Bloqueo neoadyuvante del PD-1 en melanoma desmoplásico quirúrgicamente resecable: cohorte A del ensayo de fase 2 SWOG S1512.

El melanoma desmoplásico es un subtipo poco común de melanoma que suele ser amelanótico y se origina en áreas muy expuestas al sol. Histológicamente, se caracteriza por células fusiformes en un fondo de abundante colágeno y agregados de células linfoides. Genéticamente, el melanoma desmoplásico se encuentra entre los cánceres más mutados, y el patrón de mutación sugiere que la radiación ultravioleta (UV) es el principal carcinógeno. Presenta mutaciones comunes de pérdida de función del gen NF1, mientras que carece de las mutaciones comunes de genes oncogénicos que impulsan el melanoma cutáneo en BRAF o NRAS^[1]–^[3]. En el momento del diagnóstico, la infiltración profunda de las células cancerosas y la neurotropía son frecuentes. El tratamiento actual para la enfermedad localizada es la escisión quirúrgica con o sin radioterapia y inmunoterapia adyuvante anti-PD-1 (nivolumab o pembrolizumab) si el estadio es IIB o superior^[4]. Las lesiones a menudo se extienden mucho más allá de lo que se observa clínicamente o mediante imágenes, especialmente en presencia de invasión perineural. Esto a menudo resulta en dificultades para lograr márgenes quirúrgicos limpios. A menudo se requieren múltiples cirugías y escisiones amplias, lo que lleva a defectos clínicos en áreas muy visibles. La morbilidad quirúrgica es particularmente desafiante para las personas mayores y frágiles, ya que el melanoma desmoplásico se asocia con frecuencia con la edad.

Hasta hace poco, se consideraba que el melanoma desmoplásico avanzado era resistente a la mayoría de las terapias sistémicas, pero una serie retrospectiva demostró que este cáncer es muy sensible a la terapia de bloqueo de PD-1^[2]. Esta revisión de más de 1.000 casos de melanoma avanzado tratados con terapia anti-PD-1/PD-L1 en ensayos clínicos tempranos resultó en la identificación de 60 individuos con melanoma desmoplásico avanzado. La terapia anti-PD-1/PD-L1 resultó en una tasa de respuesta objetiva del 70%, con una tasa de respuesta completa clínica del 32% (ref. ^[2]). Se observaron respuestas tanto en los subtipos histológicos puros como mixtos de melanoma desmoplásico. Este estudio sugirió que el melanoma desmoplásico avanzado puede ser uno de los cánceres metastásicos con las tasas de respuesta más altas a la terapia de bloqueo de puntos de control inmunitarios (ICB) en monoterapia^[5].

Existen posibles ventajas de la terapia neoadyuvante en el melanoma desmoplásico localmente avanzado. Una alta tasa de respuesta en el entorno neoadyuvante podría cambiar el curso de la terapia para los individuos con enfermedad localmente avanzada, con una mejora de los resultados locales y sistémicos. Si se logra una regresión tumoral sustancial, el uso de cirugía radical y radioterapia puede reducirse junto con las complicaciones relacionadas con la cirugía, lo que resulta en una mayor calidad de vida para los pacientes. Esto es particularmente relevante para los casos con márgenes quirúrgicos positivos en la escisión quirúrgica amplia debido a la frecuente invasión perineural profunda en los melanomas desmoplásicos primarios. Por lo tanto, con el conocimiento de que la terapia sistémica anti-PD-1 neoadyuvante logra altas tasas de respuesta completa patológica (pCR), se puede evitar que los pacientes se sometan a cirugías repetidas para la enfermedad local residual. Muchos melanomas desmoplásicos primarios se diagnostican en estadio T3b o T4, por lo que son candidatos para un año de terapia anti-PD-1 adyuvante; tres dosis de terapia anti-PD-1 neoadyuvante podrían representar una mejora en el costo y reducir las posibilidades de experimentar toxicidades si no se sigue con la terapia anti-PD-1 adyuvante completa. Además, los resultados del ensayo clínico aleatorizado SWOG S1801 que compara la terapia neoadyuvante-adyuvante con la terapia adyuvante únicamente con pembrolizumab proporcionan la evidencia de que tres dosis de pembrolizumab neoadyuvante, seguidas de 15 dosis de pembrolizumab adyuvante, mejoraron la supervivencia libre de eventos de los pacientes con melanoma localmente avanzado en comparación con el uso de 18 dosis de pembrolizumab en el entorno adyuvante únicamente^[6]. Basándose en estos datos, se espera que los pacientes con melanoma desmoplásico tengan una menor frecuencia de recurrencias sistémicas cuando reciban anti-PD-1 en el entorno neoadyuvante, probablemente al revitalizar las células T antitumorales infiltrantes tumorales con el bloqueo de PD-1 antes de la escisión quirúrgica^[7].

SWOG S1512 fue un ensayo clínico prospectivo con dos cohortes de pacientes con melanoma desmoplásico tratados con pembrolizumab en monoterapia: (1) la cohorte A incluyó a pacientes con enfermedad localmente avanzada que recibieron terapia neoadyuvante y (2) la cohorte B incluyó a pacientes con melanoma desmoplásico avanzado que no se consideraron susceptibles de resección quirúrgica (publicado en ref. ^[8]). En la cohorte A, que se informa aquí, probamos la hipótesis de que la administración de anti-PD-1 en monoterapia con pembrolizumab en el entorno neoadyuvante tendría una alta tasa de pCR y sería segura en pacientes con melanoma desmoplásico localmente avanzado, basándose en las características favorables para la respuesta al anti-PD-1 de una alta carga mutacional resultante del daño solar crónico y los agregados de células linfoides preexistentes.

Resultados

Pacientes y tratamiento

Entre julio de 2017 y mayo de 2021, 30 pacientes con melanoma desmoplásico resecable (American Joint Committee on Cancer Eighth Edition), estadios I–III, fueron registrados en el estudio e incluidos en diez centros de investigación en los Estados Unidos. El punto final primario fue la tasa de pCR; el tamaño de la muestra (n = 25) se basó en un diseño de una etapa con una potencia del 90% para descartar una tasa de pCR del 5% (tasa de pCR nula) al nivel del 3,4%, si la tasa de pCR real fuera del 25% (tasa de pCR alternativa). Los puntos finales secundarios fueron la tasa de respuesta clínica, la supervivencia global (OS), la supervivencia libre de recurrencia (RFS) y las toxicidades. La supervivencia específica del melanoma fue un punto final post hoc. Un paciente se negó a recibir la terapia del protocolo y retiró su consentimiento, y un paciente se consideró inelegible después de que una revisión del informe de patología indicara que su enfermedad no era consistente con el melanoma desmoplásico; 28 pacientes fueron elegibles, recibieron la terapia del protocolo y se consideraron la población de intención de tratar para la evaluación del punto final primario de la tasa de pCR (Fig. 1). Los pacientes tenían una edad media de 75 años (rango 37–91), 21 pacientes eran hombres (75%) y 27 pacientes eran blancos (96%), lo que es consistente con la epidemiología conocida de este cáncer. El sitio primario más común de la enfermedad fue el área de la cabeza y el cuello (19 pacientes, 68%). Veintitrés (82%) de los pacientes fueron incluidos con melanoma desmoplásico en el momento de su diagnóstico primario inicial, y cuatro pacientes (14%) fueron incluidos con enfermedad localmente recurrente (Tabla 1 y Tabla suplementaria 1). Cinco de los 28 pacientes incluidos (18%) presentaban enfermedad con ganglios positivos detectada por examen clínico o tomografía computarizada (TC) en el momento de la inclusión (Tabla 1 y Tabla suplementaria 1). A partir del 20 de mayo de 2024, la mediana de seguimiento desde la fecha de registro fue de 42 meses (rango 2–64) para todos los pacientes vivos. El protocolo requería tres infusiones de pembrolizumab cada 3 semanas antes de la cirugía a las 9 semanas, con la posibilidad de recibir una cuarta infusión neoadyuvante si no hubiera respuesta clínica y la opción de recibir pembrolizumab adyuvante hasta 15 infusiones después de la cirugía (Fig. 2). Hubo una biopsia opcional durante el tratamiento a las 3 a 5 semanas desde el inicio de la terapia neoadyuvante. Veinticinco (89%) pacientes recibieron los tres ciclos programados de pembrolizumab neoadyuvante. Un paciente interrumpió la terapia después del ciclo 1 debido a colitis. Dos pacientes recibieron una cuarta dosis adicional de pembrolizumab neoadyuvante (Fig. 2 y Tabla suplementaria 2). La mediana de tiempo desde el día 1 del ciclo 1 hasta la cirugía fue de 80 días (rango 52–135). Ninguno de los 28 pacientes de esta cohorte recibió pembrolizumab adyuvante después de la cirugía.

