El cáncer colorrectal (CCR) es extremadamente raro en la población pediátrica y se presenta con una histopatología agresiva y en estadios avanzados. Si bien el pembrolizumab ha demostrado eficacia en el CCR de adultos con inestabilidad de microsatélites alta o deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR), los datos pediátricos siguen siendo escasos. Un niño de 12 años con CCR asociado al síndrome de Lynch desarrolló una grave toxicidad cardíaca tras la quimioterapia inicial. El tratamiento se cambió a pembrolizumab fuera de la autorización de comercialización, lo que resultó en una respuesta completa tras 24 ciclos.
A pesar de una buena tolerabilidad, el paciente desarrolló una estenosis intestinal tardía en el sitio del tumor. Tras la cirugía, no se encontraron pruebas patológicas de adenocarcinoma residual. Este caso demuestra el potencial del pembrolizumab en el CCR pediátrico, destacando la importancia de la selección del tratamiento guiada por la biología molecular en lugar de restringida por la edad. El cáncer colorrectal (CCR) es excepcionalmente raro en niños y adolescentes.
Cuando se presenta a una edad temprana, a menudo está relacionado con afecciones genéticas hereditarias. El síndrome de Lynch es una de estas afecciones, causada por defectos hereditarios en los genes responsables de corregir los errores en la replicación del ADN. Los pacientes con síndrome de Lynch tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar CCR y otros cánceres a lo largo de su vida. Este artículo presenta el caso de un niño de 12 años diagnosticado con CCR asociado al síndrome de Lynch.
El análisis molecular de su tumor reveló un perfil conocido como inestabilidad de microsatélites alta (MSI-H) y deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR). Se inició la quimioterapia estándar, pero tuvo que suspenderse tras el primer ciclo, cuando el paciente desarrolló una grave toxicidad cardíaca. Ante esta situación, el equipo multidisciplinar decidió utilizar pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal que se dirige a PD1. El pembrolizumab está aprobado para el CCR MSI-H/dMMR en adultos, pero se utilizó aquí fuera de la autorización de comercialización, ya que no existe ninguna indicación aprobada para niños en Italia.
Tras 24 ciclos de tratamiento, el paciente logró una respuesta completa: toda la actividad tumoral detectable desapareció y las biopsias de los ganglios linfáticos residuales confirmaron la ausencia de cáncer. El tratamiento se toleró generalmente bien.
Sin embargo, aproximadamente 1 año después de completar la inmunoterapia, el paciente desarrolló un estrechamiento (estenosis) grave del intestino en el sitio donde se encontraba el tumor. Esta complicación, que se cree que es el resultado de la cicatrización a medida que el tumor regresaba, se ha descrito raramente en adultos tras la inmunoterapia, pero este es el primer caso notificado en un paciente pediátrico. Se realizó la extirpación quirúrgica del segmento intestinal afectado, y el examen patológico confirmó la ausencia de cáncer residual. El paciente sigue sin cáncer más de 2 años después.
Este caso transmite mensajes importantes para los pacientes y los clínicos. La biología del tumor, y no la edad del paciente, debe guiar la selección del tratamiento para los jóvenes con CCR. La inmunoterapia fuera de la autorización de comercialización puede considerarse en el CCR pediátrico MSI-H/dMMR cuando las opciones estándar no están disponibles o no se toleran. Los clínicos deben ser conscientes de que la obstrucción intestinal puede producirse como una complicación tardía de la inmunoterapia exitosa, incluso en niños.
Por último, ampliar el acceso a los ensayos clínicos para los pacientes de oncología pediátrica sigue siendo una prioridad urgente para garantizar que los pacientes más jóvenes se beneficien por igual de los avances en el tratamiento del cáncer.
