Factores multinivel que influyen en la adherencia al cribado del cáncer colorrectal: Una revisión sistemática de la literatura

El cáncer colorrectal (CCR) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el cáncer en todo el mundo. Aunque la detección temprana mediante programas de cribado reduce significativamente la mortalidad, el cumplimiento de los programas de cribado recomendados sigue siendo subóptimo. Esta revisión sistemática examina los factores multivariados que influyen en el cumplimiento del cribado del CCR e integra los hallazgos dentro del Modelo Socio-Ecológico para proporcionar un marco analítico estructurado.

Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Scopus y Web of Science para identificar estudios publicados entre 2000 y 2024 que utilizaran modelos multivariados para examinar el comportamiento de cribado del CCR. Los estudios elegibles incluyeron adultos de riesgo promedio e informaron sobre los determinantes individuales y contextuales del cumplimiento del cribado. Se excluyeron los estudios que se centraron exclusivamente en los predictores clínicos o en los resultados distintos al cribado. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando las Herramientas de Evaluación Crítica del Instituto Joanna Briggs. Se realizó una síntesis narrativa para identificar los determinantes clave individuales, interpersonales, comunitarios, institucionales y a nivel de políticas del cumplimiento del cribado del CCR.

Nueve estudios cumplieron con los criterios de inclusión, principalmente de entornos de ingresos altos. A nivel individual, la edad avanzada, el sexo femenino, un mayor nivel socioeconómico y la cobertura del seguro médico se asociaron consistentemente con un mayor cumplimiento del cribado. Los factores comunitarios, como el nivel socioeconómico del vecindario y la accesibilidad a la atención médica, influyeron en el comportamiento de cribado, mientras que los elementos institucionales incluyeron las estructuras del sistema y la disponibilidad de los servicios. Los determinantes a nivel de políticas, como el seguro médico nacional y las directrices nacionales de cribado, se examinaron con menos frecuencia, pero demostraron efectos medibles. A pesar de la heterogeneidad en las poblaciones, la síntesis dentro del Modelo Socio-Ecológico destacó la naturaleza interconectada de estos determinantes y enfatizó la necesidad de intervenciones multivariadas dirigidas a los determinantes individuales, sociales y estructurales.

Esta revisión enfatiza la importancia de abordar el comportamiento de cribado del CCR a través de una perspectiva multivariada que incorpore los determinantes individuales, sociales y estructurales. Las investigaciones futuras deberían explorar estos determinantes en entornos de ingresos bajos y medios y evaluar la eficacia de las intervenciones multivariadas integradas para mejorar el cumplimiento del cribado del CCR.

Citación: Zubair NF, Mohammed Nawi A, Hassan MR, Daud A, Sarakarn P, Sutan R (2026) Factores multivariados que influyen en el cumplimiento del cribado del cáncer colorrectal: una revisión sistemática de la literatura. PLoS One 21(2): e0342184.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0342184

Editor: Binh Thang Tran, Universidad de Medicina y Farmacia de Hue, VIETNAM

Recibido: 24 de abril de 2025; Aceptado: 19 de enero de 2026; Publicado: 3 de febrero de 2026

Derechos de autor: © 2026 Zubair et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite al autor original y la fuente.

Disponibilidad de datos: Todos los datos subyacentes a los hallazgos de este estudio están disponibles en su totalidad sin restricciones. El conjunto de datos extraído que respalda las conclusiones de esta revisión sistemática se proporciona como información complementaria (Archivo S4). Estos datos se derivaron de estudios publicados y no contienen información a nivel individual o identificable.

Financiación: Los autores no recibieron financiación específica para este trabajo.

Conflictos de intereses: Los autores han declarado que no existen conflictos de intereses.

