de seguridad finalmente condujo a la retirada del mercado de catumaxomab en 2017, lo que marcó el fracaso de los BsAb de primera generación en tumores sólidos. Un análisis crítico indica que el ensayo de Heiss y colaboradores sobreenfatizó la eficacia objetiva (control de la ascitis) al tiempo que descuidaba el deterioro de la calidad de vida percibida por el paciente y los datos de seguridad a largo plazo, una filosofía de diseño de ensayo de "supremacía de la eficacia" que continúa resurgiendo en el desarrollo posterior de BsAb [^[100]].

Soluciones de Ingeniería y sus Limitaciones Clínicas

Para abordar las preocupaciones sobre el SRC, el diseño de CEA-TCB (cibisatamab) reportado por Bacac y colaboradores representó un avance significativo en la ingeniería [^[170], ^[238]]. Esta molécula emplea un formato innovador de 2:1 (unión bivalente a CEA, unión monovalente a CD3), lo que reduce la activación inmunitaria sistémica al disminuir la afinidad de las células T (KD ~1 μM, sustancialmente menor que ~1 nM para los BiTE convencionales) al tiempo que mantiene la unión preferencial a las células tumorales con alta densidad de CEA. Los modelos preclínicos demostraron que este diseño amplió la ventana terapéutica aproximadamente 5 veces, aumentando la dosis máxima tolerada de 0,5 mg/kg a 2,5 mg/kg. Sin embargo, los datos del ensayo de fase I de cibisatamab revelaron las limitaciones de la optimización de la ingeniería. A pesar del prometedor perfil preclínico del diseño estructural 2:1 de cibisatamab, la traslación clínica reveló riesgos persistentes de SRC grave (incluidos los pacientes con baja expresión de CEA), una relación compleja y poco correlacionada entre la toxicidad y la eficacia, y una actividad antitumoral limitada como agente único [^[89]]. Estos hallazgos ofrecen información crítica para la próxima generación de BsAb que activan las células T, destacando la necesidad de una modulación refinada de la afinidad de CD3, estrategias de combinación racionales para mejorar la eficacia y el desarrollo de biomarcadores predictivos para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de lograr un perfil de riesgo-beneficio favorable.

Es importante destacar que la evidencia clínica acumulada sugiere que la gravedad del SRC no necesariamente se correlaciona con la eficacia antitumoral, un fenómeno que complica la optimización de la dosis y la determinación de una ventana terapéutica óptima [^[239], ^[240]]. Las pautas de manejo clínico actuales recomiendan la premedicación con corticosteroides (dexametasona) y antihistamínicos, tocilizumab a baja dosis (8 mg/kg) para el bloqueo de la vía de la IL-6 y un monitoreo intensivo durante el primer ciclo de infusión [^[78], ^[241], ^[242], ^[243]]. Es importante destacar que los datos emergentes sugieren que la adición profiláctica de tocilizumab a los regímenes de premedicación estándar puede reducir significativamente la incidencia de SRC sin comprometer la eficacia antitumoral, lo que ofrece un enfoque prometedor para mejorar el índice terapéutico de los BsAb que activan CD3 [^[244], ^[245], ^[246]]. Aunque se han introducido varias estrategias de mitigación, que incluyen la administración gradual de la dosis, el ajuste de la afinidad de los dominios de unión a CD3 y el bloqueo de la IL-6/IL-6R, para manejar el SRC, estos enfoques pueden atenuar inadvertidamente la potencia antitumoral y siguen estando incompletamente estandarizados en los entornos clínicos [^[247], ^[248], ^[249]].

Efectos "On-Target/Off-Tumor"

Más allá de la toxicidad sistémica, los efectos "on-target/off-tumor" constituyen una limitación importante de los BsAb en la oncología gastrointestinal. Muchos antígenos asociados a tumores (TAA), incluidos HER2, EGFR y Claudin 18.2, no son estrictamente específicos del tumor y se expresan en varios niveles en los tejidos gastrointestinales normales [^[250], ^[251]]. Los BsAb que se dirigen a tales antígenos, especialmente aquellos que involucran a las células efectoras inmunitarias, pueden inducir citotoxicidad no deseada en los tejidos normales, incluso a baja densidad de antígeno. Este desafío es particularmente pronunciado para los BsAb que redirigen las células T, donde los umbrales de activación inmunitaria son bajos y el daño tisular puede ocurrir a pesar de una expresión modesta de antígeno [^[19], ^[252]]. En consecuencia, lograr un equilibrio óptimo entre la selectividad tumoral y la potencia inmunitaria sigue siendo un desafío central en el diseño de BsAb.

La Experiencia con Solitomab: un Caso de Advertencia

El ensayo de fase I de solitomab, una molécula BiTE que se dirige a EpCAM, ilustró los formidables desafíos que enfrentan los BsAb en los cánceres gastrointestinales [^[99]]. Al incluir pacientes con tumores positivos para EpCAM, incluidos los cánceres gástrico y colorrectal, el estudio encontró que la mayoría de los pacientes experimentaron eventos adversos limitantes de la dosis por debajo de la dosis objetivo, incluidos aumentos de las enzimas hepáticas de grado ≥ 3, diarrea y SRC. En última instancia, no se estableció ninguna dosis máxima tolerada; la dosis recomendada para la fase 2 se fijó en solo el 50% de la dosis máxima evaluada. Un hallazgo crítico fue que la alta expresión de EpCAM en el epitelio gastrointestinal normal, particularmente en los tejidos intestinal y biliar, condujo a una toxicidad "on-target/off-tumor" grave [^[99]]. La diarrea y la hepatotoxicidad observadas reflejaron directamente el daño a los tejidos normales. Este resultado expuso una paradoja central: dada la potente citotoxicidad de los activadores de células T, incluso la baja expresión de antígenos asociados a tumores en los tejidos normales puede desencadenar un daño irreversible. En particular, el ensayo requirió solo positividad para el antígeno EpCAM tumoral sin un umbral de expresión, lo que probablemente contribuyó tanto a una exposición subóptima en los pacientes con baja expresión como a una mayor exposición en los pacientes con alta expresión.

Soluciones de Ingeniería: Tecnología de BsAb Enmascarados (Probody)

Para mitigar la toxicidad "on-target/off-tumor", la tecnología de BsAb enmascarados (Probody) emplea enlazadores escindibles en los sitios de unión a los antígenos, lo que permite la activación específica del tumor en los microambientes ricos en MMP [^[253], ^[254], ^[255]]. La evaluación preclínica de CI107 [^[255]], un TCB Probody EGFR × CD3, valida este enfoque: la molécula enmascarada exhibió una reducción >500 veces en la unión al antígeno y una reducción >15 000 veces en la actividad citotóxica en los tejidos sanos, pero indujo una potente regresión tumoral tras la activación mediada por proteasas en el TME. Esta activación tumoral específica se tradujo en una ventana terapéutica sustancialmente ampliada, con la dosis máxima tolerada en los monos cinomolgos que superó la del TCB no enmascarado en más de 60 veces. Por lo tanto, al confinar la potente activación de las células T al sitio tumoral al tiempo que se preservan los tejidos normales, la tecnología Probody aborda la paradoja fundamental de seguridad-eficacia de los TCB y amplía su potencial clínico para las indicaciones de tumores sólidos. No obstante, los desafíos fundamentales persisten. La ausencia de TCB basados en Probody en ensayos clínicos de fase tardía subraya la brecha entre la promesa preclínica y la realidad clínica.

