Regresión de un pólipo colorrectal tras la inmunoterapia contra el cáncer con nous-209: informe de un caso clínico de un ensayo.

Los cánceres colorrectales (CCR) con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR) se caracterizan por la acumulación de inserciones y deleciones (indels) en las regiones microsatélites, lo que provoca cambios de fase y genera proteínas aberrantes denominadas péptidos de cambio de fase (FSPs).[^[1]] Los FSPs son neoantígenos que pueden inducir respuestas de células T antitumorales y aumentar la sensibilidad a la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI).[^[2]]

Basándose en los ensayos KEYNOTE-177^[3] y Checkmate 8HW[^[4]], la inmunoterapia con pembrolizumab (anti-PD-1) y nivolumab-ipilimumab (anti-PD-1 y anti-CTLA-4) ha sido aprobada para el CCR dMMR irresecable o metastásico. Existe el potencial de mejorar los resultados estimulando la respuesta inmunitaria de las células T del huésped.

Nous-209 es una inmunoterapia genética polivalente basada en vectores virales, que utiliza un régimen heterólogo de administración secuencial (GAd20-209-FSP como dosis primaria; MVA-209-FSP como dosis de refuerzo) y que codifica 209 FSPs.[^[5]] Se sabe que la administración primaria con adenovirus seguida de la administración de refuerzo con MVA induce una potente inmunidad celular T específica para el antígeno, al activar eficazmente las células T ingenuas y, posteriormente, expandir las poblaciones de células T de memoria. El mecanismo de acción se ilustra en la Figura S1 suplementaria, disponible en línea.

En la cohorte C del ensayo clínico aleatorizado y multicohorte de fase 2 NOUS-209-01 (Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04041310), los pacientes con CCR dMMR localmente avanzado o metastásico reciben pembrolizumab, con o sin Nous-209, con el objetivo de mejorar la respuesta inmunoterapéutica a la monoterapia anti-PD-1 mediante la estimulación selectiva de la respuesta inmunitaria de las células T del huésped contra los neoantígenos creados por los genes dMMR. En el momento del diseño del ensayo, la monoterapia con ICI era el tratamiento estándar en este contexto, y el objetivo del estudio era mejorar los resultados clínicos al tiempo que se intentaba evitar una posible mayor toxicidad del tratamiento combinado. Presentamos un caso de respuesta completa, así como una regresión significativa de los pólipos en un CCR dMMR que recibió Nous-209 y pembrolizumab, con información sobre su mecanismo de acción. Hasta donde sabemos, la regresión de los pólipos con monoterapia con ICI no se ha notificado en la literatura en este contexto. Estas observaciones muy interesantes subrayan los posibles beneficios de esta combinación en la reducción de las lesiones premalignas.

Presentamos un informe de caso de una paciente incluida en el ensayo clínico NOUS-209-01 en el University College London Hospitals NHS Foundation Trust de Londres, Reino Unido. Hemos seguido las directrices CARE para preparar este informe de caso. El ensayo clínico NOUS-209-01 recibió la aprobación del comité de ética de la investigación correspondiente y se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. La paciente proporcionó su consentimiento informado por escrito para la publicación de este caso.

RESUMEN DEL CASO

Una mujer de unos 40 años fue diagnosticada con un adenocarcinoma de la flexura hepática y síndrome de poliposis serrada (SPS) en una colonoscopia tras un resultado positivo en la prueba de detección inmunoquímica de heces. Entre sus antecedentes médicos se incluían la migraña y el síndrome de ovario poliquístico. Su padre tenía antecedentes de cáncer de colon y próstata, y su madre tenía enfermedad de Crohn.

La colonoscopia reveló un adenocarcinoma ulcerado y estenosado de la flexura hepática. Distal al tumor, se observaron aproximadamente 30 pequeños pólipos sésiles de 3 a 8 mm (25 cólicos y 5 rectales); la mayoría eran de tipo 1 (serrados) según la clasificación internacional de endoscopia colorrectal de banda estrecha (NICE), y cuatro eran de tipo 2 (adenomas). El fenotipo era consistente con el SPS según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se observó una pérdida de MLH1 y PMS2 a nivel nuclear, con preservación de MSH2/MSH6 mediante inmunohistoquímica. Realizamos un análisis somático e identificamos dos variantes en MLH1, c.588+2T>G y c.638del, con una frecuencia alélica de variante (VAF) del 9% y del 6%, respectivamente, que no se detectaron en la sangre de la línea germinal ni en el tejido cólico sano adyacente. Las pruebas genéticas adicionales descartaron la metilación del promotor de MLH1. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de largo alcance dirigida, la secuenciación de Sanger y la amplificación dependiente de sondas de ligación múltiple (MLPA) no detectaron variantes patógenas de PMS2. Se consideró que las mutaciones de MLH1 y PMS2 eran somáticas, y se descartó el mosaicismo de los genes asociados al síndrome de Lynch mediante el examen del tejido de resección sano. El perfil genómico adicional utilizando el ensayo Guardant360 Response de ADN tumoral circulante (ctDNA) informó de una mutación en la línea germinal en BRCA2 (p.Pro655Arg) confirmada por los datos de secuenciación de nueva generación (NGS) del tejido mucoso normal.[^[6]]

