Bevacizumab, radioterapia y quimioterapia combinada en el tratamiento de pacientes que se someten a cirugía por cáncer colorrectal localmente avanzado no metastásico.

Criterios de inclusión:

• Los pacientes deben presentar un adenocarcinoma de recto localmente avanzado, no metastásico, confirmado histológicamente, con estadio T3 o T4.
• Los pacientes no deben presentar evidencia de tumor fuera de la pelvis, incluyendo metástasis hepáticas, siembra peritoneal o adenopatía inguinal metastásica.
• Los pacientes no deben haber recibido radioterapia intraoperatoria (RIOT) o braquiterapia en la pelvis.
• El borde distal del tumor debe estar a nivel o por debajo de la reflexión peritoneal, definido como dentro de los 12 centímetros del borde anal, según la exploración proctoscópica.
• La penetración transmural del tumor a través de la muscular propia debe demostrarse mediante cualquiera de los siguientes métodos: tomografía computarizada (TC) más ecografía endorrectal, o resonancia magnética (RM); se permite el uso de una sonda endorrectal o RM pélvica.
• Para que el paciente sea elegible, el cirujano debe definir prospectivamente el tumor como inicialmente resecable o potencialmente resecable después de quimiorradiación preoperatoria; los tumores clínicamente resecables se definen como completamente resecables con márgenes negativos, según el examen de rutina del paciente no anestesiado; los pacientes cuyos tumores no son resecables no son elegibles; antes del tratamiento preoperatorio (op), el cirujano debe estimar y registrar el tipo de resección prevista: exenteración pélvica, exenteración pélvica posterior, APR, LAR o anastomosis coloanal LAR.
• Los pacientes con tumores que son clínicamente fijos, estadio clínico T4N0-2, M0, son elegibles si se considera que sus tumores son potencialmente resecables después de la quimiorradiación; basándose en lo siguiente:

• Tumores clínicamente fijos en la exploración rectal con el tumor adherido a la pared lateral pélvica o al sacro.
• La ciática atribuida a la invasión de la raíz sacra con evidencia de la falta de un plano tisular claro en la TC/RM se considerará evidencia de fijación.
• Hidronefrosis en la TC o en el urograma intravenoso (UIV) o invasión ureteral o vesical, según lo documentado por cistoscopia y citología o biopsia, o invasión de la próstata.
• Afectación vaginal o uterina.
• Los pacientes deben tener un estado funcional del Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG) de 0-1.
• Una evaluación quirúrgica debe confirmar la capacidad del paciente para tolerar el procedimiento quirúrgico propuesto.
• Los pacientes deben tener una ingesta calórica > 1500 kilocalorías/día.
• Dentro de las 4 semanas previas al registro, el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) del paciente debe ser ≥ 1.500/mm³.
• Dentro de las 4 semanas previas al registro, el recuento de plaquetas de los pacientes debe ser ≥ 100.000/mm³.
• Dentro de las 4 semanas previas al registro, la creatinina sérica debe ser < 1,5 veces el límite superior de la normalidad (LSN); si la creatinina sérica > 1,5 veces el LSN, entonces la depuración de creatinina debe ser ≥ 50 ml/min.
• Dentro de las 4 semanas previas al registro, la bilirrubina sérica debe ser ≤ 1,5 veces el LSN.
• Dentro de las 4 semanas previas al registro, la fosfatasa alcalina (FA) debe ser < 2 veces el LSN.
• Dentro de las 4 semanas previas al registro, la glutamato oxaloacético transaminasa (GOT) sérica debe ser < 2 veces el LSN.
• El antígeno carcinoembrionario (CEA) debe determinarse antes del inicio de la terapia.
• Dentro de las 4 semanas previas al registro, la relación proteína/creatinina en orina (PCR) debe ser < 1; los pacientes con una relación ≥ 1 deben someterse a una recolección de orina de 24 horas, que debe ser una recolección adecuada y demostrar < 1 gramo (g) de proteína para poder participar.
• Dentro de las 4 semanas previas al registro, la albúmina debe ser ≥ 2 g/dl.
• Ausencia de evidencia clínica de obstrucción intestinal de alto grado (diámetro del lumen < 1 cm), a menos que se haya realizado una colostomía de derivación.
• Los pacientes elegibles con potencial reproductivo (ambos sexos) deben aceptar utilizar un método anticonceptivo eficaz y aceptado durante la terapia del estudio y durante al menos 6 meses después de la finalización del bevacizumab.
• Las mujeres no deben estar embarazadas ni amamantando; todas las mujeres en edad fértil deben realizarse una prueba de embarazo en suero dentro de las 2 semanas previas al registro para descartar el embarazo.
• Los pacientes no deben haber recibido quimioterapia previa para el cáncer de recto o radioterapia pélvica.
• Los pacientes con antecedentes de malignidades previas, incluido el cáncer pélvico, son elegibles si han estado libres de enfermedad durante > 5 años; los pacientes con antecedentes de carcinomas in situ son elegibles siempre que se haya realizado una extirpación completa.
• Los pacientes no deben tener enfermedad inflamatoria intestinal activa u otra enfermedad médica grave que pueda limitar la capacidad del paciente para recibir la terapia del protocolo.
• Los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV)/ataque isquémico transitorio (AIT) en cualquier momento, o infarto de miocardio/angina inestable dentro de los 12 meses del inicio del estudio, no son elegibles.
• Los pacientes con > grado 1 de neuropatía periférica no son elegibles.
• Los pacientes deben tener una relación proteína/creatinina en orina (PCR) de < 1,0; los pacientes con una relación PCR ≥ 1,0 deben someterse a una recolección de orina de 24 horas, que debe ser una recolección adecuada y demostrar < 1 g de proteína para poder participar.
• Los pacientes con antecedentes de hipertensión deben tener una presión arterial < 150/90 mmHg y estar en un régimen estable de terapia antihipertensiva.
• Los pacientes con enfermedad vascular periférica clínicamente significativa no son elegibles.
• Los pacientes no deben tener ninguna de las siguientes condiciones:

• Angina inestable (dentro de los 12 meses del inicio del estudio)
• Insuficiencia cardíaca congestiva de grado II o superior de la Asociación Cardíaca de Nueva York (NYHA)
• Evidencia de diátesis hemorrágica/coagulopatía
• Herida o fractura ósea grave que no cicatrice
• Los pacientes con antecedentes de lo siguiente dentro de los 28 días previos al registro no son elegibles:

• Fístula abdominal
• Perforación gastrointestinal
• Absceso intraabdominal
• Los pacientes con antecedentes de lo siguiente dentro de los 28 días previos al día 0 (primer día de tratamiento) no son elegibles:

• Procedimiento quirúrgico mayor
• Biopsia abierta
• Lesión traumática significativa
• Los pacientes no deben tener una biopsia de núcleo dentro de los 7 días previos al día 0 (primer día de tratamiento).
• Los pacientes con un tiempo de protrombina (TP) (relación normalizada internacional [RNI]) > 1,5 no son elegibles, a menos que el paciente esté tomando anticoagulantes a dosis completas; en ese caso, se deben cumplir los siguientes criterios para la inclusión:

• El paciente debe tener una RNI dentro del rango (normalmente entre 2 y 3), estar tomando una dosis estable de warfarina o una dosis estable de heparina de bajo peso molecular.
• El paciente no debe tener sangrado activo ni una condición patológica asociada con un alto riesgo de sangrado.