El Problema del "Sumidero de Antígeno": Interferencia por Antígenos Solubles

La toxicidad "on-target/off-tumor" de los BsAb surge no solo de la expresión de antígenos en los tejidos normales, sino también de la interferencia significativa de los antígenos solubles (antígeno secretado) [^[256]]. El CEA, un antígeno secretado prototípico, alcanza concentraciones séricas de 100 a 1000 ng/mL en los pacientes con cáncer colorrectal, lo que supera con creces el umbral de saturación de antígeno requerido para la eficacia del anticuerpo terapéutico. Se ha informado que el CEA sérico alcanza una sensibilidad del 83,67% en el diagnóstico del cáncer de hígado [^[257]]. Además, se observaron concentraciones séricas de CEA significativamente más altas en pacientes con HCC, lo que sugiere una correlación con la progresión de la enfermedad [^[258], ^[259]]. Este efecto de "sumidero de antígeno" es particularmente pronunciado en los cánceres gastrointestinales, ya que las metástasis hepáticas y peritoneales liberan continuamente cantidades sustanciales de CEA en la circulación [^[260]]. Aunque los enfoques modernos de ingeniería de BsAb, como los formatos 2:1 y los diseños de alta afinidad, intentan abordar este problema, los datos clínicos muestran un éxito limitado. Este hallazgo tiene implicaciones importantes para el diseño de los ensayos: no estratificar a los pacientes por los niveles de CEA sérico puede conducir a la inclusión inapropiada de pacientes de alto riesgo/bajo beneficio.

Heterogeneidad Tumoral

La heterogeneidad tumoral disminuye aún más la eficacia de los BsAb en las neoplasias gastrointestinales. Tanto la heterogeneidad intertumoral como la intratumoral en la expresión de antígenos pueden provocar una cobertura tumoral incompleta y una evasión inmune [^[261],^[262]]. La progresión de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) bajo terapia dirigida ilustra cómo la heterogeneidad tumoral impulsa la resistencia. Li y colaboradores encontraron que, entre los GIST progresivos, el 34,8% presentaba múltiples tipos de mutaciones secundarias, con heterogeneidad observada tanto entre como dentro de los nódulos tumorales [^[263]]. Esta diversidad espacial permite que subclones resistentes preexistentes evadan la terapia y proliferen sin control, lo que conduce a una enfermedad residual y a la recurrencia. El paradigma de los GIST subraya un desafío fundamental para los BsAb en la oncología gastrointestinal: la heterogeneidad intratumoral permite la evasión inmune, lo que limita la durabilidad de la respuesta. El análisis de los cánceres colorrectales sincrónicos reveló que los distintos tumores dentro del mismo paciente comparten un número sorprendentemente pequeño de variantes somáticas (0,09%–0,36%). De manera crucial, las tasas de concordancia para los genes impulsores, como KRAS, NRAS, BRAF y PIK3CA, fueron de solo 55,6%–66,7%, y se observaron con frecuencia subtipos de mutación discordantes [^[264]]. Esta disparidad genética significa que un BsAb eficaz contra una lesión puede ser ineficaz contra otra, lo que crea una reserva inherente de resistencia. Además, la expresión de antígenos puede cambiar dinámicamente bajo la presión terapéutica a través de la modulación epigenética o la selección clonal, lo que limita aún más la interacción sostenida del BsAb [^[265]]. Estas observaciones resaltan la necesidad de una selección racional de antígenos, estrategias de direccionamiento dual o múltiple y una estratificación de pacientes basada en biomarcadores.

Mecanismos de Resistencia Adquirida

Además, los mecanismos de resistencia intrínseca y adquirida presentan obstáculos importantes para las respuestas duraderas de los BsAb. La resistencia puede surgir a través de la pérdida o la disminución de la expresión del antígeno, la alteración de la formación del sinapsis inmune o la disfunción y el agotamiento de las células T tras una activación crónica [^[266],^[267],^[268]]. En los tumores gastrointestinales, que a menudo se caracterizan por una densa arquitectura estromal y componentes celulares inmunosupresores (incluidas las células T reguladoras, las células supresoras derivadas de mieloides y los macrófagos asociados al tumor), la activación inmune inducida por los BsAb puede ser suprimida activamente por el microambiente tumoral (TME) [^[269],^[270]]. Además, la exposición prolongada a los BsAb puede exacerbar el agotamiento de las células T, lo que reduce la capacidad citotóxica a largo plazo y la formación de la memoria inmunitaria [^[266],^[271]]. El agotamiento de las células T, que se caracteriza por la pérdida progresiva de la función efectora y la regulación al alza de los receptores inhibidores (PD-1, TIM-3, LAG-3), limita la actividad antitumoral sostenida [^[267]]. Además, el metabolito inmunosupresor adenosina y las citocinas reguladoras (TGF-β, IL-10) dentro del TME pueden suprimir activamente la activación de las células T mediada por los BsAb [^[272],^[273]], lo que hace necesario el uso de enfoques combinados con inhibidores de puntos de control o agentes moduladores del TME [^[274],^[275]].

Estratificación de Pacientes

Un aspecto crítico, pero poco explorado, del desarrollo clínico de los BsAb es la estratificación de pacientes basada en biomarcadores. Los biomarcadores predictivos de la respuesta a los BsAb aún no están definidos adecuadamente, y su integración en el diseño de los ensayos es esencial para optimizar los resultados terapéuticos. Los umbrales de densidad de antígenos representan un enfoque prometedor: los estudios preclínicos han demostrado que la eficacia de los BsAb se correlaciona con los niveles de expresión del antígeno diana, lo que sugiere que la inmunohistoquímica cuantitativa podría identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse [^[86],^[276]]. La relación entre la densidad del antígeno diana y la eficacia de los BsAb se ha dilucidado rigurosamente a través de estudios preclínicos que utilizan modelos de organoides derivados de pacientes. Utilizando cibisatamab, un activador de células T CEA × CD3, Teijeira y colaboradores demostraron que los organoides derivados de pacientes con cáncer colorrectal podían estratificarse en tres categorías distintas en función de la expresión de CEA: CEA-alto (sensible), CEA-bajo (resistente) y poblaciones CEA-mixtas que mantenían de forma estable ambos fenotipos [^[277]]. En particular, los organoides con expresión heterogénea de CEA mostraron una baja sensibilidad a cibisatamab, lo que indica que los subclones negativos para el antígeno sustentan el crecimiento tumoral bajo la presión terapéutica. Además, las células CEA-alto y CEA-bajo clasificadas a partir de poblaciones mixtas demostraron una considerable plasticidad en la expresión de CEA, y la pérdida del antígeno surgió como un mecanismo de resistencia adquirida [^[86]]. Estudios complementarios confirmaron que la muerte de las células tumorales mediada por cibisatamab depende estrictamente de los niveles de CEA en la superficie, con un umbral de expresión distinto por debajo del cual el constructo de baja afinidad no induce la citotoxicidad de las células T, mientras que un BsAb CEACAM5-CD3 de mayor afinidad conserva la actividad contra los organoides de baja expresión [^[277]]. En conjunto, estos hallazgos establecen la densidad del antígeno como un determinante crítico de la eficacia de los BsAb y respaldan la utilidad de la inmunohistoquímica cuantitativa para identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de las inmunoterapias dirigidas al CEA.

