NCT04215731
mFOLFOXIRI neoadyuvante más bevacizumab en pacientes con cáncer colorrectal localmente avanzado de alto riesgo.
Descripción
Se ha propuesto la quimioterapia neoadyuvante (NACT) sola en lugar de la quimiorradioterapia (CRT) preoperatoria, con el objetivo de eliminar las posibles micrometástasis lo antes posible, al tiempo que se evitan los efectos adversos de la radioterapia, sin poner en peligro el control local.
La evidencia del ensayo CR07 del Reino Unido sugiere que, sin RT, se puede lograr una tasa de recurrencia local del 5% (27/543) si se realiza una resección total del mesorrecto con márgenes de resección negativos (CRM). Un pequeño ensayo piloto de fase II, realizado en un solo centro, trató a pacientes con cáncer de recto en estadio II o III con quimioterapia de inducción FOLFOX/bevacizumab, seguida de CRT solo en aquellos con enfermedad estable o en progresión y resección en todos los pacientes. Los 32 participantes lograron una resección R0, y la DFS a los 4 años fue del 84%. Otro ensayo de fase II, que incluyó a 60 pacientes con cáncer de recto en estadio II/III, evaluó la tasa de resección R0 después de FOLFOX más bevacizumab o cetuximab. Se logró una resección R0 en el 98,3% de los participantes, y la tasa de respuesta patológica completa fue del 16,7%. El ensayo de fase III FOWARC comparó la terapia neoadyuvante con y sin radiación, y encontró que la terapia perioperatoria con mFOLFOX6 sola condujo a una tasa de reducción de la etapa similar a la de la fluorouracilo-radioterapia, y no se encontró una diferencia significativa en los resultados entre mFOLFOX6 sin radioterapia y 5-FU-radioterapia.
Sobre la base de los resultados de estos ensayos, los investigadores plantearon la hipótesis de que la radioterapia podría omitirse selectivamente para los pacientes que responden a la NACT sola. Los resultados de TRIBE mostraron que FOLFOXIRI más bevacizumab producen una alta tasa de respuesta objetiva (ORR) (65%), una reducción temprana del tumor (ETS) (62,7%) y una profundidad de respuesta (DoR) (43,4%) en pacientes con cáncer colorrectal metastásico.
Los investigadores se vieron motivados a investigar esta quimioterapia con triple fármaco más bevacizumab tanto por la posibilidad de evitar las toxicidades de la radiación sin comprometer el control local, como por la posibilidad de que la introducción temprana de una terapia sistémica intensiva pueda lograr una rápida reducción del tumor y mejorar el control a distancia.
Los investigadores llevaron a cabo este ensayo de fase III para comparar la terapia neoadyuvante con mFOLFOXIRI más bevacizumab con la radioterapia selectiva con FOLFOX de inducción seguido de quimiorradioterapia concomitante en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado de alto riesgo.
Criterios de Elegibilidad
Criterios de inclusión:
1. Disposición y capacidad para proporcionar el consentimiento informado por escrito.
2. Sujetos masculinos o femeninos mayores de 18 años y menores de 70 años.
3. Documentación histológica o citológica de adenocarcinoma del recto (a menos de 12 cm del borde anal).
4. Estado funcional del Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG) de 0 o 1.
5. Evaluación mediante resonancia magnética pélvica con contraste que indique una enfermedad localmente avanzada de alto riesgo: cT3 con afectación de la fascia mesorrectal, o cT4a/b, o ganglios linfáticos laterales positivos (se proporciona la referencia de la estadificación TNM).
6. No haber recibido tratamiento sistémico antineoplásico previo para el cáncer colorrectal, incluidos fármacos citotóxicos, inhibidores de puntos de control inmunitarios, terapia dirigida molecular u terapia endocrina.
7. Función ósea, hepática y renal adecuada, según lo evaluado por los siguientes requisitos de laboratorio realizados en los 7 días previos al inicio del tratamiento del estudio.
8. Disposición y capacidad para cumplir con el protocolo del estudio y el programa de visitas.
Criterios de exclusión:
1. Evidencia de metástasis a distancia (M1) confirmada por tomografía computarizada (TC) sistémica, resonancia magnética (RM) o tomografía por emisión de positrones-TC (PET-TC) (incluyendo al menos tórax, abdomen y pelvis).
2. Cáncer previo o concurrente que sea distinto en el sitio primario o la histología del cáncer de colon en los 5 años previos a la aleatorización.
3. Obstrucción intestinal completa, sangrado activo o perforación que requiera cirugía de emergencia.
4. Invasión tumoral en el intestino delgado o presencia de fístula intestinal (incluida, entre otras, la fístula rectovesical o rectovaginal), o absceso.
5. Otras neoplasias malignas activas previas o concurrentes, excepto las neoplasias malignas tratadas con intención curativa y sin enfermedad durante más de 5 años, o carcinoma in situ tratado adecuadamente.
6. Radioterapia pélvica previa o cualquier terapia antineoplásica (quimioterapia, terapia dirigida, terapia hormonal, inmunoterapia, terapia biológica, etc.) en los 12 meses previos a la inclusión.
7. Antecedentes de eventos tromboembólicos en los 12 meses previos a la inclusión, como accidente cerebrovascular (incluido el ataque isquémico transitorio), embolia pulmonar o trombosis venosa profunda.
8. Cualquiera de los siguientes en los 12 meses previos a la inclusión: infarto de miocardio, angina inestable/grave, disfunción cardíaca de clase II o superior de la NYHA, arritmia supraventricular o ventricular clínicamente significativa, o insuficiencia cardíaca congestiva sintomática.
9. Diagnóstico de tumor dMMR o MSI-Alto mediante inmunohistoquímica o prueba de PCR.
10. Terapia antiplaquetaria terapéutica o terapia anticoagulante de alta dosis actual o en los 2 semanas previos a la inclusión.
11. Cirugía mayor (por ejemplo, laparotomía, toracotomía, resección visceral por laparoscopia) o traumatismo grave en los 2 meses previos a la inclusión (excepto la colostomía realizada antes de la inclusión; la incisión quirúrgica debe estar completamente cicatrizada antes de la inclusión).
12. Antecedentes conocidos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
13. Presencia de enfermedad pulmonar intersticial, neumonitis no infecciosa o enfermedades sistémicas no controladas (por ejemplo, diabetes, hipertensión, fibrosis pulmonar, neumonía aguda, aneurisma, trastornos de la coagulación, etc.).
14. Hepatitis activa no tratada (Hepatitis B, definida como ADN-VHB ≥500 UI/mL; Hepatitis C, definida como ARN-VHC por encima del límite inferior de detección del ensayo) o coinfección con VHB y VHC.
15. Sujetos con alergia conocida a los fármacos del estudio o a alguno de sus excipientes.
16. Mujeres en período de lactancia o embarazadas.
17. Cualquier otra enfermedad física o mental grave o hallazgo anormal en el laboratorio que pueda aumentar el riesgo asociado con la participación en el estudio, interferir con los resultados del estudio o hacer que el paciente no sea adecuado para el estudio, según el criterio del investigador.