Ensayo clínico de fase I/IIa, el primero en humanos, sobre la inmunoterapia con células T mediante linfocitos entrenados con tumores personalizados en pacientes con cáncer colorrectal avanzado: protocolo del estudio.

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Afiliaciones
Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Uppsala, Suecia,
Centro de Investigación Clínica Västmanland, Universidad de Uppsala, Västerås, Suecia

Afiliación
Neogap Therapeutics AB, Estocolmo, Suecia

Afiliaciones
Neogap Therapeutics AB, Estocolmo, Suecia,
Departamento de Neurociencia Clínica (CNS), Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

Afiliaciones
Neogap Therapeutics AB, Estocolmo, Suecia,
Departamento de Neurociencia Clínica (CNS), Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

Contribuyeron por igual a este trabajo con:
Abbas Chabok,
Maziar Nikberg,
Mattias Carlsten,
Maximilian Kordes

Roles
Investigación,

Supervisión,

Redacción: revisión y edición

Afiliaciones
Centro de Investigación Clínica Västmanland, Universidad de Uppsala, Västerås, Suecia,
Departamento de Ciencias Clínicas, División de Cirugía, Hospital Danderyd, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

Contribuyeron por igual a este trabajo con:
Abbas Chabok,
Maziar Nikberg,
Mattias Carlsten,
Maximilian Kordes

Afiliaciones
Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Uppsala, Suecia,
Centro de Investigación Clínica Västmanland, Universidad de Uppsala, Västerås, Suecia

Afiliación
Unidad Médica de Cáncer Pélvico - Cáncer Colorrectal, Centro Oncológico Integral Karolinska, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia

Contribuyeron por igual a este trabajo con:
Abbas Chabok,
Maziar Nikberg,
Mattias Carlsten,
Maximilian Kordes

Afiliación
Unidad Médica de Terapia Celular y Trasplante de Células Madre Alogénicas (ME CAST), Centro Oncológico Integral Karolinska, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia

Contribuyeron por igual a este trabajo con:
Abbas Chabok,
Maziar Nikberg,
Mattias Carlsten,
Maximilian Kordes

Afiliación
Unidad de Fase I, Centro de Estudios Clínicos del Cáncer, Centro Oncológico Integral Karolinska, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia

Roles
Metodología,

Supervisión,

Redacción: borrador original

Afiliaciones
Neogap Therapeutics AB, Estocolmo, Suecia,
Departamento de Neurociencia Clínica (CNS), Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

La terapia adoptiva de células T es una alternativa prometedora a las terapias convencionales para ciertos tumores sólidos. Los linfocitos entrenados contra el tumor (pTTL) es una terapia con células T autólogas derivadas de los ganglios linfáticos regionales (GLR) que drenan el tumor, entrenados para atacar neoantígenos específicos del paciente que surgen de mutaciones específicas del tumor. Se presenta aquí el protocolo de un ensayo de fase I/IIa en curso, el primero en humanos, de pTTL en pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV (NEOGAP-CRC-01).

Los pTTL se producen mediante la expansión in vitro de células T de los GLR utilizando la tecnología EpiTCer®. Las mutaciones específicas del tumor que forman neoantígenos se identifican mediante la secuenciación de nueva generación de muestras de tumor y sangre, y se seleccionan los neoantígenos más óptimos utilizando el software bioinformático PIOR®. Los epítopos de neoantígenos seleccionados se incluyen en proteínas producidas por recombinación y se unen a micropartículas paramagnéticas EpiTCer®, formando el estímulo de células T específico del tumor TC0301 utilizado en la fabricación de pTTL. El ensayo comprende tres partes: la Parte I incluye la secuenciación de muestras de tumor y sangre, la recolección de GLR, la producción de TC0301 y la fabricación de pTTL. La Parte II incluye el preacondicionamiento, la administración de pTTL y el seguimiento durante 26 semanas, y la Parte III consiste en un seguimiento de hasta cinco años después de la administración de pTTL. Se pueden incluir hasta 16 pacientes. Los pTTL se administran como una infusión de dosis única después del preacondicionamiento con ciclofosfamida y fludarabina. Entre los límites de 20 x 106–1 x 109 células, se administrará todo el rendimiento de pTTL.

Los pTTL representan un enfoque novedoso dentro de la terapia adoptiva de células T, utilizando células T autólogas entrenadas para atacar neoantígenos seleccionados sin modificación genética. La integración de la tecnología PIOR® y EpiTCer® permite la identificación y administración individualizada de neoantígenos. La interpretación de la eficacia del tratamiento puede ser difícil debido a la naturaleza altamente personalizada de los pTTL y la heterogeneidad del cáncer colorrectal. El punto final primario del ensayo es la seguridad. Los puntos finales secundarios incluyen la respuesta objetiva al tratamiento, la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión. Se evaluarán los biomarcadores de la persistencia de los pTTL, las características del producto y la respuesta al tratamiento.

