Propósito: Los problemas de sueño son una preocupación frecuente para los sobrevivientes de cáncer colorrectal (CRC). La investigación sobre factores de estilo de vida modificables que puedan mitigar los problemas de sueño es escasa.
Por lo tanto, se investigó cómo diversos parámetros de composición corporal están asociados longitudinalmente con los problemas de sueño desde las 6 semanas hasta los 24 meses posteriores al tratamiento. Métodos: En una cohorte prospectiva de 396 sobrevivientes de CRC en etapas I-III, se realizaron mediciones repetidas domiciliarias en el momento del diagnóstico y en cuatro puntos temporales posteriores al tratamiento. Se utilizó la escala de insomnio del EORTC QLQ-C30 (rango: 0-100) para medir los problemas de sueño. Se emplearon mediciones antropométricas de adiposidad (IMC, porcentaje de grasa, relación cintura-cadera) y de masa muscular y función muscular (circunferencia del músculo braquial medio-superior, fuerza de agarre).
Se aplicaron modelos lineales mixtos para analizar las asociaciones longitudinales generales, y se utilizaron modelos híbridos para desentrañar los componentes inter-individuales e intra-individuales. Resultados: A las 6 semanas posteriores al tratamiento, el 47.0% de los participantes reportó problemas de sueño y la gravedad de los síntomas fue máxima; se observó una disminución a partir de entonces. En modelos ajustados por confundidores, no se encontraron asociaciones longitudinales generales estadísticamente significativas entre diferentes parámetros de composición corporal y problemas de sueño.
Los análisis intra-individuales revelaron que los aumentos en el IMC estuvieron relacionados con menos problemas de sueño a lo largo del tiempo (? por 1 kg/m2: -2,8, IC del 95% -4,4; -1,2). Conclusiones: Los aumentos en el IMC durante los primeros 24 meses posteriores al tratamiento estuvieron asociados con una disminución en los problemas de sueño.
Estos hallazgos deben interpretarse con cautela debido a la estructura observacional, pero podrían sugerir un posible vínculo entre el regreso del peso y los problemas de sueño entre los sobrevivientes de CRC que se recuperan del impacto físico y mental del tratamiento contra el cáncer.
A nivel mundial, el cáncer colorrectal (CCR) representa el tercer tipo de neoplasia maligna más frecuente en hombres y el segundo en mujeres [[1]]. En los países de ingresos altos, el envejecimiento de la población, el desarrollo socioeconómico y los cambios relacionados en el estilo de vida están contribuyendo a un aumento constante de la incidencia [[1]]. Los avances en la detección temprana y el tratamiento están dando como resultado una disminución de la mortalidad, lo que aumenta el número de supervivientes de CCR [[1]–[3]]. Dependiendo de la localización del CCR, las tasas de supervivencia a 5 años para las etapas I-III oscilan entre el 53 y el 92% [[4]]. Sin embargo, múltiples problemas relacionados con la salud, incluidos los problemas del sueño y las molestias relacionadas con el tratamiento a largo plazo, pueden afectar negativamente la función psicológica y física de los supervivientes de CCR [[5]].
El sueño, que está regulado en parte por mecanismos homeostáticos y circadianos que interactúan [[6], [7]], influye en los parámetros metabólicos, endocrinos e inmunitarios [[8]]. Entre otros factores de control, la arquitectura del sueño, junto con la utilización y el almacenamiento diario de energía, está controlada por el sistema circadiano [[7]]. Los problemas del sueño pueden abarcar una variedad de trastornos del sueño-vigilia, por ejemplo, trastornos respiratorios relacionados con el sueño, como las apneas del sueño, o trastornos del ritmo circadiano del sueño-vigilia [[9]–[11]]. Sin embargo, el problema del sueño más común tanto en la población general [[11]] como en las poblaciones de pacientes con cáncer [[12]] es el insomnio. Los problemas del sueño perjudican la duración y la calidad del sueño, lo que provoca cambios perjudiciales en el metabolismo de la glucosa-insulina y en la oxidación de sustratos, así como en las concentraciones de hormonas y marcadores inflamatorios [[6]–[8]]. En particular, la privación del sueño reduce la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina [[6]–[8]]. Un sueño corto también disminuye los niveles de leptina y aumenta los niveles de grelina, lo que aumenta el apetito y eleva el riesgo de obesidad [[6]–[8]]. Además, la secreción de la hormona del crecimiento disminuye y los niveles de cortisol aumentan, lo que perjudica la homeostasis metabólica [[6]–[8]]. Por último, los problemas del sueño activan las vías proinflamatorias, lo que aumenta la interleucina (IL)-6, el factor de necrosis tumoral (TNF)-α, la IL-1β y la proteína C reactiva circulantes, lo que exacerba la resistencia a la insulina [[8]].
La literatura específica que aborde el sueño en los supervivientes de CCR es escasa. No obstante, en dos estudios de supervivientes de CCR, aproximadamente la mitad de los participantes informaron de síntomas relacionados con el insomnio [[13], [14]]. Los síntomas del insomnio incluyen dificultad para iniciar o mantener el sueño, despertares frecuentes y alteraciones del sueño, y despertar temprano por la mañana con incapacidad para volver a dormirse, todo lo cual puede ser el resultado de otros trastornos subyacentes del sueño [[11]]. Sin embargo, en los pacientes con cáncer, el insomnio puede surgir de una combinación de factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes [[12]]. Por ejemplo, el envejecimiento, el sexo femenino y la baja actividad física predisponen a los trastornos del sueño [[12], [15]]. Entre los posibles factores precipitantes se encuentran la quimioterapia y la radioterapia, el costo emocional relacionado con el cáncer y la preocupación por la salud, el dolor y las secuelas funcionales del tratamiento y/o la cirugía (por ejemplo, la alteración de la función intestinal y la colostomía) [[12], [15]–[17]]. Las prácticas y actitudes inadecuadas del sueño pueden eventualmente perpetuar el problema, lo que lleva a ciclos de sueño-vigilia desregulados [[12]]. Por lo tanto, los supervivientes de CCR pueden experimentar problemas del sueño durante y después del tratamiento, por lo que es fundamental identificar los factores del estilo de vida modificables, como la composición corporal, que puedan contribuir a aliviar estas dificultades.
El aumento de la grasa corporal, causado por un cambio hacia dietas ricas en grasas y estilos de vida cada vez más sedentarios [[18]], y una falta de sincronización de los ritmos de alimentación con el ciclo sueño-vigilia [[7]], se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar CCR [[19]]. A nivel biológico, el sobrepeso y la obesidad se caracterizan por un estado de inflamación crónica de bajo grado, ya que los macrófagos y los adipocitos infiltrantes contribuyen a aumentar las concentraciones de citoquinas [[20]]. Además, con el envejecimiento, la disminución de la actividad física y la inflamación inducida por el tumor, la masa muscular y la calidad muscular disminuyen, lo que da como resultado la sarcopenia, un trastorno que puede coexistir con la obesidad (es decir, la obesidad sarcopénica) [[21], [22]]. De los pacientes con CCR que se someten a tratamiento, aproximadamente del 18 al 61% tienen obesidad visceral y del 16 al 71% tienen sarcopenia [[23]], por lo que es probable que el exceso de peso corporal y el desgaste muscular sean afecciones prevalentes en los supervivientes de CCR.