En conjunto, estas limitaciones subrayan que, si bien los BsAb representan una modalidad terapéutica muy prometedora y versátil, su aplicación exitosa en la oncología gastrointestinal requiere una optimización cuidadosa del diseño molecular, las estrategias de dosificación y la selección de pacientes. La integración de biomarcadores predictivos para el riesgo de toxicidad, la heterogeneidad de los antígenos y la competencia inmune, junto con enfoques combinados racionales que involucren inhibidores de puntos de control, moduladores de citocinas o agentes dirigidos al estroma, será fundamental para realizar plenamente el potencial terapéutico de los BsAb en los cánceres gastrointestinales.

SCR

El SCR representa la toxicidad más característica asociada a los BsAb que activan las células T. Los mecanismos inmunopatológicos del SCR se elaboraron sistemáticamente: el entrecruzamiento de las células T mediado por los BsAb desencadena una cascada de tormentas de citocinas, con mediadores centrales que incluyen IL-6, IFN-γ y TNF-α, que amplifican aún más la activación inmune a través de bucles de retroalimentación positiva [^[78],^[230],^[231]]. Aunque estos trabajos proporcionaron una base teórica para el manejo del SCR, su análisis se basó predominantemente en la experiencia clínica en neoplasias hematológicas, con una discusión limitada de las características espacio-temporales únicas del SCR en los tumores sólidos, en particular en los cánceres gastrointestinales. En los cánceres gastrointestinales, las manifestaciones clínicas del SCR pueden ser más complejas, ya que el epitelio intestinal es inherentemente muy sensible a la inflamación, y el denso estroma del TME puede restringir la distribución de los anticuerpos, lo que da como resultado concentraciones de citocinas locales muy elevadas a pesar de los niveles sistémicos relativamente normales [^[20]]. Una alta carga tumoral, una expresión heterogénea de antígenos y los TME inflamatorios preexistentes pueden exacerbar el riesgo de SCR [^[232],^[233],^[234]].

Marcos de Manejo Actuales del SCR y sus Limitaciones

En cuanto al manejo del SCR, los criterios de clasificación de consenso publicados por la Sociedad Americana de Trasplante y Terapia Celular (ASTCT) en 2019 proporcionaron un marco de evaluación estandarizado [^[235]]. Este consenso estratifica el SCR en grados 1 a 4, con umbrales de intervención claramente definidos para cada grado. Sin embargo, la aplicación de este sistema de clasificación a la terapia con BsAb en tumores sólidos presenta limitaciones significativas. A diferencia de la terapia con células CAR-T, el SCR inducido por los BsAb presenta típicamente características dependientes de la dosis y reversibles, pero la clasificación de la ASTCT no tiene en cuenta adecuadamente la compleja relación entre el SCR y la eficacia terapéutica en los tumores sólidos. Por ejemplo, en los ensayos clínicos en fase inicial de cibisatamab (CEA-TCB), se observaron eventos graves de SCR de grado 3 a 4 [^[89]], pero la falta de una correlación clara entre la eficacia y la toxicidad hizo que la optimización de la dosis fuera excepcionalmente difícil.

Lecciones de los BsAb de Primera Generación: la Experiencia con Catumaxomab

Como el primer BsAb aprobado (dirigido a EpCAM × CD3), la trayectoria clínica de catumaxomab proporciona importantes lecciones de precaución para el desarrollo de BsAb en los cánceres gastrointestinales. Un ensayo controlado aleatorio publicado por Heiss y colaboradores en The Lancet demostró que la infusión intraperitoneal de catumaxomab para la ascitis maligna prolongó significativamente la supervivencia sin punción (mediana de 46 días frente a 11 días, p < 0,0001) [^[100]]. Sin embargo, este diseño de ensayo albergaba limitaciones críticas: primero, el estudio incluyó solo a pacientes con metástasis peritoneales, sin evaluar la eficacia terapéutica en la enfermedad sistémica; segundo, el ensayo careció de un protocolo de manejo del SCR predefinido, lo que resultó en una proporción sustancial de pacientes que no pudieron completar el curso de tratamiento programado debido a toxicidades de grado 3 a 4 (fiebre, náuseas, dolor abdominal). Lo que es más importante, el perfil de seguridad de catumaxomab condujo a su retirada del mercado en 2017, lo que marcó el fracaso de los BsAb de primera generación en los tumores sólidos. Un análisis crítico indica que el ensayo de Heiss y colaboradores enfatizó demasiado la eficacia objetiva (control de la ascitis) al tiempo que descuidaba el deterioro de la calidad de vida informada por el paciente y los datos de seguridad a largo plazo, una filosofía de diseño de ensayo de "supremacía de la eficacia" que sigue resurgiendo en el desarrollo posterior de los BsAb [^[100]].

Soluciones de Ingeniería y sus Limitaciones Clínicas

Para abordar las preocupaciones sobre el SCR, el diseño de CEA-TCB (cibisatamab) informado por Bacac y colaboradores representó un avance significativo en la ingeniería [^[170],^[238]]. Esta molécula emplea un formato innovador de 2:1 (enlace bivalente a CEA, enlace monovalente a CD3), que reduce la activación inmune sistémica al disminuir la afinidad de las células T (KD ~1 μM, sustancialmente menor que ~1 nM para los BiTE convencionales) al tiempo que mantiene la unión preferencial a las células tumorales de alta densidad de CEA. Los modelos preclínicos demostraron que este diseño amplió la ventana terapéutica aproximadamente 5 veces, lo que aumentó la dosis máxima tolerada de 0,5 mg/kg a 2,5 mg/kg. Sin embargo, los datos del ensayo de fase I de cibisatamab revelaron las limitaciones de la optimización de la ingeniería. A pesar del prometedor perfil preclínico del diseño estructural de 2:1 de cibisatamab, la traslación clínica reveló riesgos persistentes de SCR grave (incluso en pacientes con baja expresión de CEA), una relación compleja y poco correlacionada entre la toxicidad y la eficacia, y una actividad antitumoral limitada como agente único [^[89]]. Estos hallazgos ofrecen información crítica para la próxima generación de BsAb que activan las células T, lo que destaca la necesidad de una modulación refinada de la afinidad de CD3, estrategias de combinación racionales para mejorar la eficacia y el desarrollo de biomarcadores predictivos para identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de lograr un perfil de riesgo-beneficio favorable.

Es importante destacar que la evidencia clínica acumulada sugiere que la gravedad del SCR no se correlaciona necesariamente con la eficacia antitumoral, un fenómeno que complica la optimización de la dosis y la determinación de una ventana terapéutica óptima [^[239],^[240]]. Las pautas de manejo clínico actuales recomiendan la premedicación con corticosteroides (dexametasona) y antihistamínicos, tocilizumab a baja dosis (8 mg/kg) para el bloqueo de la vía de IL-6 y un control intensivo durante el primer ciclo de infusión [^[78],^[241],^[242],^[243]]. Es importante destacar que los datos emergentes sugieren que la adición profiláctica de tocilizumab a los regímenes de premedicación estándar puede reducir significativamente la incidencia de SCR sin comprometer la eficacia antitumoral, lo que ofrece un enfoque prometedor para mejorar el índice terapéutico de los BsAb que activan las células T [^[244],^[245],^[246]]. Aunque se han introducido varias estrategias de mitigación, incluido el aumento gradual de la dosis, el ajuste de la afinidad de los dominios de unión a CD3 y el bloqueo de IL-6/IL-6R, para controlar el SCR, estos enfoques pueden atenuar inadvertidamente la potencia antitumoral y siguen estando incompletamente estandarizados en los entornos clínicos [^[247],^[248],^[249]].