Autorizado en virtud del Reglamento de Ensayos Clínicos (Reglamento (UE) nº 536/2014), ensayo clínico de la UE nº 2024-512296-13-00. ID de ClinicalTrials.gov NCT05908643

Citación: Tarfy A, Salmén A, Gafvelin G, Grönlund H, Chabok A, Nikberg M, et al. (2026) Un ensayo de fase I/IIa, el primero en humanos, de inmunoterapia con células T, linfocitos entrenados contra el tumor personalizados, en pacientes con cáncer colorrectal avanzado: protocolo del estudio. PLoS One 21(9): e0351697.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0351697

Editor: Michael C. Burger, Hospital Universitario Goethe, ALEMANIA

Recibido: 7 de mayo de 2026; Aceptado: 19 de agosto de 2026; Publicado: 18 de septiembre de 2026

Derechos de autor: © 2026 Tarfy et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite al autor original y la fuente.

Disponibilidad de datos: No se generaron ni analizaron conjuntos de datos durante el estudio actual. Todos los datos relevantes de este estudio estarán disponibles una vez finalizado el estudio. Todos los datos disponibles se encuentran en el manuscrito y/o en el archivo de información complementaria.

Financiación: Este ensayo está patrocinado por Neogap Therapeutics AB. El patrocinador es responsable del diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos. Los empleados de Neogap, junto con los investigadores y otros autores, tomaron la decisión de publicar y prepararon el manuscrito. El ensayo está cofinanciado por la Unión Europea, el proyecto 190185439-NEOpTTL del Consejo Europeo de la Innovación. El Consejo Europeo de la Innovación no participó en el diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, la decisión de publicar ni la preparación del manuscrito.

Intereses en conflicto: AT, MN y AC reciben financiación para la investigación de Neogap Therapeutics AB para el desarrollo de pTTL. SB, AS, GG y HG están empleados por Neogap Therapeutics AB y reciben un salario de la misma. Los intereses en conflicto declarados no alteran nuestro cumplimiento de las políticas de PLOS ONE sobre el intercambio de datos y materiales.

El cáncer colorrectal (CCR) es una de las formas de cáncer más comunes en los países industrializados, con más de 1,9 millones de nuevos casos y casi 1 millón de muertes relacionadas con el CCR anualmente ^[1,2]. En Suecia, se diagnostican aproximadamente 7000 casos al año ^[3]. La cirugía es la principal modalidad de tratamiento, a menudo combinada con quimioterapia y, para el cáncer de recto, radioterapia, particularmente en casos más avanzados. Más del 90% de los pacientes con tumores en estadio I-II logran una supervivencia a largo plazo. En contraste, los pacientes con enfermedad metastásica (alrededor del 20-25% de los pacientes en el momento del diagnóstico) ^[2] tienen un mal pronóstico, con una tasa de supervivencia a cinco años inferior al 20%, a pesar del tratamiento estándar (SOC). El SOC en los casos en que es posible un enfoque curativo suele incluir la resección o ablación de lesiones metastásicas, la quimioterapia sistémica, la inmunoterapia cuando esté indicada, la radioterapia para el cáncer de recto y la resección del tumor primario cuando se pretende un enfoque curativo. Para los pacientes con enfermedad irresecable que no son candidatos a un tratamiento curativo, la terapia sistémica paliativa, que incluye la quimioterapia o la inmunoterapia cuando sea apropiado, sigue siendo la principal opción de tratamiento ^[3,4]. El pronóstico del CCR en estadio IV y la eficacia de las terapias estándar disponibles, incluidas las inmunoterapias, son variables y dependen de varios factores, incluidas las características moleculares del cáncer ^[5-9].

La terapia celular adoptiva (ACT) es un tipo de inmunoterapia avanzada en la que se utiliza la infusión de células inmunitarias manipuladas in vitro para mejorar la inmunidad antitumoral. Esta estrategia terapéutica ha demostrado eficacia contra diversas neoplasias y tiene el potencial de inducir respuestas profundas y duraderas. Los ejemplos de ACT incluyen las células T con receptor quimérico de antígeno (CAR) ^[10-12], las células T modificadas con receptor de células T transgénico (TCR) ^[13-15] y la terapia con linfocitos infiltrantes tumorales (TIL) ^[16-21]. De estas, la terapia con TIL es la más similar a los linfocitos entrenados contra el tumor (pTTL), la ACT que se investiga en este ensayo.