Los mecanismos fisiopatológicos que vinculan los perfiles de composición corporal poco saludables y los problemas del sueño no están claros, y se ha planteado la hipótesis de un círculo vicioso [[24]]. En la población general, la evidencia epidemiológica sobre la composición corporal y el sueño sugiere una asociación negativa. Por ejemplo, se demostraron asociaciones transversales de la duración corta del sueño (≤ 5 horas) y la mala calidad del sueño con un índice de masa corporal (IMC) más alto [[25]–[27]]. Asimismo, se encontraron asociaciones transversales negativas de la duración del sueño con la circunferencia de la cintura [[28]]. Además, un metaanálisis de estudios prospectivos en la población general indicó que la duración corta del sueño (≤ 5 o 6 horas) se asoció con el desarrollo posterior de obesidad [[29]]. Sin embargo, entre los supervivientes de cáncer, la investigación disponible es escasa, se limita a diseños de estudio transversales y sigue siendo inconsistente. Por ejemplo, un estudio en supervivientes de cáncer de mama informó que el IMC no se asoció transversalmente con el sueño [[30]]. De manera similar, un estudio reciente en supervivientes de CCR informó que la duración del sueño y la calidad del sueño no se asociaron transversalmente con el IMC o la circunferencia de la cintura [[31]], mientras que un estudio transversal sobre una población con diferentes tipos de cáncer (de la cual el 20,7% tenía CCR) concluyó que los IMC correspondientes al sobrepeso y la obesidad aumentaron las probabilidades de tener una mala calidad del sueño, independientemente de la dieta y la actividad física [[32]].
Hasta donde sabemos, no existen estudios longitudinales que evalúen la asociación entre la composición corporal y los problemas del sueño en los supervivientes de CCR. Por lo tanto, en el presente estudio, nuestro objetivo fue investigar prospectivamente cómo varios parámetros de la composición corporal se asocian con los problemas del sueño en los supervivientes de CCR desde las 6 semanas hasta los 24 meses posteriores al tratamiento. El IMC, el porcentaje de grasa corporal (estimado mediante mediciones de pliegues cutáneos) y la relación cintura-cadera (RCC) se utilizaron como parámetros de adiposidad, y la circunferencia muscular del brazo superior (CMBA) y la fuerza de agarre se utilizaron como parámetros de masa muscular y función muscular, respectivamente. Se planteó la hipótesis de que el aumento de la adiposidad y la disminución de la masa muscular y la función muscular se relacionarían longitudinalmente con más problemas del sueño en los primeros dos años después del tratamiento del CCR.
Métodos
Diseño del estudio, centros y participantes
El estudio Energía para la vida después del cáncer colorrectal (EnCoRe) es un estudio de cohorte prospectivo en curso de supervivientes de CCR, que se inició en 2012 [[33]]. El reclutamiento se realiza en tres hospitales del sureste de los Países Bajos, en los que se invita a participar a los pacientes de ≥ 18 años diagnosticados con CCR en etapa I-III [[33]]. Los pacientes con CCR en etapa IV, los pacientes que no pueden entender el neerlandés o que no residen en los Países Bajos, y los pacientes que presentan comorbilidades que impiden su participación (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer) se excluyen [[33]]. Los pacientes con CCR en etapa IV no se incluyeron en el estudio EnCoRe, que se diseñó para investigar la influencia del estilo de vida en la calidad de vida, porque el mal pronóstico de los pacientes con enfermedad metastásica, y no el comportamiento del estilo de vida, probablemente determina en gran medida su calidad de vida. Tras obtener el consentimiento informado, se realizan mediciones repetidas en el momento del diagnóstico y a las 6 semanas, 6 meses, 12 meses y 24 meses posteriores al tratamiento [[33]]. En el presente estudio, analizamos los datos disponibles recopilados hasta julio de 2018. El estudio EnCoRe recibió la aprobación del Comité de Ética Médica del Hospital Universitario de Maastricht y la Universidad de Maastricht (número del Registro Holandés de Ensayos: NL6904; http://www.onderzoekmetmensen.nl/).
Resultados del sueño
Los problemas del sueño se evaluaron en todos los momentos posteriores al tratamiento mediante el uso de la escala de insomnio del Cuestionario de Calidad de Vida del Grupo Europeo de Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30 versión 3.0) [[32]]. La escala de insomnio comprende un único elemento representado por la pregunta "Durante la semana pasada, ¿ha tenido problemas para dormir?", con cuatro opciones de respuesta: "Nada", "Un poco", "Bastante" y "Mucho". Las puntuaciones de los elementos sin procesar se convirtieron en puntuaciones de la escala (0-100) de acuerdo con las instrucciones del manual de puntuación del EORTC (https://qol.eortc.org/manual/scoring-manual/), siendo las puntuaciones más altas indicativas de niveles más altos de problemas del sueño [[32], [34]]. Además, identificamos una categoría de "Sin problemas del sueño" que corresponde a la opción de respuesta "Nada", y una categoría de "Problemas del sueño" que corresponde a la combinación de las tres opciones de respuesta restantes. Los estudios clinométricos demostraron que la escala de insomnio tiene una alta fiabilidad de prueba-reprueba (Spearman's _ρ = 0,76) [[35]], puede discriminar entre pacientes que difieren en su estado clínico, definido por la escala de estado funcional del Grupo de Oncología Cooperativa del Este, en términos de cuidado personal, actividad diaria y capacidad física, y es sensible al cambio (por ejemplo, las puntuaciones cambiaron significativamente en los pacientes cuyo estado clínico cambió) [[32]].
Composición corporal
La composición corporal se evaluó en todos los momentos [[33]]. Durante las visitas domiciliarias, los dietistas capacitados realizaron mediciones antropométricas de acuerdo con los procedimientos operativos estándar [[33]].
El peso corporal (kg) se midió utilizando una báscula electrónica (Seca Ltd, Birmingham, Reino Unido, tipo 861), y la altura (cm) se midió dos veces (solo en el momento del diagnóstico) utilizando un estadiómetro portátil (Instrument Development & Engineering, Universidad de Maastricht) [[36]]. El IMC (peso corporal/altura media²) se utilizó como una variable continua y como una variable categórica. Se aplicó la categorización de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para clasificar a los participantes como de peso normal (18,5 ≤ IMC < 25 kg/m²), con sobrepeso (25 ≤ IMC < 30,0 kg/m²) y obesos (IMC ≥ 30 kg/m²) [[18]]. El grosor del pliegue cutáneo (mm) se midió tres veces utilizando calibradores de pliegues cutáneos Holtain, en el lado dominante del cuerpo en cuatro puntos (tríceps, bíceps, subescapular y área suprailíaca) [[36]]. Mediante la aplicación de las fórmulas de Durnin-Womersley y la ecuación de Siri, la suma de los valores medianos de las cuatro mediciones de los pliegues cutáneos se utilizó para predecir el porcentaje de grasa corporal [[36]]. La circunferencia de la cintura (cm) se midió dos veces utilizando un cinturón métrico, en el punto medio entre la parte superior de la cresta ilíaca y el borde inferior de la última costilla palpable, y la circunferencia de la cadera (cm) se midió alrededor de la parte más ancha de las nalgas [[36], [37]]. La RCC (circunferencia de la cintura/circunferencia de la cadera) se utilizó como una estimación de la distribución de la grasa [[37]]. Se consideró que una RCC ≥ 0,90 en hombres y ≥ 0,85 en mujeres indicaba obesidad abdominal [[37]]. La circunferencia del brazo superior (CBA, cm) del brazo dominante se midió dos veces con un cinturón métrico [[36], [38]]. La CMBA (cm), obtenida con la fórmula CMBA = CBA – (0,314 × grosor del pliegue cutáneo del tríceps), se utilizó para estimar la masa muscular [[36], [39]]. La fuerza máxima de agarre (kg) se midió dos veces con un dinamómetro Jamar en la mano dominante, y se consideró el valor más alto obtenido como un indicador de la función muscular [[36], [40]].