Respuesta clínica

El punto final secundario de las respuestas clínicas definidas por los Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) versión 1.1 se evaluó utilizando mediciones radiográficas de las exploraciones por imágenes o mediciones clínicas del tumor documentadas por fotografías (Fig. 3a; los autores afirman que los participantes en la investigación humana proporcionaron consentimiento por escrito para la publicación de las imágenes). De los 28 participantes, tres presentaban enfermedad no medible al inicio y no se incluyeron en el análisis de la respuesta clínica (Fig. 1a y Fig. 1 de los datos ampliados). De los 25 pacientes con enfermedad medible al inicio, 15 se midieron mediante evaluación radiográfica y 10 se midieron mediante evaluación clínica. En la evaluación de la respuesta clínica a las 9 semanas, cuatro (16%) pacientes presentaban una RC y ocho (32%) presentaban una respuesta parcial (RP), para una tasa de respuesta clínica general del 48% (intervalo de confianza del 95% (IC del 95%), 28–69%; Tablas suplementarias 2 y 3). Se documentó enfermedad estable en nueve pacientes (36%) y un paciente (4%) mostró progresión de la enfermedad mediante evaluación clínica. Un paciente no se sometió a una evaluación a las 9 semanas antes de la cirugía, y dos pacientes no se evaluaron utilizando la misma técnica que en el momento inicial; los tres se consideraron evaluados de forma inadecuada y se incluyeron en el denominador como no respondiendo a la terapia para la evaluación de las respuestas clínicas. Ninguno de los dos pacientes que recibieron una cuarta infusión de pembrolizumab neoadyuvante lo hicieron debido a la progresión de la enfermedad según los criterios RECIST. PT0502 tuvo problemas de programación de la cirugía y recibió una cuarta infusión con una respuesta clínica y patológica importante. PT0785 se sometió a exploraciones de TC de reevaluación después de tres infusiones de pembrolizumab neoadyuvante con evidencia de una RP clínica en la enfermedad medible en el sitio primario (de 3,8 cm a 2,3 cm) y metástasis axilares (de 2,6 cm a 1,8 cm), pero existían dudas sobre los ganglios linfáticos no medibles con un ligero aumento de tamaño. Dada la incertidumbre, al paciente se le administró una cuarta infusión seguida de resección quirúrgica, que mostró una respuesta patológica en el sitio primario de la piel, pero la presencia de melanoma en 2 de 30 ganglios linfáticos resecados. En resumen, 21 de los 25 pacientes con enfermedad evaluable (84%) no mostraron evidencia de progresión clínica durante la administración de pembrolizumab neoadyuvante (Fig. 3b y Fig. 4, Fig. 1 de los datos ampliados y Tabla suplementaria 2).

Resección quirúrgica

De los 28 pacientes elegibles que iniciaron el pembrolizumab neoadyuvante, 27 se sometieron a resección quirúrgica de su tumor (Fig. 1 y Fig. 1 de los datos ampliados). Un paciente (4%) optó por no continuar con la resección quirúrgica y se consideró que no presentaba una pCR según el protocolo. Un paciente (4%) interrumpió el pembrolizumab de forma temprana debido a colitis, pero pudo someterse con éxito a una resección quirúrgica. Veintiséis (93%) pacientes se sometieron a una escisión amplia, de los cuales 18 (69%) se sometieron a una biopsia del ganglio centinela y dos (8%) se sometieron a una disección de ganglios linfáticos. Un paciente (4%) se sometió a una resección quirúrgica de una recurrencia nodal sin escisión amplia del sitio cutáneo primario, ya que el ganglio linfático fue el único sitio de la enfermedad. Dos pacientes se sometieron a cirugías posteriores para obtener márgenes limpios. Los cinco pacientes con afectación de los ganglios linfáticos al inicio se sometieron a linfadenectomías después del pembrolizumab neoadyuvante (Tabla suplementaria 4).

Tasa de respuesta patológica mediante evaluación institucional local

El punto final primario para evaluar la tasa de pCR se basó en la evaluación patológica local del espécimen resecado después del pembrolizumab neoadyuvante en los 28 pacientes elegibles (Fig. 1 y Fig. 2 de los datos ampliados). Se informó una pCR en los especímenes de resección de 20 de los 28 pacientes (71%; IC del 95%, 51–87%, P < 0,001; Tabla suplementaria 2) en la población de intención de tratar. Por lo tanto, el estudio cumplió con éxito su punto final primario al demostrar que el pembrolizumab neoadyuvante da como resultado una tasa de pCR que descarta la hipótesis nula de una tasa de pCR del 5%, que es lo que se espera para el tratamiento neoadyuvante en monoterapia con anti-PD-1 en el melanoma cutáneo que no es del subtipo desmoplásico.

Evaluación central del diagnóstico de melanoma desmoplásico y la respuesta patológica

Realizamos una revisión retrospectiva centralizada y cegada de la patología para el diagnóstico de melanoma desmoplásico y la evaluación de la respuesta patológica, realizada por dos patólogos independientes (D.A.W. y J.A.P.). Este fue un punto final exploratorio predefinido. La patología diagnóstica para la revisión central debía realizarse utilizando biopsias basales o biopsias obtenidas de archivos antes del tratamiento, en el momento del diagnóstico inicial del melanoma desmoplásico. Cuando no estaban disponibles muestras previas al tratamiento para la revisión central, se evaluó la biopsia obtenida entre 3 y 5 semanas después del inicio del tratamiento o el espécimen de resección quirúrgica. No se enviaron muestras de patología diagnóstica de dos casos, y en tres casos las muestras enviadas no contenían tumor en la revisión patológica central (Tablas suplementarias 5 y 6 y Figura de datos extendidos 1), lo que probablemente representó un error en el envío de la muestra, posiblemente proveniente de uno de los múltiples bloques de tejido que no contenía melanoma desmoplásico. De los 23 casos con muestras evaluables para la revisión patológica central, se confirmó que 21 de las biopsias previas al tratamiento eran diagnósticas de melanoma desmoplásico. De las dos muestras previas al tratamiento que no eran consistentes con melanoma desmoplásico en una muestra diagnóstica basal, se confirmó que un participante (PT0289) tenía melanoma desmoplásico en la biopsia obtenida durante el tratamiento, y el otro participante (PT0771) tenía una biopsia obtenida durante el tratamiento que presentaba evidencia de una respuesta tumoral patológica y presentaba una respuesta completa patológica (pCR) en el espécimen de resección quirúrgica.

La revisión patológica central de la respuesta incluyó la evaluación de la respuesta tumoral patológica a partir de biopsias obtenidas durante el tratamiento, que se planificaron entre la primera y la segunda infusión de pembrolizumab en pacientes con enfermedad accesible, y la determinación de las respuestas patológicas al pembrolizumab neoadyuvante en especímenes quirúrgicos obtenidos después de tres o cuatro infusiones de pembrolizumab neoadyuvante (ejemplos en las Figuras de datos extendidas 3 y 4). Veintitrés de los 28 pacientes tenían biopsias obtenidas durante el tratamiento (recogidas a una mediana de 21 días después del inicio del tratamiento, con un rango de 19 a 31 días), pero cinco biopsias no contenían áreas tumorales en la revisión patológica central. De las 18 biopsias obtenidas durante el tratamiento que se pudieron evaluar, 9 (50%) no presentaban evidencia de características patológicas asociadas con una respuesta a la inmunoterapia neoadyuvante, 2 (11%) mostraban algunas áreas consistentes con una respuesta tumoral patológica, y las biopsias de 7 pacientes (39%) contenían características consistentes con una respuesta patológica sin tumor viable residual.