Marcos de Manejo Actuales del SCR y sus Limitaciones

En lo que respecta a la gestión del SRC, los criterios de gradación consensuados publicados por la Sociedad Americana de Trasplante y Terapia Celular (ASTCT) en 2019 proporcionaron un marco de evaluación estandarizado [^[235]]. Este consenso estratifica el SRC en grados 1 a 4, con umbrales de intervención claramente definidos para cada grado. Sin embargo, la aplicación de este sistema de gradación a la terapia con BsAb en tumores sólidos presenta limitaciones significativas. A diferencia de la terapia con células CAR-T, el SRC inducido por BsAb suele presentar características dependientes de la dosis y reversibles, pero la gradación de la ASTCT no tiene en cuenta adecuadamente la compleja relación entre el SRC y la eficacia terapéutica en tumores sólidos. Por ejemplo, en los ensayos clínicos de fase temprana de cibisatamab (CEA-TCB), se observaron eventos graves de SRC de grado 3 a 4 [^[89]], pero la falta de una correlación clara entre la eficacia y la toxicidad dificultó enormemente la optimización de la dosis.

Lecciones de las BsAb de primera generación: la experiencia con catumaxomab

Como la primera BsAb aprobada (dirigida a EpCAM × CD3), la trayectoria clínica de catumaxomab proporciona importantes lecciones de precaución para el desarrollo de BsAb en cánceres gastrointestinales. Un ensayo controlado aleatorizado publicado por Heiss y colaboradores en The Lancet demostró que la infusión intraperitoneal de catumaxomab para la ascitis maligna prolongó significativamente la supervivencia sin necesidad de punción (mediana de 46 días frente a 11 días, p < 0,0001) [^[100]]. Sin embargo, este diseño de ensayo presentaba limitaciones críticas: en primer lugar, el estudio incluyó solo a pacientes con metástasis peritoneales, sin evaluar la eficacia terapéutica en la enfermedad sistémica; en segundo lugar, el ensayo carecía de un protocolo predefinido para la gestión del SRC, lo que provocó que una proporción considerable de pacientes no pudiera completar el ciclo de tratamiento programado debido a toxicidades de grado 3 a 4 (fiebre, náuseas, dolor abdominal). Lo que es más importante, la activación inmune mediada por el Fc de catumaxomab (a través de la unión a FcγRI/FcγRIII), si bien confería actividad antitumoral adicional, aumentó significativamente el riesgo de inflamación sistémica. Los datos de los ensayos clínicos revelaron que el 89 % de los pacientes desarrollaron síntomas relacionados con el SRC, incluido el 10 % con eventos graves de grado 4 [^[236],^[237]]. Este perfil de seguridad condujo finalmente a la retirada de catumaxomab del mercado en 2017, lo que marcó el fracaso de las BsAb de primera generación en tumores sólidos. Un análisis crítico indica que el ensayo de Heiss y colaboradores dio demasiada importancia a la eficacia objetiva (control de la ascitis) y no tuvo en cuenta el deterioro de la calidad de vida percibida por los pacientes y los datos de seguridad a largo plazo, una filosofía de diseño de ensayo de "supremacía de la eficacia" que sigue reapareciendo en el desarrollo posterior de BsAb [^[100]].

Soluciones de ingeniería y sus limitaciones clínicas

Para abordar las preocupaciones sobre el SRC, el diseño de CEA-TCB (cibisatamab) informado por Bacac y colaboradores representó un avance significativo en la ingeniería [^[170],^[238]]. Esta molécula emplea un innovador formato 2:1 (unión bivalente a CEA, unión monovalente a CD3), que reduce la activación inmune sistémica al disminuir la afinidad de las células T (KD ~1 μM, sustancialmente menor que ~1 nM para las BiTE convencionales) y, al mismo tiempo, mantiene la unión preferencial a las células tumorales con alta densidad de CEA. Los modelos preclínicos demostraron que este diseño amplió la ventana terapéutica aproximadamente 5 veces, aumentando la dosis máxima tolerada de 0,5 mg/kg a 2,5 mg/kg. Sin embargo, los datos del ensayo de fase I de cibisatamab revelaron las limitaciones de la optimización de la ingeniería. A pesar del prometedor perfil preclínico del diseño estructural 2:1 de cibisatamab, la traslación clínica reveló riesgos persistentes de SRC grave (incluso en pacientes con baja expresión de CEA), una relación compleja y poco correlacionada entre la toxicidad y la eficacia, y una actividad antitumoral limitada como agente único [^[89]]. Estos hallazgos ofrecen información crítica para la próxima generación de BsAb que activan las células T, destacando la necesidad de una modulación refinada de la afinidad de CD3, estrategias de combinación racionales para mejorar la eficacia y el desarrollo de biomarcadores predictivos para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de lograr un perfil de riesgo-beneficio favorable.

Es importante destacar que la evidencia clínica acumulada sugiere que la gravedad del SRC no se correlaciona necesariamente con la eficacia antitumoral, un fenómeno que complica la optimización de la dosis y la determinación de una ventana terapéutica óptima [^[239],^[240]]. Las directrices actuales para la gestión clínica recomiendan la premedicación con corticosteroides (dexametasona) y antihistamínicos, tocilizumab a baja dosis (8 mg/kg) para el bloqueo de la vía de IL-6 y una monitorización intensiva durante el primer ciclo de infusión [^[78],^[241],^[242],^[243]]. Es importante destacar que los datos emergentes sugieren que la adición profiláctica de tocilizumab a los regímenes de premedicación estándar puede reducir significativamente la incidencia de SRC sin comprometer la eficacia antitumoral, lo que ofrece un enfoque prometedor para mejorar el índice terapéutico de las BsAb que activan las células T [^[244],^[245],^[246]]. Aunque se han introducido diversas estrategias de mitigación (dosis escalonadas, ajuste de la afinidad de los dominios de unión a CD3 y bloqueo de IL-6/IL-6R) para controlar el SRC, estos enfoques pueden atenuar inadvertidamente la potencia antitumoral y siguen estando incompletamente estandarizados en los entornos clínicos [^[247],^[248],^[249]].

Efectos "on-target/off-tumor"

Más allá de la toxicidad sistémica, los efectos "on-target/off-tumor" constituyen una limitación importante de las BsAb en la oncología gastrointestinal. Muchos antígenos asociados a tumores (TAA), incluidos HER2, EGFR y Claudin 18.2, no son estrictamente específicos del tumor y se expresan en diversos niveles en los tejidos gastrointestinales normales [^[250],^[251]]. Las BsAb que se dirigen a estos antígenos, especialmente aquellas que involucran a las células efectoras inmunitarias, pueden inducir citotoxicidad no deseada en los tejidos normales, incluso a baja densidad de antígeno. Este desafío es particularmente pronunciado para las BsAb que redirigen las células T, donde los umbrales de activación inmune son bajos y el daño tisular puede ocurrir a pesar de una expresión modesta del antígeno [^[19],^[252]]. En consecuencia, lograr un equilibrio óptimo entre la selectividad tumoral y la potencia inmune sigue siendo un desafío central en el diseño de BsAb.

