Décodificación de la Respuesta a la Inmunoterapia en Cáncer Colorrectal: Perspectivas Traslacionales Más Allá del MSI.

El cáncer colorrectal (CCR) sigue siendo uno de los cánceres más diagnosticados en todo el mundo y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el cáncer. Aproximadamente el 20% de los pacientes son diagnosticados con enfermedad metastásica, asociada con una supervivencia a largo plazo limitada a pesar de las terapias sistémicas modernas [^[1]]. Recientemente, la inmunoterapia ha transformado el paradigma terapéutico para muchos tumores sólidos. Sin embargo, su éxito terapéutico en el CCR se limita a un subgrupo biológicamente distinto caracterizado por una reparación deficiente del desajuste (dMMR) o una alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H). La prevalencia de CCR metastásico es de aproximadamente el 15% de todos los CCR y del 3-5% de los casos metastásicos [^[2]]. Esta disparidad refleja un comportamiento biológico distinto: los cánceres colorrectales MSI-alto/MMR-deficientes suelen permanecer confinados localmente, exhibiendo un crecimiento e invasión local prominentes en lugar de una diseminación distante temprana [^[3]].

Ensayos clave, como KEYNOTE-177, CheckMate-142 y, más recientemente, CheckMate-8HW, han demostrado respuestas significativas y duraderas en estos pacientes, estableciendo los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICIs) como el estándar de atención en primera línea [^[4],^[5],^[6]]. De manera similar, los ICIs neoadyuvantes han proporcionado respuestas patológicas completas sin precedentes, superando el 60-70% en el CCR en etapa temprana, facilitando el manejo no quirúrgico en pacientes seleccionados [^[7],^[8],^[9]]. En conjunto, estos resultados sugieren que la inmunoterapia induce respuestas profundas y posee el potencial de alterar fundamentalmente la progresión de la enfermedad.

A pesar de estos avances alentadores, no todos los tumores dMMR/MSI-H responden a los ICIs. Un subconjunto de pacientes presenta resistencia primaria, definida como la ausencia de regresión tumoral significativa o progresión temprana de la enfermedad a pesar del inicio del tratamiento. Otros experimentan resistencia secundaria (adquirida), caracterizada por la progresión de la enfermedad después de una respuesta clínica inicial o estabilización de la enfermedad. La resistencia primaria puede reflejar características intrínsecas del tumor, como una presentación de antígenos deficiente, vías alternativas de evasión inmune o un microambiente tumoral no inflamado, mientras que la resistencia secundaria probablemente resulta de la evolución del tumor bajo presión terapéutica. Esto incluye la pérdida de neoantígenos, alteraciones en la señalización del interferón o cambios adaptativos en el microambiente tumoral. Estas observaciones subrayan que el estado MSI-H/dMMR por sí solo no captura completamente la complejidad de la respuesta a la inmunoterapia, lo que destaca la necesidad de biomarcadores predictivos adicionales para refinar la selección de pacientes y mejorar los resultados clínicos.

Por el contrario, el grupo restante, más grande de CCR (aproximadamente el 97-95% de los casos metastásicos), caracterizado por una enfermedad microsatélite-estable (MSS), deriva un beneficio clínico marginal de los ICIs, principalmente debido al microambiente inmunológicamente excluido [^[10],^[11],^[12]].

Dados estos desafíos clínicos, el estado canónico de MMR/MSI es insuficiente para una selección completa de pacientes. En consecuencia, una comprensión más profunda de los biomarcadores tumorales intrínsecos, inmunológicos, microambientales, genómicos y circulantes es esencial para predecir los resultados de los ICIs, las resistencias primarias y adquiridas, y sus mecanismos, y para guiar estrategias de combinación racionales para mejorar los beneficios de los ICIs en los CCR. Esta revisión tiene como objetivo informar sobre los biomarcadores establecidos y emergentes de la eficacia y la resistencia de los ICIs en los CCR, proporcionando un marco integrado para mejorar la estratificación de pacientes y las estrategias terapéuticas personalizadas.

2. Biomarcadores Canónicos

En el CCR, la selección de pacientes para los ICIs depende de un conjunto limitado de características biológicas clínicamente establecidas y ampliamente validadas que guían la toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica de rutina.

La inestabilidad de microsatélites es el biomarcador más validado para la inmunoterapia en el CCR. Resulta de la pérdida de función en los genes de reparación del desajuste (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2). Este deterioro, denominado MMR deficiente (dMMR), conduce a la acumulación de mutaciones en secuencias cortas y repetitivas de ADN llamadas microsatélites, lo que da como resultado el fenotipo MSI-H. Aunque se utilizan indistintamente, dMMR describe el defecto funcional, mientras que MSI-H se refiere a su consecuencia molecular. El estado de MSI se evalúa rutinariamente mediante inmunohistoquímica (IHC), ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o secuenciación de nueva generación (NGS) [^[13],^[14]]. En el microambiente tumoral (TME), los CCR MSI-H se asocian con una alta carga de mutación tumoral y una mayor expresión de neoantígenos, lo que estimula la respuesta inmune al promover la infiltración de células T CD8+, el aumento de la expresión de PD-L1 y la actividad antitumoral [^[15],^[16]]. En contraste, los CCR MSS suelen demostrar respuestas subóptimas a los ICIs, en gran parte debido a su TME no inmunológico. No obstante, los estudios clínicos en curso están explorando estrategias para mitigar esta resistencia en el CCR MSS, incluidos los tratamientos combinados destinados a modificar el TME y mejorar la infiltración inmune [^[12],^[17],^[18],^[19]].

Más allá del estado MSI/dMMR, la carga de mutación tumoral (TMB) se considera una medida de la inmunogenicidad tumoral. La TMB corresponde al número total de mutaciones somáticas codificantes por megabase (mut/Mb) del genoma tumoral y, por lo general, se mide utilizando métodos de NGS [^[20]]. En varios tipos de cáncer, una TMB elevada se correlaciona con buenas respuestas a los ICIs, una mayor formación de neoantígenos y la inmunogenicidad tumoral. El pembrolizumab fue aprobado por la FDA para pacientes con tumores sólidos metastásicos y una TMB ≥ 10 mut/Mb, independientemente de la histología tumoral, basándose en el ensayo de fase II KEYNOTE-158. Sin embargo, el CCR estaba notablemente subrepresentado en este ensayo [^[21]]. En el estudio TAPUR, los pacientes con CCR metastásico con TMB-H demostraron una tasa de control de la enfermedad modesta del 31% cuando fueron tratados con pembrolizumab [^[22]]. El nivolumab más ipilimumab también arrojó resultados subóptimos [^[23]]. Estos hallazgos demuestran que un corte universal de ≥ 10 mut/Mb puede ser insuficiente para predecir el beneficio en el CCR. Además, aunque los tumores MSI-H suelen caracterizarse por una TMB elevada, los dos parámetros no son intercambiables, ya que una TMB alta en el CCR puede surgir de mecanismos biológicos distintos, como defectos en la corrección de pruebas de la polimerasa, y no se traduce uniformemente en sensibilidad inmune. Además, la TMB no se recomienda actualmente como un biomarcador independiente fuera de los ensayos clínicos, y las pautas de la NCCN sugieren un umbral más alto de 50 mut/Mb para el CCR.

Dentro de este marco establecido, las aberraciones en la fidelidad de la replicación del ADN también sirven como otra fuente de hipermutación con implicaciones relevantes para la inmunogenicidad tumoral y la respuesta a los ICIs. Los dominios de corrección de pruebas de las polimerasas de ADN δ (POLE) y ε (POLD) corrigen típicamente los errores durante la replicación del ADN. Las variantes patógenas en estos genes reducen la precisión de la corrección de pruebas, lo que conduce a mutaciones somáticas y produce un fenotipo ultra-hipermutado, que se caracteriza típicamente por tumores con TMB-H [^[24]]. La carcinogénesis colorrectal puede estar predispuesta a mutaciones somáticas, así como a variantes germinales asociadas a la poliposis asociada a la corrección de pruebas de la polimerasa (PPAP). El estado ultra-hipermutado mejora la inmunogenicidad tumoral, lo que resulta en una densa infiltración inmune y una mayor sensibilidad a los ICIs [^[25]]. En comparación con los pacientes con variantes no patógenas de POLE/POLD, los análisis retrospectivos han demostrado que los pacientes con variantes patógenas se benefician significativamente del bloqueo de PD-1, con tasas de respuesta general (ORR) que superan el 80%, junto con tiempos de supervivencia prolongados. Incluso en antecedentes MSS, los informes clínicos recientes corroboran las respuestas duraderas en el CCR metastásico [^[26],^[27]]. Teniendo en cuenta estos datos, las pautas de la NCCN ahora recomiendan tratar el CCR metastásico con variantes patógenas de POLE/POLD de acuerdo con las mismas pautas que los tumores MSI-H/dMMR.

Sin embargo, dentro del contexto regulatorio europeo, la TMB o las variantes patógenas de POLE/POLD no representan actualmente indicaciones aprobadas para la inhibición de los puntos de control inmunitario. En consecuencia, a pesar de las recomendaciones de la NCCN y los datos traslacionales convincentes, su uso en Europa sigue estando restringido a entornos fuera de etiqueta o ensayos clínicos. Esto subraya una brecha entre la evidencia biológica, las pautas clínicas y la aprobación regulatoria. Esta discrepancia regulatoria conlleva importantes implicaciones éticas y clínicas. Los pacientes europeos que presentan variantes patógenas de POLE/POLD1 o una TMB alta a menudo enfrentan un acceso limitado a los inhibidores de los puntos de control inmunitario fuera de los ensayos clínicos, a pesar de la evidencia biológica convincente y el apoyo de las pautas internacionales. En consecuencia, surgen desigualdades en el acceso a la oncología de precisión entre las regiones geográficas. Desde una perspectiva de investigación, la ausencia de aprobación regulatoria dificulta la acumulación de datos del mundo real en estos subgrupos definidos molecularmente, ya que el uso fuera de etiqueta está restringido y la disponibilidad de los ensayos sigue siendo limitada. Al mismo tiempo, equilibrar el acceso temprano a terapias potencialmente efectivas con la necesidad de evidencia prospectiva sólida requiere una cuidadosa consideración.

Combinado con las características genómicas tumorales, el TME desempeña un papel central en la modulación de la activación inmune y, por lo tanto, en las respuestas a los ICIs. El TME es un ecosistema compuesto en el que las células tumorales, estromales e inmunes interactúan dinámicamente, lo que influye en el curso de la enfermedad y las respuestas terapéuticas. Las células de CCR alteran la composición del TME para evadir el sistema inmunitario. Los mecanismos de escape inmunitario incluyen una presentación de antígenos deficiente, el reclutamiento de células T reguladoras (Tregs) y células supresoras derivadas del mieloide (MDSC), y la polarización de los macrófagos hacia el fenotipo M2 promotor del tumor. En última instancia, esto compromete la protección de la inmunidad mediada por células T CD8+ y promueve un nicho inmunosupresor, particularmente en los tumores MSS [^[28],^[29],^[30],^[31]]. En contraste, los TME inflamados inmunológicamente que poseen una alta densidad de linfocitos infiltrantes tumorales (TIL), especialmente células T CD8+, estructuras linfoides terciarias y señalización impulsada por el interferón, se asocian constantemente con una mayor sensibilidad a los ICIs [^[32]]. En el CCR metastásico MSI-H/dMMR, una mayor densidad de TIL se ha correlacionado con mejores tasas de respuesta y resultados de supervivencia bajo ICIs, lo que refuerza su valor predictivo [^[33]]. Los análisis transcriptómicos realizados en muestras de diferentes pacientes con CCR MSI-H tratados con ICIs, estratificados por la composición del TME y la actividad proliferativa de las células, han destacado aún más que los TME que poseen densos componentes de fibroblastos estromales, junto con una baja actividad proliferativa, se correlacionaron con peores resultados. Esto sugiere que el dominio estromal puede impulsar la exclusión inmune y un pronóstico subóptimo incluso en los tumores MSI [^[11]]. En paralelo, las alteraciones metabólicas y fisicoquímicas, incluido el agotamiento de la arginina, la acumulación de lactato, la hipoxia y la acumulación de amoníaco, reprograman el metabolismo de las células inmunes, inducen el agotamiento de las células T y limitan aún más la eficacia antitumoral de los ICIs [^[34],^[35],^[36]]. La Tabla 1 resume los biomarcadores canónicos de la respuesta a los ICIs en el CCR.

3. Alteraciones Moleculares Coexistentes

3.1. BRAF V600E

La mutación BRAF V600E ocurre en aproximadamente el 8-12% de los CCR, a menudo coexistiendo con MSI, fenotipo CIMP y firmas inmunes CMS1 [^[37]]. Si bien presagia un pronóstico subóptimo en los tumores MSS, su valor predictivo para la inhibición de los puntos de control inmunitario sigue siendo controvertido. Los primeros datos retrospectivos sugirieron peores resultados en el CCR metastásico dMMR/MSI-H, con una menor supervivencia libre de progresión (SLP) a 1 y 2 años en los tumores mutados en BRAF en comparación con los de tipo salvaje [^[38]]. Sin embargo, los ensayos prospectivos, como KEYNOTE-177 y CheckMate-8HW, no confirmaron de manera consistente los resultados subóptimos del bloqueo de PD-(L)1 en este subgrupo [^[4],^[6]].

