Braquiterapia seguida de nivolumab antes de la cirugía en el cáncer de recto.

Criterios de inclusión:

1. Edad ≥18 años en el momento del consentimiento informado.

2. Adenocarcinoma rectal histológicamente confirmado que se origine entre 5 y 15 cm del borde anal, según lo medido por sigmoidoscopia o resonancia magnética (RM).

3. Estadificación del cáncer rectal:

1. Estadio clínico cT2 o cT3 basado en RM pélvica de alta resolución;

2. No hay evidencia de metástasis a distancia (cM0) en la tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis con contraste (o PET/TC si está clínicamente indicado);

3. La enfermedad se considera técnicamente resecable con intención curativa por un equipo multidisciplinario de tumores (MDT)\*. No hay evidencia radiológica de enfermedad local irresecable (por ejemplo, fijación tumoral o invasión de estructuras adyacentes irresecables).

4. Al menos una de las siguientes características pronósticas adversas observadas en la RM basal:

1. Enfermedad con ganglios positivos (cN+);

2. Fascia mesorrectal amenazada (FMR), definida como una distancia desde el tumor a la fascia mesorrectal <1 mm en la RM pélvica;

3. Invasión venosa extramural (IVE+).

5. Estado de reparación de errores de emparejamiento (pMMR) competente, según lo determinado por inmunohistoquímica y/o estado de baja inestabilidad de microsatélites (MSI-L) mediante secuenciación de nueva generación.

6. El tratamiento planificado incluye terapia neoadyuvante con radioterapia seguida de resección quirúrgica con intención curativa (TME).

7. La radiación pélvica externa previa para otra neoplasia (próstata, ginecología, linfoma, vejiga) es aceptable, siempre que el cirujano colorrectal considere que el paciente es un candidato para la cirugía TME.

8. Estado funcional ECOG de 0-2.

9. Función orgánica adecuada, definida por:

1. Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≥ 1,5 x 109/L

2. Plaquetas ≥ 100 x 109/L

3. Hemoglobina ≥ 90 g/L

4. Depuración de creatinina estimada ≥ 30 mL/min

5. Bilirrubina total ≤ 1,5 x LSN (excepto para pacientes con síndrome de Gilbert, que solo pueden incluirse si la bilirrubina total ≤ 3,0 x LSN)

6. Aspartato aminotransferasa (AST) ≤ 3,0 x LSN

7. Alanina aminotransferasa (ALT) ≤ 3,0 x LSN

8. INR ≤ 1,5 x LSN

9. aPTT y PT ≤ 1,5 x LSN

10. Albúmina ≥ 25 g/L

10. Capacidad para comprender, disposición para proporcionar consentimiento informado por escrito y cumplir con los requisitos del estudio.

Criterios de exclusión:

1. Terapia antitumoral previa para el cáncer de recto.

2. Contraindicación para una RM segura.

3. Evidencia de obstrucción intestinal en la RM o en la evaluación clínica.

4. Evidencia de metástasis a distancia.

5. Contraindicaciones médicas o quirúrgicas para una cirugía pélvica mayor.

6. Enfermedad autoinmune activa que requiera terapia inmunosupresora sistémica.

7. Infección activa/no controlada. Se realizará una evaluación de detección de infecciones por VIH, hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y tuberculosis en la evaluación inicial:

1. Los participantes que son positivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) son elegibles si han recibido terapia antiviral contra la VHB durante al menos 4 semanas y tienen una carga viral de VHB indetectable antes de comenzar el tratamiento. Los participantes deben continuar con la terapia antiviral durante toda la intervención del estudio y seguir las pautas locales para la terapia antiviral contra la VHB después de completar la intervención del estudio.

2. Los participantes con antecedentes de infección por VHC son elegibles si la carga viral de VHC es indetectable en la evaluación inicial. Nota: Los participantes deben haber completado una terapia antiviral curativa al menos 4 semanas antes del inicio del tratamiento.

3. Los participantes infectados por el VIH deben tener un VIH bien controlado con tratamiento antirretroviral (TAR), definido como:

i. tener un recuento de células T CD4+ ≥ 0,35 x 109 células/L en el momento de la evaluación inicial. ii. deben haber logrado y mantenido la supresión virológica, definida como un nivel confirmado de ácido ribonucleico (ARN) del VIH por debajo de 50 o el LLOQ (por debajo del límite de detección) utilizando el ensayo disponible localmente en el momento de la evaluación inicial y durante al menos 12 semanas antes de la evaluación inicial.

iii. no deben haber tenido infecciones oportunistas que definan el SIDA en los últimos 12 meses.

iv. deben estar en un régimen estable, sin cambios en los fármacos o modificaciones de la dosis, durante al menos 4 semanas antes del inicio del tratamiento y deben aceptar continuar con el TAR durante todo el estudio.

8. Alergia o hipersensibilidad conocida a nivolumab o a cualquiera de sus excipientes.

9. Pacientes con otras afecciones psiquiátricas, sociales o médicas graves o no controladas que, en opinión del investigador, puedan comprometer su cumplimiento del protocolo o puedan representar un riesgo inaceptable para su seguridad (por ejemplo, diabetes no controlada, infección activa o no controlada, enfermedad cardiovascular clínicamente significativa no controlada).

10. Necesidad de medicación concomitante prohibida, según se describe en la sección 8.4, dentro de los 14 días anteriores al primer tratamiento de braquiterapia.

11. Tratamiento con otros agentes experimentales (definidos como aquellos que no se utilizan de acuerdo con la indicación aprobada) dentro de los 28 días del primer tratamiento neoadyuvante.

12. Pacientes que estén embarazadas o amamantando o mujeres en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo eficaz.