En este ensayo clínico cooperativo multicéntrico estadounidense, los especímenes quirúrgicos enviados para la evaluación patológica central dependieron de las instituciones locales y las regulaciones estatales, y no todas pudieron proporcionar las muestras completas de resección quirúrgica para la revisión central. Tres pacientes no proporcionaron especímenes quirúrgicos para la revisión patológica central, y un paciente adicional no se sometió a cirugía (Figura de datos extendida 2). De los 24 especímenes quirúrgicos evaluables, 5 (21%) no presentaban evidencia de características patológicas asociadas con una respuesta a la inmunoterapia neoadyuvante, 2 (8%) presentaban una respuesta parcial patológica (pPR) y 17 (71%) presentaban una pCR. La tasa general de respuesta patológica (pCR y pPR) por la revisión central fue del 79% (19 de 24; Tablas suplementarias 5 y 6). La concordancia entre la revisión patológica local y la revisión patológica central fue alta, con 17 de los casos que mostraron acuerdo entre ambas revisiones al identificar una pCR, 5 concordantes al indicar la ausencia de pCR, 1 caso sin pCR en la revisión local y considerado como pPR en la revisión central (PT0761) y 1 caso considerado como pCR en la revisión local y pPR en la revisión central (PT0806). De las 21 muestras de pacientes con melanoma desmoplásico confirmado por la revisión patológica central, 12 se anotaron como histología desmoplásica pura y 9 como histología desmoplásica mixta. La tasa de respuesta patológica por la revisión central fue de 10 de 12 en aquellos con histología pura y de 7 de 9 en aquellos con histología mixta. Cabe destacar que los dos pacientes que presentaban pPR o pPR con una pCR casi completa en la revisión central mostraron histología mixta (Tabla suplementaria 5).

Eventos adversos relacionados con la terapia

Los 28 pacientes elegibles que iniciaron el tratamiento con pembrolizumab fueron evaluados para determinar la seguridad (Figura 1 y Figura de datos extendida 1). Veintidós (79%) pacientes informaron de eventos adversos relacionados con el tratamiento de cualquier grado (Tabla 2). Los eventos adversos relacionados con el tratamiento con la mayor frecuencia de eventos de cualquier grado incluyeron fatiga (n = 12, 43%), erupción maculopapular (n = 6, 21%) y diarrea (n = 4, 14%; Tabla suplementaria 7). Dos pacientes (7%) experimentaron eventos adversos de grado 3, un paciente con mucositis y un paciente con colitis mediada por el sistema inmunitario, lo que condujo a la interrupción del tratamiento (Tabla 2). Ambos pacientes pudieron someterse a resección quirúrgica.

Resultados de supervivencia

La mediana de seguimiento fue de 42 meses (IC del 95%, 35–50 meses). Un paciente se negó a la cirugía después del pembrolizumab neoadyuvante, dejando 27 pacientes evaluables para el análisis de la supervivencia libre de recurrencia (SLR) (Figura 1b y Figura de datos extendida 1). La tasa de SLR a los 3 años entre los pacientes que se sometieron a resección quirúrgica fue del 74% (IC del 95%, 51–87%), y la mediana de SLR no se ha alcanzado (Figuras 4 y 5a). La tasa de supervivencia global (SG) a los 3 años fue del 87% (IC del 95%, 65–96%), y la mediana de SG no se ha alcanzado (Figuras 4 y 5b). De los 28 pacientes evaluables para la supervivencia, hubo 6 eventos de recurrencia, de los cuales 3 se debieron a la recurrencia del melanoma y 3 fueron eventos de muerte por cualquier causa. Hubo cuatro muertes, de las cuales tres fueron por causas no relacionadas y una fue de causa desconocida (Tabla suplementaria 2). La discrepancia entre las muertes al calcular la SLR y la SG se debe a que un paciente tuvo una recurrencia del melanoma antes de morir por otra causa. La supervivencia específica del melanoma estimada a los 3 años fue del 95% (IC del 95%, 80–100%), con un único evento que fue un paciente que murió por causas desconocidas (Figura 5c).

Análisis genómico

El análisis de secuenciación del exoma completo fue un análisis exploratorio predefinido. Se realizó utilizando 57 muestras de tumor (incluidas 24 basales, 27 obtenidas durante el tratamiento y 6 muestras quirúrgicas de 26 pacientes) para evaluar la carga mutacional tumoral (TMB) y los controladores genéticos canónicos del melanoma desmoplásico (Figura 6). Se utilizó la anotación de la revisión patológica centralizada para eliminar las muestras de secuenciación del exoma completo de las biopsias tumorales que no tenían contenido tumoral de melanoma desmoplásico, de modo que diez pacientes fueron excluidos del análisis (Tabla suplementaria 8). La mediana de TMB en estas biopsias fue de 62,8 mutaciones por megabase (Mut/Mb; con un rango de 0,43 a 160 Mut/Mb). Esto es un orden de magnitud mayor que en conjuntos de datos previos de melanoma cutáneo, donde la mediana de TMB fue de 7,55 Mut/Mb (ref. ^[9]). No hubo una diferencia significativa en la TMB al comparar las muestras de pacientes con pCR y sin pCR (prueba de Wilcoxon, P = 0,79).

Las muestras de tumor de 12 de 16 pacientes (75%) tenían mutaciones en NF1; 10 de estas fueron mutaciones putativas de pérdida de función (8 con sentido erróneo, 1 con cambio de marco y 1 en el sitio de empalme; Figura 6), lo que está de acuerdo con informes previos en este cáncer ^[3]. Otros genes mutados de forma recurrente incluyeron ROS1 (n = 12, 75%), TP53 (n = 11, 69%) y CDKN2A (n = 7, 44%). Seis pacientes (37,5%) tenían biopsias con mutaciones en los cuatro genes, y cuatro pacientes adicionales tenían biopsias con mutaciones en tres de estos genes (25%). Cuando se evaluaron los perfiles de número de copias en toda la cohorte, las duplicaciones del genoma completo no fueron prevalentes y no hubo cambios recurrentes en el número de copias (Figura de datos extendida 5). Hubo un valor atípico en esta cohorte (PT0761) en el que la biopsia basal mostró una baja TMB (2,62 Mut/Mb) sin una mutación BRAFV600E, y la biopsia obtenida durante el tratamiento tuvo una TMB muy baja (0,43 Mut/Mb) y una mutación BRAFV600E medida al 7,4% de frecuencia alélica de variantes. Tras la revisión patológica central, se acordó que este caso probablemente tenía dos melanomas en un mismo sitio, uno un melanoma desmoplásico con histología mixta y el otro posiblemente un melanoma acral con láminas de células epitelioides con una fase de crecimiento radial y un componente in situ (imágenes en la Figura de datos extendida 6). Este paciente tuvo enfermedad estable según RECIST (9 semanas después del tratamiento) y pPR en la resección quirúrgica con melanoma desmoplásico residual y melanoma epitelioide, según lo evaluado por la revisión patológica local y central.

Pacientes y tratamiento

Entre julio de 2017 y mayo de 2021, se registraron y se incluyeron en el estudio 30 pacientes con melanoma desmoplásico resecable (American Joint Committee on Cancer Eighth Edition), estadios I–III, en diez centros de investigación en los Estados Unidos. El punto final primario fue la tasa de pCR; el tamaño de la muestra (n = 25) se basó en un diseño de una sola etapa con una potencia del 90% para descartar una tasa de pCR del 5% (tasa de pCR nula) al nivel del 3,4%, si la tasa de pCR real fuera del 25% (tasa de pCR alternativa). Los puntos finales secundarios fueron la tasa de respuesta clínica, la supervivencia global (SG), la supervivencia libre de recurrencia (SLR) y las toxicidades. La supervivencia específica del melanoma fue un punto final post hoc. Un paciente se negó a la terapia del protocolo y retiró su consentimiento, y un paciente se consideró inelegible después de una revisión del informe de patología que indicó que su enfermedad no era consistente con el melanoma desmoplásico; 28 pacientes fueron elegibles, recibieron la terapia del protocolo y se consideraron la población de intención de tratar para la evaluación del punto final primario de la tasa de pCR (Figura 1). Los pacientes tenían una mediana de edad de 75 años (rango de 37 a 91), 21 pacientes eran hombres (75%) y 27 pacientes eran blancos (96%), lo que es consistente con la epidemiología conocida de este cáncer. El sitio primario más común de la enfermedad fue el área de la cabeza y el cuello (19 pacientes, 68%). Veintitrés (82%) de los pacientes se incluyeron con melanoma desmoplásico en el momento de su diagnóstico primario inicial, y cuatro pacientes (14%) se incluyeron con enfermedad recurrente local (Tabla 1 y Tabla suplementaria 1). Cinco de los 28 pacientes incluidos (18%) tenían enfermedad con ganglios positivos detectada por examen clínico o tomografía computarizada (TC) en el momento de la inclusión (Tabla 1 y Tabla suplementaria 1). A partir del 20 de mayo de 2024, la mediana de seguimiento desde la fecha de registro fue de 42 meses (rango de 2 a 64) para todos los pacientes vivos. El protocolo requería tres infusiones de pembrolizumab cada 3 semanas antes de la cirugía a las 9 semanas, con la posibilidad de recibir una cuarta infusión neoadyuvante si no hubiera respuesta clínica y la opción de recibir pembrolizumab adyuvante hasta 15 infusiones después de la cirugía (Figura 2). Hubo una biopsia opcional obtenida durante el tratamiento a las 3 a 5 semanas del inicio de la terapia neoadyuvante. Veinticinco (89%) pacientes recibieron los tres ciclos programados de pembrolizumab neoadyuvante. Un paciente interrumpió la terapia después del ciclo 1 debido a la colitis. Dos pacientes recibieron una cuarta dosis adicional de pembrolizumab neoadyuvante (Figura 2 y Tabla suplementaria 2). La mediana de tiempo desde el día 1 del ciclo 1 hasta la cirugía fue de 80 días (rango de 52 a 135). Ninguno de los 28 pacientes de esta cohorte recibió pembrolizumab adyuvante después de la cirugía.