El cáncer colorrectal (CCR) representa un importante desafío de salud mundial, y se encuentra entre las principales causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el cáncer a nivel mundial. Según la Observatorio Mundial del Cáncer, el CCR representó aproximadamente el 10% de todos los casos de cáncer y casi el 9,4% de todas las muertes relacionadas con el cáncer en 2020, lo que lo convierte en el tercer cáncer más diagnosticado y la segunda causa principal de mortalidad por cáncer ^[1]. Las proyecciones sugieren un aumento significativo de la mortalidad por CCR a nivel mundial para 2035, y se prevé que la mortalidad aumente en un 60% para el cáncer de colon y en un 71,5% para el cáncer de recto entre 2013 y 2025 ^[2]. Aunque existen variaciones en las tendencias del CCR entre los países, el aumento general de la incidencia y la mortalidad está relacionado principalmente con el envejecimiento de la población y la evolución de la exposición a los factores de riesgo, como el aumento de la prevalencia de la obesidad, el tabaquismo y las dietas caracterizadas por altos niveles de carnes procesadas y edulcorantes artificiales ^[2]. Estas tendencias exigen estrategias de prevención urgentes y eficaces.

La detección temprana a través del cribado del CCR disminuye significativamente la morbilidad y la mortalidad al facilitar la identificación y el tratamiento de las lesiones precancerosas y los cánceres en etapa temprana. Los programas de cribado han demostrado ser eficaces, lo que se evidencia por las reducciones significativas en la mortalidad relacionada con el cáncer colorrectal entre las poblaciones con una alta participación en el cribado [2, 3]. El cumplimiento de los protocolos de cribado estándar del CCR aumenta considerablemente la sensibilidad y la eficacia de estos programas, lo que garantiza una intervención oportuna y reduce la incidencia del CCR en etapa avanzada [4, 5]. A pesar de la evidencia que respalda los beneficios del cribado, las tasas de cumplimiento siguen siendo subóptimas. Las encuestas comunitarias en los Estados Unidos informan amplias variaciones, que van del 13% al 55%, mientras que las estimaciones nacionales más recientes indican que aproximadamente el 71,6% de los adultos de 50 a 75 años cumplen con el cribado del CCR ^[6]. Se observan variaciones similares en los países de Asia y el Pacífico, como el 21% en Corea del Sur y el 62,9% en Tailandia ^[7].

El cumplimiento del cribado del cáncer colorrectal está influenciado por una multitud de factores, incluidos los factores demográficos, como la edad, la etnia y el nivel socioeconómico, los factores del sistema de atención médica que incluyen la accesibilidad y la asequibilidad del cribado, así como la relación médico-paciente ^[8]. Los determinantes psicosociales, como el conocimiento, la percepción del riesgo y las actitudes, también son importantes predictores del cumplimiento persistente del cribado del CCR ^[8]. Se necesita una estrategia integral para abordar las disparidades multivariadas, mejorar la accesibilidad y mejorar la comunicación médico-paciente para facilitar mayores tasas de cumplimiento del cribado del cáncer colorrectal.

Dada la compleja interacción de los factores que influyen en el cumplimiento del cribado del CCR, el análisis multivariado se ha vuelto cada vez más prominente en las estadísticas y la investigación porque permite examinar simultáneamente la variabilidad individual y contextual. El uso de modelos lineales mixtos ofrece una ventaja significativa debido a su capacidad para manejar eficazmente las estructuras de datos jerárquicas, al integrar los efectos fijos que denotan los parámetros a nivel de la población y los efectos aleatorios que abordan la variabilidad a nivel individual, como los individuos dentro de las comunidades o los sistemas de atención médica [9, 10]. Los modelos lineales mixtos dividen la varianza en componentes fijos y aleatorios, lo que permite una estimación más precisa de los efectos a nivel de la población al tiempo que se tiene en cuenta la agrupación dentro de las estructuras de datos jerárquicas [9, 11]. Además, el análisis multivariado proporciona una mayor adaptabilidad en contraste con los modelos lineales convencionales, particularmente cuando se abordan datos desequilibrados o conjuntos de datos que contienen valores faltantes ^[9]. En la investigación de salud pública, este enfoque ha demostrado un valor empírico. Por ejemplo, cuando un estudio epidemiológico evalúa los resultados de salud en varias regiones geográficas, los modelos lineales mixtos abordan eficazmente las variaciones que provienen de las características individuales y las influencias regionales. Un análisis reciente de los determinantes del cribado del cáncer en países europeos seleccionados demostró que las características macro del sistema de atención médica y el gasto social modifican las desigualdades observadas en la adopción del Papanicolaou y la mamografía [12, 13]. Este enfoque analítico produce información más detallada que los modelos más simples que no tienen en cuenta las estructuras jerárquicas y respalda el uso de modelos multivariados para examinar los determinantes del comportamiento de cribado del cáncer ^[14].