Las razones de la terapia con TIL y los pTTL se centran en la obtención de células T a partir de tejido con un enriquecimiento natural de células T específicas del tumor. Para la terapia con TIL, las células T se derivan del tejido tumoral, donde se sabe que se produce una acumulación de células T antitumorales. La potencia antitumoral de esta población de células T específicas del tumor enriquecida cuando se administra después de la expansión in vitro a pacientes con melanoma avanzado se ha demostrado en múltiples ensayos durante varias décadas ^[16-21]. Para los pTTL, la fuente de una población enriquecida de células T específicas del tumor son los ganglios linfáticos regionales (GLR). Los estudios preclínicos han indicado que las células T obtenidas de los GLR tienen la misma ventaja que los TIL, por ejemplo, el enriquecimiento de células T específicas del tumor, al tiempo que mantienen un fenotipo más funcional que las células T que se encuentran en el tejido tumoral ^[22]. Los GLR se han utilizado previamente como material de partida para la ACT en el tratamiento del cáncer colorrectal y del cáncer de vejiga ^[23-25].

En la terapia con TIL, las células T se expanden utilizando una estimulación in vitro no específica que induce la activación, rompe la tolerancia inmunitaria y promueve la proliferación, lo que permite la reinfusión de un gran número de células T que se vuelven más funcionales mediante el proceso de producción. El producto TIL, Lifileucel, con el nombre de AMTAGAVITM, está aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con melanoma metastásico ^[26]. Aunque la aplicación de los TIL en el melanoma ha tenido éxito, con tasas de respuesta duraderas de más del 20% ^[16,17,27], ha resultado difícil obtener efectos similares en otros cánceres sólidos. Un ensayo de fase 2 de terapia con TIL en tumores gastrointestinales, incluidos 68 pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV, no detectó ninguna respuesta objetiva a los TIL no seleccionados. Sin embargo, se pudieron observar respuestas cuando el material de partida de los TIL se seleccionó en función de la capacidad de respuesta a los neoantígenos, y la tasa de respuesta se mejoró aún más cuando se combinó con pembrolizumab ^[28].

En contraste con los TIL, los pTTL se producen mediante la activación in vitro de las células T contra neoantígenos específicos del paciente identificados mediante la secuenciación de nueva generación (NGS) ^[29,30]. El enfoque de los pTTL tiene, por lo tanto, las mismas ventajas que se obtienen mediante la fabricación estándar de TIL (obtención de una población de células T específicas del tumor enriquecida y expansión in vitro), con el beneficio adicional de entrenar las células T contra los neoantígenos para lograr la reactividad de los neoantígenos específicos del tumor.

El objetivo principal de este estudio es evaluar la seguridad y la tolerabilidad de los pTTL en pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV. Los objetivos secundarios son explorar las señales preliminares de actividad antitumoral y caracterizar la viabilidad del proceso de fabricación y la administración del tratamiento. Los pacientes serán monitorizados de cerca durante todo el estudio y los acontecimientos adversos se registrarán y clasificarán sistemáticamente.

Este es un ensayo de fase I/IIa, abierto y no aleatorizado, que investiga la seguridad y la tolerabilidad del nuevo producto de terapia avanzada (ATMP), pTTL, en hasta 16 pacientes con cáncer colorrectal metastásico con opciones de tratamiento limitadas.

Se han tenido en cuenta las recomendaciones del grupo SPIRIT-CONSORT para la configuración de ensayos clínicos con el fin de garantizar una presentación y un informe de los ensayos transparentes y coherentes, consulte el Anexo 1: Lista de verificación de elementos estándar: recomendaciones para ensayos de intervención (lista de verificación SPIRIT).