Respuesta clínica

El criterio secundario de valoración de la respuesta clínica, definido por los Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) versión 1.1, se evaluó utilizando mediciones radiográficas obtenidas a partir de exploraciones de imagen o mediciones clínicas del tumor documentadas mediante fotografías (Fig. 3a; los autores afirman que los participantes en la investigación proporcionaron su consentimiento por escrito para la publicación de las imágenes). De los 28 participantes, tres presentaban enfermedad no medible al inicio y no se incluyeron en el análisis de la respuesta clínica (Fig. 1a y Fig. 1 del Material Suplementario). De los 25 pacientes con enfermedad medible al inicio, 15 se evaluaron mediante valoración radiográfica y 10 mediante valoración clínica. En el momento de la evaluación de la respuesta clínica a las 9 semanas, cuatro (16%) pacientes presentaban una RC y ocho (32%) presentaban una respuesta parcial (RP), lo que daba como resultado una tasa de respuesta clínica global del 48% (intervalo de confianza del 95% (IC 95%), 28–69%; Tablas 2 y 3 del Material Suplementario). Se documentó enfermedad estable en nueve pacientes (36%) y un paciente (4%) presentó progresión de la enfermedad según la evaluación clínica. Un paciente no se sometió a una evaluación a las 9 semanas antes de la cirugía, y dos pacientes no se evaluaron utilizando la misma técnica que al inicio; los tres se consideraron que no se evaluaron adecuadamente y se incluyeron en el denominador como pacientes sin respuesta al tratamiento para la evaluación de las respuestas clínicas. Ninguno de los dos pacientes que recibieron una cuarta infusión de pembrolizumab neoadyuvante lo hizo debido a la progresión de la enfermedad según los criterios RECIST. PT0502 presentó problemas de programación de la cirugía y recibió una cuarta infusión con una respuesta clínica y patológica importante. PT0785 se sometió a exploraciones de TC de reevaluación después de tres infusiones de pembrolizumab neoadyuvante, con evidencia de una RP clínica en la enfermedad medible en el sitio primario (de 3,8 cm a 2,3 cm) y metástasis axilares (de 2,6 cm a 1,8 cm), pero existían dudas sobre los ganglios linfáticos no medibles con un ligero aumento de tamaño. Dada la incertidumbre, se administró al paciente una cuarta infusión seguida de resección quirúrgica, que mostró una respuesta patológica en el sitio primario cutáneo, pero la presencia de melanoma en 2 de 30 ganglios linfáticos resecados. En resumen, 21 de los 25 pacientes con enfermedad susceptible de evaluación (84%) no mostraron evidencia de progresión clínica durante la administración de pembrolizumab neoadyuvante (Figs. 3b y 4, Fig. 2 del Material Suplementario y Tabla 2 del Material Suplementario).

Resección quirúrgica

De los 28 pacientes elegibles que iniciaron el tratamiento con pembrolizumab neoadyuvante, 27 se sometieron a resección quirúrgica de su tumor (Fig. 1 y Fig. 1 del Material Suplementario). Un paciente (4%) optó por no continuar con la resección quirúrgica y se consideró que no presentaba una RCP según el protocolo. Un paciente (4%) interrumpió el tratamiento con pembrolizumab de forma temprana debido a colitis, pero pudo someterse con éxito a una resección quirúrgica. Veintiséis (93%) pacientes se sometieron a una escisión amplia, de los cuales 18 (69%) se sometieron a una biopsia del ganglio linfático centinela y dos (8%) se sometieron a una disección de ganglios linfáticos. Un paciente (4%) se sometió a una resección quirúrgica de una recurrencia nodal sin escisión amplia del sitio primario cutáneo, ya que el ganglio linfático era el único sitio de la enfermedad. Dos pacientes se sometieron a reseciones quirúrgicas posteriores para obtener márgenes limpios. Los cinco pacientes con afectación de los ganglios linfáticos al inicio se sometieron a linfadenectomías después del tratamiento con pembrolizumab neoadyuvante (Tabla 4 del Material Suplementario).

Tasa de respuesta patológica según la evaluación institucional local

El criterio de valoración primario para evaluar la tasa de RCP se basó en la evaluación patológica local de la muestra resecada después del tratamiento con pembrolizumab neoadyuvante en los 28 pacientes elegibles (Fig. 1 y Fig. 2 del Material Suplementario). Se informó de una RCP en las muestras de resección de 20 de 28 pacientes (71%; IC 95%, 51–87%, P < 0,001; Tabla 2 del Material Suplementario) en la población de intención de tratar. Por lo tanto, el estudio cumplió con éxito su criterio de valoración primario, demostrando que el pembrolizumab neoadyuvante da como resultado una tasa de RCP que descarta la hipótesis nula de una tasa de RCP del 25%, que es lo que se espera del tratamiento neoadyuvante con un único fármaco anti-PD-1 en el melanoma cutáneo no del subtipo desmoplásico.

Evaluación central del diagnóstico de melanoma desmoplásico y la respuesta patológica

Llevamos a cabo una revisión patológica central retrospectiva y cegada del diagnóstico de melanoma desmoplásico y la evaluación de la respuesta patológica por parte de dos patólogos independientes (D.A.W. y J.A.P.). Este fue un criterio de valoración secundario preplanificado y exploratorio. La patología diagnóstica para la revisión central debía realizarse utilizando biopsias de referencia o biopsias obtenidas antes del tratamiento, en el momento del diagnóstico inicial del melanoma desmoplásico. Cuando no estaban disponibles muestras de pretratamiento para la revisión central, se evaluó la biopsia de 3 a 5 semanas durante el tratamiento o la muestra de resección quirúrgica. No se enviaron muestras de patología diagnóstica de dos casos y, en tres casos, las muestras enviadas no contenían tumor en la revisión patológica central (Tablas 5 y 6 del Material Suplementario y Fig. 1 del Material Suplementario), lo que probablemente representó un error en el envío de la muestra, probablemente procedente de uno de los múltiples bloques de tejido que resultaron no contener melanoma desmoplásico. De los 23 casos con muestras susceptibles de evaluación para la revisión patológica central, se confirmó que 21 de las biopsias de pretratamiento eran diagnósticas de melanoma desmoplásico. De las dos muestras de pretratamiento que no eran consistentes con el melanoma desmoplásico en una muestra diagnóstica de referencia, se confirmó que un participante (PT0289) presentaba melanoma desmoplásico en la biopsia durante el tratamiento, y el otro participante (PT0771) presentaba una biopsia durante el tratamiento que mostraba evidencia de una respuesta tumoral patológica y presentaba una RCP en la resección quirúrgica.

La revisión patológica central de la respuesta incluyó la evaluación de la respuesta tumoral patológica a partir de biopsias durante el tratamiento que se planificaron entre la primera y la segunda infusión de pembrolizumab en pacientes con enfermedad susceptible de evaluación y la determinación de las respuestas patológicas al pembrolizumab neoadyuvante en las muestras quirúrgicas obtenidas después de tres o cuatro infusiones de pembrolizumab neoadyuvante (ejemplos en las Figs. 3 y 4 del Material Suplementario). Veintitrés de 28 pacientes se sometieron a biopsias durante el tratamiento (recogidas a una mediana de 21 días después del inicio del tratamiento, con un rango de 19 a 31 días), pero cinco biopsias no contenían áreas tumorales en la revisión patológica central. De las 18 biopsias durante el tratamiento susceptibles de evaluación, 9 (50%) no mostraron evidencia de características patológicas asociadas con una respuesta al tratamiento inmunoterapéutico neoadyuvante, 2 (11%) mostraron algunas regiones consistentes con una respuesta tumoral patológica y las biopsias de 7 pacientes (39%) contenían características consistentes con una respuesta patológica sin tumor viable residual.

