La integración de los inhibidores de los puntos de control inmunitario (ICIs) en las estrategias neoadyuvantes se está estudiando cada vez más en el cáncer colorrectal localmente avanzado (LARC), con el fin de mejorar la respuesta completa (CR), la preservación de órganos y, potencialmente, la supervivencia global (OS).
Sin embargo, el impacto clínico del bloqueo convencional de PD-1 sigue siendo limitado en la enfermedad con reparación deficiente del desajuste/estabilidad de microsatélites (dMMR/MSS), lo que sugiere que su simple adición a la terapia neoadyuvante estándar puede ser insuficiente. Por el contrario, el cáncer colorrectal con reparación deficiente del desajuste/alta inestabilidad de microsatélites (dMMR/MSI-H) muestra una marcada sensibilidad al bloqueo de PD-1, lo que permite un manejo no quirúrgico en una proporción considerable de pacientes, aunque se reconoce cada vez más la resistencia primaria y las respuestas incompletas. En esta revisión, analizamos críticamente la evidencia aleatorizada disponible y los determinantes biológicos de la respuesta a la inmunoterapia neoadyuvante, con especial atención a la enfermedad pMMR/MSS. Examinamos el papel de la inmunidad antitumoral preexistente y los posibles biomarcadores, como PD-L1 e Immunoscore, así como cómo la integración de la radioterapia, los nuevos ICIs y las estrategias de sensibilización inmunitaria pueden mejorar la eficacia de los ICIs.
Por último, también abordamos los nuevos desafíos en el cáncer colorrectal dMMR/MSI-H y las posibles estrategias para superar la resistencia. Pasar de la adición empírica de ICIs a estrategias basadas en la inmunidad, informadas biológicamente y diseñadas racionalmente, puede representar el siguiente paso para maximizar la respuesta completa y la preservación de órganos en el cáncer colorrectal.
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