El cáncer colorrectal (CCR) es una neoplasia excepcionalmente rara en la población pediátrica, con una incidencia anual de aproximadamente 1 por cada 10 millones de adolescentes menores de 20 años; este tumor representa el 1% de los cánceres pediátricos.[1] Sin embargo, en comparación con los adultos, los niños y adolescentes tienden a presentar una enfermedad más agresiva debido a una histología desfavorable, con una mayor incidencia de subtipos en anillo de sello y mucinosos, y una presentación clínica en etapas más avanzadas. El diagnóstico a menudo se retrasa debido a síntomas inespecíficos y a la rareza de la enfermedad.[1],[2]
Cuando se diagnostica CCR en niños o adolescentes, siempre se debe considerar una predisposición genética subyacente. Se deben investigar las asociaciones sindrómicas, como la poliposis adenomatosa familiar y el síndrome de Lynch, que antes se conocía como cáncer colorrectal hereditario no polipósico.[3] En particular, el síndrome de Lynch es el síndrome hereditario de susceptibilidad al cáncer de colon más común y se caracteriza por una mutación germinal en los genes de reparación del desajuste del ADN (incluidos MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2). El síndrome se asocia no solo con cánceres gastrointestinales, sino también con cánceres endometriales. Cabe destacar que los portadores asintomáticos del síndrome de Lynch también pueden identificarse mediante pruebas genéticas.[4]
El diagnóstico, la estadificación y el tratamiento del CCR pediátrico se extrapolan principalmente de las guías de tratamiento para adultos, ya que no existen protocolos internacionales estandarizados para niños y adolescentes. La resección quirúrgica completa sigue siendo el factor pronóstico más crucial, aunque en la mayoría de los casos no se puede realizar una intervención inmediata. En casos de enfermedad inoperable o metastásica, la quimioterapia es el pilar del tratamiento. Los regímenes estándar incluyen 5-fluorouracilo, ácido folínico (leucovorina), oxaliplatino e irinotecán.[5] Estos agentes a menudo se combinan con terapias dirigidas, como anticuerpos monoclonales antivasc Las evaluaciones radiológicas realizadas durante los primeros 12 ciclos demostraron una respuesta parcial al tratamiento, con una reducción significativa de la lesión primaria y estabilidad dimensional de las adenopatías. Posteriormente, todas las lesiones permanecieron estables hasta el ciclo 24, que fue el último. Para confirmar la extensión de la respuesta, se realizaron múltiples biopsias de las lesiones de los ganglios linfáticos, todas las cuales resultaron negativas para CRC. Basándose en estos hallazgos histológicos, se declaró una respuesta completa y la paciente pasó a un seguimiento clínico, radiológico y endoscópico.
En cuanto a la seguridad, el pembrolizumab fue bien tolerado, excepto por la neumonitis inducida por la inmunoterapia. Este evento adverso es consistente con los que se han notificado previamente en pacientes adultos.[10],[15] Cabe destacar que la paciente desarrolló una complicación rara y tardía en forma de obstrucción cólica de grado 1. De hecho, a pesar de la estabilidad radiológica y clínica constante, la endoscopia reveló un estrechamiento progresivo del lumen en el sitio del tumor primario, que culminó en una obstrucción casi completa. Dada la relación temporal con el tratamiento con pembrolizumab y los informes recientes de estenosis intestinal asociada a la inmunoterapia, esta complicación se atribuyó a la respuesta completa del tratamiento.[12] Este hallazgo clínico inesperado aceleró la intervención quirúrgica definitiva, mediante la cual se extirparon las lesiones residuales (tanto primarias como de los ganglios linfáticos) junto con todo el segmento del colon estenótico.
En el momento de la publicación, la paciente se encuentra en el tercer año de seguimiento después de la finalización del tratamiento y continúa con evaluaciones clínicas, radiológicas y endoscópicas regulares sin recurrencia de la enfermedad.
Reconocemos que la principal limitación de este estudio es su naturaleza de informe de un solo caso, lo que restringe la generalización de nuestros hallazgos. No obstante, dado lo poco frecuente del CRC en niños y adultos jóvenes, creemos que este informe sirve como una referencia valiosa para la posible gestión terapéutica en la población pediátrica, al tiempo que proporciona información sobre los posibles efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
Conclusión
Este caso destaca el importante potencial del pembrolizumab en el tratamiento del CRC pediátrico y subraya la necesidad de un cambio de paradigma en el enfoque terapéutico de este tipo de tumor, independientemente de la edad del paciente. En ausencia de directrices internacionales específicas, el manejo de los pacientes pediátricos con CRC se extrapola principalmente de los protocolos para adultos. En este contexto, es crucial trascender la división convencional entre la oncología pediátrica y la de adultos, ya que la biología del tumor, y no la edad cronológica, debe guiar la toma de decisiones terapéuticas. Por lo tanto, se debe considerar un enfoque terapéutico más integrado.
El uso exitoso de pembrolizumab fuera de indicación en este caso apoya a este fármaco como una opción terapéutica para los pacientes pediátricos con CRC metastásico MSI-H, similar a su aplicación actual en adultos. En consecuencia, consideramos urgente facilitar la inclusión de pacientes pediátricos en los ensayos en curso para ampliar las opciones terapéuticas y mejorar los resultados de los pacientes.
El pembrolizumab generalmente se tolera bien en la población adulta. Sin embargo, los efectos secundarios a largo plazo siguen siendo poco conocidos y requieren una mayor investigación. Cabe destacar que este informe también destaca un evento adverso inmunológico raro y tardío (obstrucción cólica secundaria a la respuesta al tratamiento), que se ha descrito previamente en adultos, pero no se ha caracterizado en niños.
Por lo tanto, este trabajo contribuye con información valiosa a la literatura actualmente disponible sobre este tema. Los pacientes pediátricos a menudo se quedan atrás en el acceso a nuevos tratamientos, privando a esta población de todas las opciones terapéuticas que están disponibles para los adultos. Reducir esta brecha basada en la edad en la oncología debe ser una prioridad para la investigación futura para garantizar un acceso equitativo a las terapias emergentes y optimizar los resultados en las poblaciones más jóvenes.
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