Características sociodemográficas y clínicas
Se recopilaron datos sobre la edad (años), el sexo y el nivel educativo (bajo, medio, alto), que fueron autoinformados en el momento del diagnóstico [[33]]. El estado actual del tabaquismo (sí/no) y tener pareja (sí/no) fueron informados por los participantes en todos los momentos del estudio [[33]]. La actividad física moderada a vigorosa (MVPA, horas/semana) se determinó en todos los momentos del estudio mediante el Cuestionario Breve para Evaluar la Actividad Física que Promueve la Salud (SQUASH) [[41]]. Los participantes utilizaron un acelerómetro triaxial durante siete días consecutivos en todos los momentos posteriores al tratamiento para determinar el tiempo de sedentarismo (horas/día) [[42]]. Se recopiló un registro dietético de siete días en todos los momentos posteriores al tratamiento [[33]]. Basándose en las cinco recomendaciones nutricionales del Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer/Instituto Americano para la Investigación del Cáncer (WCRF/AICR) con respecto a la ingesta de frutas, verduras y cereales integrales, y el consumo de alimentos ultraprocesados, carne roja y procesada, y bebidas azucaradas y alcohólicas, se calculó una puntuación continua de calidad de la dieta (0–5) [[43]]. La localización del tumor (colon/recto), el estadio del cáncer (I, II o III), la presencia de ostomía (sí/no), la quimioterapia (sí/no) y la radioterapia (sí/no) se obtuvieron de los registros médicos [[33]]. El Cuestionario Autoadministrado de Comorbilidades se administró en todos los momentos posteriores al tratamiento para determinar el número de comorbilidades (0, 1 o 2) [[33], [44]]. La fatiga fue autoinformada en todos los momentos posteriores al tratamiento mediante la Lista de Verificación de Fortaleza Individual (CIS, rango de puntuación: 20–140; una puntuación más alta indica un mayor nivel de fatiga) [[33], [45]]. El módulo EORTC Neuropatía Periférica Inducida por Quimioterapia 20 (CIPN20, rango de puntuación: 0–100; una puntuación más alta indica más síntomas) se utilizó para evaluar los síntomas de neuropatía periférica en todos los momentos del estudio [[46]].
Análisis estadísticos
Se calcularon estadísticas descriptivas para las características sociodemográficas y clínicas a las 6 semanas posteriores al tratamiento (es decir, la línea de base para los análisis longitudinales) [[33]], y para el resultado en todos los momentos posteriores al tratamiento, en la población total y en los supervivientes masculinos y femeninos por separado.
Se utilizó una regresión lineal mixta para los análisis longitudinales [[47]] desde los 6 meses hasta los 2 años posteriores al tratamiento. En primer lugar, para evaluar si la aparición de problemas de sueño difería entre hombres y mujeres, se exploró la interacción entre el sexo y el tiempo transcurrido desde el final del tratamiento (tratado como una variable categórica). Considerando el momento de las 6 semanas posteriores al tratamiento como la categoría de referencia, la escala de insomnio EORTC QLQ-C30 se regresó sobre tres variables indicadoras, cada una de las cuales representa un momento posterior al tratamiento, el sexo y sus términos de producto. En modelos separados, se realizaron análisis estratificados por sexo y se probaron las diferencias entre sexos (el sexo masculino como categoría de referencia). A continuación, se examinaron las asociaciones longitudinales entre cada parámetro de la composición corporal y la escala de insomnio EORTC QLQ-C30. Un primer modelo ajustó por factores de confusión definidos a priori, que incluyen la edad al inicio del estudio (años), el sexo y el tiempo transcurrido desde el final del tratamiento (semanas). Un segundo modelo incorporó factores de confusión adicionales, identificados en la literatura y preseleccionados mediante un razonamiento causal asistido por gráficos acíclicos dirigidos (DAG) para identificar los factores de confusión relevantes y evitar el sobreajuste de los mediadores o coliders. Las variables incluyeron la presencia actual de ostomía (sí/no), el número de comorbilidades (0, 1 o 2), la quimioterapia (sí/no), el estado actual del tabaquismo (sí/no), la MVPA (horas/semana) y la puntuación de calidad de la dieta WCRF/AICR (0–5). Además, el IMC postratamiento (kg/m²) se añadió solo a los modelos MUAMC y fuerza de agarre. Para explorar el posible efecto de confusión de variables adicionales, se utilizó un enfoque de selección hacia adelante, es decir, el tiempo de sedentarismo (horas/día), el nivel educativo (bajo, medio, alto) y tener pareja (sí/no) se añadieron consecutivamente a los modelos y se mantuvieron en los modelos cuando el cambio en el coeficiente de regresión del parámetro de composición corporal de interés fue > 10% [[48]]. En última instancia, el tiempo de sedentarismo no se incluyó en el modelo de fuerza de agarre, el nivel educativo se excluyó de todos los modelos y tener pareja se incluyó en todos los modelos. Se probaron las pendientes aleatorias mediante una prueba de razón de verosimilitud [[47]], lo que indicó que una pendiente aleatoria mejoró el ajuste del modelo de fuerza de agarre. Basándose en los diagnósticos de regresión, se comprobaron los supuestos y se comprobó que no se violaban. Para diferenciar los componentes intra e interindividuales de las asociaciones longitudinales generales, se construyeron modelos híbridos [[49]]. Para cada sujeto, se utilizó el valor medio de un parámetro de la composición corporal a lo largo del tiempo para estimar el componente interindividual, es decir, cómo las diferencias en cada parámetro de la composición corporal entre los individuos se asocian con los problemas de sueño a lo largo del tiempo [[49]]. Al mismo modelo, se añadió la diferencia entre el valor de cada sujeto de un parámetro de la composición corporal en cada momento posterior al tratamiento y el valor medio de ese sujeto de ese parámetro de la composición corporal en todos los momentos posteriores al tratamiento (puntuación de desviación) para estimar el componente intraindividual, es decir, cómo los cambios en cada parámetro de la composición corporal dentro de los individuos se asocian con los problemas de sueño a lo largo del tiempo [[49]]. Se ajustaron modelos lineales mixtos con exposiciones estandarizadas [(exposición – valor medio de la exposición)/desviación estándar de la exposición] para que los tamaños del efecto sean independientes de la unidad de medida de cada parámetro de la composición corporal y facilitar las comparaciones con las directrices para los cambios mínimos importantes en las puntuaciones de insomnio EORTC QLQ-C30 [[50]].
Los problemas de sueño y la fatiga son parte de un conjunto de síntomas que ocurren con frecuencia en los supervivientes de cáncer, y la neuropatía y el sueño están interrelacionados [[51]–[53]], pero la etiología de estas quejas [[51]] y las estructuras causales en relación con la composición corporal no se han determinado. Por lo tanto, para obtener posiblemente más información sobre estas relaciones, se realizaron análisis de sensibilidad añadiendo la fatiga (puntuación CIS, 20–140) a todos los modelos y la neuropatía (puntuación CIPN20, 0–100) a los modelos MUAMC y fuerza de agarre. Por último, para investigar la dirección temporal de las asociaciones, se realizaron análisis de desfase temporal modelando cada parámetro de la composición corporal en los momentos de las 6 semanas, los 6 meses y los 12 meses posteriores al tratamiento con la puntuación de la escala EORTC QLQ-C30 de insomnio en los momentos de los 6 meses, los 12 meses y los 24 meses posteriores al tratamiento, respectivamente [[47]].
Los análisis se realizaron con Stata 16.0.
Diseño del estudio, centros y participantes
El estudio Energía para la vida después del cáncer colorrectal (EnCoRe) es un estudio de cohorte prospectivo en curso de supervivientes de cáncer colorrectal, iniciado en 2012 [[33]]. El reclutamiento implica tres hospitales en el sureste de los Países Bajos, en los que se invita a participar a pacientes de 18 años de edad diagnosticados con cáncer colorrectal en estadio I-III [[33]]. Los pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV, los pacientes que no puedan entender el neerlandés o que no residan en los Países Bajos, y los pacientes que presenten comorbilidades que impidan la participación (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer) se excluyen [[33]]. Los pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV no se incluyeron en el estudio EnCoRe, que se creó para investigar la influencia del estilo de vida en la calidad de vida, porque el mal pronóstico de los pacientes con enfermedad metastásica, y no el comportamiento del estilo de vida, probablemente determina en gran medida su calidad de vida. Tras obtener el consentimiento informado, se realizan mediciones repetidas en el momento del diagnóstico y a las 6 semanas, 6 meses, 12 meses y 24 meses posteriores al tratamiento [[33]]. En el presente estudio, analizamos los datos disponibles recopilados hasta julio de 2018. El estudio EnCoRe recibió la aprobación del Comité de Ética Médica del Hospital Universitario de Maastricht y la Universidad de Maastricht (número del Registro Holandés de Ensayos: NL6904; http://www.onderzoekmetmensen.nl/).