Se determinó que estaba en estadio clínico T3N2M1 (TNM, 8ª edición), y en la reunión multidisciplinaria (MDT) se expresó la preocupación por la presencia de adenopatías no regionales. El tumor presentaba evidencia de estriado pericolónico y estaba en estrecha proximidad con la superficie inferior del hígado, la vesícula biliar, el estómago distal y el duodeno proximal, pero sin contacto directo. La opinión consensuada de la MDT fue que la lesión era inoperable debido a la presencia de adenopatías locorregionales y distantes voluminosas cerca de la vasculatura venosa mesentérica superior. La lesión de la flexura hepática era inabordable en la colonoscopia, por lo que la paciente fue sometida a una ileostomía de derivación laparoscópica.

Posteriormente, se incluyó en el ensayo NOUS-209-01 y se le asignó aleatoriamente para recibir Nous-209 más pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas) (véase la Figura S2 para ver la cronología). Tras la primera dosis de pembrolizumab y la administración primaria de Nous-209 (GAd20-209-FSP), fue ingresada con dolor abdominal que requirió hospitalización. Una tomografía computarizada (TC) realizada 2 días después mostró un aumento de la inflamación del tumor de la flexura hepática y una adenopatía mesentérica más necrótica, lo que sugiere una respuesta tumoral muy temprana. Esto se consideró un evento adverso relacionado con el sistema inmunitario (AE). Los AE concurrentes incluyeron escalofríos de grado 1, artralgia, rigidez, fiebre, dolor lumbar y una reacción en el lugar de la inyección de grado 1 (relacionada con GAd20-209-FSP). En 24 horas, el dolor abdominal se resolvió y fue dada de alta. No tuvo más efectos secundarios en los ciclos posteriores.

Tras dos dosis adicionales de pembrolizumab y tres dosis de refuerzo de Nous 209 MVA-209-FSP, una TC realizada en la semana 8 mostró una buena respuesta parcial (PR) con una reducción del 35% en la lesión objetivo principal (adenopatía mesentérica, de 17 a 11 mm en el eje corto) (Fig. 1A). Tras tres dosis adicionales de pembrolizumab, una TC mostró la resolución completa de las lesiones no objetivo.

Una TC realizada a los 6 meses (semana 25) del tratamiento mostró una RP con una reducción del 53% de la lesión objetivo (hasta 8 mm en el eje corto) y la lesión cólica primaria ya no era perceptible (Fig. 1A). Una colonoscopia repetida no mostró tumor cólico residual y solo quedaron dos pólipos de tipo 1 de los que se observaron en el diagnóstico (Fig. 1B).

A petición de la paciente, se consideró la posibilidad de realizar una reversión de la ileostomía. Debido a la estenosis tumoral tras la inmunoterapia, esto no fue posible, y la decisión quirúrgica fue proceder a una hemicolectomía derecha con escisión mesocólica completa y una anastomosis ileotransversa. La histopatología mostró una respuesta patológica completa: ypT0 N0 (0/42), sin evidencia de invasión venosa, linfática o perineural. Una TC postoperatoria a las 34 semanas descartó la recurrencia de la enfermedad. Reanudó el tratamiento con pembrolizumab según el protocolo del ensayo y recibió cuatro dosis adicionales. Después de 3 meses, una TC (semana 45) confirmó la ausencia de recurrencia. La paciente optó posteriormente por interrumpir el tratamiento con pembrolizumab, pero siguió participando en el seguimiento activo del ensayo, que incluía la toma secuencial de muestras de sangre y células mononucleares de sangre periférica (PBMC) para el análisis inmunológico.

Tres meses después, desarrolló una colitis de grado 3, que no respondió al metilprednisolona intravenoso (IV). Una endoscopia urgente mostró una colitis moderada-grave con solo un pólipo en el colon sigmoide. Tras dos ciclos de infliximab, la colitis se resolvió a grado 1. La paciente sigue sin cáncer y está en seguimiento activo.