La experiencia con solitomab: un cuento con moraleja

El ensayo de fase I de solitomab, una molécula BiTE que se dirige a EpCAM, ilustró los formidables desafíos que enfrentan las BsAb en los cánceres gastrointestinales [^[99]]. El estudio incluyó a pacientes con tumores positivos para EpCAM, incluidos los cánceres gástrico y colorrectal, y se encontró que la mayoría de los pacientes presentaban DLT por debajo de la dosis objetivo, incluidos aumentos de las enzimas hepáticas de grado ≥ 3, diarrea y SRC. En última instancia, no se estableció ninguna DTM; la dosis recomendada para la fase 2 se fijó en solo el 50 % de la dosis máxima evaluada. Un hallazgo crítico fue que la alta expresión de EpCAM en el epitelio gastrointestinal normal, particularmente en los tejidos intestinal y biliar, condujo a una toxicidad "on-target/off-tumor" grave [^[99]]. La diarrea y la hepatotoxicidad observadas reflejaron directamente el daño a los tejidos normales. Este resultado expuso una paradoja central: dada la potente citotoxicidad de los activadores de células T, incluso la baja expresión de los antígenos asociados al tumor en los tejidos normales puede desencadenar un daño irreversible. Es importante destacar que el ensayo requirió solo positividad para el tumor EpCAM sin un umbral de expresión, lo que probablemente contribuyó tanto a una exposición subóptima en los pacientes con baja expresión como a una mayor.

Soluciones de ingeniería: tecnología de BsAb enmascarada (Probody)

Para mitigar la toxicidad "on-target/off-tumor", la tecnología de BsAb enmascarada (Probody) emplea enlazadores escindibles en los sitios de unión al antígeno, lo que permite la activación específica del tumor en los microambientes ricos en MMP [^[253],^[254],^[255]]. La evaluación preclínica de CI107 [^[255]], una TCB Probody EGFR × CD3, valida este enfoque: la molécula enmascarada exhibió una reducción >500 veces en la unión al antígeno y una reducción >15 000 veces en la actividad citotóxica en los tejidos sanos, pero indujo una potente regresión tumoral tras la activación mediada por proteasas en el microambiente tumoral (TME). Esta activación tumoral específica se tradujo en una ventana terapéutica sustancialmente ampliada, con la dosis máxima tolerada en los monos cinomolgus que superó en más de 60 veces la de la TCB no enmascarada. Por lo tanto, al confinar la potente activación de las células T al sitio tumoral y proteger los tejidos normales, la tecnología Probody aborda la paradoja fundamental de seguridad-eficacia de las TCB y amplía su potencial clínico para las indicaciones de tumores sólidos. No obstante, los desafíos fundamentales persisten. La ausencia de TCB basadas en Probody en los ensayos clínicos de fase tardía subraya la brecha entre la promesa preclínica y la realidad clínica.

El problema del "sumidero de antígeno": interferencia por antígenos solubles

La toxicidad "on-target/off-tumor" de las BsAb surge no solo de la expresión del antígeno en los tejidos normales, sino también de la interferencia significativa de los antígenos solubles (antígeno secretado) [^[256]]. El CEA, un antígeno secretado prototípico, alcanza concentraciones séricas de 100 a 1000 ng/mL en los pacientes con cáncer colorrectal, lo que supera con creces el umbral de saturación del antígeno necesario para la eficacia del anticuerpo terapéutico. Se ha informado que el CEA sérico alcanza una sensibilidad del 83,67 % en el diagnóstico del cáncer de hígado [^[257]]. Además, se observaron concentraciones significativamente más altas de CEA sérico en pacientes con HCC, lo que sugiere una correlación con la progresión de la enfermedad [^[258],^[259]]. Este efecto de "sumidero de antígeno" es particularmente pronunciado en los cánceres gastrointestinales, ya que las metástasis hepáticas y peritoneales liberan continuamente cantidades sustanciales de CEA en la circulación [^[260]]. Aunque los enfoques modernos de ingeniería de BsAb, como los formatos 2:1 y los diseños de alta afinidad, intentan abordar este problema, los datos clínicos muestran un éxito limitado. Este hallazgo tiene implicaciones importantes para el diseño de los ensayos: no estratificar a los pacientes por los niveles de CEA sérico puede conducir a la inclusión inapropiada de pacientes de alto riesgo y bajo beneficio.

La toxicidad "on-target/off-tumor" de los BsAb surge no solo de la expresión de antígenos en tejidos normales, sino también de la interferencia significativa de antígenos solubles (antígeno liberado) [^[256]]. El CEA, un antígeno secretado prototípico, alcanza concentraciones séricas de 100-1000 ng/mL en pacientes con cáncer colorrectal, superando con creces el umbral de saturación de antígeno necesario para la eficacia terapéutica de los anticuerpos. Se ha informado que el CEA sérico alcanza una sensibilidad del 83,67% en el diagnóstico del cáncer de hígado [^[257]]. Además, se observaron concentraciones séricas de CEA significativamente más altas en pacientes con HCC, lo que sugiere una correlación con la progresión de la enfermedad [^[258],^[259]]. Este efecto de "sumidero de antígeno" es particularmente pronunciado en los cánceres del tracto gastrointestinal, ya que las metástasis hepáticas y peritoneales liberan continuamente cantidades sustanciales de CEA en la circulación [^[260]]. Aunque los enfoques modernos de ingeniería de BsAb, como los formatos 2:1 y los diseños de alta afinidad, intentan abordar este problema, los datos clínicos muestran un éxito limitado. Este hallazgo tiene importantes implicaciones para el diseño de los ensayos clínicos: no estratificar a los pacientes según los niveles de CEA sérico puede conducir a la inclusión inapropiada de pacientes de alto riesgo y bajo beneficio.

Heterogeneidad tumoral

La heterogeneidad tumoral socava aún más la eficacia de los BsAb en las neoplasias del tracto gastrointestinal. Tanto la heterogeneidad intertumoral como la intratumoral en la expresión de antígenos pueden conducir a una cobertura tumoral incompleta y a la evasión inmune [^[261],^[262]]. La progresión de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) bajo terapia dirigida ilustra cómo la heterogeneidad tumoral impulsa la resistencia. Li y colaboradores encontraron que, entre los GIST progresivos, el 34,8% presentaba múltiples tipos de mutaciones secundarias, con heterogeneidad observada tanto entre como dentro de los nódulos tumorales [^[263]]. Esta diversidad espacial permite que los subclones resistentes preexistentes evadan la terapia y proliferen sin control, lo que conduce a una enfermedad residual y a la recurrencia. El paradigma de los GIST subraya un desafío fundamental para los BsAb en la oncología gastrointestinal: la heterogeneidad intratumoral permite la evasión inmune, lo que limita la durabilidad de la respuesta. El análisis de los cánceres colorrectales sincrónicos reveló que los distintos tumores dentro del mismo paciente comparten un número notablemente pequeño de variantes somáticas (0,09%-0,36%). En particular, las tasas de concordancia para los genes impulsores, como KRAS, NRAS, BRAF y PIK3CA, fueron de solo 55,6%-66,7%, y se observaron con frecuencia subtipos de mutación discordantes [^[264]]. Esta disparidad genética significa que un BsAb eficaz contra una lesión puede ser ineficaz contra otra, creando un reservorio inherente de resistencia. Además, la expresión de antígenos puede cambiar dinámicamente bajo la presión terapéutica a través de la modulación epigenética o la selección clonal, lo que limita aún más la interacción sostenida del BsAb [^[265]]. Estas observaciones resaltan la necesidad de una selección racional de antígenos, estrategias de direccionamiento dual o múltiple y una estratificación de pacientes basada en biomarcadores.