Resultados del sueño
Los problemas de sueño se evaluaron en todos los momentos posteriores al tratamiento mediante el uso de la escala de insomnio del Cuestionario de Calidad de Vida del Grupo Europeo de Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30 versión 3.0) [[32]]. La escala de insomnio comprende un único elemento representado por la pregunta "Durante la última semana, ¿ha tenido problemas para dormir?", con cuatro opciones de respuesta: "Nada", "Un poco", "Bastante" y "Mucho". Las puntuaciones de los elementos brutos se convirtieron en puntuaciones de la escala (0–100) de acuerdo con las instrucciones del manual de puntuación de la EORTC (https://qol.eortc.org/manual/scoring-manual/), siendo las puntuaciones más altas indicativas de niveles más altos de problemas de sueño [[32], [34]]. Además, identificamos una categoría de "Sin problemas de sueño" que corresponde a la opción de respuesta "Nada", y una categoría de "Problemas de sueño" que corresponde a la combinación de las tres opciones de respuesta restantes. Los estudios clinométricos demostraron que la escala de insomnio tiene una alta fiabilidad test-retest (Spearman's = 0,76) [[35]], puede discriminar entre pacientes que difieren en su estado clínico, definido por la escala de estado funcional del Grupo de Oncología Cooperativa Oriental en términos de autocuidado, actividad diaria y capacidad física, y es sensible al cambio (por ejemplo, las puntuaciones cambiaron significativamente en los pacientes cuyo estado clínico cambió) [[32]].
Composición corporal
La composición corporal se evaluó en todos los momentos [[33]]. Durante las visitas domiciliarias, los dietistas capacitados realizaron mediciones antropométricas de acuerdo con los procedimientos operativos estándar [[33]].
El peso corporal (kg) se midió utilizando una báscula electrónica (Seca Ltd, Birmingham, Reino Unido, tipo 861), y la altura (cm) se midió dos veces (solo en el momento del diagnóstico) utilizando un estadiómetro portátil (Instrument Development & Engineering, Universidad de Maastricht) [[36]]. El IMC (peso corporal/altura media²) se utilizó como una variable continua y categórica. Se aplicó la categorización de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para clasificar a los participantes como de peso normal (18,5 ≤ IMC < 25 kg/m²), con sobrepeso (25 ≤ IMC < 30,0 kg/m²) y obesos (IMC ≥ 30 kg/m²) [[18]]. El grosor del pliegue cutáneo (mm) se midió tres veces utilizando calibradores de pliegue cutáneo Holtain, en el lado dominante del cuerpo en cuatro puntos (tríceps, bíceps, subescapular y área suprailíaca) [[36]]. Mediante la aplicación de las fórmulas de Durnin-Womersley y la ecuación de Siri, se utilizó la suma de los valores medianos de las cuatro mediciones del pliegue cutáneo para predecir el porcentaje de grasa corporal [[36]]. La circunferencia de la cintura (cm) se midió dos veces utilizando un cinturón, en el punto medio entre la parte superior de la cresta ilíaca y el borde inferior de la última costilla palpable, y la circunferencia de la cadera (cm) se midió alrededor de la parte más ancha de las nalgas [[36], [37]]. La RMC (circunferencia de la cintura/circunferencia de la cadera) se utilizó como una estimación de la distribución de la grasa [[37]]. Se consideró que una RMC ≥ 0,90 en hombres y ≥ 0,85 en mujeres indicaba obesidad abdominal [[37]]. La circunferencia del brazo superior (MUAC, cm) del brazo dominante se midió dos veces con un cinturón [[36], [38]]. La MUAMC (cm), obtenida con la fórmula MUAMC = MUAC + (0,03 * grosor del pliegue cutáneo del tríceps), se utilizó para estimar la masa muscular [[36], [39]]. La fuerza máxima de agarre (kg) se midió dos veces con un dinamómetro Jamar en la mano dominante, y se consideró el valor más alto obtenido como un indicador de la función muscular [[36], [40]].
Características sociodemográficas y clínicas
Se recopilaron datos sobre la edad (años), el sexo y el nivel educativo (bajo, medio, alto) mediante autoinforme al momento del diagnóstico [[33]]. El estado de tabaquismo actual (sí/no) y tener pareja (sí/no) fueron informados por los participantes en todos los momentos del estudio [[33]]. La actividad física moderada a vigorosa (MVPA, horas/semana) se determinó en todos los momentos del estudio mediante el Cuestionario Breve para Evaluar la Actividad Física que Promueve la Salud (SQUASH) [[41]]. Los participantes utilizaron un acelerómetro triaxial durante siete días consecutivos en todos los momentos posteriores al tratamiento para determinar el tiempo de sedentarismo (horas/día) [[42]]. Se recopiló un registro dietético de siete días en todos los momentos posteriores al tratamiento [[33]]. Basándose en las cinco recomendaciones nutricionales del Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer/Instituto Americano para la Investigación del Cáncer (WCRF/AICR) con respecto a la ingesta de frutas, verduras y cereales integrales, y el consumo de alimentos ultraprocesados, carne roja y procesada, y bebidas azucaradas y alcohólicas, se calculó una puntuación continua de calidad dietética (0–5) [[43]]. La localización del tumor (colon/recto), el estadio del cáncer (I, II o III), la presencia de ostomía (sí/no), la quimioterapia (sí/no) y la radioterapia (sí/no) se obtuvieron de los registros médicos [[33]]. El Cuestionario de Comorbilidades Autoadministrado se administró en todos los momentos posteriores al tratamiento para determinar el número de comorbilidades (0, 1 o 2) [[33], [44]]. La fatiga se informó mediante autoinforme en todos los momentos posteriores al tratamiento mediante la Lista de Verificación de Fortaleza Individual (CIS, rango de puntuación: 20–140; una puntuación más alta indica un mayor nivel de fatiga) [[33], [45]]. El módulo EORTC Neuropatía Periférica Inducida por Quimioterapia 20 (CIPN20, rango de puntuación: 0–100; una puntuación más alta indica más síntomas) se utilizó para evaluar los síntomas de neuropatía periférica en todos los momentos [[46]].
Análisis estadísticos
Se calcularon estadísticas descriptivas para las características sociodemográficas y clínicas a las 6 semanas posteriores al tratamiento (es decir, la línea de base para los análisis longitudinales) [[33]], y para el resultado en todos los momentos posteriores al tratamiento, en la población total y en los supervivientes masculinos y femeninos por separado.