Presencia de FSPs de NOUS-209 en el tumor resecado e inducción de la respuesta inmunitaria

Buscamos explicar los posibles mecanismos de acción de la muy buena respuesta clínica y de los pólipos en esta paciente. El NGS del exoma del tumor resecado indicó que 67 de los 209 FSPs utilizados para generar Nous-209 estaban presentes en la línea de base[^[7]] (Tabla S1). La respuesta de las células T neoantígeno-específicas se evaluó en la semana 43 (10 meses) y en la semana 55 (1 año) después del inicio del tratamiento con Nous-209 mediante el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISpot) ex vivo de interferón γ (IFN-γ) sobre PBMC estimuladas con 16 grupos de péptidos que cubrían la secuencia de Nous-209, según los métodos publicados anteriormente[^[8]] (Fig. 2A). La paciente presentó una respuesta inmunitaria robusta dirigida contra diferentes grupos de péptidos, lo que indica una amplia respuesta politópica a los neoantígenos objetivo de la vacuna (Fig. 2B, C). La respuesta de las células T se detectó aún en la semana 55. La deconvolución de las respuestas de las células T dentro de los grupos más inmunorreactivos permitió la identificación de algunos FSPs inmunogénicos individuales (Fig. 2D). Para determinar el subconjunto de células T responsable de las respuestas neoantígeno-específicas, se realizó una depleción selectiva de las células T CD8+ antes del ensayo de ELISpot de IFN-γ ex vivo. En cuatro de los cinco FSPs probados, la depleción de las células T CD8+ condujo a una reducción significativa de la producción de IFN-γ, lo que confirmó que estas respuestas estaban mediadas por las células T CD8+. El quinto FSP conservó la reactividad después de la depleción de CD8+, lo que indica una respuesta mediada por las células T CD4+. Estos resultados demuestran que Nous-209 induce respuestas de células T CD8+ y CD4+ neoantígeno-específicas (Fig. 2D), en línea con los hallazgos previos.

La deconvolución completa de las respuestas de las células T y la identificación de todos los FSPs no fue posible. Sin embargo, es importante destacar que se detectaron respuestas inmunitarias contra seis FSPs presentes en el tumor de la línea de base mediante el ensayo de ELISpot de IFNγ tras la restimulación in vitro, lo que apoya el mecanismo de acción propuesto de Nous-209 al dirigirse al tumor (Fig. 2E).

Además, se midieron los anticuerpos neutralizantes anti-GAd (nAb) en la línea de base y a las 6, 34 y 37 semanas después de la administración de GAd20-209-FSP.[^[9]] Los nAb anti-GAd mostraron un título máximo a las 6 semanas después del tratamiento, lo que indica una captación eficaz de GAd20-209-FSP, que aún se pudo detectar a las 37 semanas (Fig. 2F). Los nAb anti-GAd reflejan la captación de la vacuna e indican que la vacuna ha sido reconocida por el sistema inmunitario, lo que proporciona una medida indirecta de la respuesta inmunitaria que se produce en esta paciente. La detección de ctDNA se evaluó en la línea de base y en la semana 34 mediante el ensayo Guardant360 Response, que mostró una reducción del 100% en los niveles de ctDNA, lo que representa la puntuación de respuesta molecular (MR) que confirma la ausencia de enfermedad residual o recurrente (Fig. 2G).[^[10]]

Presencia de FSPs de NOUS-209 en el tumor resecado e inducción de la respuesta inmunitaria

Buscamos explicar los posibles mecanismos de acción de la muy buena respuesta clínica y de los pólipos en esta paciente. El NGS del exoma del tumor resecado indicó que 67 de los 209 FSPs utilizados para generar Nous-209 estaban presentes en la línea de base[^[7]] (Tabla S1). La respuesta de las células T neoantígeno-específicas se evaluó en la semana 43 (10 meses) y en la semana 55 (1 año) después del inicio del tratamiento con Nous-209 mediante el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISpot) ex vivo de interferón γ (IFN-γ) sobre PBMC estimuladas con 16 grupos de péptidos que cubrían la secuencia de Nous-209, según los métodos publicados anteriormente[^[8]] (Fig. 2A). La paciente presentó una respuesta inmunitaria robusta dirigida contra diferentes grupos de péptidos, lo que indica una amplia respuesta politópica a los neoantígenos objetivo de la vacuna (Fig. 2B, C). La respuesta de las células T se detectó aún en la semana 55. La deconvolución de las respuestas de las células T dentro de los grupos más inmunorreactivos permitió la identificación de algunos FSPs inmunogénicos individuales (Fig. 2D). Para determinar el subconjunto de células T responsable de las respuestas neoantígeno-específicas, se realizó una depleción selectiva de las células T CD8+ antes del ensayo de ELISpot de IFN-γ ex vivo. En cuatro de los cinco FSPs probados, la depleción de las células T CD8+ condujo a una reducción significativa de la producción de IFN-γ, lo que confirmó que estas respuestas estaban mediadas por las células T CD8+. El quinto FSP conservó la reactividad después de la depleción de CD8+, lo que indica una respuesta mediada por las células T CD4+. Estos resultados demuestran que Nous-209 induce respuestas de células T CD8+ y CD4+ neoantígeno-específicas (Fig. 2D), en línea con los hallazgos previos. No fue posible realizar una deconvolución completa de las respuestas de las células T ni identificar todos los FSP. Sin embargo, es importante destacar que se detectaron respuestas inmunitarias contra seis FSP presentes en el tumor basal mediante el ensayo ELISpot de IFNγ después de la restimulación in vitro, lo que apoya el mecanismo de acción propuesto de Nous-209, que consiste en atacar el tumor (Fig. 2E).