Por lo tanto, esta revisión tuvo como objetivo analizar sistemáticamente los factores que influyen en el cumplimiento del cribado del cáncer colorrectal utilizando el modelado multivariado. Además, esta revisión busca mapear la evidencia existente dentro de un marco teórico e identificar las lagunas en la comprensión del cumplimiento del cribado del cáncer.

Se utilizó el Marco PCC para delinear los elementos clave de esta revisión, como se ilustra en la Tabla 1, lo que condujo a la pregunta de investigación principal: "¿Cuál es la evidencia disponible de los predictores que pueden influir en el comportamiento de cribado del cáncer colorrectal entre las poblaciones de riesgo promedio, según lo identificado en los estudios que utilizan enfoques de análisis multivariado?". Esta revisión utiliza el término comportamiento de cribado del CCR como un término general que abarca la operacionalización específica del estudio del cumplimiento del cribado, incluido el cumplimiento inicial de las directrices (haberse sometido al cribado), el cumplimiento oportuno y el cumplimiento longitudinal (participación repetida o basada en intervalos), de acuerdo con la guía metodológica sobre la medición del cribado del cáncer ^[15].

Esta revisión sistemática se registró en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO) con el número de registro CRD42024578424. El protocolo de la revisión se adhirió a las directrices de los Elementos de Información Preferidos para las Revisiones Sistemáticas y los Metanálisis (PRISMA-P) ^[16].

La primera fase de la revisión implicó la identificación de palabras clave relevantes basadas en la formulación del marco PCC. Luego, se realizó una búsqueda sistemática utilizando una combinación de palabras clave y operadores booleanos, como "cáncer colorrectal", "cumplimiento del cribado", "análisis multivariado" y sus sinónimos. La estrategia de búsqueda se adaptó para cada base de datos, como se resume en la Tabla Suplementaria 2 en el Archivo S2. Estas búsquedas exhaustivas se llevaron a cabo en 3 bases de datos principales: PubMed, Scopus y Web of Science. Estas bases de datos se eligieron debido a su cobertura integral y calidad de indexación de la literatura revisada por pares de alta calidad relevante para el tema de la revisión. También se buscaron las listas de referencias de los estudios elegibles y los artículos de revisión relevantes para maximizar el rendimiento. La búsqueda cubre la literatura publicada desde enero de 2000 hasta la fecha de la búsqueda más reciente en octubre de 2024, lo que refleja el auge de los enfoques de análisis multivariado en la investigación de salud pública. No se impusieron restricciones de idioma durante la estrategia de búsqueda.

Se incluyeron los estudios que examinaron el comportamiento de cribado del cáncer colorrectal entre las poblaciones de riesgo promedio para abordar la pregunta de investigación y los objetivos de esta revisión. Los criterios de inclusión incluyen estudios cuantitativos y de métodos mixtos para capturar los factores contextuales que influyen en el comportamiento de cribado del cáncer colorrectal. Se excluyeron los artículos de revisión y las actas de congresos, lo que permitió centrarse en la investigación empírica para recopilar nuevos conocimientos y sintetizarlos. Además, se excluyeron los estudios que se centran en una población con alto riesgo de cáncer colorrectal, como la predisposición genética del síndrome de Lynch. El proceso de selección de estudios siguió la guía PRISMA y se resume en el diagrama de flujo PRISMA que se indica en la Fig. 1. Los resultados de la búsqueda obtenidos a través de las búsquedas en las bases de datos se importaron al administrador de referencias EndNote X8, donde se examinaron para eliminar los duplicados. Tres revisores (NFZ, AMN, MRH) preseleccionaron los títulos y los resúmenes, consultando a otro revisor (PS) cuando surgieran incertidumbres. Luego, todos los revisores llevaron a cabo de forma independiente la selección completa del texto, la evaluación de la elegibilidad y la evaluación de la calidad de los artículos seleccionados. Los estudios incluidos finales se evaluaron para determinar la calidad utilizando la Lista de verificación de evaluación crítica JBI para los estudios analíticos transversales. Además, evaluamos las aplicaciones del modelado multivariado en los estudios finales seleccionados. Estos hallazgos se detallan en la Tabla Suplementaria 3 en el Archivo S3.