Se utilizó una regresión lineal mixta para los análisis longitudinales [[47]] desde los 6 meses hasta los 2 años posteriores al tratamiento. En primer lugar, para evaluar si la aparición de problemas de sueño difería entre hombres y mujeres, se exploró la interacción entre el sexo y el tiempo transcurrido desde el final del tratamiento (tratado como una variable categórica). Considerando el momento de las 6 semanas posteriores al tratamiento como la categoría de referencia, la escala de insomnio EORTC QLQ-C30 se regresó sobre tres variables indicadoras, cada una de las cuales representa un momento posterior al tratamiento, el sexo y sus términos de producto. En modelos separados, se realizaron análisis estratificados por sexo y se probaron las diferencias entre sexos (el sexo masculino como categoría de referencia). A continuación, se examinaron las asociaciones longitudinales entre cada parámetro de la composición corporal y la escala de insomnio EORTC QLQ-C30. Un primer modelo ajustó por factores de confusión definidos a priori, incluidos la edad al inicio (años), el sexo y el tiempo transcurrido desde el final del tratamiento (semanas). Un segundo modelo incorporó factores de confusión adicionales, identificados en la literatura y preseleccionados mediante un razonamiento causal asistido por gráficos acíclicos dirigidos (DAG) para identificar los factores de confusión relevantes, al tiempo que se evitaba el sobreajuste de los mediadores o coliders. Las variables incluyeron la presencia actual de ostomía (sí/no), el número de comorbilidades (0, 1 o 2), la quimioterapia (sí/no), el estado de tabaquismo actual (sí/no), la MVPA (horas/semana) y la puntuación de calidad dietética WCRF/AICR (0–5). Además, el IMC posterior al tratamiento (kg/m²) se añadió solo a los modelos MUAMC y fuerza de agarre. Para explorar el posible efecto de confusión de variables adicionales, se utilizó un enfoque de selección hacia adelante, es decir, el tiempo de sedentarismo (horas/día), el nivel educativo (bajo, medio, alto) y tener pareja (sí/no) se añadieron consecutivamente a los modelos y se mantuvieron en los modelos cuando el cambio en el coeficiente de regresión del parámetro de composición corporal de interés fue > 10% [[48]]. En última instancia, el tiempo de sedentarismo no se incluyó en el modelo de fuerza de agarre, el nivel educativo se excluyó de todos los modelos y tener pareja se incluyó en todos los modelos. Se probaron las pendientes aleatorias mediante una prueba de razón de verosimilitud [[47]], lo que indicó que una pendiente aleatoria mejoró el ajuste del modelo de fuerza de agarre. Basándose en los diagnósticos de regresión, se comprobaron los supuestos y se comprobó que no se violaban. Para diferenciar los componentes intra e interindividuales de las asociaciones longitudinales generales, se construyeron modelos híbridos [[49]]. Para cada sujeto, se utilizó el valor medio de un parámetro de la composición corporal a lo largo del tiempo para estimar el componente interindividual, es decir, cómo las diferencias en cada parámetro de la composición corporal entre los individuos se asocian con los problemas de sueño a lo largo del tiempo [[49]]. Al mismo modelo, se añadió la diferencia entre el valor de cada sujeto de un parámetro de la composición corporal en cada momento posterior al tratamiento y el valor medio de ese sujeto de ese parámetro de la composición corporal en todos los momentos posteriores al tratamiento (puntuación de desviación) para estimar el componente intraindividual, es decir, cómo los cambios en cada parámetro de la composición corporal dentro de los individuos se asocian con los problemas de sueño a lo largo del tiempo [[49]]. Se ajustaron modelos lineales mixtos con exposiciones estandarizadas [(exposición – valor medio de la exposición)/desviación estándar de la exposición] para que los tamaños del efecto fueran independientes de la unidad de medida de cada parámetro de la composición corporal y facilitar las comparaciones con las directrices para los cambios mínimos importantes en las puntuaciones de insomnio EORTC QLQ-C30 [[50]].
Los problemas de sueño y la fatiga son parte de un conjunto de síntomas que ocurren con frecuencia en los supervivientes de cáncer, y la neuropatía y el sueño están interrelacionados [[51]–[53]], pero la etiología de estas quejas [[51]] y las estructuras causales en relación con la composición corporal no se han determinado. Por lo tanto, para obtener posiblemente más información sobre estas relaciones, se realizaron análisis de sensibilidad añadiendo la fatiga (puntuación CIS, 20–140) a todos los modelos y la neuropatía (puntuación CIPN20, 0–100) a los modelos MUAMC y fuerza de agarre. Por último, para investigar la dirección temporal de las asociaciones, se realizaron análisis de desfase temporal modelando cada parámetro de la composición corporal en los momentos de las 6 semanas, los 6 meses y los 12 meses posteriores al tratamiento con la puntuación de la escala de insomnio EORTC QLQ-C30 en los momentos de los 6 meses, los 12 meses y los 24 meses posteriores al tratamiento, respectivamente [[47]].
Los análisis se realizaron con Stata 16.0.
Resultados
Respuesta
En la Fig. 1, se presenta un diagrama de flujo del reclutamiento y la respuesta de los participantes hasta julio de 2018. En el momento del diagnóstico, la tasa de respuesta fue del 45%. Los datos incluyeron a 396 supervivientes de CRC que habían alcanzado el momento de las 6 semanas posteriores al tratamiento, 348 en el momento de los 6 meses, 287 en el momento de los 12 meses y 208 en el momento de los 24 meses. El número decreciente de participantes en los momentos consecutivos se debe principalmente al hecho de que hasta julio de 2018 (es decir, el momento de la congelación de los datos), no todos los participantes habían alcanzado cada momento. Las tasas de respuesta fueron superiores al 90% en todos los momentos posteriores al tratamiento. La pérdida de seguimiento debido a la muerte fue inferior al 3% en cada momento de seguimiento.
Características de los participantes
Las características de la población total de supervivientes de CRC, y de los supervivientes masculinos y femeninos por separado, en las 6 semanas posteriores al tratamiento se presentan en la Tabla 1. La edad media fue de 67 años (DE 9,1) y el 68,2% eran hombres (270/396). La puntuación media de calidad dietética WCRF/AICR fue de 1,9 (DE 0,7) y el nivel medio de MVPA fue de 7 h/semana (RIC 3,5–14,2). Más de la mitad de los participantes informaron de 2 o más comorbilidades (202/395). Un total de 250 participantes habían sido diagnosticados con cáncer de colon (63,1%) y los 146 restantes con cáncer de recto (36,9%). El 31,3% de los participantes presentaban CRC en estadio I (124/396), el 25,3% en estadio II (100/396) y el 43,4% en estadio III (172/396). 155 participantes habían recibido quimioterapia (39,1%) y 110 tenían una ostomía actual (28,3%).
El IMC medio fue de 27,8 kg/m² (DE 4,6). Según su IMC, el 30,1% de los participantes tenían un peso normal (119/395), el 43,8% tenían sobrepeso (173/395) y el 26,1% tenían obesidad (103/395). El IMC medio y la distribución entre las categorías fueron comparables entre hombres y mujeres. El porcentaje medio de grasa corporal fue del 32,9% (DE 6,3), siendo los hombres, en promedio, los que presentaban un menor porcentaje de grasa corporal que las mujeres (30,0%, DE 5,0 frente a 38,9%, DE 4,3). El 90,4% de los participantes fueron clasificados como obesos abdominales (356/394); el 95,1% de los hombres (255/268) y el 80,2% de las mujeres (101/126) presentaban una RCE mayor que los valores de corte específicos para el sexo. En promedio, los participantes presentaban una MUAMC de 24,7 cm (DE 2,8), siendo los hombres los que presentaban valores más altos en promedio que las mujeres (25,8 cm, DE 2,5 frente a 22,5 cm, DE 2,0). De manera similar, con una fuerza de agarre media general de 36,3 kg (DE 11,7), los hombres presentaban valores más altos en comparación con las mujeres (41,8 kg, DE 9,2 frente a 24,7 kg, DE 7,0).
Problemas de sueño
Las puntuaciones medias y las frecuencias de la escala de insomnio EORTC QLQ-C30 en los diferentes momentos posteriores al tratamiento se presentan en la Tabla 2. En la población total, en las 6 semanas posteriores al tratamiento, el 47,0% de los participantes informaron de al menos algunos problemas de sueño, y el 16,2% informaron de bastantes o muchos problemas de sueño, y la puntuación media de la gravedad de los síntomas de insomnio fue la más alta (22,5, DE 28,3). Entre las 6 y las 24 semanas posteriores al tratamiento, se observó una disminución de la puntuación media de la gravedad de los síntomas, así como una disminución de la frecuencia de los problemas de sueño que se informaron como bastantes o muchos (13,1% a los 6 meses, 13,8% a los 12 meses y 12,5% a los 24 meses). Las mujeres tenían más probabilidades de informar de bastantes o muchos problemas de sueño que los hombres (Tabla 2), y sus puntuaciones medias de gravedad de los síntomas mostraron una tendencia diferente a lo largo del tiempo en comparación con sus contrapartes masculinas, con puntuaciones medias que aumentaron hasta los 12 meses y disminuyeron después (Recurso en línea 1). Tratando el tiempo como una variable categórica, el análisis de interacción reveló una interacción estadísticamente significativa entre el tiempo y el sexo para la escala de insomnio EORTC QLQ-C30 entre las 6 semanas (referencia) y los 12 meses (valor p 0,013) (Recurso en línea 2). En los análisis estratificados por sexo, se observaron cambios estadísticamente significativos en las puntuaciones de la escala de insomnio EORTC QLQ-C30 solo en los hombres (6 semanas frente a 6 meses ?5,4, IC del 95% ?8,8; ?2,1, 6 semanas frente a 12 meses ?6,5, IC del 95% ?10,1; ?2,9). Con el tiempo, las mujeres obtuvieron puntuaciones medias significativamente más altas que los hombres ( 9,7, IC del 95% 5,1; 14,4).