pTTL se compone de células T derivadas de los ganglios linfáticos regionales que drenan el tumor (RLN), autólogas, estimuladas y expandidas in vitro con neoantígenos. Los neoantígenos se seleccionan mediante un proceso que comienza con la secuenciación de nueva generación (NGS) del material tumoral y del tejido normal (sangre). A continuación, se realiza un análisis y clasificación de las mutaciones neoantigénicas detectadas utilizando el software bioinformático PIOR® (Personalised Immuno-Oncology Ranking), desarrollado por NEOGAP Therapeutics AB. El software PIOR® está optimizado para identificar los mejores objetivos neoantigénicos según los conocimientos disponibles actualmente. Hasta 36 epítopos neoantigénicos seleccionados, dependiendo del perfil mutacional de cada paciente, se expresan recombinantemente como proteínas que incluyen seis epítopos neoantigénicos cada una y se acoplan a microesferas paramagnéticas utilizando la tecnología EpiTCer® para una presentación eficiente del antígeno y la estimulación de las células T. La secuencia de cada epítopo neoantigénico en las proteínas recombinantes tiene 21 aminoácidos de longitud, lo que permite su presentación tanto por el MHC-I como por el MHC-II, y el tamaño micrométrico de las microesferas EpiTCer® favorece la fagocitosis eficiente por las células presentadoras de antígeno (APC) presentes en el material de los RLN ^[31]. Las proteínas que contienen epítopos neoantigénicos recombinantes unidas a las microesferas EpiTCer® son procesadas por la maquinaria natural de procesamiento de antígenos de las APC y presentadas como múltiples péptidos más cortos que contienen las mutaciones neoantigénicas en las moléculas de MHC, de forma independiente del tipo de antígeno leucocitario humano (HLA). La presentación está mediada tanto por el MHC-I como por el MHC-II, ya que la administración de antígenos en forma particulada promueve la presentación cruzada, lo que permite la expansión inducida por el antígeno tanto de las células T CD4 como CD8 [32–34]. El proceso de producción de pTTL se inicia mediante la introducción de microesferas EpiTCer® en una suspensión de células RLN en un solo paso in vitro, lo que induce la presentación de neoantígenos por las APC que se encuentran de forma natural en los RLN a las células T, lo que resulta en la activación y proliferación de células T específicas del antígeno. La expansión de las células T se promueve aún más mediante la adición de interleucina 2 (IL-2). La expansión in vitro se mantiene durante aproximadamente dos semanas (ajustada a la cinética de crecimiento) antes de la recolección del producto pTTL.

El estudio es un ensayo impulsado por el patrocinador, diseñado en colaboración con los investigadores clínicos. El diseño del ensayo se realizó sin la participación directa de los pacientes o de miembros del público, pero el patrocinador interactúa activamente con la asociación sueca de pacientes con cáncer colorrectal.

El estudio se realiza en tres centros en Suecia, dos centros de reclutamiento y cirugía (el Departamento de Cirugía, Hospital Västmanlands, Västerås, y el Departamento de Cirugía y Urología, Danderyd’s Hospital AB) y un centro de reclutamiento, cirugía y tratamiento (que incluye tres unidades médicas: la unidad de fase I, la Unidad de Terapia Celular y Trasplante de Células Madre Alogénicas (ME CAST) y la Unidad de Cáncer Pélvico – Cáncer Colorrectal, en el Hospital Universitario de Karolinska, Estocolmo). Se compone de tres partes (Fig. 1) en las que los pacientes participan de forma secuencial. Inicialmente, los pacientes proporcionarán su consentimiento informado por escrito para ser preseleccionados para evaluar su elegibilidad antes de participar en el estudio. Los sujetos del estudio proporcionarán entonces un consentimiento informado por escrito independiente para participar en la Parte I (recolección de material tumoral y producción de pTTL) y para participar en la Parte II-III (precondicionamiento, tratamiento con pTTL y seguimiento) del estudio. La versión actual del protocolo del ensayo clínico se encuentra como un archivo de información complementaria.

La figura muestra la cronología de los procedimientos del ensayo en las Partes I, II y III, incluidos los pasos de producción de pTTL. La recolección de tejido para el paso 1 y el paso 2 en la Parte I se puede realizar durante la misma cirugía o en ocasiones separadas, según lo que sea más adecuado para cada paciente incluido. NGS, secuenciación de nueva generación; pTTL, linfocitos tumorales personalizados entrenados; TC0301, microesferas EpiTCer® acopladas a neoantígenos.

La preselección abarca la identificación de posibles participantes en las reuniones multidisciplinarias (MDT). Todos los pacientes potencialmente elegibles se someten posteriormente a una revisión de imagen central secundaria realizada en colaboración con un radiólogo gastrointestinal experimentado y un cirujano colorrectal para evaluar la extensión del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y la elegibilidad según los criterios de inclusión y exclusión.

La Parte I del ensayo implica los pasos para generar pTTL (que se administrará durante la Parte II). No se establece un límite superior para el número de pacientes que pueden incluirse en la Parte I, ya que no se espera que todos los pacientes incluidos en la Parte I puedan continuar con la Parte II (debido, por ejemplo, a una progresión rápida de la enfermedad). Sin embargo, el reclutamiento para la Parte I se evalúa y ajusta continuamente para garantizar que todos los pacientes incluidos en la Parte I puedan continuar con la Parte II y recibir la administración de pTTL cuando sean elegibles. Todo el proceso de pTTL requiere de 8 a 12 semanas y tiene tres pasos principales:

Se planifica y ejecuta una cirugía específica del estudio de acuerdo con los principios de la cirugía mínimamente invasiva, para lograr la intervención menos extensa compatible con un acceso seguro y eficaz a los ganglios linfáticos predefinidos. La evaluación preoperatoria incluye una tomografía computarizada (TC) con contraste y, cuando esté indicado, una resonancia magnética (RM), que se realiza para identificar las estructuras anatómicas relevantes y definir la relación espacial entre el tumor, los ganglios linfáticos regionales y los vasos sanguíneos adyacentes.