En este ensayo clínico cooperativo multicéntrico estadounidense, las muestras quirúrgicas enviadas para la evaluación patológica central dependieron de las instituciones locales y las regulaciones estatales, y no todas pudieron proporcionar las muestras completas de resección quirúrgica para la revisión central. Tres pacientes no proporcionaron muestras quirúrgicas para la revisión patológica central, y un paciente adicional no se sometió a cirugía (Fig. 2 del Material Suplementario). De las 24 muestras quirúrgicas susceptibles de evaluación, 5 (21%) no mostraron evidencia de características patológicas asociadas con una respuesta al tratamiento inmunoterapéutico neoadyuvante, 2 (8%) presentaban una RP patológica (pRP) y 17 (71%) presentaban una RCP. La tasa de respuesta patológica global (RCP y pRP) mediante la revisión central fue del 79% (19 de 24; Tablas 5 y 6 del Material Suplementario). La concordancia entre la revisión patológica local y la revisión patológica central fue alta, con 17 de los casos que mostraron acuerdo entre ambas revisiones al identificar una RCP, 5 concordantes al indicar que no había RCP, 1 caso sin RCP en la revisión local y considerado como pRP por la revisión central (PT0761) y 1 caso considerado como RCP por la revisión local y pRP por la revisión central (PT0806). De las 21 muestras de pacientes con melanoma desmoplásico confirmado por la revisión patológica central, 12 se anotaron como histología desmoplásica pura y 9 como histología desmoplásica mixta. La tasa de respuesta patológica mediante la revisión central fue de 10 de 12 en aquellos con histología pura y de 7 de 9 en aquellos con histología mixta. Cabe destacar que los dos pacientes que presentaban pRP o pRP con una RCP casi completa mediante la revisión central mostraron histología mixta (Tabla 5 del Material Suplementario).

Eventos adversos relacionados con el tratamiento

Se evaluó la seguridad de los 28 pacientes elegibles que iniciaron el tratamiento con pembrolizumab (Fig. 1 y Fig. 1 del Material Suplementario). Veintidós (79%) pacientes informaron de eventos adversos relacionados con el tratamiento de cualquier grado (Tabla 2). Los eventos adversos relacionados con el tratamiento con la mayor frecuencia de eventos de cualquier grado incluyeron fatiga (n = 12, 43%), erupción maculopapular (n = 6, 21%) y diarrea (n = 4, 14%; Tabla 7 del Material Suplementario). Dos pacientes (7%) experimentaron eventos adversos de grado 3, un paciente con mucositis y un paciente con colitis mediada por el sistema inmunitario, lo que condujo a la interrupción del tratamiento (Tabla 2). Ambos pacientes pudieron someterse a una resección quirúrgica.

Resultados de supervivencia

La mediana de seguimiento fue de 42 meses (IC 95%, 35–50 meses). Un paciente se negó a someterse a cirugía después del tratamiento con pembrolizumab neoadyuvante, lo que dejó a 27 pacientes susceptibles de evaluación para el análisis de la supervivencia libre de recurrencia (SLR) (Fig. 1b y Fig. 1 del Material Suplementario). La tasa de SLR a los 3 años entre los pacientes que se sometieron a resección quirúrgica fue del 74% (IC 95%, 51–87%) y la mediana de SLR no se ha alcanzado (Figs. 4 y 5a). La tasa de supervivencia global (SG) a los 3 años fue del 87% (IC 95%, 65–96%) y la mediana de SG no se ha alcanzado (Figs. 4 y 5b). De los 28 pacientes susceptibles de evaluación para la supervivencia, se produjeron 6 eventos de recurrencia, de los cuales 3 se debieron a recurrencia de melanoma y 3 fueron eventos de muerte por cualquier causa. Se produjeron cuatro muertes, de las cuales tres fueron por causas no relacionadas y una fue de causa desconocida (Tabla 2 del Material Suplementario). La discrepancia entre las muertes al calcular la SLR y la SG se debe a que un paciente presentó una recurrencia de melanoma antes de morir por otra causa. La supervivencia específica del melanoma estimada a los 3 años fue del 95% (IC 95%, 80–100%), con un único evento, un paciente que murió por causas desconocidas (Fig. 5c).

Análisis genómico

El análisis de secuenciación del exoma completo fue un análisis exploratorio preplanificado. Se realizó utilizando 57 muestras de tumor (incluidas 24 de referencia, 27 durante el tratamiento y 6 de cirugía de 26 pacientes) para evaluar la carga mutacional tumoral (CMT) y los impulsores genéticos canónicos del melanoma desmoplásico (Fig. 6). Se utilizó la anotación de la revisión patológica central para eliminar las muestras de secuenciación del exoma completo de las biopsias de tumor que no presentaban contenido tumoral de melanoma desmoplásico, de modo que diez pacientes se excluyeron del análisis (Tabla 8 del Material Suplementario). La mediana de la CMT en estas biopsias fue de 62,8 mutaciones por megabase (Mut/Mb; con un rango de 0,43 a 160 Mut/Mb). Esto es un orden de magnitud mayor que en conjuntos de datos previos de melanoma cutáneo, donde la mediana de la CMT fue de 7,55 Mut/Mb (ref. ^[9]). No hubo una diferencia significativa en la CMT al comparar las muestras de pacientes con RCP y sin RCP (prueba de Wilcoxon, P = 0,79).

Se analizaron muestras tumorales de 12 de 16 pacientes (75%) que presentaban mutaciones en el gen NF1; 10 de estas eran mutaciones putativas de pérdida de función (8 mutaciones sin sentido, 1 cambio de marco de lectura y 1 mutación en el sitio de empalme; Fig. 6), lo que concuerda con informes previos en este tipo de cáncer^[3]. Otros genes mutados de forma recurrente incluyeron ROS1 (n = 12, 75%), TP53 (n = 11, 69%) y CDKN2A (n = 7, 44%). Seis pacientes (37,5%) presentaban biopsias con mutaciones en los cuatro genes mencionados, y cuatro pacientes adicionales presentaban biopsias con mutaciones en tres de estos genes (25%). Cuando se evaluaron los perfiles de número de copias en toda la cohorte, no se observaron duplicaciones del genoma completo, y no hubo cambios recurrentes en el número de copias (Fig. 5 del Material Suplementario). Hubo un caso atípico en esta cohorte (PT0761) en el que la biopsia basal mostró una baja carga mutacional tumoral (CMT) (2,62 Mut/Mb) sin una mutación BRAFV600E, y la biopsia obtenida durante el tratamiento mostró una CMT muy baja (0,43 Mut/Mb) y una mutación BRAFV600E, medida con una frecuencia alélica de variante del 7,4%. Tras la revisión patológica central, se determinó que este caso probablemente correspondía a dos melanomas en el mismo sitio, uno un melanoma desmoplásico con histología mixta y el otro posiblemente un melanoma acral con grupos de células epitelioides con una fase de crecimiento radial y un componente in situ (imágenes en la Fig. 6 del Material Suplementario). Este paciente presentó enfermedad estable según los criterios RECIST (9 semanas después del tratamiento) y una respuesta parcial (pPR) en la resección quirúrgica con melanoma desmoplásico residual y melanoma epitelioide, según lo evaluado por la revisión patológica local y central.

Discusión

Este estudio prospectivo de terapia neoadyuvante anti-PD-1 en pacientes con melanoma desmoplásico cumplió con su objetivo primario de una tasa de respuesta completa patológica (pCR) del 71%, lo que demuestra que el melanoma desmoplásico localizado es altamente sensible a la terapia de bloqueo de PD-1 sistémica. La alta tasa de pCR respalda el papel del tratamiento sistémico para el melanoma desmoplásico localizado antes de la intervención quirúrgica, después de considerar las posibles toxicidades inducidas por la terapia neoadyuvante anti-PD-1. Se demostró que las pCR se obtenían cuando se administraba pembrolizumab a los pacientes ya sea en el momento del diagnóstico inicial o en el momento de la enfermedad recurrente local. El pembrolizumab neoadyuvante generalmente fue bien tolerado, y el tipo de eventos adversos fue consistente con la toxicidad conocida de este régimen^[10]. Además, ninguno de los pacientes se volvió quirúrgicamente irresecable. En ensayos clínicos previos en pacientes con melanoma cutáneo, una sola infusión de pembrolizumab neoadyuvante demostró una tasa de pCR del 19%^[11], tres infusiones de pembrolizumab neoadyuvante demostraron una tasa de pCR del 21%^[6] y cuatro infusiones de nivolumab administradas cada 2 semanas demostraron una tasa de pCR del 25% (ref. ^[12]). La tasa de pCR en nuestra serie de pacientes con melanoma desmoplásico también fue mayor que la observada con la combinación de nivolumab e ipilimumab en pacientes con melanoma cutáneo, con tasas de pCR que oscilaron entre el 30% y el 57% (refs. ^[7], ^[12], ^[13]) y la combinación de nivolumab y relatlimab demostró una tasa de pCR del 59% (ref. ^[14]). El beneficio del pembrolizumab neoadyuvante fue generalmente consistente en todos los subgrupos, incluido el grupo de edad, el sexo, el estado funcional, el nivel de lactato deshidrogenasa y el estado de la enfermedad, y en pacientes con subtipos histológicos de melanoma desmoplásico puro y mixto.

