El tratamiento del cáncer rectal avanzado localmente (LARC) ha experimentado una evolución significativa en los últimos años, pasando a estrategias más selectivas que equilibran los resultados oncológicos con la preservación de la calidad de vida (QoL). El tratamiento neoadyuvante total (TNT) ha mejorado el control local y reducido las metástasis distantes, pero sus toxicidades a largo plazo han despertado un creciente interés en estrategias de desescalada terapéutica dirigidas a minimizar los efectos adversos mientras se mantiene la eficacia. Esta revisión se centra en los avances terapéuticos para el LARC, analizando tanto las normas establecidas como las innovaciones emergentes. Discutimos la creciente adopción de enfoques que preservan el órgano, especialmente la estrategia Watch-and-Wait (WW) para pacientes que alcanzan una respuesta completa clínica (cCR), y potencialmente la omisión selectiva de radioterapia en casos bien definidos.
Además, exploramos y examinamos técnicas quirúrgicas menos invasivas que preservan la función sin comprometer las tasas de curación. Más allá de los enfoques terapéuticos estándar, destacamos el papel de la inmunoterapia, especialmente su eficacia revolucionaria en LARC con reparo deficiente de desparejas/microsatélites inestables (dMMR/MSI), llevando al concepto de ablación inmune: lograr una regresión tumoral completa mientras se preserva a los pacientes de la quimioterapia, radioterapia y cirugía. La investigación en curso está investigando el potencial papel de la inmunoterapia también en LARC con reparo competente de desparejas/microsatélites estables (pMMR/MSS). Finalmente, discutimos marcadores predictivos emergentes, como el ADN tumoral circulante (ctDNA) y radiómica, que podrían refinar la selección del paciente y guiar la individualización del tratamiento.
El futuro de la gestión del LARC reside en un enfoque impulsado por la precisión, donde se optimiza la supervivencia sin comprometer la QoL. Al abrazar la innovación y personalizar el cuidado, entramos en una nueva era donde la cura sigue siendo primordial, pero nunca a expensas del bienestar del paciente.
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