Colonoscopia frente a prueba inmunoquímica fecal para reducir la mortalidad por cáncer colorrectal (CONFIRM)

El cáncer colorrectal (CCR) es actualmente la segunda causa más común de muerte por cáncer en los Estados Unidos y uno de los cánceres más prevenibles. Se ha demostrado en varios ensayos clínicos aleatorizados y controlados que el cribado mediante la prueba de sangre oculta en heces (TSOH) reduce la mortalidad por CCR en un 13-33%. Si bien existe un amplio consenso entre los expertos con respecto al valor del cribado del CCR, el mejor enfoque para el cribado no está claro. De las modalidades ampliamente recomendadas, la TSOH y la colonoscopia son las más utilizadas en los Estados Unidos. La TSOH es económica, no invasiva y su uso como herramienta de cribado está respaldado por la evidencia de la más alta calidad (es decir, ensayos clínicos aleatorizados y controlados). Además, las TSOH más nuevas, como las pruebas inmunoquímicas fecales o TIF, tienen ventajas sobre la TSOH convencional en términos de características de la prueba y facilidad de uso, lo que las hace bastante atractivas como herramienta de cribado a nivel de población.

Si bien la colonoscopia es invasiva y tiene mayores riesgos y costos iniciales que la TSOH, sí ofrece la oportunidad de evaluar directamente la mucosa cólica y se cree ampliamente que es la mejor prueba para detectar el cáncer colorrectal. Además, la colonoscopia permite la detección y eliminación de adenomas colorrectales, un precursor bien reconocido del cáncer colorrectal. Existe evidencia indirecta que sugiere que la colonoscopia es eficaz para reducir la mortalidad por cáncer colorrectal, pero hasta la fecha, no se han completado grandes ensayos clínicos para respaldar esta suposición. Si bien el uso de la colonoscopia está aumentando, están surgiendo datos que sugieren que la colonoscopia puede no ser tan eficaz como se creía anteriormente. El apoyo previo a la colonoscopia como prueba de cribado se basó en estimaciones de eficacia que ahora parecen ser demasiado optimistas. Dada la naturaleza invasiva de la colonoscopia, el pequeño pero real riesgo asociado de complicaciones y los costos significativamente más altos que otras pruebas de cribado, es especialmente importante determinar la verdadera eficacia comparativa de la colonoscopia en relación con otras opciones no invasivas probadas.

Los investigadores proponen realizar un ensayo grande, simple, multicéntrico, aleatorizado y de grupos paralelos que compare directamente la colonoscopia de cribado con el cribado anual con TIF en individuos con riesgo promedio. La hipótesis es que la colonoscopia será superior a la TIF en la prevención de la mortalidad por cáncer colorrectal medida durante 10 años. Los individuos serán incluidos si actualmente cumplen con los criterios para el cribado del CCR (por ejemplo, no se les ha realizado una colonoscopia en los últimos 10 años y no se les ha realizado una TSOH en el último año) y tienen entre 50 y 75 años. Los investigadores excluirán a los individuos para los que está indicada la colonoscopia (por ejemplo, signos o síntomas de CCR, un familiar de primer grado con CCR, antecedentes personales de neoplasia colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal).

Todos los participantes completarán cuestionarios de referencia sobre datos demográficos, medicamentos y estilo de vida (por ejemplo, dieta, uso de antiinflamatorios no esteroideos, frecuencia de ejercicio) antes de la aleatorización en una proporción de 1:1 para la colonoscopia de cribado o el cribado anual con TIF (Figura 1). Aquellos que obtengan un resultado positivo en la TIF se someterán a una evaluación para determinar la idoneidad para la colonoscopia. El cribado se realizará de manera consistente con el estándar de atención actual para determinar la eficacia comparativa de las dos estrategias de cribado. Se encuestará a los participantes anualmente para determinar si se les ha realizado una colonoscopia o se les ha diagnosticado CCR.

El punto final primario del estudio será la mortalidad por CCR dentro de los 10 años posteriores a la inclusión. Los puntos finales secundarios son (1) la incidencia de CCR dentro de los 10 años posteriores a la inclusión y (2) las complicaciones mayores de la colonoscopia. La mortalidad se determinará mediante consultas al archivo de estado vital del VA. La causa de la muerte se determinará principalmente mediante el uso de certificados de defunción de la base de datos National Death Index-Plus, complementado con la revisión de los registros médicos para los casos conocidos de CCR en los que el CCR no figura como causa de muerte en el certificado de defunción. Los investigadores postulan que el cribado con colonoscopia dará como resultado una reducción del 40% en la mortalidad por CCR durante 10 años en relación con el cribado anual con TIF. Utilizando una prueba de log-rank con una prueba de significación de 2 caras, =0,05, se requerirá un tamaño de muestra de 50.000 participantes para probar la hipótesis primaria con una potencia del 82%, asumiendo una tasa anual de cambio del 1% de TIF a colonoscopia y una tasa anual de pérdida de seguimiento del 0,5%. La duración planificada del estudio es de 12,5 años, con 2,5 años de reclutamiento y 10 años de seguimiento para todos los participantes incluidos.