Una limitación de este estudio es que el objetivo primario es la pCR. La decisión de seleccionar la pCR mediante la revisión patológica local como el objetivo primario para este ensayo clínico se basó en un objetivo que podía evaluarse en cada centro de estudio de este ensayo clínico cooperativo estadounidense (se convierte en una respuesta afirmativa o negativa a la pregunta de si existe evidencia de células de melanoma en el espécimen quirúrgico resecado). Planificamos una revisión patológica central como un objetivo exploratorio, con el conocimiento de que las regulaciones locales y estatales en los centros SWOG en los Estados Unidos varían ampliamente, y muchos centros tienen mandatos para conservar las muestras quirúrgicas para cualquier necesidad futura de volver a revisarlas. El ensayo clínico S1512 se activó en 2015, que fue antes de que se desarrollaran los criterios para la evaluación de las respuestas patológicas a la terapia neoadyuvante de inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICB) por parte del Consorcio Internacional de Melanoma Neoadyuvante^[15], ^[16]. Por lo tanto, tuvimos que desarrollar nuestros propios criterios para este protocolo adaptados a la histología particular del melanoma desmoplásico. Para la revisión central, decidimos evaluar tanto la pCR como la pPR, con el consenso de analizar el porcentaje sospechoso de respuesta inmune antitumoral mediante criterios de respuesta patológica, visualizando áreas de fibrosis o necrosis donde antes estaban presentes las células cancerosas. Tal análisis no estaría estandarizado en cada centro de patología local y no sería fiable mediante el análisis patológico local. A pesar de ello, hubo una alta concordancia entre las revisiones locales y centrales de los especímenes quirúrgicos. La revisión patológica central también permitió la evaluación de los cambios en el tiempo de una respuesta antitumoral continua, o la falta de ella, inducida por la terapia neoadyuvante anti-PD-1. Recolectamos biopsias de investigación durante el tratamiento en pacientes que dieron su consentimiento, y estas se analizaron de forma central, comparándolas con las biopsias basales y los especímenes enviados desde la resección quirúrgica. Las muestras seriadas proporcionaron información interesante sobre la evolución en el tiempo de la respuesta inmune antitumoral inducida por el pembrolizumab; solo la mitad de las biopsias iniciales obtenidas durante el tratamiento mostraron evidencia patológica de respuesta a la inmunoterapia, mientras que los especímenes quirúrgicos posteriores mostraron un 79% de evidencia de respuesta patológica a la inmunoterapia neoadyuvante anti-PD-1 según la revisión patológica central.

Consideramos que la demostración de una alta tasa de pCR con terapia anti-PD-1 neoadyuvante en pacientes con melanoma desmoplásico localizado puede ayudar en el futuro a probar planes de cirugía a menor escala, con una realización menos frecuente de intervenciones quirúrgicas muy morbosas en áreas muy visibles. Los ensayos clínicos SWOG S1801 y NADINA respaldan la idea general de que la terapia neoadyuvante de ICB mejora los resultados clínicos^[6], ^[17] y demostraron que la desescalada del tratamiento basada en la patología es factible y segura^[17]. La creencia tradicional dictaría que los pacientes que no tienen una pCR tendrían un alto riesgo de recurrencia y muerte por melanoma, pero los datos actuales no lo demuestran claramente en pacientes con melanoma desmoplásico. Cabe destacar que un paciente de esta serie se negó a la cirugía porque había tenido una respuesta clínica completa y no ha tenido una recaída, lo que es consistente con los pacientes ocasionales que han tenido respuestas clínicas a la inmunoterapia neoadyuvante y no se sometieron a cirugía en otras series^[6], ^[18]. Aunque se permitió según el protocolo, ninguno de los pacientes recibió terapia sistémica adyuvante después de la cirugía en S1512, que es un tratamiento estándar aprobado para pacientes con melanoma resecado quirúrgicamente^[19]. Esto puede reflejar que los investigadores y los pacientes tenían la percepción de que no necesitaban más terapia después del pembrolizumab neoadyuvante y la cirugía.

Los subtipos de melanoma varían en su respuesta a las inmunoterapias, y su relación con los efectos carcinogénicos de las mutaciones inducidas por la luz ultravioleta puede tener un impacto importante en las tasas de respuesta. En particular, los melanomas mucosos, acrales y uveales tienen poca o ninguna evidencia de daño en el ADN mediado por los rayos UV y tienen tasas de respuesta más bajas a las terapias de ICB que los melanomas cutáneos, mientras que los melanomas desmoplásicos tienen mayor evidencia de daño en el ADN mediado por los rayos UV con una alta CMT, lo que se asocia con altas tasas de respuesta a la inmunoterapia anti-PD-1^[2]. Los perfiles genómicos de las biopsias de nuestra cohorte de pacientes respaldan un alto grado de homogeneidad genómica, con mutaciones recurrentes en los genes supresores de tumores NF1, TP53 y CDKN2A y una alta CMT^[3]. Estudios neoadyuvantes previos en melanoma incluyeron pacientes con melanomas cutáneos independientemente del subtipo, con el potencial de diluir la respuesta de aquellos subtipos que tienen más probabilidades de responder a las inmunoterapias, como lo estamos presentando con el melanoma desmoplásico.

En conclusión, la cohorte A de S1512 demuestra una alta tasa de pCR en pacientes con melanoma desmoplásico resecable que reciben infusiones neoadyuvantes de pembrolizumab, con toxicidades generalmente manejables y excelentes resultados a largo plazo, sin que se haya informado que ninguno de los pacientes de esta serie haya muerto por melanoma o efectos secundarios del tratamiento. Estos datos proporcionan evidencia de que tres dosis de terapia anti-PD-1 en monoterapia neoadyuvante podrían considerarse antes de la cirugía para pacientes con melanoma desmoplásico resecable.

Métodos

Diseño del estudio y tratamientos

Este fue un estudio de un solo brazo, fase 2, dentro del ensayo clínico SWOG S1512 de dos cohortes. Se administró pembrolizumab a 200 mg por vía intravenosa cada 3 semanas durante un total de tres dosis antes de la cirugía, con una biopsia opcional durante el tratamiento de 3 a 5 semanas después del inicio de la terapia. Se realizaron mediciones tumorales antes del inicio de la terapia y a las 9 semanas, antes de la resección quirúrgica. Si se consideraba que la enfermedad del paciente era irresecable, se le permitió recibir otro ciclo de pembrolizumab seguido de una nueva medición para distinguir la pseudoprogresión de la progresión real. Después de la interrupción del tratamiento, si la enfermedad del paciente era potencialmente resecable, se le debía proceder con la resección quirúrgica. El enfoque utilizado para la resección quirúrgica quedó a discreción del cirujano que realizó el procedimiento, utilizando el mejor juicio clínico y las pautas institucionales. Se permitieron cirugías repetidas. La intención era resecar por completo todos los sitios de la enfermedad. La biopsia del ganglio centinela no era obligatoria para los casos primarios clínicamente negativos para ganglios, pero podía realizarse a discreción del cirujano. Si los ganglios centinela eran positivos, se realizó la observación del área del ganglio o la linfadenectomía completa según las pautas institucionales. Se obtuvieron tejidos para el análisis correlativo antes del primer tratamiento con pembrolizumab y en el momento de la resección quirúrgica.

Supervisión del ensayo

La aprobación del ensayo se obtuvo a través de la Junta Central de Revisión Institucional del Programa de Evaluación de la Terapia contra el Cáncer. El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las Buenas Prácticas Clínicas, y el protocolo del estudio fue aprobado por los órganos de ética pertinentes de cada centro participante. Los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito antes de ser seleccionados para la inscripción. Los autores afirman que los participantes en la investigación humana proporcionaron su consentimiento informado para la publicación de las imágenes de la Fig. 3a. El ensayo clínico se registró en Clinicaltrials.gov con el número NCT02775851.