Análisis recientes del mundo real han aclarado aún más el papel de BRAF V600E en la inhibición de los puntos de control inmunitario. En una gran cohorte internacional de 909 pacientes con cáncer colorrectal metastásico MSI-H tratados con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICIs), la mutación de BRAF no se asoció de forma independiente con una menor supervivencia libre de progresión u overall survival (OS) [^[39]]. Sin embargo, los análisis de subgrupos sugirieron un patrón más matizado: en el entorno de primera línea, los pacientes que recibieron monoterapia con PD-1 mostraron tasas más altas de resistencia secundaria en comparación con aquellos tratados con bloqueo combinado de PD-1 y CTLA-4, lo que indica que la inhibición dual de los puntos de control puede superar parcialmente los mecanismos de resistencia adaptativa en este subgrupo. Se observaron observaciones similares en una cohorte independiente, donde los pacientes con mutaciones en BRAF experimentaron resultados menos favorables con monoterapia PD-(L)1, mientras que la adición de inhibición de CTLA-4 pareció mitigar esta diferencia [^[40]]. En conjunto, estos hallazgos sugieren que BRAF V600E no es un factor pronóstico negativo uniforme en la terapia con ICIs, pero puede influir en los patrones de resistencia según la estrategia de tratamiento.

Tras el fracaso de la terapia con ICIs, la inhibición de BRAF/EGFR ± MEK logró una actividad comparable tanto en tumores dMMR como en pMMR, lo que indica un potencial terapéutico retenido más allá de la inmunoterapia [^[41]]. A nivel mecanístico, la señalización oncogénica de BRAF/MAPK aumenta la expresión de PD-L1 a través de la activación transcripcional de c-JUN/YAP, lo que vincula la hiperactivación de la vía a la evasión inmune y a la posible sensibilidad a PD-1 [^[42]]. Los análisis traslacionales de un ensayo de fase II que combinó la inhibición de PD-1, BRAF y MEK en CRCs BRAF V600E demostraron una mayor expresión de genes inmunitarios y una mayor supresión de MAPK en los respondedores, lo que corroboró la sinergia entre el bloqueo dirigido y el bloqueo inmunitario [^[43],^[44]]. De manera similar, la evidencia clínica temprana de SWOG-2107 sugiere que encorafenib, cetuximab y nivolumab pueden lograr respuestas clínicamente significativas en CRC MSS con mutaciones en BRAF, lo que refuerza esta hipótesis [^[44],^[45]].

El trabajo preclínico complementario indica que la inhibición combinada de BRAF/MEK puede restaurar la maquinaria de presentación de antígenos (APM) y activar las células T citotóxicas, mejorando la eficacia de los ICIs en CRC con mutaciones en BRAF [^[46]]. En conjunto, la evidencia actual sugiere que, si bien BRAF V600E no es un predictor negativo universal de la respuesta a los ICIs en CRC metastásico dMMR/MSI-H, puede favorecer la resistencia secundaria con la monoterapia de PD-1. El bloqueo dual de los puntos de control o las combinaciones inmunitarias dirigidas representan posibles vías para superar esta resistencia adaptativa.

3.2. KRAS

KRAS representa una de las mutaciones oncogénicas más comunes en el CRC, con mutaciones que ocurren en aproximadamente el 40% de los casos. Los principales efectos de estas mutaciones resultan en la activación constitutiva de la proteína KRAS, que activa persistentemente las vías de señalización descendentes que impulsan la proliferación celular, la supervivencia y la tumorigénesis [^[47]]. Debido a estas implicaciones biológicas, las mutaciones de KRAS se suelen analizar en la práctica clínica para guiar las decisiones de tratamiento. Históricamente considerada "no tratable", el reciente desarrollo de inhibidores específicos de alelos, como los agentes que se dirigen a KRAS G12C, está renovando el interés terapéutico en este subgrupo.

En relación con la inmunoterapia, se ha demostrado que el estado mutacional de KRAS influye en los resultados clínicos en el CRC MSI-H/dMMR. En el ensayo CheckMate-142, nivolumab más ipilimumab a baja dosis indujo respuestas duraderas con tasas de supervivencia libre de progresión (PFS) y supervivencia global (OS) a los 24 meses del 74% y 79%, respectivamente, con beneficio clínico observado independientemente del estado de mutación de KRAS o BRAF [^[5]]. Se encontraron resultados similares en CheckMate-8HW, así como en el entorno neoadyuvante del ensayo NICHE-2, lo que indica que KRAS no estratifica la respuesta a las combinaciones de ICIs en estos entornos [^[6],^[7]]. En particular, en KEYNOTE-177, el beneficio de PFS de pembrolizumab sobre la quimioterapia se atenuó en el subgrupo de tipo KRAS-mutado (HR 0,88). Sin embargo, estos hallazgos exploratorios deben interpretarse con cautela, dada la cantidad limitada de la muestra y la consiguiente falta de poder estadístico para las comparaciones de subgrupos [^[4]].

No obstante, la evidencia preclínica y traslacional reciente sugiere un papel inmunomodulador más amplio de KRAS. Sus mutaciones pueden influir en el microambiente tumoral (TME) al promover la secreción de citocinas antiinflamatorias (IL-10, TGF-β, GM-CSF), reducir la expresión de MHC de clase I y aumentar la señalización proliferativa de PD-L1. El resultado principal es una reducción de la actividad de las células T citotóxicas CD8+ y la promoción de la evasión inmune [^[48]]. Por el contrario, KRAS también puede inducir mediadores proinflamatorios, incluido ICAM-1 o IL-8, lo que contribuye a un TME pro-tumoral [^[49]]. Otros estudios mecanísticos han identificado nuevas vías de evasión inmune mediada por KRAS: KRAS G12D reprime IRF2, lo que conduce a la sobreexpresión de CXCL3 y al reclutamiento de MDSCs a través de CXCR2, lo que confiere resistencia primaria a la terapia anti-PD-1. Por el contrario, la restauración de la expresión de IRF2 o la inhibición de CXCR2 resensibiliza los tumores a los ICIs en modelos murinos [^[50]]. Es importante destacar que los ensayos clínicos de fase temprana dirigidos al eje CXCR2 están actualmente en curso en tumores sólidos avanzados, incluido el cáncer colorrectal. Por ejemplo, se investigó navarixin (MK-7123) en combinación con pembrolizumab en un estudio de fase II que involucró a pacientes con cáncer colorrectal microsatélite estable (MSS) (NCT03473925) [^[51],^[52]]. Si bien la combinación demostró un perfil de seguridad manejable, las respuestas objetivas en la cohorte de CRC MSS fueron limitadas, lo que destaca la complejidad biológica de superar la resistencia inmune en este entorno. De manera similar, el ensayo de fase I/II STOPTRAFFIC-1 (NCT04599140) está evaluando el inhibidor dual CXCR1/2 SX-682 en combinación con nivolumab en pacientes con cáncer colorrectal metastásico RAS-mutado. Este estudio tiene como objetivo determinar la seguridad, la dosis óptima y la eficacia preliminar, al tiempo que explora los efectos farmacodinámicos sobre los neutrófilos asociados al tumor y las células supresoras derivadas de la médula ósea. Si bien los resultados definitivos de la eficacia están pendientes, estos ensayos representan un esfuerzo importante para traducir las estrategias de orientación a CXCR2 en el cáncer colorrectal resistente a la inmunoterapia.

Finalmente, la orientación del transportador metabólico regulado por KRAS SLC25A22 reduce la infiltración de MDSC, aumenta las células T CD8+ y se sinergiza con el bloqueo de PD-1 en modelos de CRC con mutaciones en KRAS [^[53]].

Además, los análisis transcriptómicos demostraron un aumento de las firmas relacionadas con KRAS, en conjunto con la EMT, la angiogénesis y la señalización de TGF-β, en los no respondedores al bloqueo de PD-1 en los tumores gastrointestinales MSI-H/dMMR [^[54]]. En conjunto, estos hallazgos corroboran el papel de la activación de la vía KRAS como un posible impulsor de la exclusión inmune y la resistencia, lo que proporciona una base para las estrategias combinacionales de ICIs con la inhibición dirigida de los efectores descendentes de KRAS en el CRC. Varios ensayos clínicos tempranos están actualmente en curso. En particular, un ensayo multicéntrico de fase 1b/2 (NCT06412198) está investigando la combinación de adagrasib, cetuximab y el anticuerpo anti-PD-1 cemiplimab en pacientes con CRC metastásico pretratado con mutaciones en KRAS G12C. Este ensayo refleja una estrategia impulsada biológicamente diseñada para revertir la resistencia inmune al atacar simultáneamente la señalización oncogénica, la retroalimentación adaptativa a través de EGFR y el agotamiento inmunitario, aunque los datos de eficacia clínica están actualmente pendientes.

3.3. Firmas moleculares emergentes

La amplificación u sobreexpresión de HER2 (ERBB2) ocurre en aproximadamente el 3-5% de los CRCs pMMR/MSS, RAS/BRAF de tipo salvaje. Recientemente ha surgido como un impulsor oncogénico accionable [^[55],^[56]]. En un gran análisis agrupado de pacientes con CRC metastásico no tratado, los tumores HER2-positivos mostraron una menor supervivencia libre de progresión y supervivencia global, lo que confirmó su valor pronóstico negativo y la falta de interacción predictiva con el beneficio anti-EGFR o bevacizumab [^[57]]. Los estudios traslacionales recientes sugieren que la amplificación de HER2 contribuye a dar forma a un microambiente tumoral (TME) no inmunogénico, con infiltración citotóxica funcionalmente alterada y una reducción de la señalización de interferón, lo que puede sugerir una respuesta limitada al bloqueo de los puntos de control inmunitarios [^[56],^[58],^[59]]. Además, las mutaciones de HER2, distintas de la amplificación del gen, están enriquecidas en el CRC MSI-H y se correlacionan con una menor supervivencia libre de progresión durante el bloqueo de PD-1 [^[60]], lo que corrobora su posible papel como biomarcador de resistencia inmune. Si bien las estrategias de combinación HER2-PD-1 han demostrado beneficio en el cáncer gástrico, su papel en el CRC sigue siendo exploratorio, lo que justifica una mayor investigación traslacional [^[61]].

La evidencia reciente ha renovado el interés en la vía PI3K en el CRC. El eje PI3K/AKT/mTOR desempeña un papel crucial en el CRC al regular el crecimiento celular, la metástasis y la resistencia a la terapia [^[62]]. Los tumores con mutaciones en PIK3CA se han asociado con una mayor carga mutacional tumoral (TMB), lo que puede sugerir un potencial inmunogénico [^[63]]. Sin embargo, actualmente no existe evidencia clínica directa que vincule las alteraciones de PI3K (observadas en el 20-25% del CRC) con la respuesta a los ICIs en el CRC. Los datos preclínicos corroboran el papel de la activación de PI3K en la evasión inmune: en un modelo sinérgico MC38, la expresión de la mutación oncogénica PIK3CA H1047 redujo la infiltración de células T CD8+, aumentó las células mieloides supresoras y confirió resistencia al bloqueo de PD-1. Esta resistencia se revirtió mediante la inhibición farmacológica de PI3K o la supresión de Ccl2 [^[64]]. Clínicamente, las mutaciones de PTEN (que conducen funcionalmente a la activación de la vía PI3K) se han asociado con menores tasas de respuesta objetiva (ORR), una menor supervivencia libre de progresión y un microambiente inmunosupresor caracterizado por una disminución de las células T CD8+ y un enriquecimiento de macrófagos en los tumores gastrointestinales MSI-H/dMMR [^[65]]. Más allá del CRC, la evidencia preclínica adicional demostró que el inhibidor pan-PI3K KTC1101 mejoró significativamente la eficacia anti-PD-1 en múltiples líneas celulares y modelos murinos [^[66]]. Los análisis traslacionales del ensayo MARIO-3 confirmaron que el inhibidor de PI3K-γ eganelisib reprograma los macrófagos asociados al tumor (TAM) y induce la activación inmune, lo que corrobora su combinación con ICIs y quimioterapia para contrarrestar la resistencia de los ICIs impulsada por los TAM [^[67]]. En conjunto, estos datos sugieren que la activación de la vía PI3K puede contribuir a la resistencia inmune, y el bloqueo dual de PI3K y PD-(L)1 puede resultar en una estrategia combinatoria potencial en el CRC.