Los autores desarrollaron conjuntamente y acordaron un formulario estandarizado de extracción de datos en Microsoft Excel. La extracción la realizó de forma independiente un revisor y fue verificada por un segundo. Tras la finalización de la extracción de datos, se realizó un análisis de contenido de los datos extraídos. Los estudios se clasificaron según los criterios predeterminados. La síntesis de los resultados cuantitativos tuvo como objetivo identificar asociaciones entre las variables explicativas o determinantes y el comportamiento de detección del cáncer colorrectal en los diferentes estudios, utilizando un análisis de modelado multinivel. Las variables se resumieron según su significación estadística, indicando asociaciones positivas o negativas con el comportamiento de detección del CRC.

La búsqueda inicial realizada en tres bases de datos arrojó un total acumulado de 1.043 registros. Tras la eliminación de 400 registros duplicados, se conservaron 643 registros únicos para la selección. Durante el proceso de selección, se excluyeron un total de 631 registros por las siguientes razones: irrelevancia para el objetivo de la investigación (n = 551), clasificación como artículos de revisión (n = 60) y enfoque en una población diferente (n = 20). Un total de 12 informes quedaron para su recuperación. Un informe fue inaccesible debido a la falta del texto completo y dos se excluyeron por abordar un resultado diferente. Nueve estudios se incluyeron finalmente en la revisión final.

La Tabla 2 presenta un resumen de los artículos incluidos en esta revisión. Esta revisión abarca estudios publicados entre 2008 y 2022. Todos los estudios incluidos se llevaron a cabo en países de ingresos altos, y comprenden cinco estudios de los Estados Unidos [17–21], dos de Francia ^[22,23], uno de Suiza ^[24] y uno de Italia ^[25]. Estos estudios abarcan una amplia gama de poblaciones, incluidos los vietnamitas-estadounidenses en Filadelfia, una muestra estatal en Francia y una muestra nacional de Suiza. Los estudios de población suelen incluir a individuos de 50 años o más, o se ajustan a las pautas de edad específicas para la detección del cáncer colorrectal establecidas por los respectivos países.

En esta revisión, el término comportamiento de detección del cáncer colorrectal se utiliza como un concepto general que abarca varias definiciones operativas de adherencia que se informan en los estudios incluidos. Estos se pueden clasificar ampliamente en tres subdefiniciones: (1) Adherencia inicial a la detección del CRC, definida como haber realizado cualquier modalidad de detección del CRC, independientemente del intervalo de tiempo; (2) Adherencia oportuna, definida como la realización de la detección dentro del período de tiempo recomendado, como la prueba de sangre oculta en heces (FOBT) anual, la colonoscopia cada 10 años y la sigmoidoscopia cada 5 años; y (3) Adherencia longitudinal, definida como la participación repetida o regular en la detección a lo largo del tiempo. Específicamente, cuatro estudios informaron la adherencia como participación ^{[17,18,24,25]}, tres estudios utilizaron la adherencia oportuna basada en intervalos específicos de cada modalidad [19–21] y dos estudios se centraron en la adherencia longitudinal ^[22,26]. A pesar de las pequeñas variaciones en la definición de la adherencia a la detección del CRC, la prevalencia de la adherencia en la literatura revisada oscila entre el 22,05 % y el 60,3 % en las poblaciones estudiadas.