Participantes

Los pacientes eran elegibles si tenían al menos 18 años de edad y presentaban un diagnóstico histológico o citológico confirmado de melanoma desmoplásico considerado quirúrgicamente resecable según el criterio del cirujano. Los pacientes podían tener enfermedad medible según la versión 1.1 de los criterios RECIST o enfermedad no medible confirmada con aspiración con aguja fina. Los pacientes elegibles debían tener una función adecuada de la médula ósea, una función hepática adecuada y un estado funcional ≤2. Se permitió la cirugía previa. Tanto el melanoma desmoplásico primario como la enfermedad recurrente localmente eran elegibles. Los principales criterios de exclusión incluían el tratamiento sistémico previo para el melanoma, una enfermedad autoinmune activa que requiriera tratamiento sistémico dentro de los 2 años de la inscripción en el estudio o vacunas vivas dentro de los 42 días de la inscripción. La información completa sobre los requisitos de imagen y los criterios de elegibilidad se incluye en el protocolo del ensayo clínico en la información complementaria.

Resultados

El criterio de valoración principal fue la tasa de pCR en la muestra quirúrgica, definida como la ausencia de evidencia de células cancerosas viables en la evaluación patológica completa de la muestra quirúrgica resecada, según el estándar de atención institucional y utilizando la evaluación patológica local. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la tasa de respuesta clínica, la supervivencia global (OS), la supervivencia libre de recurrencia (RFS) en los pacientes resecados y las toxicidades. Las evaluaciones de la enfermedad, radiográficamente o mediante examen clínico documentado con fotografías con una regla, se realizaron al inicio y a las 9 semanas después del inicio del tratamiento con pembrolizumab. Se utilizaron los criterios RECIST versión 1.1 para la evaluación de la respuesta clínica en todos los pacientes con enfermedad medible al inicio. La OS se midió desde la inscripción hasta la fecha de fallecimiento por cualquier causa, y los pacientes que se sabía que estaban vivos en el último momento de seguimiento se censuraron en la fecha del último contacto. La RFS se midió desde la fecha de la resección hasta la fecha de la primera documentación de la progresión, el deterioro sintomático o la muerte por cualquier causa, y los pacientes que se sabía que estaban vivos y sin informes de progresión se censuraron en la fecha del último contacto. Los eventos adversos fueron evaluados por el investigador utilizando los Criterios Comunes de Terminología para Eventos Adversos del Instituto Nacional del Cáncer, versión 4.03. El reclutamiento del ensayo clínico estuvo abierto desde el 26 de julio de 2017 hasta el 20 de mayo de 2021.

Evaluación patológica central

El diagnóstico patológico de melanoma desmoplásico se evaluó mediante revisión histológica realizada por dos patólogos (D.A.W. y J.A.P.), siguiendo criterios estandarizados establecidos antes de las revisiones independientes. El melanoma desmoplásico se definió por criterios previamente publicados, que incluyen la presencia de células tumorales fusiformes, en su mayoría con núcleos hipercromáticos alargados y atipia citológica leve o moderada, con abundante colágeno estromal (desmoplasia)^[20]–^[22]. El melanoma desmoplásico "puro" se definió como >90% del tumor que contenía una baja densidad de células tumorales, como se describe anteriormente, lo que le confiere un patrón histológico similar a una cicatriz, con bajo aumento (×20). El melanoma desmoplásico "mixto" contenía áreas significativas (>10%) de tumor morfológicamente distinto con una mayor densidad celular y menos colágeno estromal y/o la presencia de células tumorales epitelioides^[22]. Las células del melanoma desmoplásico serían S100+ y/o SOX10+ y negativas para HMB45, gp100 y tirosinasa, y a menudo negativas para Melan-A. La revisión patológica para la confirmación del diagnóstico evaluó la presencia o ausencia de características desmoplásicas puras o mixtas, invasión perineural y tinción inmunofenotípica.

Recolección de muestras, extracción de ácidos nucleicos y secuenciación del exoma completo

Las biopsias y las muestras de sangre total, obtenidas individualmente en cada centro de estudio, se enviaron a la Universidad de California, Los Ángeles, para el procesamiento centralizado para la tinción patológica, la extracción de ácidos nucleicos y la secuenciación del exoma completo, como se describió previamente^[8]. Cada muestra se analizó para los subtipos genéticos del melanoma (BRAF mutaciones activadoras, NRAS mutaciones en puntos calientes y NF1 mutante o mutaciones de pérdida de función). La TMB no silenciosa se cuantificó normalizando el número de variantes no silenciosas con al menos un 5% de frecuencia alélica de variantes con el tamaño del genoma (en megabases) con al menos 50 veces de cobertura. Si se recolectaron múltiples biopsias para un paciente determinado, se evaluaron las muestras para determinar si presentaban una alta celularidad tumoral (mediante la revisión manual de la inmunohistoquímica y las láminas teñidas con S100) y una cobertura de secuenciación adecuada.

Análisis estadístico

Los detalles completos del diseño se proporcionan en la Sección 11 del documento del protocolo en la Información Suplementaria. El criterio de valoración principal fue la tasa de pCR. El tamaño de la muestra (n = 25) se basó en un diseño de una sola etapa con una potencia del 90% para descartar una tasa de pCR del 5% (tasa de pCR nula) a un nivel del 3,4%, si la tasa de pCR real fuera del 25% (tasa de pCR alternativa). La observación de 4 de 25 casos con pCR se consideraría evidencia de que el tratamiento justifica un estudio adicional, siempre que otros factores, como la toxicidad y la OS, también parezcan favorables. Se estimó que la inscripción de 30 pacientes permitiría tener al menos 25 pacientes evaluables. Todos los pacientes que recibieron una sola dosis del tratamiento del estudio y cumplieron los criterios de elegibilidad se consideraron evaluables para el criterio de valoración principal. Los pacientes que no pudieron someterse a la resección completa de todos los sitios de la enfermedad y los pacientes que no se sometieron a una cirugía según el protocolo se contabilizaron como no respondedores. Se utilizó una prueba binomial exacta unilateral utilizando el método de Clopper y Pearson para probar la tasa de pCR frente a la hipótesis nula del 5% (ref. ^[23]). La tasa de respuesta general se evaluó en los pacientes con enfermedad medible al inicio que recibieron una sola dosis del tratamiento del estudio. Los pacientes con evaluaciones de seguimiento inadecuadas se analizaron como no respondedores según los criterios de la versión 1.1 de RECIST. Las proporciones binarias se resumen junto con los IC del 95%. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para estimar las distribuciones de la RFS y la OS, y se utilizó el método log-log para estimar los IC correspondientes para la supervivencia a los 3 años. La supervivencia específica del melanoma se calculó como 1 – CIF, donde CIF es la incidencia acumulada de muertes específicas del melanoma estimada de forma no paramétrica utilizando el método de Nelson-Aalen. La muerte por otras causas se trató como un riesgo competitivo. Los IC de la supervivencia específica del melanoma para la supervivencia a los 3 años se calcularon utilizando el método recomendado por Pintilie^[24]. La mediana de seguimiento se estimó utilizando el enfoque inverso de Kaplan-Meier. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS 9.4 (SAS Institute) y R v4.3.1 (The R Foundation for Statistical Computing).

Resumen del informe

Se proporciona información adicional sobre el diseño de la investigación en el Resumen del informe de Nature Portfolio vinculado a este artículo.

Diseño del ensayo y tratamientos

Este fue un estudio de un solo brazo, fase 2, dentro del ensayo clínico de dos cohortes SWOG S1512. Se administró pembrolizumab a 200 mg por vía intravenosa cada 3 semanas, para un total de tres dosis antes de la cirugía, con una biopsia opcional durante el tratamiento a las 3 a 5 semanas desde el inicio de la terapia. Las mediciones del tumor se realizaron antes del inicio de la terapia y a las 9 semanas, antes de la resección quirúrgica. Si se consideraba que la enfermedad del paciente no era resecable, se permitió otro ciclo de pembrolizumab seguido de una nueva medición para distinguir la pseudoprogresión de la progresión real. Después de la interrupción del tratamiento, si la enfermedad del paciente era potencialmente resecable, se debía proceder con la resección quirúrgica. El enfoque utilizado para la resección quirúrgica quedó a discreción del cirujano que realizó el procedimiento, utilizando el mejor juicio clínico y las pautas institucionales. Se permitieron cirugías repetidas. La intención era que todos los sitios de la enfermedad se resecasen por completo. No se requirió la biopsia del ganglio centinela para los casos primarios clínicamente negativos para ganglios, pero se podía realizar a discreción del cirujano. Si los ganglios centinela eran positivos, se realizó la observación de la cuenca ganglionar o la linfadenectomía completa según las pautas institucionales. Los márgenes resecados se definieron como R0 (márgenes negativos), R1 (márgenes histológicamente positivos sin tumor visible a simple vista) y R2 (márgenes histológicamente positivos con resección parcial con tumor visible a simple vista). Se obtuvieron tejidos para el análisis correlativo antes del primer tratamiento con pembrolizumab y en el momento de la resección quirúrgica.