Las fusiones del gen NTRK son muy poco comunes en los CRCs, y ocurren en menos del 1% de los casos no seleccionados, pero se observan con mayor frecuencia en los tumores MSI-H, particularmente en los casos BRAF de tipo salvaje [^[68],^[69]]. Este distinto subgrupo molecular se caracteriza por una mayor TMB y una mayor carga de neoantígenos, lo que sugiere una posible sensibilidad al bloqueo de los puntos de control inmunitarios [^[70],^[71]]. Los estudios de detección revelaron que las fusiones de NTRK ocurren predominantemente en los CRCs de lado derecho, MLH1/PMS2-deficientes y BRAF de tipo salvaje, donde la inmunohistoquímica pan-Trk demostró una alta especificidad para la detección [^[72]]. Además, el perfil molecular indicó que los CRCs impulsados por NTRK demuestran exclusividad mutua con las mutaciones de RAS/BRAF pero coexistencia con las aberraciones de POLE/POLD1, lo que corrobora un fenotipo hipermutado e inmunogénico [^[70]]. Los análisis transcriptómicos recientes indican que los CRCs MSI-H con alteraciones dirigibles como las fusiones de NTRK o las mutaciones de FGFR2 exhiben un microambiente inmunológicamente activo, con firmas de genes de interferón-γ y citotóxicos más altas y vías de transición epitelial-mesenquimal (EMT) reducidas [^[71]]. En conjunto, estos hallazgos sugieren que las fusiones de NTRK pueden predecir la respuesta a las terapias dirigidas a TRK, así como marcar un subconjunto de tumores MSI-H con un mayor potencial inmunogénico, lo que justifica una mayor exploración en los ensayos de ICIs.

STK11/LKB1 es una serina/treonina quinasa y un supresor tumoral que regula el crecimiento celular, el metabolismo y la polaridad. Las mutaciones en la línea germinal causan el síndrome de Peutz-Jeghers, mientras que las mutaciones esporádicas son frecuentes en muchos tumores sólidos, lo que revela nuevas vulnerabilidades terapéuticas [^[73]]. En el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), las mutaciones de STK11 se correlacionan con un mal pronóstico y resistencia a los inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICIs), lo que confirma su potencial como biomarcadores predictivos negativos [^[74]]. En el CCRC, la evidencia sigue siendo limitada. Un estudio exploratorio reciente encontró que la expresión reducida de STK11 se correlacionó con resultados de supervivencia reducidos, particularmente en tumores con mutación de KRAS. Sin embargo, no indicó una asociación con la infiltración inmune, lo que destaca la necesidad de una mayor validación en cohortes más grandes y prospectivas [^[75]].

Todas estas alteraciones moleculares se resumen en la Tabla 2.

Los estudios preclínicos han demostrado que la activación de -catenina, impulsada por la mutación de CTNNB1, perjudica el reclutamiento de células dendríticas al suprimir la expresión de CCL4, limitando así la activación de las células T CD8+ y promoviendo un microambiente tumoral no inflamado por células T [^[76]]. Los análisis posteriores en diversos tumores sólidos confirmaron que la activación de la vía WNT/ -catenina se correlaciona con la exclusión inmune y la reducción de las firmas de interferón-γ [^[77]]. En el cáncer colorrectal, los análisis transcriptómicos y de biomarcadores han asociado de manera similar la activación de la vía WNT y las firmas moleculares relacionadas con la reducción de la infiltración inmune y las respuestas heterogéneas a la inmunoterapia, incluso en cohortes MSI-H/dMMR [^[78],^[79]]. Sin embargo, la evidencia clínica directa que vincule el estado de mutación de CTNNB1 per se con los resultados de los ICIs sigue siendo limitada.

3.1. BRAF V600E

La mutación BRAF V600E ocurre en aproximadamente el 8-12% de los CCRCs, y a menudo coexiste con MSI, fenotipo CIMP y firmas inmunes CMS1 [^[37]]. Si bien predice un pronóstico subóptimo en tumores MSS, su valor predictivo para la inhibición de los puntos de control inmunitarios sigue siendo controvertido. Los primeros datos retrospectivos sugirieron peores resultados en el CCRC dMMR/MSI-H, con una menor supervivencia libre de progresión (SLP) de 1 y 2 años en los tumores con mutación de BRAF en comparación con los tumores de tipo salvaje [^[38]]. Sin embargo, los ensayos prospectivos, como KEYNOTE-177 y CheckMate-8HW, no confirmaron de manera consistente los resultados subóptimos del bloqueo de PD-(L)1 en este subgrupo [^[4],^[6]].

Los análisis recientes del mundo real han aclarado aún más el papel de BRAF V600E en la inhibición de los puntos de control inmunitarios. En una gran cohorte internacional de 909 pacientes con CCRC metastásico MSI-H tratados con ICIs, la mutación de BRAF no se asoció de forma independiente con una peor SLP u OS [^[39]]. Sin embargo, los análisis de subgrupos sugirieron un patrón más matizado: en el entorno de primera línea, los pacientes que recibieron monoterapia con PD-1 mostraron tasas más altas de resistencia secundaria en comparación con aquellos tratados con bloqueo combinado de PD-1 y CTLA-4, lo que indica que el bloqueo dual de los puntos de control puede superar parcialmente los mecanismos de resistencia adaptativa en este subgrupo. Se observaron observaciones similares en una cohorte independiente, donde los pacientes con mutación de BRAF experimentaron resultados menos favorables con la monoterapia de PD-(L)1, mientras que la adición de la inhibición de CTLA-4 pareció mitigar esta diferencia [^[40]]. En conjunto, estos hallazgos sugieren que BRAF V600E no es un factor pronóstico negativo uniforme en la terapia con ICIs, pero puede influir en los patrones de resistencia según la estrategia de tratamiento.

Tras el fracaso de los ICIs, la inhibición de BRAF/EGFR ± MEK logró una actividad comparable tanto en tumores dMMR como pMMR, lo que indica un potencial terapéutico retenido más allá de la inmunoterapia [^[41]]. Mecanísticamente, la señalización oncogénica de BRAF/MAPK aumenta la expresión de PD-L1 a través de la activación transcripcional de c-JUN/YAP, lo que vincula la hiperactivación de la vía con la evasión inmune y la posible sensibilidad a PD-1 [^[42]]. Los análisis traslacionales de un ensayo de fase II que combinó la inhibición de PD-1, BRAF y MEK en CCRCs BRAF V600E demostraron una mayor expresión de genes inmunes y una mayor supresión de MAPK en los respondedores, lo que confirmó la sinergia entre el bloqueo dirigido e inmunitario [^[43],^[44]]. De manera similar, la evidencia clínica temprana de SWOG-2107 sugiere que encorafenib, cetuximab y nivolumab pueden lograr respuestas clínicamente significativas en el CCRC MSS con mutación de BRAF, lo que refuerza esta hipótesis [^[44],^[45]].

El trabajo preclínico complementario indica que la inhibición combinada de BRAF/MEK puede restaurar la maquinaria de presentación de antígenos (APM) y activar las células T citotóxicas, mejorando la eficacia de los ICIs en el CCRC con mutación de BRAF [^[46]]. En conjunto, la evidencia actual sugiere que, si bien BRAF V600E no es un predictor universalmente negativo de la respuesta a los ICIs en el CCRC dMMR/MSI-H, puede favorecer la resistencia secundaria con la monoterapia de PD-1. El bloqueo dual de los puntos de control o las combinaciones inmunitarias dirigidas representan posibles vías para superar esta resistencia adaptativa.

3.2. KRAS

KRAS representa una de las mutaciones oncogénicas más comunes en el CCRC, con mutaciones que ocurren en aproximadamente el 40% de los casos. Los principales efectos de estas mutaciones resultan en la activación constitutiva de la proteína KRAS, que activa persistentemente las vías de señalización descendentes que impulsan la proliferación celular, la supervivencia y la tumorigénesis [^[47]]. Debido a estas implicaciones biológicas, las mutaciones de KRAS se analizan habitualmente en la práctica clínica para guiar las decisiones de tratamiento. Históricamente considerado "no tratable", el desarrollo reciente de inhibidores alelospecíficos, como los agentes que se dirigen a KRAS G12C, está renovando el interés terapéutico en este subgrupo.

En relación con la inmunoterapia, se ha demostrado que el estado de mutación de KRAS influye en los resultados clínicos en el CCRC MSI-H/dMMR. En el ensayo CheckMate-142, nivolumab más ipilimumab a baja dosis indujo respuestas duraderas con tasas de SLP y OS a los 24 meses del 74% y 79%, respectivamente, con un beneficio clínico observado independientemente del estado de mutación de KRAS o BRAF [^[5]]. Se encontraron resultados similares en CheckMate-8HW, así como en el entorno neoadyuvante del ensayo NICHE-2, lo que indica que KRAS no estratifica la respuesta a las combinaciones de ICIs en estos entornos [^[6],^[7]]. En particular, en KEYNOTE-177, el beneficio de SLP de pembrolizumab sobre la quimioterapia se atenuó en el subgrupo de tipo KRAS-mutante (HR 0,88). Sin embargo, estos hallazgos exploratorios deben interpretarse con precaución, dada la cantidad limitada de muestras y la consiguiente falta de poder estadístico para las comparaciones de subgrupos [^[4]].

Sin embargo, la evidencia preclínica y traslacional reciente sugiere un papel inmunomodulador más amplio de KRAS. Sus mutaciones pueden influir en el MET al promover la secreción de citocinas antiinflamatorias (IL-10, TGF-β, GM-CSF), la regulación a la baja de la expresión de MHC de clase I y la regulación al alza de la señalización proliferativa de PD-L1. El resultado principal es la reducción de la actividad de las células T citotóxicas CD8+ y la promoción de la evasión inmune [^[48]]. Por el contrario, KRAS también puede inducir mediadores proinflamatorios, incluido ICAM-1 o IL-8, lo que contribuye a un MET pro-tumoral [^[49]]. Otros estudios mecanicistas han identificado nuevas vías de evasión inmune mediada por KRAS: KRAS G12D reprime IRF2, lo que conduce a la sobreexpresión de CXCL3 y al reclutamiento de MDSC a través de CXCR2, lo que confiere resistencia primaria a la terapia anti-PD-1. Por el contrario, la restauración de la expresión de IRF2 o la inhibición de CXCR2 resensibiliza los tumores a los ICIs en modelos murinos [^[50]]. Es importante destacar que los ensayos clínicos de fase temprana que se dirigen al eje CXCR2 están actualmente en curso en tumores sólidos avanzados, incluido el cáncer colorrectal. Por ejemplo, se investigó navarixin (MK-7123) en combinación con pembrolizumab en un estudio de fase II que involucró a pacientes con cáncer colorrectal metastásico con microsatélites estables (MSS) (NCT03473925) [^[51],^[52]]. Si bien la combinación demostró un perfil de seguridad manejable, las respuestas objetivas en la cohorte de CCRC MSS fueron limitadas, lo que destaca la complejidad biológica de superar la resistencia inmune en este entorno. De manera similar, el ensayo de fase I/II STOPTRAFFIC-1 (NCT04599140) está evaluando el inhibidor dual CXCR1/2 SX-682 en combinación con nivolumab en pacientes con cáncer colorrectal metastásico RAS-mutante. Este estudio tiene como objetivo determinar la seguridad, la dosis óptima y la eficacia preliminar, al tiempo que explora los efectos farmacodinámicos sobre los neutrófilos asociados al tumor y las células supresoras derivadas de la médula ósea. Si bien los resultados definitivos de la eficacia están pendientes, estos ensayos representan un esfuerzo importante para traducir las estrategias de orientación a CXCR2 en el cáncer colorrectal resistente a la inmunoterapia.

Finalmente, la orientación del transportador metabólico regulado por KRAS SLC25A22 reduce la infiltración de MDSC, aumenta las células T CD8+ y sinergiza con el bloqueo de PD-1 en modelos de CCRC con mutación de KRAS [^[53]].

Además, los análisis transcriptómicos demostraron un aumento de las firmas relacionadas con KRAS, en conjunto con la EMT, la angiogénesis y la señalización de TGF-β, en los no respondedores al bloqueo de PD-1 en los tumores gastrointestinales MSI-H/dMMR [^[54]]. En conjunto, estos hallazgos confirman el papel de la activación de la vía KRAS como un posible impulsor de la exclusión inmune y la resistencia, lo que proporciona una base para las estrategias combinacionales de ICIs con la inhibición dirigida de los efectores descendentes de KRAS en el CCRC. Varios ensayos clínicos tempranos están actualmente en curso. En particular, un ensayo de fase 1b/2 multicéntrico (NCT06412198) está investigando la combinación de adagrasib, cetuximab y el anticuerpo anti-PD-1 cemiplimab en pacientes con CCRC metastásico pretratado con mutación de KRAS G12C. Este ensayo refleja una estrategia impulsada biológicamente diseñada para revertir la resistencia inmune al atacar simultáneamente la señalización oncogénica, la retroalimentación adaptativa a través de EGFR y el agotamiento inmunitario, aunque los datos de eficacia clínica están pendientes.