Asociaciones longitudinales de la composición corporal con los problemas de sueño
Los modelos ajustados por la edad, el sexo y el tiempo no arrojaron asociaciones generales estadísticamente significativas entre cada parámetro de la composición corporal y la escala de insomnio EORTC QLQ-C30, excepto por la RCE ( por cada 0,1 unidad: 3,9, IC del 95% 1,2; 6,7) (Tabla 3). En los modelos totalmente ajustados, se observó una pequeña atenuación de los coeficientes de regresión del IMC, la MUAMC y la fuerza de agarre, que siguieron siendo estadísticamente no significativos; de manera similar, la estimación de la RCE se debilitó, volviéndose estadísticamente no significativa. Por el contrario, la dirección de la asociación del porcentaje de grasa corporal con los problemas de sueño pasó de positiva a negativa y siguió siendo no significativa. En los modelos híbridos, las asociaciones inter e intraindividuales no fueron significativas, excepto por el IMC y la MUAMC (Tabla 3). En promedio, entre las 6 semanas y los 24 meses posteriores al tratamiento, un aumento de 1 kg/m² en el IMC dentro de los individuos se asoció significativamente con una disminución de la puntuación de la escala de insomnio EORTC QLQ-C30 (asociación intraindividual por cada 1 kg/m²: ?2,8, IC del 95% ?4,4; ?1,2). Además, los individuos con valores más altos de MUAMC presentaban una puntuación más alta en la escala de insomnio EORTC QLQ-C30, en promedio, a lo largo del tiempo, en comparación con los individuos con valores más bajos de MUAMC (asociación interindividual por cada 1 cm: 1,5, IC del 95% 0,2; 2,9).
Análisis adicionales
Cuando se añadió la fatiga (puntuación CIS) a los modelos y la neuropatía (puntuación CIPN20) a los modelos de MUAMC y fuerza de agarre, la mayoría de los coeficientes de regresión que reflejan las asociaciones entre los parámetros de composición corporal y la puntuación de insomnio del EORTC QLQ-C30 se atenuaron ligeramente (Tabla 3). Un aumento de 1 kg/m² en el IMC dentro de los individuos siguió estando significativamente asociado con una disminución de 2,6 (IC del 95%: -4,2; -1,1) en la puntuación de insomnio del EORTC QLQ-C30 (Tabla 3). En el análisis de desfase temporal (Recurso en línea 3), el coeficiente de regresión que refleja la asociación intraindividual del IMC y la asociación interindividual de la MUAMC con la escala de insomnio del EORTC QLQ-C30 fue más débil en comparación con los resultados principales y no fue estadísticamente significativo ( -1,5, IC del 95%: -3,8; 0,7 y -0,9, IC del 95%: -0,5; 2,4, respectivamente).
Respuesta
En la Figura 1, se presenta un diagrama de flujo del reclutamiento y la respuesta de los participantes hasta julio de 2018. En el momento del diagnóstico, la tasa de respuesta fue del 45%. Los datos incluyeron a 396 supervivientes de CCRC que habían alcanzado el punto temporal de las 6 semanas después del tratamiento, 348 en el punto temporal de los 6 meses, 287 en el punto temporal de los 12 meses y 208 en el punto temporal de los 24 meses. La disminución del número de participantes en los puntos temporales consecutivos se debe principalmente a que, hasta julio de 2018 (es decir, el momento de la congelación de los datos), no todos los participantes habían alcanzado cada punto temporal. Las tasas de respuesta fueron superiores al 90% en todos los puntos temporales posteriores al tratamiento. La pérdida de seguimiento debido a la muerte fue inferior al 3% en cada punto temporal de seguimiento.
Características de los participantes
Las características de la población total de supervivientes de CCRC, y de los supervivientes masculinos y femeninos por separado, a las 6 semanas posteriores al tratamiento, se presentan en la Tabla 1. La edad media fue de 67 años (DE 9,1), y el 68,2% eran hombres (270/396). La puntuación media de la calidad de la dieta WCRF/AICR fue de 1,9 (DE 0,7), y el nivel medio de actividad física moderada a vigorosa (MVPA) fue de 7 h/semana (RIC 3,5–14,2). Más de la mitad de los participantes informaron de 2 comorbilidades (202/395). Un total de 250 participantes habían sido diagnosticados con cáncer de colon (63,1%) y los 146 restantes con cáncer de recto (36,9%). El 31,3% de los participantes presentaban un CCRC en estadio I (124/396), el 25,3% en estadio II (100/396) y el 43,4% en estadio III (172/396). 155 participantes habían recibido quimioterapia (39,1%) y 110 tenían un estoma actual (28,3%).
El IMC medio fue de 27,8 kg/m² (DE 4,6). Según su IMC, el 30,1% de los participantes tenían un peso normal (119/395), el 43,8% tenían sobrepeso (173/395) y el 26,1% tenían obesidad (103/395). El IMC medio y la distribución entre las categorías fueron comparables entre hombres y mujeres. El porcentaje medio de grasa corporal fue del 32,9% (DE 6,3), siendo, de media, menor en los hombres que en las mujeres (30,0%, DE 5,0 frente a 38,9%, DE 4,3). El 90,4% de los participantes fueron clasificados como obesos abdominales (356/394); el 95,1% de los hombres (255/268) y el 80,2% de las mujeres (101/126) tenían una relación cintura-cadera (RWC) superior a los valores de corte específicos para cada sexo. De media, los participantes tenían una MUAMC de 24,7 cm (DE 2,8), siendo, de media, mayor en los hombres que en las mujeres (25,8 cm, DE 2,5 frente a 22,5 cm, DE 2,0). De forma similar, con una fuerza de agarre media general de 36,3 kg (DE 11,7), los hombres mostraron valores más altos en comparación con las mujeres (41,8 kg, DE 9,2 frente a 24,7 kg, DE 7,0).
Problemas de sueño
Las puntuaciones medias y las frecuencias de la escala de insomnio del EORTC QLQ-C30 en los diferentes puntos temporales posteriores al tratamiento se presentan en la Tabla 2. En la población total, a las 6 semanas posteriores al tratamiento, el 47,0% de los participantes informaron de al menos algunos problemas de sueño, y el 16,2% informaron de problemas de sueño bastante o muy importantes, y la puntuación media de la gravedad de los síntomas de insomnio fue la más alta (22,5, DE 28,3). Entre las 6 y las 24 semanas posteriores al tratamiento, se observó una disminución de la gravedad media de los síntomas, así como una disminución de la frecuencia de los problemas de sueño que se calificaron como bastante o muy importantes (13,1% a los 6 meses, 13,8% a los 12 meses y 12,5% a los 24 meses). Las mujeres tenían más probabilidades de informar de problemas de sueño bastante o muy importantes que los hombres (Tabla 2), y sus puntuaciones medias de gravedad de los síntomas mostraron una tendencia diferente a lo largo del tiempo en comparación con sus contrapartes masculinas, con puntuaciones medias que aumentaron hasta los 12 meses y disminuyeron después (Recurso en línea 1). Al tratar el tiempo como una variable categórica, el análisis de interacción reveló una interacción estadísticamente significativa entre el tiempo y el sexo para la escala de insomnio del EORTC QLQ-C30 entre las 6 semanas (referencia) y los 12 meses (p = 0,013) (Recurso en línea 2). En los análisis estratificados por sexo, se observaron cambios estadísticamente significativos en las puntuaciones de la escala de insomnio del EORTC QLQ-C30 solo en los hombres (6 semanas frente a 6 meses -5,4, IC del 95%: -8,8; -2,1, 6 semanas frente a 12 meses -6,5, IC del 95%: -10,1; -2,9). Con el tiempo, las mujeres obtuvieron puntuaciones medias significativamente más altas que los hombres ( 9,7, IC del 95%: 5,1; 14,4).