La cirugía será lo más limitada posible, dependiendo de las circunstancias individuales de cada paciente, y se realizará una linfadenectomía laparoscópica o asistida por robot siempre que sea factible. En los casos en que la cirugía mínimamente invasiva resulte técnicamente inviable, por ejemplo, debido a adherencias densas u otras limitaciones anatómicas que impidan una exposición segura de las estaciones de ganglios linfáticos identificadas en la TC, se puede considerar la conversión a un procedimiento abierto intraoperatoriamente. La decisión de convertir a una cirugía abierta intraoperatoriamente corresponde al cirujano colorrectal en consulta con el investigador principal (PI), con una consideración explícita del equilibrio entre el riesgo del procedimiento y el beneficio potencial para el paciente.

Todas las decisiones y desviaciones del plan de cirugía mínimamente invasiva se documentan en el registro operatorio y en el formulario del informe del caso del estudio.

La Parte II del ensayo implica el precondicionamiento, el tratamiento con pTTL y 26 semanas de seguimiento de seguridad post-infusión. Se incluirán hasta 16 pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV en la Parte II, con el objetivo de tener 12 pacientes evaluables. Todos los pacientes para los que se haya fabricado un producto pTTL aprobado durante la parte I se evalúan para su inclusión en la Parte II. La terapia de precondicionamiento consiste en ciclofosfamida, 300 mg/m2 de superficie corporal (BSA), y fludarabina, 30 mg/m2 BSA, durante tres días consecutivos ^[35]. Se administrarán medicamentos de apoyo estándar, que incluyen terapia de hidratación intravenosa, terapia antiemética y profilaxis antimicrobiana. El pTTL se administra un mínimo de 48 horas y un máximo de 120 horas después de que se haya completado el precondicionamiento (Fig. 2).

Calendario para el precondicionamiento y la administración de pTTL. La quimioterapia de precondicionamiento se administra durante tres días consecutivos, comenzando el Día -5 y completándose el Día -3, en relación con la administración de pTTL. Se permiten excepciones a este calendario, pero el precondicionamiento de 3 días debe finalizarse al menos 120 horas y a más tardar 48 horas antes de la administración de pTTL. Los pacientes recibirán la terapia pTTL el Día 1 (flecha roja). Flu: fludarabina (flechas azules), Cy: ciclofosfamida (flechas azules y verdes).

La administración de pTTL se realizará como una única dosis intravenosa dentro del rango de dosis de 20x10⁶ a 10⁹ células viables. La dosis dentro de este rango se determina por la recuperación de células en cada producto pTTL individual. La dosificación libre dentro del rango de dosis ha sido aprobada por la agencia sueca de productos médicos basándose en un perfil de seguridad aceptable esperado, por las características únicas del producto y también por la guía regulatoria: Las características de cada lote, incluido el carácter autólogo y, por lo tanto, variable de las células y los neoantígenos específicos del paciente hacia los que se dirige el producto, dan como resultado incertidumbre con respecto a la comparabilidad de los productos pTTL individuales. Estas propiedades únicas también hacen que el rendimiento de la producción de pTTL varíe significativamente. El objetivo principal del ensayo es caracterizar el perfil de seguridad del rango de dosis factible en lugar de identificar una dosis máxima tolerada (MTD). Esto se alinea con la guía regulatoria que reconoce que los límites prácticos en la producción o administración de dosis pueden impedir los diseños de escalamiento de dosis tradicionales para los productos de terapia avanzada (Guía de la EMA sobre los requisitos de calidad, preclínicos y clínicos para los productos de terapia avanzada de investigación en ensayos clínicos (EMA/CAT/22473/2025), Guía de la FDA “Consideraciones para el diseño de ensayos clínicos de fase temprana de productos de terapia celular y génica (CGT)”).

La duración total de la participación de cada paciente en la Parte II se estima en aproximadamente 29 semanas, incluido un período de detección de 14 días, 7 días de terapia de apoyo preadministrativa (de los cuales 3 días incluyen el precondicionamiento) y un período de observación de toxicidad de dosis limitante (DLT) de 28 días, y 26 semanas de seguimiento de seguridad después de la administración de pTTL. Los pacientes con progresión de la enfermedad que reciban una terapia estándar adicional después de pTTL permanecerán en el estudio, pero pasarán de la Parte II a la Parte III en el momento de la progresión confirmada, a menos que se retiren del estudio por otras razones, como el tratamiento en otro ensayo clínico.

La Parte II finalizará cuando el último paciente tratado haya sido seguido durante 26 semanas o antes en caso de muerte, retirada de este paciente o su participación en otro ensayo clínico.