Los determinantes del comportamiento de detección del CRC se clasificaron en múltiples niveles según el Modelo Socio-Ecológico (SEM), un marco bien establecido para comprender los comportamientos de salud en un contexto más amplio. El SEM, introducido originalmente por Bronfenbrenner (1986), reconoce que el comportamiento individual está moldeado por la compleja interacción de influencias personales, interpersonales, comunitarias, institucionales y a nivel de políticas ^[27]. El Modelo Socio-Ecológico (SEM) describe múltiples niveles de impacto en la acción de una persona, comenzando desde el microsistema más cercano hasta el macrosistema más amplio, e incluyendo cambios a lo largo del tiempo en el cronosistema. Los hallazgos de esta revisión se integran en el marco del SEM para proporcionar un marco sistemático para evaluar los factores que influyen en la adherencia a la detección del CRC. La aplicación de este modelo nos permite examinar cómo los factores personales interactúan con las influencias ambientales externas, lo que garantiza una comprensión más holística de los comportamientos de detección. La Tabla 3 resume la evidencia existente de los factores que influyen en el comportamiento de detección del CRC, adaptada al modelo SEM.

Dentro del nivel individual, los factores socio-demográficos, como la edad, el género, la raza/etnia, el nivel socioeconómico y la cobertura de seguro, se identificaron como determinantes significativos del comportamiento de detección del CRC. La edad predijo significativamente la adherencia a la detección, y los individuos mayores de 65 años mostraron tasas más altas, en contraste con los de 50 a 55 años ^[22,28]. Se observaron diferencias de género, y los hombres mostraron una menor adherencia a la detección que las mujeres ^[25]. Se evidenciaron disparidades étnicas, y los individuos nacidos en el extranjero y las minorías étnicas mostraron tasas más bajas de detección del CRC, debido a barreras como el idioma, las diferencias culturales y el acceso a la atención médica ^[20,25]. El nivel socioeconómico influyó significativamente en el comportamiento de detección, ya que los individuos de hogares de bajos ingresos y los desempleados mostraron tasas más bajas de adherencia ^[20]. Además, el seguro médico personal o la cobertura relacionada con el trabajo se asociaron positivamente con la adherencia a la detección del CRC ^[19,22].

El nivel interpersonal se centra en la influencia de las redes sociales, el apoyo familiar y las interacciones con los proveedores de atención médica en el comportamiento de detección. Solo tres de los estudios incluidos en esta revisión han examinado estos aspectos interpersonales, donde la participación en un plan de atención estructurado y el acceso a un médico de cabecera constante se correlacionaron con una mayor adherencia ^[21,25]. Es importante destacar que las invitaciones a la detección emitidas por los médicos de cabecera dieron como resultado tasas de adherencia más altas en comparación con las invitaciones por correo ^[26].

Los individuos en áreas socioeconómicamente desfavorecidas, comunidades con alto desempleo y regiones rurales mostraron tasas de detección más bajas en la detección del CRC que los de barrios urbanos prósperos ^[20,22,26]. El acceso a la atención primaria, los servicios de detección y las instalaciones de detección predijo constantemente la adherencia a la detección del CRC. Los individuos que viven cerca de las instalaciones endoscópicas o que tienen una mayor proporción de proveedores de atención primaria por paciente tienen más probabilidades de participar en la detección del CRC ^[18].

Los determinantes a nivel de políticas fueron los menos explorados en los estudios incluidos, y solo un estudio identificó la cobertura de seguro como un determinante, y los hallazgos sugieren que la accesibilidad financiera y las políticas a nivel del sistema influyen significativamente en la adherencia a la detección ^[24]. Esta representación limitada sugiere una brecha en la exploración de las variables de políticas a nivel macro. La integración de estos hallazgos dentro del marco del modelo socio-ecológico (SEM), como se ilustra en la Fig. 2, ofrece una comprensión exhaustiva de los comportamientos de detección del CRC en los ámbitos individual, social, organizativo y estructural, lo que permite la identificación de varios puntos para las intervenciones de salud pública.