3.3. Firmas moleculares emergentes

La amplificación u sobreexpresión de HER2 (ERBB2) ocurre en aproximadamente el 3-5% de los CCRCs pMMR/MSS, RAS/BRAF de tipo salvaje. Recientemente ha surgido como un impulsor oncogénico tratable [^[55],^[56]]. En un gran análisis agrupado de pacientes con CCRC metastásico no tratado, los tumores HER2-positivos mostraron una SLP y OS más cortas, lo que confirmó su valor pronóstico negativo y la falta de interacción predictiva con el beneficio de anti-EGFR o bevacizumab [^[57]]. Los estudios traslacionales recientes sugieren que la amplificación de HER2 contribuye a dar forma a un MET no inmunogénico, con infiltración citotóxica funcionalmente alterada y una reducción de la señalización de interferón, lo que puede sugerir una respuesta limitada al bloqueo de los puntos de control inmunitarios [^[56],^[58],^[59]]. Además, las mutaciones de HER2, distintas de la amplificación del gen, están enriquecidas en el CCRC MSI-H y se correlacionan con una peor SLP durante el bloqueo de PD-1 [^[60]], lo que confirma su posible papel como biomarcador de resistencia inmune. Si bien las estrategias de combinación de HER2-PD-1 han demostrado beneficio en el cáncer gástrico, su papel en el CCRC sigue siendo exploratorio, lo que justifica una mayor investigación traslacional [^[61]].

La evidencia reciente ha renovado el interés en la vía PI3K en el CCRC. El eje PI3K/AKT/mTOR desempeña un papel crucial en el CCRC al regular el crecimiento celular, la metástasis y la resistencia a la terapia [^[62]]. Los tumores con mutaciones en PI3KCA se han asociado con un TMB más alto, lo que puede sugerir una posible inmunogenicidad [^[63]]. Sin embargo, actualmente no existe evidencia clínica directa que vincule las alteraciones de PI3K (observadas en el 20-25% de los CCRC) con la respuesta a los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) en el CCRC. Los datos preclínicos corroboran el papel de la activación de PI3K en la evasión inmune: en un modelo sinérgico MC38, la expresión de la mutación oncogénica PI3KCA H1047 redujo la infiltración de células T CD8+, aumentó las células mieloides supresoras y confirió resistencia al bloqueo de PD-1. Esta resistencia se revirtió mediante la inhibición farmacológica de PI3K o la supresión de Ccl2 [^[64]]. Clínicamente, las mutaciones en PTEN (que funcionalmente conducen a la activación de la vía PI3K) se han asociado con menores tasas de respuesta objetiva (ORR), una menor supervivencia libre de progresión (PFS) y un microambiente inmunosupresor caracterizado por una disminución de las células T CD8+ y un enriquecimiento de macrófagos en tumores gastrointestinales MSI-H/dMMR [^[65]]. Más allá del CCRC, evidencia preclínica adicional demostró que el inhibidor pan-PI3K KTC1101 mejoró significativamente la eficacia anti-PD-1 en múltiples líneas celulares y modelos murinos [^[66]]. Los análisis traslacionales del ensayo MARIO-3 confirmaron que el inhibidor de PI3K-g, eganelisib, reprograma los macrófagos asociados al tumor (MAT) e induce la activación inmune, lo que respalda su combinación con ICIs y quimioterapia para contrarrestar la resistencia a los ICIs impulsada por los MAT [^[67]]. En conjunto, estos datos sugieren que la activación de la vía PI3K puede contribuir a la resistencia inmune, y el bloqueo dual de PI3K y PD-(L)1 podría resultar ser una estrategia combinatoria potencial en el CCRC.

Las fusiones del gen NTRK son muy poco comunes en los CCRC, y ocurren en menos del 1% de los casos no seleccionados, pero se observan con mayor frecuencia en los tumores MSI-H, particularmente en los casos BRAF WT [^[68],^[69]]. Este distinto subgrupo molecular se caracteriza por un TMB elevado y una mayor carga de neoantígenos, lo que sugiere una posible sensibilidad al bloqueo de puntos de control inmunitario [^[70],^[71]]. Los estudios de detección revelaron que las fusiones de NTRK ocurren predominantemente en los CCRC del lado derecho, deficientes en MLH1/PMS2 y de tipo salvaje BRAF, donde la inmunohistoquímica (IHQ) pan-Trk demostró una alta especificidad para la detección [^[72]]. Además, el perfilaje molecular indicó que los CCRC impulsados por NTRK demuestran exclusión mutua con las mutaciones de RAS/BRAF pero coexistencia con las aberraciones de POLE/POLD1, lo que respalda un fenotipo hipermutado e inmunogénico [^[70]]. Los análisis transcriptómicos recientes indican que los CCRC MSI-H con alteraciones tratables, como las mutaciones de NTRK o FGFR2, exhiben un microambiente inmunológicamente activo, con firmas genéticas más altas de interferón-γ y genes citotóxicos y vías de transición epitelio-mesenquimal reducidas [^[71]]. En conjunto, estos hallazgos sugieren que las fusiones de NTRK pueden predecir la respuesta a las terapias dirigidas a TRK, así como marcar un subconjunto de tumores MSI-H con un mayor potencial inmunogénico, lo que justifica una mayor exploración en los ensayos de ICIs.

STK11/LKB1 es una serina/treonina quinasa y un supresor tumoral que regula el crecimiento celular, el metabolismo y la polaridad. Las mutaciones en la línea germinal causan el síndrome de Peutz-Jeghers, mientras que las mutaciones esporádicas son frecuentes en muchos tumores sólidos, lo que revela nuevas vulnerabilidades terapéuticas [^[73]]. En el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), las mutaciones en STK11 se correlacionan con un mal pronóstico y resistencia a los ICIs, lo que respalda su potencial como biomarcadores predictivos negativos [^[74]]. En el CCRC, la evidencia sigue siendo limitada. Un estudio exploratorio reciente encontró que la expresión reducida de STK11 se correlacionó con resultados de supervivencia reducidos, particularmente en los tumores con mutación en KRAS. Sin embargo, no indicó una asociación con la infiltración inmune, lo que destaca la necesidad de una mayor validación en cohortes más grandes y prospectivas [^[75]].

Todas estas alteraciones moleculares se resumen en la Tabla 2.

Los estudios preclínicos han demostrado que la activación de -catenina, impulsada por la mutación CTNNB1, perjudica el reclutamiento de células dendríticas al suprimir la expresión de CCL4, limitando así la activación de las células T CD8+ y promoviendo un microambiente tumoral no inflamado por células T [^[76]]. Los análisis posteriores en diversos tumores sólidos confirmaron que la activación de la vía WNT/ -catenina se correlaciona con la exclusión inmune y la reducción de las firmas de interferón-γ [^[77]]. En el cáncer colorrectal, los análisis transcriptómicos y de biomarcadores han asociado de manera similar la activación de la vía WNT y las firmas moleculares relacionadas con la reducción de la infiltración inmune y las respuestas heterogéneas a la inmunoterapia, incluso dentro de las cohortes MSI-H/dMMR [^[78],^[79]]. Sin embargo, la evidencia clínica directa que vincule el estado de mutación de CTNNB1 per se con los resultados de los ICIs sigue siendo limitada.

4. Antecedentes inmunológicos

4.1. Maquinaria de presentación de antígenos

La APM es el núcleo de la señal 1 del ciclo inmunitario del cáncer. El proteasoma digiere los antígenos en péptidos, que se translocan al retículo endoplásmico (RE) por TAP1/2, se digieren por ERAP1/2 y se cargan en el complejo HLA de clase I-b2microglobulina por el complejo de carga de péptidos (tapasin, calreticulina, Erp57). Los complejos péptido-MHC-I se translocan a la superficie celular, donde son reconocidos por las células T CD8+. En paralelo, las células dendríticas cDC1 presentan antígenos tumorales para activar las células T ingenuas en los ganglios linfáticos. Finalmente, en el sitio tumoral, se produce la unión citotóxica, lo que conduce a la eliminación dirigida de las células cancerosas. Los defectos cuantitativos o cualitativos en cualquier paso (procesamiento de antígenos, translocación o ensamblaje de MHC) reducen la inmunogenicidad tumoral y contribuyen a la evasión inmune. Los tumores a menudo reducen, en lugar de perder por completo, HLA-I para evitar la lisis mediada por las células NK por "falta de reconocimiento" [^[80],^[81],^[82]].

En el CCRC MSI-H/dMMR, el alto TMB aumenta la disponibilidad de neoantígenos inmunogénicos, pero la presentación efectiva sigue siendo un requisito previo. La APM actúa como una puerta de enlace de qué epítopos ingresan al inmunopeptidoma, influyendo así en la respuesta a las estrategias de bloqueo de puntos de control inmunitario y dirigidas a antígenos. Los estudios genómicos han demostrado que los impulsores de la evasión inmune (pérdida de heterocigosidad de HLA, mutaciones de B2M y TAP) son frecuentes incluso en los tumores hipermutados, lo que subraya la fuerte presión inmune para evadir la presentación de antígenos [^[83],^[84]].

Clínicamente, el ensayo NICHE-2 demostró que las tasas de respuesta patológica completa (pRC) fueron altas independientemente del estado de KRAS/BRAF. Las tasas también se observaron en los tumores con mutación en B2M, lo que sugiere que los defectos de la APM pueden ser parciales o espaciales y pueden superarse en las etapas tempranas de la enfermedad con alta inflamación [^[7]]. Los análisis transcriptómicos espaciales revelaron que un inmunofenotipo "rico en interferón", enriquecido en células T citotóxicas CD8+ y macrófagos presentadores de antígenos que expresan CD74/MHC-II, se correlaciona con el beneficio del bloqueo de PD-1. Si bien este fenotipo es común en los CCRC dMMR, no es exclusivo y se ha identificado en un subconjunto de pacientes con CCRC pMMR que pueden responder a pesar de tener un TMB bajo [^[85]]. Los estudios de ARN de una sola célula han demostrado que, en comparación con los respondedores, la resistencia a la anti-PD-1 en los pacientes con CCRC dMMR a menudo se asocia con la infiltración de MDSC impulsada por IL-1b y la disfunción de las células T CD8+, lo que sugiere que IL-1b también es un objetivo potencial [^[86]].

La modulación farmacológica de la APM está surgiendo como una estrategia racional. Los datos preclínicos indicaron que la inhibición de ATM activa las vías cGAS/STING y NF- B/IRF1/NLRC5, aumenta MHC-I, aumenta la infiltración de células T CD8+ y sensibiliza los tumores a la radioterapia más el bloqueo de PD-1 en las células de CCRC [^[87]]. Por el contrario, CEMIP, un oncogén expresado significativamente más alto en el tejido de CCRC que en la mucosa del colon normal y asociado con un fenotipo maligno y un mal pronóstico clínico, promueve la internalización mediada por clatrina y la degradación lisosomal de MHC-I, lo que perjudica la actividad citotóxica, mientras que la inhibición de CEMIP se combina sinérgicamente con los ICIs en los modelos de CCRC [^[88]]. Además, la multiómica espacial destaca que los macrófagos MHC-II+ C1QC+ se colocalizan con las células T CD4+ en los respondedores (independientemente del estado de microsatélite), mientras que los fibroblastos asociados al cáncer perjudican esta interacción en los no respondedores [^[89]]. Finalmente, se ha descubierto que la focalización de los puntos de control mieloides inhibitorios, como SIRPa, restaura la fagocitosis y mejora la presentación de antígenos, amplificando la activación de las células T [^[90]].

En conjunto, una APM intacta es un requisito previo, pero insuficiente por sí solo, para la eficacia de los ICIs. Las estrategias genéticas, epigenéticas y farmacológicas destinadas a restaurar o mejorar las funciones de la APM representan posibles estrategias para convertir los CCRC "fríos" en tumores que responden a los ICIs.

4.2. PD(L)1

La unión efectiva de PD-1/PD-L1 presupone la visibilidad del antígeno. Por lo tanto, la integridad de la APM prepara el escenario para la activación de las células T, así como para las vías de costimulación posteriores, incluido PD(L)1, que gobierna la expansión, la función y el agotamiento de las células T tumorales. El control tumoral mediado por células T requiere una activación eficiente por cDC1, la unión al TCR (señal 1), la costimulación (señal 2) y el soporte de citocinas (señal 3). En el CCRC, las vías de detección innatas (por ejemplo, TLR, RIG-I, cGAS/STING) influyen en la maduración de las células dendríticas, la producción de CXCL9/10 y el reclutamiento de CD8+, lo que condiciona la amplitud de las interacciones PD-1/PD-L1 durante las fases efectoras [^[10]].

Clínicamente, la evaluación de PD-L1 se informa como una puntuación de proporción de células tumorales (TPS) o una puntuación combinada positiva que incluye las células inmunitarias (CPS). Sin embargo, en el cáncer colorrectal, particularmente en los tumores MSI-alto, la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias dentro del microambiente tumoral puede tener una mayor relevancia pronóstica y biológica que la expresión en las células tumorales por sí sola. En este contexto, la positividad de PD-L1 a menudo refleja un microambiente inmunitario inflamado en lugar de una evasión inmune intrínseca impulsada por el tumor.

Además, la heterogeneidad espacial en la interfaz tumor-inmune complica aún más la interpretación, ya que la expresión de PD-L1 puede variar entre el borde invasor y el núcleo tumoral. Para mejorar la reproducibilidad y la comparabilidad entre estudios, los estudios futuros deben adoptar marcos de informes estandarizados que distingan claramente entre la expresión de PD-L1 en las células tumorales (TPS), los sistemas de puntuación combinados (CPS) y las evaluaciones predominantemente inmunitarias (por ejemplo, puntuación de proporción de células inmunitarias o IPS). Dicho informe específico del compartimento puede capturar mejor la compleja inmunobiología del cáncer colorrectal y refinar su utilidad predictiva y pronóstica.