Mecanismos de resistencia adquirida

Además, los mecanismos de resistencia intrínseca y adquirida presentan obstáculos importantes para las respuestas duraderas de los BsAb. La resistencia puede surgir a través de la pérdida o la disminución de la expresión del antígeno, la alteración de la formación del sinapsis inmune o la disfunción y el agotamiento de las células T tras la activación crónica [^[266],^[267],^[268]]. En los tumores del tracto gastrointestinal, que a menudo se caracterizan por una densa arquitectura del estroma y componentes celulares inmunosupresores (incluidas las células T reguladoras, las células supresoras derivadas de mieloides y los macrófagos asociados al tumor), la activación inmune inducida por los BsAb puede ser suprimida activamente por el microambiente tumoral (MET) [^[269],^[270]]. Además, la exposición prolongada a los BsAb puede exacerbar el agotamiento de las células T, lo que reduce la capacidad citotóxica a largo plazo y la formación de la memoria inmune [^[266],^[271]]. El agotamiento de las células T, que se caracteriza por la pérdida progresiva de la función efectora y la regulación al alza de los receptores inhibitorios (PD-1, TIM-3, LAG-3), limita la actividad antitumoral sostenida [^[267]]. Además, el metabolito inmunosupresor adenosina y las citocinas reguladoras (TGF-β, IL-10) dentro del MET pueden suprimir activamente la activación de las células T mediada por los BsAb [^[272],^[273]], lo que hace necesario el uso de enfoques combinados con inhibidores de puntos de control o agentes moduladores del MET [^[274],^[275]].

Estratificación de pacientes

Un aspecto crítico, pero poco explorado, del desarrollo clínico de los BsAb es la estratificación de pacientes basada en biomarcadores. Los biomarcadores predictivos para la respuesta de los BsAb siguen estando insuficientemente definidos, y su integración en el diseño de los ensayos clínicos es esencial para optimizar los resultados terapéuticos. Los umbrales de densidad de antígeno representan un enfoque prometedor: los estudios preclínicos han demostrado que la eficacia de los BsAb se correlaciona con los niveles de expresión del antígeno diana, lo que sugiere que la inmunohistoquímica cuantitativa podría identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse [^[86],^[276]]. La relación entre la densidad del antígeno diana y la eficacia de los BsAb se ha dilucidado rigurosamente a través de estudios preclínicos que utilizan modelos de organoides derivados de pacientes. Utilizando cibisatamab, un activador de células T CEA × CD3, Teijeira y colaboradores demostraron que los organoides derivados de pacientes con cáncer colorrectal podían estratificarse en tres categorías distintas en función de la expresión de CEA: CEA-alto (sensible), CEA-bajo (resistente) y poblaciones CEA-mixtas que mantenían de forma estable ambos fenotipos [^[277]]. En particular, los organoides con expresión heterogénea de CEA mostraron una baja sensibilidad a cibisatamab, lo que indica que los subclones negativos para el antígeno sostienen el crecimiento tumoral bajo la presión terapéutica. Además, las células CEA-alto y CEA-bajo clasificadas a partir de poblaciones mixtas demostraron una considerable plasticidad en la expresión de CEA, y la pérdida de antígeno surgió como un mecanismo de resistencia adquirida [^[86]]. Los estudios complementarios confirmaron que la muerte de las células tumorales mediada por cibisatamab depende estrictamente de los niveles de CEA en la superficie, con un umbral de expresión distinto por debajo del cual el constructo de baja afinidad no induce la citotoxicidad de las células T, mientras que un BsAb CEACAM5-CD3 de mayor afinidad conserva la actividad contra los organoides de baja expresión [^[277]]. En conjunto, estos hallazgos establecen la densidad del antígeno como un determinante crítico de la eficacia de los BsAb y respaldan la utilidad de la inmunohistoquímica cuantitativa para identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de las inmunoterapias dirigidas al CEA.

En conjunto, estas limitaciones subrayan que, si bien los BsAb representan una modalidad terapéutica altamente prometedora y versátil, su aplicación exitosa en la oncología del tracto gastrointestinal requiere una optimización cuidadosa del diseño molecular, las estrategias de dosificación y la selección de pacientes. La integración de biomarcadores predictivos para el riesgo de toxicidad, la heterogeneidad del antígeno y la competencia inmune, junto con enfoques combinados racionales que involucren inhibidores de puntos de control, moduladores de citocinas o agentes dirigidos al estroma, será fundamental para realizar plenamente el potencial terapéutico de los BsAb en los cánceres del tracto gastrointestinal.

Direcciones futuras

IA en el descubrimiento de dianas y la identificación de biomarcadores

La inteligencia artificial (IA) está revolucionando el descubrimiento y la ingeniería de anticuerpos, ofreciendo capacidades sin precedentes para el desarrollo de BsAb. Los algoritmos de IA pueden analizar grandes conjuntos de datos de información genómica, transcriptómica y proteómica de pacientes con cáncer del tracto gastrointestinal para identificar antígenos tumorales nuevos y altamente específicos o vías de resistencia [^[278],^[279],^[280]]. Al analizar los perfiles de expresión de ARN tumoral, los modelos de aprendizaje automático (ML) lograron una mayor precisión predictiva, destacando genes como M6PR, IDO1, NRP1 y MAGEA3 como posibles biomarcadores nuevos en el cáncer del tracto gastrointestinal [^[281]]. Estos hallazgos sugieren que el descubrimiento de biomarcadores guiado por ML puede refinar la selección de pacientes y mejorar la precisión del tratamiento en la oncología del tracto gastrointestinal. Esto acelera la identificación de pares de dianas óptimos para el diseño de BsAb, especialmente en tumores heterogéneos. Aprovechando los datos de secuenciación de nueva generación (NGS), la IA facilita la caracterización de alta productividad y multimodal de los componentes del MET, lo que permite la identificación precisa de biomarcadores pronósticos y predictivos [^[282]]. Al integrar la radiómica, la transcriptómica y el perfilado inmunitario, los algoritmos de IA mejoran la resolución y la interpretación de la complejidad del MET, lo que en última instancia ayuda en la estratificación terapéutica y el diseño de estrategias de tratamiento individualizadas. Estos avances respaldan la transición hacia la oncología de precisión mediante la optimización de las respuestas quimioterapéuticas e inmunoterapéuticas a través de una evaluación refinada del MET. Además, los modelos impulsados por inteligencia artificial, como la firma de mutación genómica (GMS), permiten predecir con precisión los resultados de supervivencia en pacientes con cáncer del tracto gastrointestinal que reciben terapia con inhibidores de puntos de control [^[283]]. GMS superó a los marcadores clínicos tradicionales en la predicción de la respuesta y descubrió distintos paisajes inmunitarios, al tiempo que guiaba la sensibilidad a los fármacos dirigidos, ofreciendo un enfoque de oncología de precisión para optimizar la eficacia de la inmunoterapia.