Un hallazgo clave de esta revisión es la variabilidad significativa en las tasas de adherencia a la detección informadas, principalmente debido a las diferentes definiciones operativas de adherencia en los diferentes estudios. Como se destacó en trabajos anteriores, la heterogeneidad en la definición de la adherencia a la detección del cáncer presenta un desafío importante para la síntesis de la evidencia y limita la comparabilidad entre contextos ^[15], lo que enfatiza la necesidad de una mayor claridad en la definición en futuras investigaciones. A nivel individual, los factores socio-demográficos son los determinantes más comentados del comportamiento de detección del cáncer colorrectal. Los adultos mayores mostraron una mayor adherencia a la detección del CRC que los individuos más jóvenes, probablemente debido a una mayor susceptibilidad percibida al cáncer y a una mayor participación en la atención médica ^[29,30]. Las mujeres mostraron una mayor inclinación a participar en la detección del CRC, probablemente debido a una mayor conciencia de la salud y a una tendencia a buscar atención preventiva ^[29,31]. Los individuos casados probablemente se benefician de un mayor apoyo social y estímulo para la adherencia a la detección.

Sin embargo, más allá de estos factores socio-demográficos, el comportamiento de un individuo hacia la detección del cáncer también está influenciado por sus valores psicológicos y socioculturales [32–34]. Los sistemas de creencias, que abarcan actitudes, conocimientos y susceptibilidad percibida al cáncer colorrectal, son poderosos impulsores de las decisiones de detección, pero a menudo se cuantifican menos. Además, la alfabetización en salud de un individuo se reconoce cada vez más como un predictor significativo del comportamiento de búsqueda de atención médica, incluida la adherencia a la detección, donde el alcance de la comprensión y la conciencia de un individuo sobre el CRC impacta críticamente en su participación en las pruebas de detección ^[35]. El énfasis de esta revisión en los estudios cuantitativos multinivel da como resultado una representación limitada de estos complejos determinantes a nivel individual, que pueden no capturar adecuadamente estas construcciones matizadas. Las revisiones futuras pueden incluir un enfoque más amplio para mejorar nuestra comprensión de la influencia del contexto cultural y la cognición individual en la adherencia a la detección. A nivel interpersonal, la participación de los pacientes con el sistema de atención médica y sus relaciones con los proveedores de atención médica se han convertido en determinantes importantes de la adherencia a la detección del cáncer colorrectal. ^[36] demostró que el método de invitación del paciente y su participación activa en la planificación del tratamiento son factores esenciales que influyen en las tasas de detección del CRC. Los proveedores de atención primaria sirven como clínicos de primera línea esenciales para establecer y fomentar una relación de confianza entre los pacientes y el sistema de atención médica. Esta confianza es crucial para la toma de decisiones colaborativa, lo que puede influir profundamente en las prácticas de detección de un individuo. Los pacientes que se sienten empoderados y participan activamente en su atención tienen más probabilidades de cumplir con las recomendaciones de detección del CRC ^[24]. Además, las características del contacto paciente-proveedor, incluido el tono de la comunicación, el nivel de atención centrada en el paciente y la prestación de educación y apoyo personalizados, pueden afectar las impresiones del paciente sobre la detección y, en última instancia, afectar su adherencia a la detección. Las intervenciones a nivel interpersonal destinadas a mejorar la colaboración entre pacientes y proveedores, mejorar la toma de decisiones compartida y fomentar un entorno de atención médica de apoyo pueden ser especialmente eficaces para promover la adherencia a la detección del CRC.

Más allá de las dinámicas individuales e interpersonales, esta revisión destaca la importancia y el impacto interconectado de los factores institucionales y comunitarios en el comportamiento de detección del cáncer. Las características del vecindario, la urbanización y la composición étnica a nivel comunitario influyen significativamente en la adherencia a la detección; los individuos en áreas socioeconómicamente desfavorecidas o rurales a menudo enfrentan barreras acumuladas para la detección ^{[17,18,22,24,26]}. Las disparidades a nivel comunitario a menudo se ven exacerbadas por los factores institucionales, como el acceso limitado a la atención primaria, la falta de instalaciones de detección y el apoyo insuficiente del sistema de atención médica ^{[17,19,25,36]}. El transporte surge como un factor crítico que influye en la adherencia a la detección del cáncer, particularmente en las poblaciones rurales que enfrentan barreras sustanciales, como largas distancias de viaje, opciones de transporte poco confiables y requisitos de procedimiento, como la necesidad de acompañantes, que en conjunto limitan el acceso a la detección del CRC ^[37,38]. Por lo tanto, las intervenciones eficaces deben integrar estrategias basadas en la comunidad, como soluciones de transporte basadas en la comunidad y programas de divulgación comunitaria específicos, para mitigar estos desafíos, creando un acceso más seguro y equitativo a las instalaciones de detección ^[39].

