Quimiocirugía neoadyuvante con dosis escaladas frente a la quimiocirugía neoadyuvante estándar para el cáncer colorrectal localmente avanzado: resultados a 9 años de un ensayo aleatorizado de fase 2.

Para comparar la seguridad y la eficacia de la quimiorradioterapia neoadyuvante con aumento de dosis integrado y simultáneo (SIB-CRT) frente a la quimiorradioterapia estándar (CRT) en el cáncer colorrectal localmente avanzado (LARC). Este ensayo prospectivo, aleatorizado de fase II (NCT02195141) incluyó a pacientes con adenocarcinoma rectal en estadio II/III. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a CRT (50 Gy/25 fracciones a la pelvis) o SIB-CRT (50 Gy/25 fracciones a la pelvis con SIB de 56 Gy al PGTV y 60 Gy a los ganglios metastásicos laterales, si estaban presentes). Se programó una cirugía radical 6-8 semanas después de la quimiorradioterapia.

El punto final primario fue la tasa de respuesta patológica completa (pCR); los puntos finales secundarios fueron la supervivencia libre de enfermedad (DFS), la supervivencia global (OS), la supervivencia libre de metástasis (MFS), el control local (LC), la supervivencia específica del cáncer (CSS) y la toxicidad. Desde agosto de 2013 hasta febrero de 2015, se incluyeron 106 pacientes: 55 en el grupo SIB-CRT y 51 en el grupo CRT. La toxicidad aguda de grado 3 se produjo en el 14,5% (SIB-CRT) y el 19,6% (CRT) de los pacientes, manifestándose principalmente como dermatitis por radiación. Se logró un tratamiento curativo (cirugía radical o vigilancia activa) en el 89,1% (49/55) de los pacientes con SIB-CRT y en el 78,4% (40/51) de los pacientes con CRT (P=0,135).

Tras una mediana de seguimiento de 116,6 meses, el grupo SIB-CRT mostró mejores resultados a los 9 años en la población de intención de tratar (ITT): DFS (70,8% frente a 47,4%; HR 0,46, P=0,013), OS (74,3% frente a 48,9%; HR 0,43, P=0,008), MFS (70,8% frente a 47,2%; HR 0,48, P=0,017), LC (87,1% frente a 70,1%; HR 0,40, P=0,038) y CSS (77,4% frente a 57,2%; P=0,027). Se observaron beneficios similares en el grupo de tratamiento curativo. Las tasas de pCR fueron comparables (15,2% frente a 18,4%; P=0,695). El análisis exploratorio de subgrupos mostró que el beneficio en la supervivencia de SIB-CRT fue estadísticamente significativo en los pacientes que no recibieron quimioterapia perioperatoria (DFS a los 9 años: 70,8%; HR=0,343, P=0,014), mientras que no se observó ningún beneficio adicional en aquellos que recibieron quimioterapia.

El aumento de la dosis mediante SIB durante la quimiorradioterapia neoadyuvante se traduce en mejores resultados de supervivencia a largo plazo. A pesar de las tasas de pCR comparables, el control intensificado tanto de la enfermedad local como de las micrometástasis por SIB-CRT, junto con su importante superioridad en el subgrupo de pacientes que no recibieron quimioterapia, probablemente contribuyó a estos sólidos resultados.

Estos hallazgos establecen el aumento de la dosis como una estrategia eficaz para optimizar la curación a largo plazo en el tratamiento moderno de LARC, especialmente en pacientes que no son candidatos a la quimioterapia.