Asociaciones longitudinales de la composición corporal con los problemas de sueño
Los modelos ajustados por edad, sexo y tiempo arrojaron asociaciones generales no estadísticamente significativas entre cada parámetro de composición corporal y la escala de insomnio del EORTC QLQ-C30, excepto para la RWC ( por cada 0,1 unidades: 3,9, IC del 95%: 1,2; 6,7) (Tabla 3). En los modelos totalmente ajustados, observamos una pequeña atenuación de los coeficientes de regresión del IMC, la MUAMC y la fuerza de agarre, que siguieron siendo estadísticamente no significativos; de forma similar, la estimación de la RWC se debilitó, volviéndose estadísticamente no significativa. Por el contrario, la dirección de la asociación del porcentaje de grasa corporal con los problemas de sueño pasó de positiva a negativa y siguió siendo no significativa. En los modelos híbridos, las asociaciones inter- e intraindividuales no fueron significativas, excepto para el IMC y la MUAMC (Tabla 3). De media, entre las 6 y las 24 semanas posteriores al tratamiento, un aumento de 1 kg/m² en el IMC dentro de los individuos se asoció significativamente con una disminución de la puntuación de insomnio del EORTC QLQ-C30 (intraindividual por cada 1 kg/m²: -2,8, IC del 95%: -4,4; -1,2). Además, los individuos con valores de MUAMC más altos tenían una puntuación más alta en la escala de insomnio del EORTC QLQ-C30, de media, a lo largo del tiempo, en comparación con los individuos con valores de MUAMC más bajos (interindividual por cada 1 cm: 1,5, IC del 95%: 0,2; 2,9).
Análisis adicionales
Cuando se añadió la fatiga (puntuación CIS) a los modelos y la neuropatía (puntuación CIPN20) a los modelos de MUAMC y fuerza de agarre, la mayoría de los coeficientes de regresión que reflejan las asociaciones entre los parámetros de composición corporal y la puntuación de insomnio del EORTC QLQ-C30 se atenuaron ligeramente (Tabla 3). Un aumento de 1 kg/m² en el IMC dentro de los individuos siguió estando significativamente asociado con una disminución de 2,6 (IC del 95%: -4,2; -1,1) en la puntuación de insomnio del EORTC QLQ-C30 (Tabla 3). En el análisis de desfase temporal (Recurso en línea 3), el coeficiente de regresión que refleja la asociación intraindividual del IMC y la asociación interindividual de la MUAMC con la escala de insomnio del EORTC QLQ-C30 fue más débil en comparación con los resultados principales y no fue estadísticamente significativo ( -1,5, IC del 95%: -3,8; 0,7 y -0,9, IC del 95%: -0,5; 2,4, respectivamente).
Discusión
En este estudio, investigamos las asociaciones longitudinales entre la composición corporal y los problemas de sueño en supervivientes de CCRC en estadio I-III desde las 6 semanas hasta las 24 semanas posteriores al tratamiento. En la población total, la gravedad de los problemas de sueño fue mayor a las 6 semanas posteriores al tratamiento, disminuyó a partir de entonces y, sin embargo, siguió siendo superior a los datos normativos [[54]]. En comparación con los participantes masculinos, las mujeres tenían más probabilidades de sufrir problemas de sueño y experimentaron, de media, síntomas más graves en cada punto temporal posterior al tratamiento. Aunque no se observó una asociación general estadísticamente significativa de los diferentes parámetros de composición corporal con los problemas de sueño, se observó una asociación intraindividual significativa para el IMC. Los individuos cuyo IMC aumentó informaron de menos problemas de sueño a lo largo del tiempo. Además, se observó una asociación interindividual para la MUAMC, lo que sugiere que los supervivientes con valores de MUAMC más altos informaron, de media, de más problemas de sueño a lo largo del tiempo. Estos hallazgos fueron contrarios a nuestras hipótesis anteriores, pero el resultado del IMC está en consonancia con nuestros hallazgos anteriores sobre las asociaciones longitudinales de la composición corporal con los resultados de la calidad de vida. Encontramos que varios parámetros de composición corporal, incluido el IMC, disminuyeron entre el diagnóstico y las 6 semanas posteriores al tratamiento (IMC medio de 28,3 kg/m² en el diagnóstico y de 27,8 kg/m² a las 6 semanas posteriores al tratamiento), lo que posiblemente refleja el impacto físico del tratamiento del CCRC [[36]]. A partir de entonces, hasta las 24 semanas posteriores al tratamiento, el IMC aumentó gradualmente y se restableció a los niveles previos al tratamiento (IMC medio de 28,3 kg/m² a las 24 semanas posteriores al tratamiento). Se ha demostrado que esta restauración de la composición corporal, incluido el aumento de peso después del final del tratamiento del CCRC, está asociada con mejores resultados de calidad de vida [[36]]. Como se ha sugerido anteriormente, estas tendencias pueden ser una respuesta a las alteraciones de la composición corporal relacionadas con el cáncer y el tratamiento, en lugar de un reflejo de la adopción de hábitos de vida poco saludables, aunque esto requiere más investigación [[36], [55]].