Predicción estructural impulsada por IA y optimización de anticuerpos

Otra aplicación notable es el modelo DiffDock, un modelo generativo basado en la difusión para la predicción de la estructura de proteínas-ligandos [^[284]]. Cuando se aplica a la predicción del complejo anticuerpo-antígeno, DiffDock logró una precisión significativamente mayor que los métodos de acoplamiento tradicionales, lo que permite un cribado computacional más preciso de las estructuras candidatas de BsAb antes de la validación experimental. Estas herramientas de predicción estructural impulsadas por IA son particularmente valiosas para el diseño de BsAb, donde el compromiso dual correcto de la diana depende de la orientación espacial precisa de los dominios de unión. Los investigadores de Stanford también han desarrollado métodos basados en el aprendizaje automático para predecir los cambios moleculares de los anticuerpos que conducen a una mejora de las propiedades de los fármacos [^[285],^[286]]. Su enfoque permite un cribado in silico rápido de las variantes de anticuerpos, lo que acelera drásticamente el proceso de optimización de los candidatos que tradicionalmente requería una extensa iteración experimental. Para el desarrollo de BsAb, estas herramientas pueden optimizar simultáneamente la afinidad de unión a ambas dianas al tiempo que mantienen características de desarrollo favorables, lo que podría reducir las altas tasas de fracaso asociadas con los formatos bispecíficos.

Diseño de anticuerpos de novo mediante IA generativa

Un ejemplo convincente de la IA en el desarrollo de anticuerpos es el trabajo de Absci Corporation, que empleó modelos de IA generativa para diseñar de novo anticuerpos funcionales con perfiles de desarrollo optimizados [^[287]]. En su estudio fundamental, las secuencias de anticuerpos generadas por IA demostraron una afinidad de unión comparable o superior a los anticuerpos derivados de forma natural, al tiempo que optimizaban los parámetros clave de desarrollo, como la solubilidad, la estabilidad y el bajo riesgo de inmunogenicidad. Este enfoque redujo significativamente el tiempo tradicional de descubrimiento de anticuerpos de meses a semanas, lo que demuestra el potencial transformador de las plataformas impulsadas por IA para acelerar las vías de desarrollo de BsAb [^[288]].

En resumen, la inteligencia artificial ofrece un valor transformador en el desarrollo de BsAb para los cánceres del tracto gastrointestinal al permitir un descubrimiento de dianas más preciso, un diseño racional de anticuerpos y una estratificación de pacientes. A través de la integración avanzada de conjuntos de datos multiómicos, que incluyen transcriptómica, proteómica y radiómica, la IA facilita la identificación de antígenos específicos del tumor y vías de resistencia, lo que guía la construcción de BsAb con una mayor selectividad y eficacia. Además, los modelos predictivos impulsados por IA, como las firmas de mutación genómica, no solo mejoran la predicción de los resultados de la inmunoterapia, sino que también descubren nuevas dianas terapéuticas. Estas capacidades subrayan el potencial de la IA para acelerar el desarrollo de BsAb y refinar su aplicación clínica dentro del marco de la inmunoterapia personalizada contra el cáncer del tracto gastrointestinal.

Fronteras emergentes: nanomedicina, biología sintética y direccionamiento de neoantígenos personalizados

Más allá de la IA, la convergencia de la nanomedicina de precisión y los enfoques de la biología sintética ofrece un gran potencial para el desarrollo de sistemas de administración de BsAbs inteligentes de última generación. La integración de nanocápsulas sensibles al microambiente con formatos de BsAbs diseñados puede representar un enfoque posible para superar las barreras biológicas existentes, minimizar las toxicidades sistémicas y permitir inmunoterapias combinadas personalizadas y altamente eficaces [^[289]]. Además, la focalización de neoantígenos específicos del paciente ofrece una atractiva estrategia terapéutica personalizada para los cánceres gastrointestinales al explotar las mutaciones somáticas específicas del tumor para generar péptidos aberrantes capaces de provocar respuestas inmunitarias robustas con una toxicidad fuera del objetivo mínima [^[290]]. Los avances recientes en la identificación de neoantígenos y los algoritmos predictivos han mejorado significativamente la viabilidad del diseño de tratamientos individualizados, lo que promete mejorar la eficacia terapéutica y el pronóstico del paciente en el tratamiento del cáncer gastrointestinal. Aunque la aplicación de esta focalización individualizada a los BsAbs sigue siendo un desafío, debido a la complejidad y la urgencia de la producción personalizada, los avances emergentes en las vacunas personalizadas y las terapias adoptivas con células T pueden, en última instancia, permitir el desarrollo de formatos de BsAbs que aprovechen estos antígenos únicos específicos del tumor.

La IA en el descubrimiento de dianas y la identificación de biomarcadores

La inteligencia artificial (IA) está revolucionando el descubrimiento y la ingeniería de anticuerpos, ofreciendo capacidades sin precedentes para el desarrollo de BsAbs. Los algoritmos de IA pueden analizar grandes conjuntos de datos de información genómica, transcriptómica y proteómica de pacientes con cáncer gastrointestinal para identificar antígenos asociados al tumor novedosos y altamente específicos o vías de resistencia [^[278],^[279],^[280]]. Al analizar los perfiles de expresión de ARN tumoral, los modelos de aprendizaje automático (ML) lograron una mayor precisión predictiva, destacando genes como M6PR, IDO1, NRP1 y MAGEA3 como posibles biomarcadores novedosos en el cáncer gastrointestinal [^[281]]. Estos hallazgos sugieren que el descubrimiento de biomarcadores guiado por ML puede refinar la selección de pacientes y mejorar la precisión del tratamiento en la oncología gastrointestinal. Esto acelera la identificación de pares de dianas óptimos para el diseño de BsAbs, particularmente en tumores heterogéneos. Aprovechando los datos de secuenciación de nueva generación (NGS), la IA facilita la caracterización de alto rendimiento y multimodal de los componentes del microambiente tumoral (TME), lo que permite la identificación precisa de biomarcadores pronósticos y predictivos [^[282]]. Al integrar la radiómica, la transcriptómica y la elaboración de perfiles inmunitarios, los algoritmos de IA mejoran la resolución y la interpretación de la complejidad del TME, lo que en última instancia ayuda en la estratificación terapéutica y el diseño de estrategias de tratamiento individualizadas. Estos avances respaldan la transición hacia la oncología de precisión al optimizar las respuestas quimioterapéuticas e inmunoterapéuticas a través de una evaluación refinada del TME. Además, los modelos impulsados por inteligencia artificial, como la firma de mutación genómica (GMS), permiten predecir con precisión los resultados de supervivencia en pacientes con cáncer gastrointestinal que reciben terapia con ICI [^[283]]. GMS superó a los marcadores clínicos tradicionales en la predicción de la respuesta y descubrió distintos paisajes inmunitarios, al tiempo que guió la sensibilidad a los fármacos dirigidos, ofreciendo un enfoque de oncología de precisión para optimizar la eficacia de la inmunoterapia.