Es importante destacar que el valor de la expresión de PD-L1 en el CCRC depende en gran medida del entorno de la enfermedad y del compartimento celular. En el entorno metastásico MSI-H/dMMR, la expresión de PD-L1 no ha demostrado un valor predictivo consistente y no es necesaria para la selección de pacientes. Sin embargo, las señales emergentes en los contextos localmente avanzados y neoadyuvantes sugieren un posible papel de la activación inmune mediada por PD-L1 en la modulación de la respuesta al tratamiento. En un ensayo aleatorizado de fase II en el CCRC pMMR localmente avanzado, la adición de sintilimab (anticuerpo anti-PD-1) a la quimiorradioterapia neoadyuvante aumentó significativamente las tasas de respuesta completa, con beneficios más pronunciados en los tumores CPS-positivos [^[91]]. Los datos emergentes también sugieren que la biología de PD-L1 en el CCRC es dependiente del compartimento. Entre los CCRC resecados, se descubrió que la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias, en lugar de en las células tumorales, se asociaba con un mejor pronóstico, lo que subraya la variabilidad del ensayo y el umbral [^[92]].

A nivel mecanístico, la estabilidad y la expresión en la superficie de PD-L1 están reguladas por la proteína 6 transmembrana que contiene el dominio CKLF-like MARVEL (CMTM6), que previene la degradación de PD-L1. En cohortes de pacientes con CRC, una alta expresión de CMTM6 en el estroma se correlaciona con niveles más altos de PD-L1, un mayor número de TIL y un mejor pronóstico, lo que respalda una biología de tumores "inflamados pero restringidos" [^[93]]. Además, la expresión de PD-L1 se modula dinámicamente bajo presión terapéutica. En pacientes con CRC metastásico MSS, el tratamiento con cetuximab más avelumab condujo a la selección de subclones mutantes de PD-L1 bajo presión de competencia por el dominio Fc, al tiempo que mejoraba la citotoxicidad de las células T, lo que subraya la naturaleza dinámica y dependiente del contexto de este biomarcador [^[94]].

En conjunto, la evaluación de PD-1/PD-L1, preferiblemente mediante CPS y prestando atención al compartimento celular, puede mejorar los resultados en entornos específicos de CRC, particularmente en estrategias combinadas. Sin embargo, su valor predictivo aún no está probado o se ha investigado de forma incompleta en ensayos metastásicos clave de ICI. Los ensayos estandarizados, la información sobre el compartimento y la integración con las firmas de activación de las células T y la activación inmune innata son esenciales para definir su papel en diferentes entornos de la enfermedad.

En conjunto, estas observaciones indican que la expresión de PD-L1 en el CRC funciona principalmente como un marcador dependiente del contexto de la interacción inmune en lugar de un biomarcador predictivo independiente, y su relevancia es cada vez más evidente en las primeras etapas de la enfermedad y en los microambientes ricos en células inmunitarias.

4.2.1. Microbioma

El microbioma intestinal es un regulador del sistema inmunitario antitumoral y, por lo tanto, de la eficacia de las ICIs. Está surgiendo una compleja red de patrones moleculares, metabolitos y vías de señalización inmune. Las revisiones recientes demuestran que en el CRC, el microbioma a menudo se caracteriza por una disbiosis, con un enriquecimiento de patobiontes "orales" (por ejemplo, Fusobacterium, Parvimonas, Peptostreptococcus) y una disminución de los comensales productores de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que en conjunto influyen en la presentación de antígenos, la polarización de las células mieloides y la función de las células T. Es importante destacar que los microbios intratumorales pueden persistir en diferentes sitios de la enfermedad y modificar el tono inmunitario local, actuando como biomarcadores de respuesta o resistencia a las ICIs, con efectos dependientes del contexto y, a veces, paradójicos [^[95]].

Entre los hallazgos más significativos, Fusobacterium nucleatum, que clásicamente se considera una bacteria prototípica de escape inmunitario, ha demostrado un papel dual paradójico. En el CRC MSS, un alto nivel de Fn intratumoral o el trasplante de microbiota fecal (TMF) de donantes con alto nivel de Fn sensibilizó inesperadamente a los tumores al bloqueo de PD-1 a través de un eje butirato-HDAC3/8-T-bet que alivia el agotamiento de las células T CD8+ [^[96]]. Por el contrario, otros estudios demostraron que el ácido succínico derivado de Fn puede suprimir la señalización cGAS-IFN? y dificultar el tráfico de las células CD8+, lo que provoca resistencia inmunitaria [^[97]]. Estos efectos aparentemente opuestos resaltan cómo la función microbiana (la producción metabólica y las interacciones en el nicho) puede proporcionar un biomarcador más complejo que la mera presencia microbiana. Peptostreptococcus anaerobius estimula el reclutamiento de MDSC a2b1-integrina-CXCL1-CXCR2+ y la exclusión inmune, mientras que el bloqueo farmacológico de la integrina o CXCR2 restaura la sensibilidad a la inhibición de PD-1 [^[98]].

Por otro lado, varias especies comensales surgen como "potenciadores inmunitarios" consistentes. Lactobacillus gallinarum produce ácido indólico-3-carboxílico (ICA), que inhibe la vía IDO1/quinurenina/AHR, reduce las células T reguladoras intratumorales y se sinergiza con el bloqueo de PD-1 [^[99]]. En contraste, el ácido desoxicólico derivado de la microbiota (DCA) actúa como un freno metabólico, lo que mitiga la función efectora de las células CD8+ a través de la inhibición de PMCA-NFAT, lo que relaciona el metabolismo de los ácidos biliares con los fenotipos de resistencia [^[100]]. Roseburia intestinalis, un comensal productor de butirato, está significativamente disminuido en pacientes con CRC en comparación con los controles sanos. En modelos murinos, la restauración de este microbio demostró una supresión del crecimiento tumoral y una mayor eficacia anti-PD-1 tanto en CRCs MSI-alto como MSI-bajo, lo que induce la infiltración de células T CD8+, granzima B+, IFN-g y TNF-a [^[101]]. Clostridium butyricum ha demostrado potencial como una bacteria que sensibiliza el sistema inmunitario tanto en CRCs MSS como MSI-H. Los análisis transcriptómicos de una sola célula indicaron que la proteína de superficie bacteriana media la inhibición de GRP78 y la disminución de la vía PI3K-AKT-NF-kB, lo que reduce la secreción de IL-6, mitiga la supresión de las células T mediada por las células mieloides y mejora la activación de los linfocitos T [^[102]].

Clínicamente, un ensayo de fase II que combina TMF, anti-PD-1 y terapia anti-VEGFR en CRC metastásico MSS refractario demostró un control duradero de la enfermedad y una seguridad manejable [^[103]]. La transcriptómica espacial reveló que las bacterias intratumorales se encuentran principalmente dentro de las células mieloides, que sirven como centros ricos en microbios. Las células tumorales infectadas aumentaron la expresión de APM, incluidas las vías relacionadas con el MHC, lo que sugiere una conexión directa entre la microbiota intratumoral y la inmunidad adaptativa [^[104]].

En conjunto, estos datos presentan el microbioma como un biomarcador inmunitario dinámico y potencial para refinar la estratificación de los pacientes y proporcionar una base para las estrategias de combinación terapéutica. Sin embargo, se deben reconocer varias limitaciones. El microbioma representa un biomarcador altamente heterogéneo y dependiente del contexto, con diferencias biológicas significativas entre las comunidades microbianas fecales e intratumorales, que pueden transmitir señales inmunológicas distintas y, a veces, no superpuestas. Además, la variabilidad inter-estudio sustancial, las discrepancias en los métodos de muestreo, las plataformas de secuenciación, las canalizaciones analíticas y las poblaciones de pacientes limitan actualmente la reproducibilidad y la comparabilidad entre ensayos. En consecuencia, la modulación del microbioma en el CRC debe considerarse actualmente como una estrategia exploratoria y generadora de hipótesis en lugar de un enfoque que cambie la práctica, lo que requiere metodologías estandarizadas y una validación prospectiva antes de su implementación clínica.

4.2.2. ADN tumoral circulante

En la era de la inmunoterapia, el ADN tumoral circulante (ctDNA) está surgiendo como un biomarcador mínimamente invasivo capaz de identificar la heterogeneidad tumoral y controlar la evolución dinámica durante el tratamiento [^[105],^[106]]. En el CRC, los niveles basales de ctDNA se correlacionan con la carga tumoral y el pronóstico, mientras que las fluctuaciones dinámicas durante la terapia proporcionan una anticipación diagnóstica de la trayectoria de la enfermedad [^[107],^[108]].

En pacientes con CRC MSI-H, donde identificar la resistencia primaria y definir criterios seguros para la interrupción del tratamiento en los respondedores duraderos siguen siendo desafíos clave, el monitoreo de ctDNA representa una herramienta complementaria valiosa, aunque su papel aún no está establecido. En particular, ninguno de los ensayos clave en CRC metastásico MSI-H (KEYNOTE-177, CheckMate-8HW, NICHE-2) ha incorporado análisis de ctDNA, lo que deja su utilidad clínica en este contexto en gran medida inexplorada.

Estudios recientes destacan la primera evidencia de la relevancia pronóstica y predictiva de la cinética del ctDNA bajo la terapia con ICI. En el análisis secundario del ensayo SAMCO-PRODIGE 54, la reducción temprana del ctDNA un mes después del inicio del tratamiento predijo tanto la supervivencia libre de progresión (SLP) como la supervivencia global (SG) en CRC metastásico dMMR/MSI-H, particularmente en pacientes que recibieron avelumab [^[109]]. Se observaron hallazgos similares en el estudio prospectivo ADI-MSI: los pacientes con CRC dMMR/MSI-H que presentaban una disminución o niveles indetectables de ctDNA-MSI experimentaron mejores resultados a largo plazo en comparación con aquellos con niveles crecientes. La cinética de ctDNA-MSI siguió siendo un factor pronóstico independiente en el análisis multivariado [^[110]]. Un metaanálisis de 18 ensayos de ICI en diferentes tipos de tumores sólidos confirmó que la disminución del ctDNA, típicamente >50% o hasta niveles indetectables, se correlaciona con mejores resultados (HR < 0,2 para SLP y SG) [^[111]]. Los datos de fase II demuestran tendencias similares: los pacientes con CRC MSI-H con eliminación del ctDNA después del pembrolizumab neoadyuvante tuvieron una supervivencia libre de eventos (SLE) de 3 años del 92% en comparación con el 20% de los pacientes con ctDNA positivo [^[112]], y la negatividad del ctDNA en la línea de base o la eliminación durante el tratamiento predijeron la respuesta completa (RC) con una probabilidad del 80% [^[113]]. La evidencia meta-analítica respalda esta asociación al tiempo que subraya la heterogeneidad entre los ensayos y la representación del CRC [^[114]].

Desde una perspectiva traslacional, la persistencia del ctDNA indica enfermedad residual molecular y resistencia temprana [^[115],^[116]], mientras que su eliminación se asocia con respuestas radiológicas e inmunológicas en diferentes subtipos de CRC metastásico [^[117]]. Por el contrario, el aumento temprano del ctDNA a menudo precede a la progresión radiológica, incluso en MSS bajo la combinación de ICI, lo que sugiere un papel para la adaptación del tratamiento en tiempo real [^[118]].

En general, el ctDNA representa un biomarcador potencial que complementa la evaluación radiológica y clínica, lo que permite un monitoreo personalizado y dinámico de la respuesta, la resistencia y el beneficio a largo plazo en el CRC MSI-H y MSS seleccionados. Una pregunta importante sin resolver es si la cinética del ctDNA, integrada con la evaluación radiológica, puede informar la adaptación en tiempo real de la terapia con ICI. Los niveles persistentes o crecientes de ctDNA a pesar de la estabilidad radiológica pueden reflejar una resistencia molecular que precede a la progresión definida por RECIST, lo que podría identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de una intensificación temprana del tratamiento o estrategias de combinación. Por el contrario, la eliminación sostenida del ctDNA en los respondedores profundos plantea la posibilidad de reducir la dosis o adaptar la duración del tratamiento. Sin embargo, dicha modificación del tratamiento guiada por ctDNA sigue siendo investigacional, ya que actualmente no existen ensayos intervencionales prospectivos que validen las estrategias adaptativas. Además, la heterogeneidad técnica entre los ensayos y la ausencia de criterios estandarizados siguen siendo las principales barreras para su implementación clínica de rutina.