El apoyo comunitario, que puede abarcar desde un programa personalizado que facilite el acceso para grupos específicos de la población, hasta un programa de concienciación más amplio a nivel comunitario, ha demostrado mejorar las tasas de participación en los programas de detección del cáncer ^[40,41]. Una investigación participativa específica a nivel comunitario también reveló que la colaboración entre los miembros de la comunidad y los profesionales de la salud se asocia con una mayor adherencia a la detección del Cáncer Colorrectal (CCR) en comunidades desfavorecidas ^[40]. Esto también se confirma en un ensayo controlado aleatorizado de 4 brazos, donde la combinación de actividades de divulgación comunitaria con educación individualizada en la clínica, impartida por profesionales de la salud, triplicó la tasa de participación en la detección del CCR en comparación con la divulgación comunitaria por sí sola o la educación del paciente en la clínica por sí sola ^[42]. Este hallazgo apoya aún más la idea de que las estrategias a nivel comunitario deben ir de la mano de las mejoras institucionales, como la implementación de directrices de detección basadas en la evidencia, recursos sólidos o educación y orientación al paciente, y la integración óptima de recordatorios oportunos en los registros electrónicos de salud. Reconocer la compleja relación entre el contexto comunitario más amplio y el sistema de prestación de atención médica exige un enfoque sinérgico para mejorar la equidad en la adherencia a la detección del cáncer.

Los factores a nivel de política son notablemente poco investigados entre los determinantes multivariados en esta revisión, lo que representa una importante laguna en la literatura actual. Sin embargo, la evidencia existente destaca constantemente la importancia de las políticas, en particular la cobertura integral del seguro para los servicios de detección, para promover la adherencia y reducir las disparidades ^[18,20,24]. En consecuencia, comprender y poner en práctica marcos de política sólidos son complementos cruciales a las intervenciones en otros niveles socioecológicos, lo que en última instancia fomenta una mayor adherencia y equidad en la detección del CCR. Aunque el marco SEM (Socio-Ecological Model) sirve como un marco valioso para categorizar las influencias en la adherencia a la detección del CCR, la investigación multivariada incluida se centra predominantemente en los factores individuales e institucionales, mientras que las dimensiones interpersonales y estructurales, especialmente la política, se abordan con menos frecuencia. La subrepresentación de los determinantes a nivel interpersonal puede atribuirse a limitaciones metodológicas, en particular los desafíos para operacionalizar los constructos sociales dentro de los marcos multivariados cuantitativos. Sin embargo, la escasez de factores a nivel de política probablemente representa una laguna sustancial en la literatura, lo que destaca la necesidad de que la investigación futura incorpore de manera más clara los determinantes a nivel de política.

Tras la síntesis, quedó claro que varios determinantes, como el acceso a la atención primaria, la cobertura del seguro y la proporción de proveedores por paciente, trascienden los límites categóricos estrictos dentro del marco. Por ejemplo, la comunicación del proveedor, aunque inherentemente interpersonal, está integrada en los sistemas institucionales más amplios. El seguro puede estar influenciado por las decisiones a nivel de política, pero su impacto está mediado por la asequibilidad o el nivel socioeconómico de los individuos. Esta superposición destaca la interdependencia de los dominios SEM y apoya los argumentos previos de que el marco de comportamiento de salud multivariado debe aplicarse de manera dinámica en lugar de jerárquica ^[43,44]. Las interacciones entre los dominios están metodológicamente limitadas, como se refleja en la Tabla Suplementaria 3 en el Archivo S3, donde la mayoría de los estudios utilizaron modelos jerárquicos de dos niveles sin especificar las interacciones entre niveles, lo que limita una evaluación más completa de las interdependencias dinámicas.