Además, se midieron los anticuerpos neutralizantes anti-GAd (nAb) al inicio y a las 6, 34 y 37 semanas después de la administración de GAd20-209-FSP.[^[9]] Los nAb anti-GAd mostraron un título máximo a las 6 semanas después del tratamiento, lo que indica una captación eficaz de GAd20-209-FSP, que aún se pudo detectar a las 37 semanas (Fig. 2F). Los nAb anti-GAd reflejan la captación de la vacuna e indican que el sistema inmunitario ha reconocido la vacuna, lo que proporciona una medida indirecta de la respuesta inmunitaria que se produce en este paciente. La detección de ctDNA se evaluó al inicio y a la semana 34 mediante el ensayo Guardant360 Response, que mostró una reducción del 100% en los niveles de ctDNA, lo que se representa mediante la puntuación de la respuesta molecular (MR), confirmando la ausencia de enfermedad residual o recurrente (Fig. 2G).[^[10]]

DISCUSIÓN

Presentamos un caso de respuesta completa del CRC y regresión significativa de los pólipos colorrectales en un paciente con SPS después del tratamiento con inmunoterapia con pembrolizumab y Nous-209. Yu et al.[^[11]] informaron de una revisión retrospectiva de 75 pacientes con síndrome de Lynch y CRC que habían recibido al menos dos ciclos de inmunoterapia con ICI, con la desaparición de hasta siete adenomas. Harrold et al.[^[12]] realizaron un seguimiento de pacientes con síndrome de Lynch después de la exposición a ICI y encontraron que hasta el 39% de los pacientes seguían teniendo pólipos premalignos en las endoscopias de seguimiento, y hasta el 12% desarrollaron neoplasias malignas posteriores, lo que subraya la falta habitual de actividad de los ICI sobre las lesiones premalignas.

Creemos que este es el primer informe de reducción de pólipos colorrectales con agentes inmunomoduladores en un paciente con CRC dMMR, sin síndrome de Lynch. Nuestro paciente mostró una robusta respuesta inmunitaria politópica a los neoantígenos dirigidos por el tratamiento con Nous-209; los resultados obtenidos también podrían reflejar una respuesta contra los FSP codificados por las mutaciones tempranas en los pólipos premalignos del colon, lo que provocaría la regresión de los pólipos.[^[13]]

El paciente desarrolló colitis de grado 3, que se consideró relacionada con el tratamiento del estudio, ya que ambos agentes se administraron en combinación y no es posible atribuirlo a un solo agente. Se informó de colitis de grado 3 o 4 en el 3% de los pacientes en el ensayo KEYNOTE-177.[^[3]] Aunque el pembrolizumab se había suspendido varios meses antes del inicio, la colitis inmunomediada de aparición tardía es un efecto adverso reconocido asociado con la terapia anti-PD-1. NOUS-209 se había suspendido casi un año antes, y hasta la fecha no se ha notificado colitis con la monoterapia con NOUS-209. Este efecto adverso se trató según las directrices institucionales.

CONCLUSIÓN

La inmunoterapia con Nous-209 demostró un marcado beneficio clínico como coestimulador del pembrolizumab, y nuestro paciente tuvo una respuesta clínica completa y una reducción significativa del número de pólipos benignos. Nous-209 también podría mejorar los efectos de la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control sobre las lesiones premalignas, que no se han demostrado claramente con la monoterapia en este entorno. Nous-209 en combinación con la inmunoterapia anti-PD-1 no solo puede representar un tratamiento prometedor para los pacientes con CRC dMMR, sino que también puede tener el beneficio adicional de eliminar los pólipos premalignos. También podría proporcionar protección contra el desarrollo de futuros pólipos mediante la potenciación de la respuesta inmunitaria del paciente. Esto puede reducir el riesgo de recurrencia del CRC, así como la formación de nuevos pólipos, lo que representa una nueva estrategia de inmunoprevención para los pacientes con cáncer dMMR y los pacientes con síndromes de poliposis. Aunque estos hallazgos son alentadores, provienen de un informe de caso de un solo paciente (n = 1), por lo que las conclusiones más amplias deben hacerse con cautela. Se necesitan más análisis traslacionales y estudios clínicos para dilucidar completamente el mecanismo de acción de estas interesantes observaciones.