4.2.3. MicroARN y regulación postranscripcional de la respuesta a la inmunoterapia

Más allá de los determinantes genómicos y microambientales, los microARN (miARN) han surgido como importantes reguladores postranscripcionales de la respuesta inmune en el cáncer colorrectal. Los miARN pueden modular múltiples componentes del ciclo cáncer-inmunidad, incluida la presentación de antígenos, la señalización de los interferones, la activación de las células T y la expresión de los puntos de control inmunitario. Varios estudios sugieren que las redes de miARN desreguladas pueden explicar parcialmente la discrepancia entre el estado de MMR/MSI y la respuesta clínica a los inhibidores de los puntos de control inmunitario. Por ejemplo, se ha demostrado que los miARN específicos regulan la expresión de PD-L1 directamente o indirectamente, lo que influye en los mecanismos de escape inmunitario independientemente de la carga mutacional del tumor. Otros modulan los principales mediadores inflamatorios, como las vías STAT1/STAT3 y la señalización del interferón-?, lo que da forma al contexto inmunitario del microambiente tumoral. En este sentido, la modulación inmune mediada por miARN puede actuar como un factor de confusión en la predicción de la respuesta de la ICI, incluso en tumores clasificados como MSI-H/dMMR [^[119]]. Estas observaciones sugieren que la integración del perfil de miARN con los biomarcadores establecidos podría refinar la estratificación de los pacientes y explicar mejor las respuestas heterogéneas dentro de los subgrupos definidos molecularmente.

4.3. Conclusiones y perspectivas futuras

La inmunoterapia ha transformado drásticamente el panorama terapéutico del CCRC; sin embargo, su beneficio clínico sigue estando limitado a un subconjunto de pacientes seleccionados biológicamente. La deficiencia en la reparación del desajuste y la inestabilidad de los microsatélites representan los principales biomarcadores para la selección segura de los inhibidores de los puntos de control inmunitario (ICIs), prediciendo respuestas duraderas y sostenidas en las diferentes etapas de la enfermedad. Sin embargo, el estado de MSI por sí solo es insuficiente para capturar la heterogeneidad de la respuesta a la inmunoterapia. Esta revisión explica cómo la respuesta o la resistencia a los ICIs resulta de la compleja e dinámica interacción entre la biología intrínseca del tumor, el microambiente, la activación eficiente del sistema inmunitario y los factores sistémicos. Los biomarcadores canónicos, incluyendo la carga mutacional tumoral (TMB) o las mutaciones de POLE/POLD, predicen tumores hipermutados y potencialmente altamente inmunogénicos; sin embargo, su utilidad no está exenta de variabilidad en los resultados. Por el contrario, alteraciones moleculares concomitantes seleccionadas y la composición del microambiente pueden contribuir a la evasión inmune, la resistencia secundaria o las respuestas incompletas, a pesar de un buen perfil genómico. La evidencia emergente demuestra la relevancia de los biomarcadores dinámicos, como las fluctuaciones del ADN circulante, que pueden monitorizar la enfermedad residual mínima, la resistencia temprana y rastrear la respuesta molecular, guiando potencialmente las decisiones terapéuticas. De manera similar, la modulación del nicho inmunitario impulsada por el microbioma sugiere una posible estrategia terapéutica. El futuro de la inmunoterapia requiere ensayos prospectivos que integren biomarcadores longitudinales, perfiles inmunitarios espaciales y de células individuales, y estrategias de combinación para extender los beneficios de los ICIs más allá de la población MSI-H, refinar la selección de pacientes y avanzar hacia una inmunooncología verdaderamente personalizada en el CCRC.

4.1. Maquinaria de presentación de antígenos

La APM es el núcleo de la señal 1 del ciclo inmunitario del cáncer. El proteasoma degrada los antígenos en péptidos, que se translocan al retículo endoplásmico (RE) por TAP1/2, se digieren por ERAP1/2 y se cargan en el complejo HLA de clase I-b2microglobulina por el complejo de carga de péptidos (tapasin, calreticulina, Erp57). Los complejos péptido-MHC-I se translocan a la superficie celular, donde son reconocidos por las células T CD8+. En paralelo, las células dendríticas cDC1 presentan antígenos tumorales para activar las células T naïvas en el ganglio linfático. Finalmente, en el sitio tumoral, se produce la interacción citotóxica, lo que conduce a la eliminación dirigida de las células cancerosas. Los defectos cuantitativos o cualitativos en cualquier etapa (procesamiento de antígenos, translocación o ensamblaje de MHC) reducen la inmunogenicidad tumoral y contribuyen a la evasión inmune. Los tumores a menudo reducen la expresión, en lugar de perderla por completo, de HLA-I para evitar la lisis mediada por las células NK por el mecanismo de "pérdida de lo propio" [^[80],^[81],^[82]].

En el CCRC MSI-H/dMMR, la alta TMB aumenta la disponibilidad de neoantígenos inmunogénicos, pero la presentación efectiva sigue siendo un requisito previo. La APM actúa como una puerta de enlace para determinar qué epítopos ingresan al inmunopeptidoma, influyendo así en la respuesta a los ICIs y a las estrategias dirigidas a antígenos. Los estudios genómicos han demostrado que los factores de evasión inmune (pérdida de heterocigosidad de HLA, mutaciones de B2M y TAP) son frecuentes incluso en tumores hipermutados, lo que subraya la fuerte presión inmune para evadir la presentación de antígenos [^[83],^[84]].

Clínicamente, el ensayo NICHE-2 demostró que las tasas de respuesta completa patológica (pCR) fueron altas independientemente del estado de KRAS/BRAF. También se observaron estas tasas en tumores con mutaciones de B2M, lo que sugiere que los defectos de la APM pueden ser parciales o espaciales y pueden superarse en las primeras etapas de la enfermedad con alta inflamación [^[7]]. Los análisis transcriptómicos espaciales revelaron que un inmunofenotipo "rico en interferón", enriquecido en células T citotóxicas CD8+ y macrófagos presentadores de antígenos que expresan CD74/MHC-II, se correlaciona con el beneficio del bloqueo de PD-1. Si bien este fenotipo es común en los CRCs dMMR, no es exclusivo y se ha identificado en un subconjunto de pacientes con CRC pMMR que pueden responder a pesar de tener una baja TMB [^[85]]. Los estudios de ARN de células individuales han demostrado que, en comparación con los respondedores, la resistencia a la anti-PD-1 en pacientes con CRC dMMR a menudo se asocia con la infiltración de MDSC impulsada por IL-1b y la disfunción de las células T CD8+, lo que sugiere que IL-1b también es un posible objetivo [^[86]].

La modulación farmacológica de la APM está surgiendo como una estrategia racional. Los datos preclínicos indicaron que la inhibición de ATM activa las vías cGAS/STING y NF-B/IRF1/NLRC5, aumenta la expresión de MHC-I, aumenta la infiltración de células T CD8+ y sensibiliza los tumores a la radioterapia más el bloqueo de PD-1 en las células de CCRC [^[87]]. Por el contrario, CEMIP, un oncogén expresado significativamente más alto en el tejido de CCRC que en la mucosa colónica normal y asociado con un fenotipo maligno y un mal pronóstico clínico, promueve la internalización mediada por clatrina y la degradación lisosomal de MHC-I, lo que perjudica la actividad citotóxica, mientras que la inhibición de CEMIP se sinergiza con los ICIs en modelos de CCRC [^[88]]. Además, la multiómica espacial destaca que los macrófagos MHC-II+ C1QC+ se co-localizan con las células T CD4+ en los respondedores (independientemente del estado de los microsatélites), mientras que los fibroblastos asociados al cáncer dificultan esta interacción en los no respondedores [^[89]]. Finalmente, se ha descubierto que la focalización de los puntos de control mieloides inhibitorios, como SIRPa, restaura la fagocitosis y mejora la presentación de antígenos, amplificando la activación de las células T [^[90]].

En conjunto, una APM intacta es un requisito previo, pero insuficiente por sí solo, para la eficacia de los ICIs. Las estrategias genéticas, epigenéticas y farmacológicas destinadas a restaurar o mejorar las funciones de la APM representan posibles estrategias para convertir los CRCs "fríos" en tumores que responden a los ICIs.

4.2. PD(L)1

La interacción efectiva de PD-1/PD-L1 presupone la visibilidad del antígeno. Por lo tanto, la integridad de la APM prepara el escenario para la activación de las células T, así como para las subsecuentes vías de coestimulación, incluyendo PD(L)1, que gobiernan la expansión, la función y el agotamiento de las células T tumorales reactivas. El control tumoral mediado por las células T requiere una activación eficiente por las células dendríticas cDC1, la unión al TCR (señal 1), la coestimulación (señal 2) y el soporte de las citocinas (señal 3). En el CCRC, las vías de detección innatas (por ejemplo, TLR, RIG-I, cGAS/STING) influyen en la maduración de las células dendríticas, la producción de CXCL9/10 y el reclutamiento de CD8+, condicionando así la amplitud de las interacciones PD-1/PD-L1 durante las fases efectoras [^[10]].

Clínicamente, la evaluación de PD-L1 se informa como la proporción de células tumorales (TPS) o la puntuación combinada positiva que incluye las células inmunitarias (CPS). Sin embargo, en el cáncer colorrectal, particularmente en los tumores MSI-alto, la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias dentro del microambiente tumoral puede tener una mayor relevancia pronóstica y biológica que la expresión en las células tumorales por sí sola. En este contexto, la positividad de PD-L1 a menudo refleja un microambiente inmunitario inflamado en lugar de una evasión inmune intrínseca impulsada por el tumor.

Además, la heterogeneidad espacial en la interfaz tumor-inmune complica aún más la interpretación, ya que la expresión de PD-L1 puede variar entre el borde invasivo y el núcleo tumoral. Para mejorar la reproducibilidad y la comparabilidad entre estudios, los estudios futuros deben adoptar marcos de informes estandarizados que distingan claramente entre la expresión de PD-L1 en las células tumorales (TPS), los sistemas de puntuación combinados (CPS) y las evaluaciones predominantemente inmunitarias (por ejemplo, la proporción de células inmunitarias o IPS). Dicho informe específico del compartimento puede capturar mejor la compleja inmunobiología del cáncer colorrectal y refinar su utilidad predictiva y pronóstica.

Es importante destacar que el valor de la expresión de PD-L1 en el CCRC depende en gran medida del contexto de la enfermedad y del compartimento celular. En el entorno metastásico MSI-H/dMMR, la expresión de PD-L1 no ha demostrado un valor predictivo consistente y no es necesaria para la selección de pacientes. Sin embargo, las señales emergentes en los contextos localmente avanzados y neoadyuvantes sugieren un posible papel de la activación inmune mediada por PD-L1 en la modulación de la respuesta al tratamiento. En un ensayo aleatorizado de fase II en el CCRC pMMR localmente avanzado, la adición de sintilimab (anticuerpo anti-PD-1) a la quimiorradioterapia neoadyuvante aumentó significativamente las tasas de respuesta completa, con beneficios más prominentes en los tumores CPS-positivos [^[91]]. Los datos emergentes también sugieren que la biología de PD-L1 en el CCRC es dependiente del compartimento. Entre los CRCs resecados, se encontró que la expresión de PD-L1 en las células inmunitarias, en lugar de en las células tumorales, se asociaba con un mejor pronóstico, lo que subraya la variabilidad del ensayo y del umbral [^[92]].

A nivel mecanístico, la estabilidad y la expresión superficial de PD-L1 están reguladas por la proteína transmembrana que contiene el dominio CKLF-like MARVEL 6 (CMTM6), que previene la degradación de PD-L1. En las cohortes de pacientes con CCRC, la alta expresión estromal de CMTM6 se correlaciona con niveles más altos de PD-L1, un mayor infiltrado de células inmunitarias y un mejor pronóstico, lo que respalda una biología de tumores "inflamados pero restringidos" [^[93]]. Además, la expresión de PD-L1 se modula dinámicamente bajo la presión terapéutica. En el CCRC MSS metastásico, el tratamiento con cetuximab más avelumab condujo a la selección de subclones mutantes de PD-L1 bajo presión competente de Fc, al tiempo que mejoraba la citotoxicidad de las células T, lo que subraya la naturaleza dinámica y dependiente del contexto de este biomarcador [^[94]].

En conjunto, la evaluación de PD-1/PD-L1, preferiblemente a través de CPS y con atención al compartimento celular, puede enriquecer el beneficio en entornos específicos de CCRC, particularmente en las estrategias de combinación. Sin embargo, su valor predictivo sigue sin estar probado o investigado por completo en los ensayos pivotales de ICIs metastásicos. Los ensayos estandarizados, los informes conscientes del compartimento y la integración con las firmas de activación de las células T y la activación inmune innata son esenciales para definir su papel en los diferentes entornos de la enfermedad.

En conjunto, estas observaciones indican que la expresión de PD-L1 en el CCRC funciona principalmente como un marcador dependiente del contexto de la interacción inmune en lugar de un biomarcador predictivo independiente, y su relevancia es cada vez más evidente en las primeras etapas de la enfermedad y en los microambientes ricos en células inmunitarias.

4.2.1. Microbioma

El microbioma intestinal es un guardián recién reconocido de la inmunidad antitumoral y, por lo tanto, de la eficacia de los ICIs. Está surgiendo una compleja red de patrones moleculares, metabolitos y vías de señalización inmune. Las revisiones recientes demuestran que en el CCRC, el microbioma a menudo se caracteriza por la disbiosis, con un enriquecimiento de patógenos "orales" (por ejemplo, Fusobacterium, Parvimonas, Peptostreptococcus) y una disminución de los comensales productores de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que influyen colectivamente en la presentación de antígenos, la polarización mieloide y la función de las células T. Es importante destacar que los microbios intratumorales pueden persistir en diferentes sitios de la enfermedad y moldear el tono inmunitario local, actuando como biomarcadores de respuesta o resistencia a los ICIs, con efectos dependientes del contexto y, a veces, paradójicos [^[95]].