La Parte III del ensayo es un seguimiento a largo plazo que se inicia después de la finalización de la Parte II. El seguimiento a largo plazo en la Parte III continuará durante 4,5 años, es decir, un total de 5 años de seguimiento después de la administración de pTTL, o hasta la muerte del sujeto o su retirada del ensayo.

La Parte III y el ensayo finalizarán cuando el último paciente tratado evaluable haya sido seguido durante 5 años después de la administración de pTTL o antes en caso de muerte, retirada del estudio o participación en otro ensayo clínico.

El objetivo principal del ensayo es la seguridad, basada en la frecuencia y la gravedad de los acontecimientos adversos (EA) evaluados según CTCAE v5.0. Los acontecimientos adversos de interés especial (AESI) corresponden a los EA relacionados con el sistema inmunitario y a los EA que se sabe que están asociados con las terapias celulares T, incluidos los trastornos autoinmunes que pueden dar lugar a toxicidad fuera del objetivo, como la colitis, y las reacciones inmunitarias asociadas con la activación de las células inmunitarias, como el síndrome de liberación de citoquinas.

La seguridad en el estudio se evalúa en reuniones periódicas de un comité interno de revisión de seguridad.

Almacenamiento de datos relevantes para la correlación de la selección de neoantígenos con el resultado clínico. El tipo de neoantígenos dirigidos se evaluará en el contexto de los resultados clínicos, las señales de eficacia y la evaluación de biomarcadores.

Criterios de elegibilidad Parte II: Criterios de inclusión específicos de la Parte II (adicionales a los Criterios de inclusión para la Parte I indicados anteriormente y excepto los criterios específicos para la cirugía y la recuperación de RLN).

Criterios de exclusión específicos de la Parte II (adicionales a los Criterios de exclusión para la Parte I indicados anteriormente y excepto los criterios de la Parte I específicos para la cirugía).

Se programa un período de seguimiento de 26 semanas después de la administración de pTTL. El tiempo de seguimiento (26 semanas/6 meses) se basa en el hecho de que la gran mayoría de los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento se espera que se produzcan en los primeros seis meses. El seguimiento a largo plazo de hasta 5 años se realiza de acuerdo con los requisitos de la Agencia Sueca de Productos Médicos para permitir la evaluación de la seguridad a largo plazo y los resultados de supervivencia.

Todos los datos relevantes disponibles se encuentran en el manuscrito y/o en los archivos de información complementaria. Los datos clínicos se registrarán mediante un formulario electrónico de registro de casos (eCRF) basado en la web, que cumple con la normativa 21 CFR Parte 11 (Viedoc™, Viedoc Technologies, Uppsala, Suecia), con protección mediante contraseña y controles de validación integrados. El personal autorizado del centro designado por el investigador registrará los datos a partir de los documentos de origen. La calidad de los datos se garantizará mediante controles de edición programados, un seguimiento periódico y la resolución de consultas. Todos los registros y modificaciones de datos se registrarán en un registro de auditoría protegido. Los eventos adversos y el historial médico se codificarán utilizando el Diccionario Médico de Actividades Regulatorias (MedDRA), y los medicamentos previos y concomitantes se codificarán utilizando la clasificación anatómica terapéutica de la OMS. La base de datos se bloqueará una vez que se hayan resuelto todas las discrepancias y antes del análisis.

Los datos continuos se presentarán en términos de observaciones evaluables y faltantes, media aritmética, desviación estándar, mediana, valor mínimo y máximo. Los datos categóricos se presentarán como recuentos y porcentajes. Cuando sea aplicable, los datos resumidos se presentarán por tratamiento y por momento de evaluación. Los datos individuales de los pacientes se enumerarán por número de paciente, tratamiento y, cuando sea aplicable, por momento de evaluación. Todos los resúmenes descriptivos y los análisis estadísticos se realizarán utilizando SAS Versión 9.4 o posterior (SAS Institute, Inc., Cary, NC). Se definirá como basal la visita con el último punto de recopilación de datos antes de la administración de pTTL. No se realizará ninguna imputación de datos faltantes.

No se ha realizado un cálculo formal del tamaño de la muestra para este ensayo. El tamaño de la muestra propuesto se considera suficiente para la evaluación de los puntos finales del ensayo.

El conjunto de análisis de seguridad incluirá a todos los participantes que reciban una infusión de pTTL, mientras que los puntos finales secundarios y exploratorios se analizarán para los participantes con datos evaluables para el respectivo punto final.

La tasa de respuesta, el tiempo hasta la progresión, la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia específica de la enfermedad se presentarán con estadísticas descriptivas. Todas las variables de "tiempo hasta el evento" se resumirán y mostrarán de forma descriptiva, por ejemplo, en curvas de Kaplan-Meier.