Predicción estructural impulsada por IA y optimización de anticuerpos

Otra aplicación notable es el modelo DiffDock, un modelo generativo basado en la difusión para la predicción de la estructura de proteínas-ligandos [^[284]]. Cuando se aplicó a la predicción del complejo anticuerpo-antígeno, DiffDock logró una precisión significativamente mayor que los métodos de acoplamiento tradicionales, lo que permitió un cribado computacional más preciso de las estructuras candidatas de BsAbs antes de la validación experimental. Estas herramientas de predicción estructural impulsadas por IA son particularmente valiosas para el diseño de BsAbs, donde el compromiso correcto de dos dianas depende de la orientación espacial precisa de los dominios de unión. Los investigadores de Stanford también han desarrollado métodos basados en el aprendizaje automático para predecir los cambios moleculares de los anticuerpos que conducen a una mejora de las propiedades farmacológicas [^[285],^[286]]. Su enfoque permite un cribado in silico rápido de variantes de anticuerpos, lo que acelera drásticamente el proceso de optimización de candidatos que tradicionalmente requería una extensa iteración experimental. Para el desarrollo de BsAbs, estas herramientas pueden optimizar simultáneamente la afinidad de unión a ambas dianas al tiempo que mantienen características de desarrollo favorables, lo que podría reducir las altas tasas de fracaso asociadas con los formatos bispecíficos.

Diseño de anticuerpos de novo mediante IA generativa

Un ejemplo convincente de la IA en el desarrollo de anticuerpos es el trabajo de Absci Corporation, que empleó modelos de IA generativa para diseñar de novo anticuerpos funcionales con perfiles de desarrollo optimizados [^[287]]. En su estudio fundamental, las secuencias de anticuerpos generadas por IA demostraron una afinidad de unión comparable o superior a los anticuerpos derivados de forma natural, al tiempo que optimizaban los parámetros clave de desarrollo, como la solubilidad, la estabilidad y el bajo riesgo de inmunogenicidad. Este enfoque redujo significativamente el tiempo tradicional de descubrimiento de anticuerpos de meses a semanas, lo que demuestra el potencial transformador de las plataformas impulsadas por IA para acelerar las líneas de desarrollo de BsAbs [^[288]].

En resumen, la inteligencia artificial ofrece un valor transformador en el desarrollo de BsAbs para los cánceres gastrointestinales al permitir un descubrimiento de dianas más preciso, un diseño racional de anticuerpos y una estratificación de pacientes. A través de la integración avanzada de conjuntos de datos multiómicos, que incluyen transcriptómica, proteómica y radiómica, la IA facilita la identificación de antígenos específicos del tumor y vías de resistencia, lo que guía la construcción de BsAbs con mayor selectividad y eficacia. Además, los modelos predictivos impulsados por IA, como las firmas de mutación genómica, no solo mejoran la predicción de los resultados de la inmunoterapia, sino que también descubren nuevas dianas terapéuticas. Estas capacidades subrayan el potencial de la IA para acelerar el desarrollo de BsAbs y refinar su aplicación clínica dentro del marco de la inmunoterapia personalizada del cáncer gastrointestinal.

Más allá de la IA, la convergencia de la nanomedicina de precisión y los enfoques de la biología sintética ofrece un gran potencial para el desarrollo de sistemas de administración de BsAbs inteligentes de última generación. La integración de nanocápsulas sensibles al microambiente con formatos de BsAbs diseñados puede representar un enfoque posible para superar las barreras biológicas existentes, minimizar las toxicidades sistémicas y permitir inmunoterapias combinadas personalizadas y altamente eficaces [^[289]]. Además, la focalización de neoantígenos específicos del paciente ofrece una atractiva estrategia terapéutica personalizada para los cánceres gastrointestinales al explotar las mutaciones somáticas específicas del tumor para generar péptidos aberrantes capaces de provocar respuestas inmunitarias robustas con una toxicidad fuera del objetivo mínima [^[290]]. Los avances recientes en la identificación de neoantígenos y los algoritmos predictivos han mejorado significativamente la viabilidad del diseño de tratamientos individualizados, lo que promete mejorar la eficacia terapéutica y el pronóstico del paciente en el tratamiento del cáncer gastrointestinal. Aunque la aplicación de esta focalización individualizada a los BsAbs sigue siendo un desafío, debido a la complejidad y la urgencia de la producción personalizada, los avances emergentes en las vacunas personalizadas y las terapias adoptivas con células T pueden, en última instancia, permitir el desarrollo de formatos de BsAbs que aprovechen estos antígenos únicos específicos del tumor.

Conclusión

Los BsAbs han surgido como una modalidad transformadora en el tratamiento de los cánceres gastrointestinales, ofreciendo estrategias innovadoras para superar la resistencia a las terapias convencionales y las ICIs. Los avances recientes han llevado al desarrollo exitoso de BsAbs dirigidos a antígenos asociados al tumor, como GPC3, CEA, EpCAM y CLDN18.2, lo que demuestra una potente eficacia antitumoral a través de la redirección de células T, la modulación inmunitaria y la reprogramación del TME. Además, los BsAbs han demostrado un potencial sinérgico cuando se combinan con quimioterapia, radioterapia, bloqueo de puntos de control inmunitarios o nuevos agentes coestimulantes, lo que amplía aún más su alcance terapéutico en diversos cánceres gastrointestinales, incluidos los cánceres de páncreas, colon, estómago, colangiocarcinoma y hígado.

De cara al futuro, la siguiente fase del desarrollo de BsAbs requerirá la integración de herramientas de IA para la selección racional de dianas, la optimización de la estructura y la estratificación de pacientes para mejorar la precisión y la eficacia. Las investigaciones futuras también deberían explorar formatos tri- y multiespecíficos, BsAbs condicionalmente activos y regímenes combinados que puedan abordar mejor la heterogeneidad tumoral y la evasión inmunitaria. Además, la incorporación de información de la multiómica espacial, la radiogenómica y la elaboración de perfiles del TME refinará la toma de decisiones terapéuticas y la selección de pacientes. Además, cinco cuestiones críticas merecen una atención prioritaria en las investigaciones futuras: (1) el establecimiento de paneles de biomarcadores estandarizados para la selección de pacientes, que incluyan umbrales de densidad de antígenos validados y métricas de infiltración inmunitaria; (2) el desarrollo de formatos de BsAbs de nueva generación con una mayor selectividad tumoral y una toxicidad reducida fuera del objetivo; (3) la optimización de las estrategias de combinación a través de diseños de ensayos clínicos basados en biomarcadores; (4) la implementación de algoritmos sistemáticos de predicción del riesgo de SCR para mejorar los perfiles de seguridad; y (5) la integración de enfoques guiados por IA a lo largo del continuo del desarrollo de fármacos, desde el descubrimiento de dianas hasta el apoyo a la toma de decisiones clínicas.

Para acelerar la traducción en beneficio clínico, son esenciales ensayos multicéntricos a gran escala y colaboraciones interdisciplinarias entre inmunólogos, oncólogos, biólogos estructurales y científicos computacionales. Solo a través de estos esfuerzos colectivos podremos aprovechar al máximo el potencial terapéutico de los BsAbs y dar forma a un paradigma de tratamiento más eficaz e individualizado para los pacientes con cáncer gastrointestinal.