Entre los hallazgos más significativos, Fusobacterium nucleatum, clásicamente considerado como una bacteria prototípica de evasión inmune, ha demostrado un papel dual paradójico. En el CCRC MSS, la alta presencia de Fn intratumoral o el trasplante de microbiota fecal (TMF) de donantes con alta presencia de Fn inesperadamente sensibilizaron los tumores al bloqueo de PD-1 a través de un eje butirato-HDAC3/8-T-bet que alivia el agotamiento de las células T CD8+ [^[96]]. Por el contrario, otros estudios han demostrado que el ácido succínico derivado de Fn puede suprimir la señalización cGAS-IFNγ e impedir el tráfico de las células CD8+, lo que provoca una resistencia inmune [^[97]]. Estos efectos aparentemente opuestos resaltan cómo la función microbiana (la producción metabólica y las interacciones del nicho) puede proporcionar un biomarcador más complejo que la mera presencia microbiana. Peptostreptococcus anaerobius estimula el reclutamiento de MDSC a2b1-integrin-CXCL1-CXCR2+ y la exclusión inmune, mientras que el bloqueo farmacológico de la integrina o CXCR2 restaura la sensibilidad a la inhibición de PD-1 [^[98]].

SPANISH TRANSLATION:

En conjunto, estas observaciones indican que la expresión de PD-L1 en el CCRC funciona principalmente como un marcador dependiente del contexto de la interacción inmune en lugar de un biomarcador predictivo independiente, y su relevancia es cada vez más evidente en las primeras etapas de la enfermedad y en los microambientes ricos en células inmunitarias.

4.2.1. Microbioma

El microbioma intestinal es un guardián recién reconocido de la inmunidad antitumoral y, por lo tanto, de la eficacia de los ICIs. Está surgiendo una compleja red de patrones moleculares, metabolitos y vías de señalización inmune. Las revisiones recientes demuestran que en el CCRC, el microbioma a menudo se caracteriza por la disbiosis, con un enriquecimiento de patógenos "orales" (por ejemplo, Fusobacterium, Parvimonas, Peptostreptococcus) y una disminución de los comensales productores de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que influyen colectivamente en la presentación de antígenos, la polarización mieloide y la función de las células T. Es importante destacar que los microbios intratumorales pueden persistir en diferentes sitios de la enfermedad y moldear el tono inmunitario local, actuando como biomarcadores de respuesta o resistencia a los ICIs, con efectos dependientes del contexto y, a veces, paradójicos [^[95]].

Entre los hallazgos más significativos, Fusobacterium nucleatum, clásicamente considerado como una bacteria prototípica de evasión inmune, ha demostrado un papel dual paradójico. En el CCRC MSS, la alta presencia de Fn intratumoral o el trasplante de microbiota fecal (TMF) de donantes con alta presencia de Fn inesperadamente sensibilizaron los tumores al bloqueo de PD-1 a través de un eje butirato-HDAC3/8-T-bet que alivia el agotamiento de las células T CD8+ [^[96]]. Por el contrario, otros estudios han demostrado que el ácido succínico derivado de Fn puede suprimir la señalización cGAS-IFNγ e impedir el tráfico de las células CD8+, lo que provoca una resistencia inmune [^[97]]. Estos efectos aparentemente opuestos resaltan cómo la función microbiana (la producción metabólica y las interacciones del nicho) puede proporcionar un biomarcador más complejo que la mera presencia microbiana. Peptostreptococcus anaerobius estimula el reclutamiento de MDSC a2b1-integrin-CXCL1-CXCR2+ y la exclusión inmune, mientras que el bloqueo farmacológico de la integrina o CXCR2 restaura la sensibilidad a la inhibición de PD-1 [^[98]].

Por otro lado, varias especies de la microbiota comensal surgen como “potenciadores inmunitarios” consistentes. Lactobacillus gallinarum produce ácido indol-3-carboxílico (ICA), que inhibe la vía IDO1/quinurenina/AHR, reduce los Tregs intratumorales y presenta una sinergia con el bloqueo de PD-1 [^[99]]. En contraste, el ácido desoxicólico (DCA) derivado de la microbiota actúa como un freno metabólico, atenuando la función efectora de las células CD8+ a través de la inhibición de PMCA-NFAT, estableciendo un vínculo entre el metabolismo de los ácidos biliares y los fenotipos de resistencia [^[100]]. Roseburia intestinalis, un comensal productor de butirato, está significativamente disminuido en pacientes con CRC en comparación con los controles sanos. En modelos murinos, la restauración de este microorganismo demostró una supresión del crecimiento tumoral y una mejora de la eficacia anti-PD-1 tanto en CRCs MSI-alto como MSI-bajo, induciendo la infiltración de células T CD8+ y la producción de granzima B, IFN-γ y TNF-α [^[101]]. Clostridium butyricum ha demostrado potencial como una bacteria que sensibiliza el sistema inmunitario tanto en CRCs MSS como MSI-H. Los análisis transcriptómicos de células individuales indicaron que la proteína de superficie bacteriana media la inhibición de GRP78 y la disminución de la vía PI3K-AKT-NF-κB, reduciendo la secreción de IL-6, atenuando la supresión de las células T mediada por células mieloides y mejorando la activación de los linfocitos T [^[102]].

Clínicamente, un ensayo de fase II que combinó el trasplante de microbiota fecal (TMF), la terapia anti-PD-1 y la terapia anti-VEGFR en CRC metastásico MSS refractario demostró un control duradero de la enfermedad y una seguridad manejable [^[103]]. La transcriptómica espacial reveló que las bacterias intratumorales se encuentran principalmente dentro de las células mieloides, que sirven como centros ricos en microorganismos. Las células tumorales infectadas aumentaron la expresión de APM, incluidas las vías relacionadas con el MHC, lo que sugiere una conexión directa entre la microbiota intratumoral y la inmunidad adaptativa [^[104]].

En conjunto, estos datos presentan la microbiota como un biomarcador inmunitario dinámico y potencial para refinar la estratificación de los pacientes y proporcionar una base para las estrategias de combinación terapéutica. No obstante, se deben reconocer varias limitaciones. La microbiota representa un biomarcador altamente heterogéneo y dependiente del contexto, con diferencias biológicas significativas entre las comunidades microbianas fecales e intratumorales, lo que puede transmitir señales inmunológicas distintas y, a veces, no superpuestas. Además, la variabilidad inter-estudio sustancial, las discrepancias en los métodos de muestreo, las plataformas de secuenciación, las canalizaciones analíticas y las poblaciones de pacientes limitan actualmente la reproducibilidad y la comparabilidad entre ensayos. En consecuencia, la modulación de la microbiota en el CRC debería considerarse actualmente como una estrategia exploratoria y generadora de hipótesis en lugar de un enfoque que cambie la práctica, y requiere metodologías estandarizadas y una validación prospectiva antes de su implementación clínica.

4.2.2. ADN tumoral circulante

En la era de la inmunoterapia, el ADN tumoral circulante (ctDNA) está surgiendo como un biomarcador mínimamente invasivo capaz de identificar la heterogeneidad tumoral y monitorizar la evolución dinámica durante el tratamiento [^[105],^[106]]. En el CRC, los niveles basales de ctDNA se correlacionan con la carga tumoral y el pronóstico, mientras que las fluctuaciones dinámicas durante la terapia proporcionan una anticipación diagnóstica de la trayectoria de la enfermedad [^[107],^[108]].

En pacientes con CRC MSI-H, donde la identificación de la resistencia primaria y la definición de criterios seguros de interrupción para los pacientes con respuesta duradera siguen siendo desafíos clave, el monitoreo de ctDNA representa una herramienta complementaria valiosa, aunque su papel aún está por establecer. Cabe destacar que ninguno de los ensayos clave en CRC metastásico MSI-H (KEYNOTE-177, CheckMate-8HW, NICHE-2) ha incorporado análisis de ctDNA, lo que deja su utilidad clínica en este contexto en gran medida inexplorada.

Estudios recientes destacan la primera evidencia de la relevancia pronóstica y predictiva de la cinética del ctDNA bajo la terapia con ICI. En el análisis secundario del ensayo SAMCO-PRODIGE 54, la reducción temprana del ctDNA un mes después del inicio del tratamiento predijo tanto la supervivencia libre de progresión (SLP) como la supervivencia global (SG) en CRC metastásico dMMR/MSI-H, particularmente en pacientes que recibieron avelumab [^[109]]. Se observaron hallazgos similares en el estudio prospectivo ADI-MSI: los pacientes con CRC dMMR/MSI-H que presentaban una disminución o niveles indetectables de ctDNA-MSI experimentaron mejores resultados a largo plazo en comparación con aquellos con niveles crecientes. La cinética del ctDNA-MSI siguió siendo un factor pronóstico independiente en el análisis multivariado [^[110]]. Un metaanálisis de 18 ensayos de ICI en diversos tumores sólidos confirmó que la disminución del ctDNA, típicamente >50% o hasta niveles indetectables, se correlaciona con mejores resultados (HR ≤ 0,2 para SLP y SG) [^[111]]. Los datos de fase II demuestran tendencias similares: los pacientes con CRC MSI-H con eliminación del ctDNA después del pembrolizumab neoadyuvante tuvieron una supervivencia libre de eventos (SLE) a 3 años del 92% en comparación con el 20% en sus contrapartes con ctDNA positivo [^[112]], y la negatividad basal del ctDNA o la eliminación durante el tratamiento predijeron la respuesta completa (RC) con una probabilidad del 80% [^[113]]. La evidencia meta-analítica respalda esta asociación al tiempo que subraya la heterogeneidad inter-ensayo y la representación del CRC [^[114]].

Desde una perspectiva traslacional, la persistencia del ctDNA indica enfermedad residual molecular y resistencia temprana [^[115],^[116]], mientras que su eliminación se asocia con respuestas radiográficas e inmunológicas en los subtipos de CRC metastásico [^[117]]. Por el contrario, el aumento temprano del ctDNA a menudo precede a la progresión radiológica, incluso en MSS bajo la combinación de ICI, lo que sugiere un papel para la adaptación del tratamiento en tiempo real [^[118]].

En general, el ctDNA representa un biomarcador potencial que complementa la evaluación radiológica y clínica, lo que permite un monitoreo personalizado y dinámico de la respuesta, la resistencia y el beneficio a largo plazo en el CRC MSI-H y en los MSS seleccionados. Una pregunta importante sin resolver es si la cinética del ctDNA, integrada con la evaluación radiológica, podría informar la adaptación en tiempo real de la terapia con ICI. Los niveles persistentes o crecientes de ctDNA a pesar de la estabilidad radiológica pueden reflejar una resistencia molecular que precede a la progresión definida por RECIST, lo que podría identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de una intensificación temprana del tratamiento o de estrategias de combinación. Por el contrario, la eliminación sostenida del ctDNA en los pacientes con buena respuesta plantea la posibilidad de reducir la intensidad del tratamiento o de adaptar su duración. Sin embargo, dicha modificación del tratamiento guiada por el ctDNA sigue siendo investigacional, ya que actualmente no existen ensayos intervencionales prospectivos que validen las estrategias adaptativas. Además, la heterogeneidad técnica entre los ensayos y la ausencia de puntos de corte estandarizados siguen siendo barreras clave para su implementación clínica de rutina.

4.2.3. MicroARN y regulación post-transcripcional de la respuesta a la inmunoterapia

Más allá de los determinantes genómicos y microambientales, los microARN (miARN) han surgido como importantes reguladores post-transcripcionales de la respuesta inmunitaria en el cáncer colorrectal. Los miARN pueden modular múltiples componentes del ciclo cáncer-inmunidad, incluida la presentación de antígenos, la señalización de los interferones, la activación de las células T y la expresión de los puntos de control inmunitario. Varios estudios sugieren que las redes de miARN desreguladas pueden explicar parcialmente la discrepancia entre el estado de MMR/MSI y la respuesta clínica a los inhibidores de los puntos de control inmunitario. Por ejemplo, se ha demostrado que los miARN específicos regulan la expresión de PD-L1 directa o indirectamente, lo que influye en los mecanismos de escape inmunitario independientemente de la carga mutacional tumoral. Otros modulan los principales mediadores inflamatorios, como las vías STAT1/STAT3 y de señalización del interferón-γ, lo que da forma al contexto inmunitario del microambiente tumoral. En este sentido, la modulación inmunitaria mediada por miARN puede actuar como un factor de confusión en la predicción de la respuesta a la ICI, incluso en tumores clasificados como MSI-H/dMMR [^[119]]. Estas observaciones sugieren que la integración del perfil de miARN con los biomarcadores establecidos podría refinar la estratificación de los pacientes y explicar mejor las respuestas heterogéneas dentro de los subgrupos definidos molecularmente.