La persistencia de pTTL, la ubicación anatómica después de la infusión y la capacidad de reconocimiento de neoantígenos se evaluarán y presentarán, pero pueden informarse por separado del informe del ensayo clínico.

Todos los datos recopilados se presentarán por paciente y, cuando sea aplicable, por momento de evaluación. Los datos categóricos se presentarán como recuentos y porcentajes. Los datos continuos se presentarán en términos de observaciones evaluables, media aritmética, DE, mediana, valor mínimo y máximo.

El estudio está autorizado en virtud del Reglamento de Ensayos Clínicos (Reglamento (UE) nº 536/2014), ensayo clínico de la UE nº 2024-512296-13-00. Se lleva a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las directrices de la Comisión Europea sobre buenas prácticas clínicas (GCP) específicas de los productos de terapia avanzada [36–38]. Los sujetos ≥ 18 años son elegibles para participar en el estudio y se obtiene su consentimiento informado antes de la inclusión en el ensayo. Los participantes no reciben ninguna compensación económica, y cualquier daño sufrido estará cubierto por el seguro médico habitual del paciente. Los resultados del estudio se publicarán en revistas científicas revisadas por pares.

El estudio se inició el 15 de marzo de 2023 y el reclutamiento de pacientes está en curso. Se estima que el reclutamiento de pacientes se completará en diciembre de 2027. Se estima que la finalización del estudio, cuando el último sujeto del estudio incluido haya completado la Parte III, se producirá en diciembre de 2032. Tras la finalización del estudio, se analizarán y publicarán los resultados.

La terapia pTTL se basa en un enfoque individualizado, en el que las poblaciones de células T derivadas de los ganglios linfáticos regionales del tumor del paciente se activan y expanden selectivamente hasta 36 neoantígenos tumorales personales. La naturaleza personalizada de esta terapia celular adoptiva tiene el potencial de mejorar la precisión y la eficacia de la respuesta inmunitaria contra las células tumorales. Los neoantígenos, al ser únicos de las células cancerosas y estar ausentes en los tejidos normales, representan un objetivo ideal para las terapias basadas en el sistema inmunitario ^[29]. Al centrarse en los neoantígenos, esta terapia tiene como objetivo reducir el riesgo de toxicidad fuera del objetivo y mejorar la eficacia y la especificidad de la respuesta antitumoral. Otro beneficio de dirigirse a los neoantígenos es que, en teoría, la pTTL puede ser aplicable en cualquier tipo de cáncer en el que se hayan producido mutaciones que codifican neoantígenos y en el que los ganglios linfáticos regionales sean accesibles para la resección quirúrgica para servir como fuente de células T para la producción de pTTL.

El uso de ganglios linfáticos regionales en lugar de células T infiltrantes en el tumor para generar pTTL se basa en la observación de que estas células T están menos influenciadas por el microambiente tumoral inmunosupresor (TME) que las células TIL [22, 39]. Debido a la exposición al TME, las células TIL suelen expresar moléculas inhibidoras como PD-1 (proteína de muerte programada-1) y CTLA-4 (antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos), que se asocian con una actividad reducida y que también podrían indicar una capacidad funcional limitada de las células T dentro del tumor [24, 40]. La pTTL es un producto de células T que muestra proporciones de CD4/CD8 que varían entre individuos y proporciones menores de otras células, principalmente células NK. Contiene una proporción significativa de células T de memoria con porcentajes limitados de células T terminalmente diferenciadas (datos no publicados).

Los resultados de este estudio proporcionarán principalmente información sobre el perfil de seguridad de la terapia pTTL, al tiempo que investigarán las primeras indicaciones de eficacia. Estudios previos sobre terapias celulares adoptivas, incluidas la terapia con células TIL y la terapia con células CAR-T, han demostrado diversos grados de toxicidad, lo que a menudo requiere una estrecha supervisión y medidas de apoyo. Para la terapia con células TIL, una gran parte de la toxicidad puede atribuirse al preacondicionamiento y a la administración de interleucina 2 (IL-2) después de la infusión [18, 41]. En el ensayo NEOGAP-CRC-01, utilizaremos ciclofosfamida y fludarabina a dosis más bajas que para la terapia estándar con células TIL, y no se administrará IL-2, lo que reducirá el riesgo de efectos secundarios [42–44].