Supervisión del ensayo

Se obtuvo la aprobación del ensayo a través del Consejo de Revisión Institucional Central del Programa de Evaluación de la Terapia contra el Cáncer. El ensayo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las pautas de Buenas Prácticas Clínicas, y el protocolo del estudio fue aprobado por los órganos de ética pertinentes de cada centro participante. Los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito antes de ser seleccionados para la inscripción. Los autores afirman que los participantes en la investigación humana proporcionaron su consentimiento informado para la publicación de las imágenes de la Figura 3a. El ensayo clínico se registró en Clinicaltrials.gov con el número NCT02775851.

Participantes

Los pacientes eran elegibles si tenían al menos 18 años de edad y presentaban un diagnóstico histológico o citológico confirmado de melanoma desmoplásico que se consideraba quirúrgicamente resecable según el criterio del cirujano. Los pacientes podían tener enfermedad medible según los criterios de la versión 1.1 de RECIST o enfermedad no medible confirmada con aspiración con aguja fina. Se requería que los pacientes elegibles tuvieran una función adecuada de la médula ósea, una función hepática adecuada y un estado funcional ≤2. Se permitió una cirugía previa. Tanto el melanoma desmoplásico primario como la enfermedad recurrente localmente eran elegibles. Los principales criterios de exclusión incluyeron el tratamiento sistémico previo para el melanoma, una enfermedad autoinmune activa que requiera tratamiento sistémico dentro de los 2 años posteriores a la inscripción en el estudio o vacunas vivas dentro de los 42 días posteriores a la inscripción. La información completa sobre los requisitos de imagen y los criterios de elegibilidad se incluye en el protocolo del ensayo clínico en la Información Suplementaria.

Resultados

El criterio de valoración principal fue la tasa de pCR en la muestra quirúrgica, definida como la ausencia de evidencia de células cancerosas viables en la evaluación patológica completa de la muestra quirúrgica resecada, según el estándar de atención institucional y utilizando la evaluación patológica local. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la tasa de respuesta clínica, la OS, la RFS en los pacientes resecados y las toxicidades. Las evaluaciones de la enfermedad, radiográficamente o mediante examen clínico documentado con fotografías con una regla, se realizaron al inicio y a las 9 semanas después del inicio del tratamiento con pembrolizumab. Se utilizaron los criterios RECIST versión 1.1 para la evaluación de la respuesta clínica en todos los pacientes con enfermedad medible al inicio. La OS se midió desde la inscripción hasta la fecha de fallecimiento por cualquier causa, y los pacientes que se sabía que estaban vivos en el último momento de seguimiento se censuraron en la fecha del último contacto. La RFS se midió desde la fecha de la resección hasta la fecha de la primera documentación de la progresión, el deterioro sintomático o la muerte por cualquier causa, y los pacientes que se sabía que estaban vivos y sin informes de progresión se censuraron en la fecha del último contacto. Los eventos adversos fueron evaluados por el investigador utilizando los Criterios Comunes de Terminología para Eventos Adversos del Instituto Nacional del Cáncer, versión 4.03. El reclutamiento del ensayo clínico estuvo abierto desde el 26 de julio de 2017 hasta el 20 de mayo de 2021.

Evaluación patológica central

El diagnóstico patológico de melanoma desmoplásico se evaluó mediante revisión histológica realizada por dos patólogos (D.A.W. y J.A.P.), siguiendo criterios estandarizados establecidos antes de las revisiones independientes. El melanoma desmoplásico se definió por criterios previamente publicados, que incluyen la presencia de células tumorales fusiformes, en su mayoría con núcleos hipercromáticos alargados y atipia citológica leve o moderada, con abundante colágeno estromal (desmoplasia)^[20]–^[22]. El melanoma desmoplásico "puro" se definió como >90% del tumor que contenía una baja densidad de células tumorales, como se describe anteriormente, lo que le confiere un patrón histológico similar a una cicatriz, con bajo aumento (×20). El melanoma desmoplásico "mixto" contenía áreas significativas (>10%) de tumor morfológicamente distinto con una mayor densidad celular y menos colágeno estromal y/o la presencia de células tumorales epitelioides^[22]. Las células del melanoma desmoplásico serían S100+ y/o SOX10+ y negativas para HMB45, gp100 y tirosinasa, y a menudo negativas para Melan-A. La revisión patológica para la confirmación del diagnóstico evaluó la presencia o ausencia de características desmoplásicas puras o mixtas, invasión perineural y tinción inmunofenotípica.

Recolección de muestras, extracción de ácidos nucleicos y secuenciación del exoma completo

Las biopsias y las muestras de sangre total, obtenidas individualmente en cada centro de estudio, se enviaron a la Universidad de California, Los Ángeles, para su procesamiento centralizado, que incluía la tinción patológica, la extracción de ácidos nucleicos y la secuenciación del exoma completo, según se describió previamente^[8]. Cada muestra se analizó para determinar los subtipos genéticos del melanoma (BRAF con mutaciones activadoras, NRAS con mutaciones en puntos críticos y NF1 con mutaciones o pérdida de función). El TMB no silencioso se cuantificó normalizando el número de variantes no silenciosas con al menos un 5% de frecuencia alélica de variantes con respecto al tamaño del genoma (en megabases) y con una cobertura de al menos 50×. Si se obtuvieron múltiples biopsias de un mismo paciente, se evaluaron las muestras para determinar si presentaban una alta celularidad tumoral (mediante la revisión manual de las tinciones de inmunohistoquímica y de S100) y una cobertura de secuenciación adecuada.

Análisis estadístico

Los detalles completos del diseño se proporcionan en la sección 11 del documento del protocolo en la información complementaria. El punto final primario fue la tasa de pCR. El tamaño de la muestra (n = 25) se basó en un diseño de una sola etapa con una potencia del 90% para descartar una tasa de pCR del 5% (tasa de pCR nula) al nivel del 3,4%, si la tasa de pCR real fuera del 25% (tasa de pCR alternativa). La observación de 4 de 25 casos con pCR se consideraría evidencia de que el tratamiento justifica un estudio adicional, siempre y cuando otros factores, como la toxicidad y la SLP, también parezcan favorables. Se estimó que el reclutamiento de 30 pacientes permitiría tener al menos 25 pacientes evaluables. Todos los pacientes que recibieron una sola dosis del tratamiento del estudio y cumplieron los criterios de elegibilidad se consideraron evaluables para el punto final primario. Los pacientes que no pudieron someterse a la resección completa de todos los sitios de la enfermedad y los pacientes que no se sometieron a cirugía según el protocolo se contabilizaron como no respondedores. Se utilizó una prueba binomial exacta unilateral, utilizando el método de Clopper y Pearson, para probar la tasa de pCR frente a la hipótesis nula del 5% (ref. ^[23]). La tasa de respuesta general se evaluó en los pacientes con enfermedad medible al inicio que recibieron una sola dosis del tratamiento del estudio. Los pacientes con evaluaciones de seguimiento inadecuadas se analizaron como no respondedores según los criterios de la versión 1.1 de RECIST. Las proporciones binarias se resumen junto con los IC del 95%. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para estimar las distribuciones de SLF y SLP, y el método log-log se utilizó para estimar los IC correspondientes para la supervivencia a los 3 años. La supervivencia específica del melanoma se calculó como 1 – CIF, donde CIF es la incidencia acumulada de muertes específicas del melanoma, estimada de forma no paramétrica utilizando el método de Nelson-Aalen. La muerte por otras causas se trató como un riesgo competitivo. Los IC de la supervivencia específica del melanoma para la supervivencia a los 3 años se calcularon utilizando el método recomendado por Pintilie^[24]. La mediana del seguimiento se estimó utilizando el enfoque inverso de Kaplan-Meier. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS 9.4 (SAS Institute) y R v4.3.1 (The R Foundation for Statistical Computing).

Resumen de la presentación de resultados

Hay más información sobre el diseño de la investigación disponible en el Resumen de la presentación de resultados de Nature Portfolio, que está vinculado a este artículo.