4.2.1. Microbioma

La microbiota intestinal es un guardián recientemente reconocido de la inmunidad antitumoral y, por lo tanto, de la eficacia de la ICI. Está surgiendo una compleja red de patrones moleculares, metabolitos y vías de señalización inmunitaria. Las revisiones recientes demuestran que en el CRC, la microbiota se caracteriza a menudo por la disbiosis, con un enriquecimiento de patobiontes "orales" (por ejemplo, Fusobacterium, Parvimonas, Peptostreptococcus) y una disminución de los comensales productores de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que influyen colectivamente en la presentación de antígenos, la polarización de las células mieloides y la función de las células T. Es importante destacar que los microorganismos intratumorales pueden persistir en diferentes sitios de la enfermedad y modificar el tono inmunitario local, actuando como biomarcadores de respuesta o resistencia a las ICI, con efectos dependientes del contexto y, a veces, paradójicos [^[95]].

Entre los hallazgos más significativos, Fusobacterium nucleatum, considerado clásicamente como una bacteria prototípica de escape inmunitario, ha demostrado un papel dual paradójico. En el CRC MSS, el alto Fusobacterium nucleatum intratumoral o el trasplante de microbiota fecal (TMF) de donantes con alta carga de Fusobacterium nucleatum sensibilizaron inesperadamente los tumores al bloqueo de PD-1 a través de un eje butirato-HDAC3/8-T-bet que alivia el agotamiento de las células T CD8+ [^[96]]. Por el contrario, otros estudios han demostrado que el ácido succínico derivado de Fusobacterium nucleatum puede suprimir la señalización cGAS-IFNγ e impedir el tráfico de las células CD8+, lo que provoca resistencia inmunitaria [^[97]]. Estos efectos aparentemente opuestos resaltan cómo la función microbiana (salida metabólica e interacciones de nicho) puede proporcionar un biomarcador más complejo que la mera presencia microbiana. Peptostreptococcus anaerobius estimula el reclutamiento de células dendríticas supresoras (MDSC) a2b1-integrin-CXCL1-CXCR2+ y la exclusión inmunitaria, mientras que el bloqueo farmacológico de la integrina o CXCR2 restaura la sensibilidad a la inhibición de PD-1 [^[98]].

Por otro lado, varias especies de comensales surgen como "potenciadores inmunitarios" consistentes. Lactobacillus gallinarum produce ácido indol-3-carboxílico (ICA), que inhibe la vía IDO1/quinurenina/AHR, reduce los Tregs intratumorales y presenta una sinergia con el bloqueo de PD-1 [^[99]]. En contraste, el ácido desoxicólico (DCA) derivado de la microbiota actúa como un freno metabólico, atenuando la función efectora de las células CD8+ a través de la inhibición de PMCA-NFAT, estableciendo un vínculo entre el metabolismo de los ácidos biliares y los fenotipos de resistencia [^[100]]. Roseburia intestinalis, un comensal productor de butirato, está significativamente disminuido en pacientes con CRC en comparación con los controles sanos. En modelos murinos, la restauración de este microorganismo demostró una supresión del crecimiento tumoral y una mejora de la eficacia anti-PD-1 tanto en CRCs MSI-alto como MSI-bajo, induciendo la infiltración de células T CD8+ y la producción de granzima B, IFN-γ y TNF-α [^[101]]. Clostridium butyricum ha demostrado potencial como una bacteria que sensibiliza el sistema inmunitario tanto en CRCs MSS como MSI-H. Los análisis transcriptómicos de células individuales indicaron que la proteína de superficie bacteriana media la inhibición de GRP78 y la disminución de la vía PI3K-AKT-NF-κB, reduciendo la secreción de IL-6, atenuando la supresión de las células T mediada por células mieloides y mejorando la activación de los linfocitos T [^[102]].

Clínicamente, un ensayo de fase II que combinó el trasplante de microbiota fecal (TMF), la terapia anti-PD-1 y la terapia anti-VEGFR en CRC metastásico MSS refractario demostró un control duradero de la enfermedad y una seguridad manejable [^[103]]. La transcriptómica espacial reveló que las bacterias intratumorales se encuentran principalmente dentro de las células mieloides, que sirven como centros ricos en microorganismos. Las células tumorales infectadas aumentaron la expresión de APM, incluidas las vías relacionadas con el MHC, lo que sugiere una conexión directa entre la microbiota intratumoral y la inmunidad adaptativa [^[104]].

En conjunto, estos datos presentan el microbioma como un biomarcador inmunitario dinámico y potencial para mejorar la estratificación de los pacientes y proporcionar una base para las estrategias de combinación terapéutica. No obstante, es necesario reconocer varias limitaciones. El microbioma representa un biomarcador altamente heterogéneo y dependiente del contexto, con diferencias biológicas significativas entre las comunidades microbianas fecales e intratumorales, lo que puede transmitir señales inmunológicas distintas y, a veces, no superpuestas. Además, la variabilidad inter-estudio, las discrepancias en los métodos de muestreo, las plataformas de secuenciación, las cadenas de análisis y las poblaciones de pacientes limitan actualmente la reproducibilidad y la comparabilidad entre ensayos. En consecuencia, la modulación del microbioma en el CCRC debe considerarse actualmente como una estrategia exploratoria y generadora de hipótesis, en lugar de un enfoque que cambie la práctica clínica, y requiere metodologías estandarizadas y validación prospectiva antes de su implementación clínica.

4.2.2. ADN tumoral circulante

En la era de la inmunoterapia, el ADN tumoral circulante (ctDNA) está surgiendo como un biomarcador mínimamente invasivo capaz de identificar la heterogeneidad tumoral y monitorizar la evolución dinámica durante el tratamiento [^[105],^[106]]. En el CCRC, los niveles basales de ctDNA se correlacionan con la carga tumoral y el pronóstico, mientras que las fluctuaciones dinámicas durante la terapia proporcionan una anticipación diagnóstica de la trayectoria de la enfermedad [^[107],^[108]].

En pacientes con CCRC MSI-H, donde identificar la resistencia primaria y definir criterios seguros de interrupción para los respondedores duraderos siguen siendo desafíos clave, el monitoreo de ctDNA representa una herramienta complementaria valiosa, aunque su función aún no está del todo establecida. Cabe destacar que ninguno de los ensayos clave en CCRC MSI-H (KEYNOTE-177, CheckMate-8HW, NICHE-2) ha incorporado análisis de ctDNA, lo que deja su utilidad clínica en este contexto en gran medida inexplorada.

Estudios recientes destacan la primera evidencia de la relevancia pronóstica y predictiva de la cinética del ctDNA bajo terapia con ICI. En el análisis secundario del ensayo SAMCO-PRODIGE 54, la reducción temprana del ctDNA un mes después del inicio del tratamiento predijo tanto la supervivencia libre de progresión (SLP) como la supervivencia global (SG) en CCRC dMMR/MSI-H, particularmente en pacientes que recibieron avelumab [^[109]]. Se observaron hallazgos similares en el estudio prospectivo ADI-MSI: los pacientes con CCRC dMMR/MSI-H que presentaban niveles de ctDNA-MSI decrecientes o indetectables experimentaron mejores resultados a largo plazo en comparación con aquellos con niveles crecientes. La cinética del ctDNA-MSI siguió siendo un factor pronóstico independiente en el análisis multivariado [^[110]]. Un metaanálisis de 18 ensayos con ICI en tumores sólidos confirmó que la disminución del ctDNA, típicamente >50% o hasta niveles indetectables, se correlaciona con mejores resultados (HR ≤ 0,2 para SLP y SG) [^[111]]. Los datos de la fase II demuestran tendencias similares: los pacientes con CCRC MSI-H con eliminación del ctDNA después del pembrolizumab neoadyuvante tuvieron una supervivencia libre de eventos (SLE) a 3 años del 92% en comparación con el 20% en sus contrapartes ctDNA-positivas [^[112]], y la negatividad basal del ctDNA o la eliminación durante el tratamiento predijeron la respuesta completa (RC) con una probabilidad del 80% [^[113]]. La evidencia meta-analítica respalda esta asociación al tiempo que subraya la heterogeneidad inter-ensayo y la representación del CCRC [^[114]].

Desde una perspectiva traslacional, la persistencia del ctDNA indica enfermedad residual molecular y resistencia temprana [^[115],^[116]], mientras que su eliminación se asocia con respuestas radiográficas e inmunológicas en los subtipos de CCRC [^[117]]. Por el contrario, el aumento temprano del ctDNA a menudo precede a la progresión radiológica, incluso en MSS bajo combinación con ICI, lo que sugiere un papel para la adaptación del tratamiento en tiempo real [^[118]].

En general, el ctDNA representa un biomarcador potencial que complementa la evaluación radiológica y clínica, lo que permite un monitoreo personalizado y dinámico de la respuesta, la resistencia y el beneficio a largo plazo en el CCRC MSI-H y en algunos casos MSS. Una pregunta importante sin resolver es si la cinética del ctDNA, integrada con la evaluación radiológica, podría informar la adaptación del tratamiento con ICI en tiempo real. Los niveles persistentes o crecientes de ctDNA a pesar de la estabilidad radiológica pueden reflejar resistencia molecular que precede a la progresión definida por RECIST, lo que podría identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de una intensificación temprana del tratamiento o de estrategias de combinación. Por el contrario, la eliminación sostenida del ctDNA en los respondedores profundos plantea la posibilidad de reducir la intensidad del tratamiento o de adaptar su duración. Sin embargo, dicha modificación del tratamiento guiada por ctDNA sigue siendo investigacional, ya que actualmente no existen ensayos intervencionales prospectivos que validen estrategias adaptativas. Además, la heterogeneidad técnica entre los ensayos y la ausencia de puntos de corte estandarizados siguen siendo barreras clave para su implementación clínica de rutina.

4.2.3. MicroARN y regulación post-transcripcional de la respuesta a la inmunoterapia

Más allá de los determinantes genómicos y microambientales, los microARN (miARN) han surgido como importantes reguladores post-transcripcionales de la respuesta inmunitaria en el cáncer colorrectal. Los miARN pueden modular múltiples componentes del ciclo cáncer-inmunidad, incluida la presentación de antígenos, la señalización de los interferones, la activación de las células T y la expresión de los puntos de control inmunitario. Varios estudios sugieren que las redes de miARN desreguladas pueden explicar parcialmente la discrepancia entre el estado de MMR/MSI y la respuesta clínica a los inhibidores de los puntos de control inmunitario. Por ejemplo, se ha demostrado que los miARN específicos regulan la expresión de PD-L1 directa o indirectamente, lo que influye en los mecanismos de escape inmunitario independientemente de la carga mutacional tumoral. Otros modulan los principales mediadores inflamatorios, como las vías de señalización STAT1/STAT3 y el interferón-γ, lo que da forma al contexto inmunitario del microambiente tumoral. En este sentido, la modulación inmunitaria impulsada por los miARN puede actuar como un factor de confusión en la predicción de la respuesta a la ICI, incluso en tumores clasificados como MSI-H/dMMR [^[119]]. Estas observaciones sugieren que la integración del perfil de miARN con los biomarcadores establecidos podría mejorar la estratificación de los pacientes y explicar mejor las respuestas heterogéneas dentro de los subgrupos definidos molecularmente.

4.3. Conclusiones y perspectivas futuras

La inmunoterapia ha transformado drásticamente el panorama terapéutico del CCRC; sin embargo, su beneficio clínico sigue estando limitado a un subconjunto de pacientes seleccionados biológicamente. La deficiencia en la reparación del desajuste y la inestabilidad de los microsatélites representan los principales biomarcadores para seleccionar de forma segura las ICI, lo que predice respuestas duraderas y sostenidas en las diferentes etapas de la enfermedad. Sin embargo, el estado de MSI por sí solo es insuficiente para captar la heterogeneidad de la respuesta a la inmunoterapia. Esta revisión dilucida cómo la respuesta o la resistencia a la ICI resulta de la compleja e dinámica interacción entre la biología intrínseca del tumor, el microambiente, la activación eficiente del sistema inmunitario y los factores sistémicos. Los biomarcadores canónicos, incluida la TMB o las mutaciones POLE/POLD, predicen tumores hipermutados y potencialmente altamente inmunogénicos; sin embargo, su utilidad no está exenta de variabilidad en los resultados. Por el contrario, alteraciones moleculares concomitantes seleccionadas y la composición del microambiente pueden contribuir al escape inmunitario, la resistencia secundaria o las respuestas incompletas, a pesar de un buen contexto genómico. La evidencia emergente demuestra la relevancia de los biomarcadores dinámicos, como las fluctuaciones del ADN circulante, que pueden monitorizar la enfermedad residual mínima, la resistencia temprana y realizar un seguimiento de la respuesta molecular, lo que podría guiar las decisiones terapéuticas. De manera similar, la modulación del nicho inmunitario impulsada por el microbioma sugiere una posible estrategia terapéutica. El futuro de la inmunoterapia requiere ensayos prospectivos que integren biomarcadores longitudinales, perfiles inmunitarios espaciales y de células individuales, y estrategias de combinación para extender los beneficios de la ICI más allá de la población MSI-H, refinar la selección de pacientes y avanzar hacia una inmunooncología verdaderamente personalizada en el CCRC.