Integración de los patrones de crecimiento histológico peritoneal en la toma de decisiones preoperatorias para las metástasis peritoneales del cáncer colorrectal.

El cáncer colorrectal (CCR) sigue siendo el tercer cáncer más diagnosticado a nivel mundial y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer, y aproximadamente el 15 % de los pacientes presenta metástasis hepáticas sincrónicas (MH) y el 7 % metástasis peritoneales (MP) en el momento del diagnóstico. A pesar de la resección con intención curativa del tumor primario, entre el 16 y el 20 % de los pacientes desarrollan posteriormente MH metacrónicas y hasta el 19 % desarrollan MP en un plazo de tres años [1-5].

La cirugía sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para los pacientes con metástasis peritoneales colorrectales (MPCR), y ofrece una supervivencia libre de enfermedad (SLE) a largo plazo (más de 10 años) en un subgrupo de pacientes altamente seleccionados [6,7]. Sin embargo, la selección de candidatos para la cirugía citorreductiva (CCR) ± quimioterapia intraperitoneal hiperérmica (QIPH) sigue siendo un desafío y requiere equilibrar el posible beneficio oncológico de la citorreducción completa frente a los riesgos perioperatorios y la morbilidad posoperatoria [6-8].

En consecuencia, son cruciales marcadores pronósticos sólidos (clínicos, biológicos o genéticos) para perfeccionar la toma de decisiones quirúrgicas. En la actualidad, los dos determinantes clínicos más consistentes del resultado son la extensión de la enfermedad (índice de cáncer peritoneal, ICP) y la integridad de la citorreducción (puntuación CC) [6-8]. En la última década, la selección quirúrgica se ha vuelto más restrictiva (por ejemplo, el umbral del ICP ha pasado de 25 a 17), y se ha asociado que los perfiles moleculares, como las mutaciones de BRAF, se asocian con malos resultados, lo que podría indicar que no se debe realizar una cirugía agresiva en casos seleccionados [8,9]. Sin embargo, estos marcadores son insuficientes para captar por completo la heterogeneidad entre los pacientes y no individualizan de forma fiable el beneficio quirúrgico [8,9].

En las metástasis hepáticas colorrectales (MHC), el patrón de crecimiento histológico (PGH) en la interfaz tumor-hígado ha surgido como un biomarcador pronóstico sólido, y el PGH desmoplásico (PGH-D) se asocia con una mejor supervivencia en comparación con los patrones de reemplazo o empuje [10,11]. Las directrices internacionales de consenso han estandarizado la puntuación del PGH para las MHC, lo que permite una evaluación reproducible y una comparación entre estudios [12]. Grandes cohortes multicéntricas también sugieren una posible modulación del PGH por la quimioterapia sistémica, lo que respalda su valor como marcador de la biología tumoral intrínseca y la respuesta al tratamiento [13,14].

Al trasladar este concepto al peritoneo, nuestro grupo identificó dos PGH peritoneales reproducibles en las metástasis peritoneales colorrectales: el patrón de empuje (PGH-E) y el patrón infiltrante (PGH-I). En dos estudios monocéntricos, un PGH-E dominante (más del 50-60 % de la interfaz tumor-peritoneo) se asoció fuertemente con una SLE y una supervivencia global (SG) prolongadas [15,16].

En conjunto, estos hallazgos respaldan el PGH de las MP como un posible biomarcador histológico para perfeccionar la selección de pacientes para la CCR ± QIPH, más allá de los criterios clínicos y moleculares actuales.

Sin embargo, los datos existentes provienen exclusivamente de cohortes retrospectivas de un solo centro, lo que subraya la necesidad de una validación prospectiva para:

Confirmar el valor pronóstico independiente del PGH de las MP (para la SG y la SLE) en la práctica clínica contemporánea; Estandarizar el muestreo y la evaluación patológica (procedimientos operativos estándar, revisión central y estudios de reproducibilidad interobservador); Desarrollar y validar un sistema de puntuación histopronóstico que integre el PGH de las MP con variables clinicopatológicas relevantes, con el objetivo de predecir los resultados de los pacientes y respaldar la toma de decisiones preoperatorias para la idoneidad de la CCR ± QIPH.

Este estudio de cohorte prospectivo está diseñado para abordar estos objetivos sin modificar la atención estándar. Al recopilar datos clinicopatológicos y de supervivencia de forma prospectiva, proporcionará evidencia sólida para la integración del PGH en un modelo pronóstico multivariable capaz de estratificar a los candidatos a la cirugía y guiar las estrategias de tratamiento individualizadas.