Preservación de órganos tras la inmunoterapia neoadyuvante en el cáncer colorrectal con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento: evaluación de la respuesta, estrategia de observación y cirugía de rescate.

El bloqueo inmunitario adyuvante ha producido altas tasas de respuesta patológica y clínica en el cáncer colorrectal con deficiencia en la reparación del desajuste (dMMR) o con alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H), lo que plantea la posibilidad de una estrategia de preservación de órganos adaptada a la respuesta.

Sin embargo, la evidencia es heterogénea en cuanto a la localización anatómica y aún no está suficientemente establecida para evitar la cirugía de forma rutinaria. En el cáncer de colon dMMR, los estudios adyuvantes se centran principalmente en establecer la actividad del fármaco mediante la confirmación patológica y la respuesta nodal tras la resección; no se han validado criterios fiables para la evaluación no quirúrgica. En el cáncer de recto dMMR, la respuesta clínica completa (cCR) tras el bloqueo de PD-1 puede respaldar la estrategia de "observar y esperar" en pacientes altamente seleccionados, ya que la respuesta local puede volver a evaluarse mediante el examen rectal digital, la endoscopia, la resonancia magnética pélvica, la biopsia cuando sea apropiado, la imagenología sistémica y los marcadores tumorales. Esta revisión narrativa analiza críticamente la justificación biológica, la evidencia prospectiva y observacional, las limitaciones en la evaluación de la respuesta, los puntos de decisión quirúrgicos, los requisitos de vigilancia, la toxicidad y las controversias no resueltas en torno a la preservación de órganos tras la inmunoterapia adyuvante.

Utilizamos el término "retraso quirúrgico adaptado a la respuesta inmunitaria" para enfatizar que la cirugía sigue estando disponible en caso de respuesta incompleta, incertidumbre no resuelta o reaparición de la enfermedad. La implementación actual debe limitarse a programas multidisciplinarios con experiencia, que cuenten con una confirmación molecular rigurosa, una evaluación multimodal estandarizada, un seguimiento fiable, la participación informada del paciente y una capacidad de intervención oportuna. Se presta especial atención a la incertidumbre específica de la inmunoterapia en la definición de una cCR duradera, a las limitaciones del ADN tumoral circulante (ctDNA) como herramienta de toma de decisiones local independiente, a las consideraciones sobre el riesgo hereditario en el síndrome de Lynch y a la necesidad de una validación prospectiva específica para cada localización.