En resumen, la adherencia a la detección del CCR se ve influenciada por una compleja interacción de factores multivariados, que incluyen atributos individuales, relaciones interpersonales, contexto comunitario y marcos de política más amplios. Los programas de detección actuales deben mejorar la coordinación abordando las barreras contextuales, como las dificultades financieras, la inseguridad en el transporte y la alfabetización en salud, que afectan de manera desproporcionada a las poblaciones vulnerables ^[45]. Los enfoques integrados que involucren intervenciones multivariadas, como los programas comunitarios y las reformas de política dirigidas a la población, son esenciales para mejorar la adherencia a la detección del CCR ^[36]. Este enfoque no solo mejora la adherencia en los programas de detección, sino que también se alinea con el objetivo de salud pública de reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con el CCR. Superar esta brecha en la comprensión y la implementación de estrategias multivariadas es necesario para mejorar los resultados del CCR y garantizar que todos los individuos, independientemente de sus antecedentes, tengan un acceso equitativo a los servicios de detección.

Esta revisión sistemática proporciona un análisis exhaustivo de los factores multivariados que influyen en el comportamiento de la detección del CCR mediante el uso de estudios que emplean enfoques de modelado multivariado. Una de sus principales fortalezas es su enfoque en un marco teórico, el modelo socioecológico, que permite una comprensión estructurada de las influencias a nivel individual, interpersonal, comunitario, institucional y de política. Además, al incluir estudios de diversas poblaciones y entornos geográficos, esta revisión proporciona una perspectiva más amplia sobre los factores que afectan la adherencia a la detección del CCR.

Sin embargo, esta revisión tiene varias limitaciones. En primer lugar, los estudios incluidos se originan predominantemente en países de ingresos altos con programas de detección del CCR establecidos. Esto limita la generalización de los hallazgos a entornos de ingresos bajos y medios, donde los programas de detección del CCR suelen ser oportunistas o carecen por completo de estructura. En segundo lugar, las variaciones en las definiciones de la detección del CCR en los diferentes estudios pueden introducir inconsistencias en la medición de los resultados, lo que afecta a la comparabilidad. En tercer lugar, las discrepancias en la presentación de los parámetros multivariados esenciales, como el coeficiente de correlación intraclase (ICC) y los componentes de la varianza, limitan la comparación directa de los efectos multivariados. Por último, el enfoque de esta revisión en los estudios multivariados cuantitativos, aunque metodológicamente justificado, puede haber excluido la representación de los factores psicológicos, culturales y relacionados con las creencias que se exploran más comúnmente en la investigación cualitativa.

Esta revisión destaca la complejidad del comportamiento de la detección del CCR, lo que demuestra la necesidad de intervenciones dirigidas a varios niveles. Las características individuales, como la edad, el sexo y el nivel socioeconómico, afectan significativamente la adherencia a la detección, mientras que los factores comunitarios e institucionales, incluido el acceso a la atención médica y el apoyo social, también influyen en la adherencia. Los factores a nivel de política, especialmente la cobertura del seguro, son cruciales para garantizar un acceso equitativo a los servicios de detección del CCR. La investigación futura debe priorizar la inclusión de los dominios SEM poco explorados que se encontraron en esta revisión, en particular los determinantes interpersonales y a nivel de política. La investigación futura también debe examinar la aplicabilidad de estos hallazgos en contextos de ingresos bajos y medios y evaluar las tendencias longitudinales en los comportamientos de detección. Las intervenciones de salud pública deben diseñarse con una comprensión de las interconexiones entre los determinantes individuales, sociales y estructurales. La incorporación de la evidencia multivariada en el desarrollo de programas puede mejorar la precisión y la sostenibilidad de los programas destinados a aumentar las tasas de detección del CCR, particularmente entre las poblaciones que enfrentan barreras contextuales y sistémicas.