Dado que este es el primer estudio que examina las asociaciones longitudinales de varios parámetros de la composición corporal con los problemas del sueño en supervivientes de CCRC, una comparación directa con la literatura previa se ve obstaculizada por las diferencias en las preguntas de investigación (por ejemplo, poblaciones de referencia, constructos del sueño, la dirección de las asociaciones) y las metodologías (por ejemplo, diseños de estudio). En la población general, varios estudios transversales informaron sobre asociaciones entre la corta duración del sueño y la mala calidad del sueño con un IMC más alto y una mayor circunferencia de la cintura [[25]–[28]]. Sin embargo, esto no se ha observado de manera consistente en supervivientes de CCRC u otros tipos de cáncer. Por ejemplo, entre los supervivientes de CCRC no se observaron asociaciones transversales entre la duración del sueño y la calidad del sueño con medidas de adiposidad [[31]]. De manera similar, el aumento del IMC no se asoció transversalmente con un sueño corto en supervivientes de cáncer de mama [[30]], pero se encontró que era un determinante significativo de la mala calidad del sueño en datos transversales de una población con diferentes tipos de cáncer [[56]]. En conjunto, estos hallazgos contrastan con la dirección inesperada de la asociación longitudinal intraindividual del IMC con los problemas del sueño que observamos en el presente estudio prospectivo. Las razones de estas inconsistencias probablemente se deben a las fuentes de heterogeneidad mencionadas anteriormente. De hecho, con respecto a la población en estudio, el CCRC y el tratamiento del CCRC afectan la composición corporal [[57]], lo que, por ejemplo, conduce a la pérdida de masa muscular a través de la inflamación y a la pérdida de peso debido a una nutrición inadecuada debido a las náuseas o el dolor, y causan angustia psicológica [[21], [22]]. Además, los problemas del sueño afectan la duración y la calidad del sueño, y pueden surgir de trastornos del sueño subyacentes [[11]]. Finalmente, los estudios previos en supervivientes de cáncer se basaron en datos transversales, evaluando los parámetros de la composición corporal y el sueño durante un período de tiempo variable, a menudo largo, después del diagnóstico del cáncer. El hecho de que se haya encontrado que el aumento de peso se asocia con una disminución de los problemas del sueño a nivel intraindividual puede explicarse en parte considerando que el sueño probablemente está asociado con la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) [[58]]. Como se mencionó, previamente encontramos en supervivientes de CCRC que los aumentos posteriores al tratamiento en el tejido adiposo y la función muscular, que potencialmente indican una recuperación del impacto del tratamiento contra el cáncer, se asociaron longitudinalmente con una mejor CdVRS y niveles más bajos de fatiga [[36]]. Por lo tanto, nuestro hallazgo actual también puede ser un reflejo de un período de recuperación posterior al tratamiento, durante el cual la restauración de las reservas corporales incluye el aumento de peso y la disminución concomitante de los problemas del sueño. Sin embargo, debido al tamaño de la muestra, no pudimos realizar análisis de subgrupos basados en las categorías de IMC en el momento del diagnóstico. Además, no se observó un patrón consistente en todos los parámetros de la composición corporal con los problemas del sueño. Por lo tanto, instamos a que los estudios futuros realicen dichos análisis de subgrupos para investigar si el peso en el momento del diagnóstico modifica las asociaciones y para investigar más a fondo si los supervivientes de CCRC recuperan tejido adiposo o muscular durante la recuperación. Además, con respecto a la relevancia clínica, los coeficientes de regresión fueron pequeños o insignificantes en comparación con los cambios mínimos importantes para las puntuaciones de insomnio de EORTC QLQ-C30 informados en las guías [[50]], incluso después de la estandarización de las variables (resultados no mostrados). Por último, las asociaciones atenuadas en el análisis de desfase temporal sugirieron que un IMC más alto en los puntos temporales anteriores no se asocia con menos problemas del sueño en los puntos temporales posteriores. Por lo tanto, puede haber efectos bidireccionales: los problemas del sueño posiblemente afecten al IMC en los supervivientes de cáncer, como se indicó en investigaciones previas [[56]], aunque los resultados no han sido consistentes [[30], [31]].
La fatiga y la neuropatía no se incluyeron en los modelos principales para evitar sesgos debido a la incertidumbre con respecto a su papel en las asociaciones que se están estudiando (por ejemplo, posible factor de confusión frente a factor mediador). En los análisis de sensibilidad, las magnitudes de las asociaciones de los parámetros de la composición corporal con los problemas del sueño se atenuaron ligeramente, lo que sugiere que la fatiga y la neuropatía influyen en dichas asociaciones, aunque no de manera significativa. Sin embargo, desentrañar las vías causales basándose en nuestros datos sigue siendo difícil y requiere una mayor investigación.
Las fortalezas de este estudio incluyen su diseño prospectivo con mediciones repetidas y altas tasas de respuesta en todos los puntos temporales posteriores al tratamiento. Además, la composición corporal se evaluó de manera integral por dietistas capacitados, lo que reduce el riesgo de sesgo de clasificación diferencial debido a posibles errores de medición en los datos autoinformados. Desde una perspectiva estadística, los modelos lineales mixtos permitieron incluir en los análisis todos los datos disponibles, independientemente de que los participantes hayan alcanzado el punto temporal de 24 meses posteriores al tratamiento. Por último, fue posible realizar ajustes para múltiples posibles factores de confusión. Sin embargo, existen algunas limitaciones. En primer lugar, este estudio fue observacional, por lo que no podemos estar seguros de la dirección de las asociaciones investigadas, ni podemos establecer la causalidad de las asociaciones. La causalidad inversa podría ser una posible explicación de la asociación observada entre el aumento del IMC y la disminución de los problemas del sueño, ya que las mejoras en el sueño podrían contribuir al aumento de peso (por ejemplo, a través de la normalización de la regulación del apetito, la restauración de los hábitos alimenticios y la mejora del estado de ánimo). Además, como la tasa de respuesta en el momento del diagnóstico fue modesta, la cohorte puede haber constituido una muestra más saludable de supervivientes de CCRC con respecto a la composición corporal y los problemas del sueño. Si es así, las asociaciones pueden haberse atenuado y la generalizabilidad de los resultados del estudio puede verse comprometida. Otra limitación es que, aunque se utilizó un instrumento de medición autoinformado único y válido, se utilizó para medir el sueño, lo que limita la evaluación precisa de la calidad del sueño. Además, como el sueño fue un resultado secundario en el estudio EnCoRe, existe la posibilidad de una confusión residual debido a variables no medidas (por ejemplo, medicamentos para dormir, antecedentes de sueño, hábitos de sueño-vigilia).
En conclusión, los problemas del sueño son una preocupación frecuente en los supervivientes de CCRC en estadio I-III. Dado que se encontró que los aumentos intraindividuales del IMC se relacionan longitudinalmente con menos problemas del sueño desde las 6 semanas hasta los 24 meses posteriores al tratamiento, la recuperación de la composición corporal después del tratamiento contra el cáncer puede ser relevante para disminuir los problemas del sueño en los primeros dos años posteriores al tratamiento. Los hallazgos podrían destacar un posible papel del aumento de peso en la mitigación de los problemas del sueño, aunque los pequeños tamaños del efecto sugieren que la significación clínica puede ser limitada. No obstante, los hallazgos podrían ayudar a informar las adaptaciones de las estrategias de higiene del sueño para esta población y podrían ser más eficaces como parte de un enfoque integral, como la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, que es el tratamiento de primera línea para los trastornos del sueño en los supervivientes de cáncer [[60]]. Sin embargo, se necesita más investigación. De hecho, a pesar de haber observado una asociación entre el IMC y los problemas del sueño en un modelo multivariable, no hemos tenido en cuenta múltiples factores que están involucrados en los cambios del IMC y los problemas del sueño observados en los supervivientes de CCRC después del final del tratamiento. Los estudios que utilizan investigaciones más exhaustivas de la composición corporal, por ejemplo, tomografías computarizadas y biomarcadores, pueden ser de utilidad para ampliar y posiblemente dilucidar las vías biológicas y circadianas que vinculan la composición corporal y el sueño, especialmente en relación con la fatiga. De hecho, por ejemplo, el IMC puede mediar la asociación entre el tiempo sedentario y la fatiga [[59]]. Es importante destacar que, para tales investigaciones futuras, también se deben utilizar mejores mediciones del sueño para evaluar de manera integral la calidad del sueño y los problemas, por ejemplo, mediante evaluaciones objetivas del sueño mediante actigrafía o polisomnografía, ya que las mediciones autoinformadas por sí solas no son suficientes para evaluar completamente el sueño. Además, dado que el aumento de peso en los primeros dos años posteriores al tratamiento podría reflejar una respuesta curativa al cáncer y su tratamiento agresivo [[55]], es posible que, después de este período de recuperación, la dieta y la actividad física que influyen en la composición corporal adquieran relevancia en la asociación entre el peso y el sueño, y un IMC más alto conduzca a más problemas del sueño durante un período más largo después del tratamiento. Curiosamente, nuestros hallazgos también sugieren posibles patrones específicos del sexo, con mujeres que informan más problemas del sueño en general que alcanzan su punto máximo alrededor de los 12 meses posteriores al tratamiento, mientras que los problemas del sueño en los hombres parecen mejorar más rápidamente en el primer año después del final del tratamiento del CCRC. Con este fin, los estudios prospectivos futuros deben examinar el posible papel de la composición corporal en las asociaciones de los comportamientos del estilo de vida con los problemas del sueño, incluidas las posibles diferencias de sexo. Dicha evidencia puede incorporarse en las recomendaciones del estilo de vida para los supervivientes de CCRC, lo que permite integrar los problemas del sueño dentro de un enfoque conceptual holístico de la atención del paciente posterior al tratamiento que puede contribuir a aliviar los problemas del sueño.
Información complementaria
A continuación, se muestra el enlace al material complementario electrónico.
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