La posibilidad de obtener ganglios linfáticos regionales para la producción de pTTL mediante una cirugía específica del estudio es un enfoque que es necesario para permitir el acceso al material de partida en pacientes que no cumplen los requisitos para la cirugía estándar. Por lo tanto, el perfil de riesgo general de la terapia pTTL en este ensayo también se caracteriza por los procedimientos específicos del estudio en la Parte I a los que los pacientes no estarían sometidos fuera del ensayo. Los riesgos quirúrgicos incluyen hemorragias, infecciones, adherencias y obstrucción intestinal y, cuando se realiza una resección de colon, fugas de las anastomosis o de los sitios de incisión intestinal. Sin embargo, se considera que los riesgos están justificados por la necesidad médica insatisfecha de los pacientes elegibles que carecen de opciones de tratamiento viables ^[45]. Un objetivo a largo plazo para la terapia pTTL es obtener ganglios linfáticos regionales y tejido tumoral para la secuenciación durante la cirugía estándar de CRC, eliminando los riesgos adicionales causados por la cirugía específica del estudio e incorporando los procedimientos de pTTL sin problemas en la atención de rutina.

El objetivo principal de este estudio es demostrar la seguridad y la viabilidad de la aplicación de pTTL como una nueva terapia celular adoptiva. También representa un esfuerzo por determinar el potencial de pTTL al tiempo que se abordan las limitaciones de las opciones de tratamiento actuales para el CRC en etapa avanzada. Hasta ahora, la terapia celular adoptiva ha tenido un éxito relativamente limitado en el CRC. Por ejemplo, la terapia con células TIL se ha aplicado con resultados modestos [46, 47]. Sin embargo, recientemente han surgido datos alentadores. Se han descrito respuestas objetivas a terapias que se dirigen a los neoantígenos de manera similar a la del concepto de pTTL, pero que utilizan células TIL como material de partida, como se ha demostrado en ensayos clínicos, incluido el ensayo de fase 2 de células TIL de Lowery et al. ^[28], y dos ensayos de fase 1 del producto celular TBio-4101 (NCT05576077 y NCT05628883, Turnstone Biologics, interrumpido) ^[48]. El apoyo al concepto de terapia celular que se dirige selectivamente a los neoantígenos se observó en el estudio de fase 2 al comparar las células TIL no seleccionadas con las células TIL seleccionadas específicas de neoantígenos en pacientes con cánceres gastrointestinales. En ese ensayo, la respuesta al tratamiento solo se observó en pacientes tratados con productos de células TIL seleccionados para la reactividad de los neoantígenos (en el 7,7% de los pacientes) y la tasa de respuesta objetiva se mejoró aún más cuando se combinaron las células TIL seleccionadas con pembrolizumab (hasta el 23,5% de los pacientes) ^[28]. TBio-4101 se investigó en múltiples indicaciones de cáncer, incluido el CRC. Los resultados para los pacientes con CRC demostraron una respuesta completa (en curso 48 semanas después del tratamiento) en uno de cuatro pacientes tratados, lo que indica aún más el potencial de las células T que se dirigen a los neoantígenos en este grupo de pacientes ^[48].

La inmunoterapia con inhibición de puntos de control se ha investigado con resultados mixtos en pacientes con CRC: los tumores con deficiencia de reparación de desajustes (MMR) mostraron respuestas significativas, mientras que el efecto en los tumores con MMR competente fue limitado [49–51]. Esto destaca que existen diferencias significativas en la actividad inmunológica entre los subgrupos de tumores, lo que indica que la sensibilidad a la terapia celular podría variar. Sin embargo, también se ha observado que el grado relativo de infiltración inmunitaria se correlaciona con el pronóstico en los diferentes subtipos de CRC [6, 7, 52]. Por lo tanto, existe una justificación para la terapia celular adoptiva en todo el grupo de CRC, ya que se ha planteado la hipótesis de que una mejor infiltración por las células T activadas podría ser beneficiosa en todos los subgrupos, lo que respalda la elección de CRC como indicación inicial para pTTL. Los resultados de este primer ensayo en humanos sentarán las bases para estudios clínicos posteriores, que podrían conducir a ensayos más amplios y aleatorios para evaluar aún más la eficacia y la seguridad de la terapia pTTL. Los estudios futuros podrían explorar la combinación de pTTL con otras terapias. Por ejemplo, los inhibidores de puntos de control podrían utilizarse con pTTL para mejorar las respuestas antitumorales y superar los mecanismos de resistencia inmunitaria. Además, la pTTL podría investigarse en otros tipos de cáncer con ganglios linfáticos regionales quirúrgicamente accesibles, lo que ampliaría el impacto potencial de esta terapia personalizada.

La lista de verificación indica dónde se aborda cada elemento del protocolo recomendado en el protocolo del estudio actual.

La versión completa y actual del protocolo del estudio clínico con el enmascaramiento de la información personal relativa a los investigadores y al personal del ensayo.

Nos gustaría agradecer sinceramente a Mette Wallin, Malin Engdahl y a todo el personal de Neogap por su inestimable apoyo y dedicación a lo largo de este proyecto. Sus contribuciones han sido esenciales para hacer posible este trabajo.