La evaluación precisa de la respuesta clínica completa tras la quimiorradioterapia neoadyuvante sigue siendo un desafío, y los criterios de evaluación radiológica establecidos para esta modalidad de tratamiento pueden no ser aplicables a la inmunoterapia neoadyuvante (NIT). Actualmente, no existen estudios publicados que describan las características ecográficas de la respuesta patológica completa (pCR) en pacientes con cáncer colorrectal con alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H) tras la NIT. En esta serie de casos, analizamos comparativamente las características de la ecografía transrectal multimodal (TRUS) antes y después de la NIT en tres pacientes con cáncer colorrectal de localización media a baja y MSI-H. A pesar de los hallazgos de imagen que sugieren la presencia de lesiones residuales, dos pacientes lograron una pCR, lo que fue confirmado por la patología postoperatoria, y en un paciente no se identificaron componentes atípicos definidos en la biopsia guiada por ecografía.
Nuestras observaciones preliminares sugieren que las características de la TRUS multimodal, que incluyen la reducción del tamaño de la lesión, la disminución de la vascularidad, el hipoenhancement heterogéneo con áreas de no realce en la ecografía con contraste y la reducción de la rigidez en la elastografía por onda de corte, pueden servir como posibles indicadores de imagen de la pCR en pacientes con cáncer colorrectal de localización media a baja y MSI-H. La biopsia guiada por ecografía puede proporcionar información diagnóstica complementaria para confirmar la pCR en casos con anomalías persistentes en la imagen.
El cáncer colorrectal presenta una alta incidencia y mortalidad ([1]), y el cáncer de recto representa casi un tercio de todos los cánceres colorrectales ([2]). Solo el 2-3% de los cánceres de recto presentan deficiencia en la reparación del desajuste (dMMR) y/o inestabilidad de microsatélites alta (MSI-H) ([3]), lo que se asocia con una respuesta deficiente a la quimioterapia neoadyuvante ([4]). Sin embargo, dMMR/MSI-H sirve como un biomarcador fiable para la inmunoterapia neoadyuvante (NIT) en el cáncer de recto, que ha surgido como un tratamiento prometedor para pacientes con cáncer de recto dMMR/MSI-H ([5], [6]). La NIT ha aumentado significativamente las tasas de respuesta patológica completa (pCR) en los cánceres de recto dMMR/MSI-H ([7]–[11]). Para los pacientes que logran una respuesta clínica completa (cCR) después de la terapia, la estrategia de "observar y esperar" (W&W) ha surgido como una alternativa a la cirugía ([5]).
Es importante destacar que la evaluación precisa de la cCR después de la NIT es un desafío clínico. Los criterios tradicionales de evaluación de la cCR se desarrollaron para la quimiorradioterapia neoadyuvante, siendo el criterio principal la ausencia de cualquier tumor residual en el sitio primario ([6]). Además, los criterios tradicionales de evaluación de la cCR para las pruebas de imagen pueden no ser adecuados para la NIT ([12], [13]). Pocos estudios han informado sobre el uso de la ecografía transrectal multimodal (TRUS) para evaluar la eficacia de la quimiorradioterapia neoadyuvante ([14]–[17]). Sin embargo, no se han publicado informes relevantes sobre las características ecográficas de la pCR en pacientes con cáncer de recto MSI-H después de la NIT. En este estudio, presentamos las imágenes ecográficas de tres pacientes con cáncer de recto MSI-H localizado en el recto medio e inferior, que lograron la pCR después de la NIT (sintilimab en monoterapia), incluyendo las comparaciones pre y postratamiento. Se hace especial hincapié en los hallazgos ecográficos multimodales de las lesiones residuales después de la NIT. El estudio tuvo como objetivo identificar las características ecográficas indicativas de la pCR, lo que permitiría una detección precisa y no invasiva de la pCR y guiaría el manejo del tratamiento en pacientes con cáncer de recto MSI-H.
Descripción del caso
Evaluamos a tres pacientes diagnosticados con adenocarcinoma de recto moderadamente diferenciado mediante biopsia por colonoscopia, con estado MSI-H. Cada paciente se sometió a un examen rectal digital (DRE), TRUS, marcadores tumorales séricos (incluidos el antígeno carcinoembrionario, el antígeno 19-9, el antígeno 72-4, el antígeno 242 y el antígeno 50), tomografía computarizada (TC) y/o resonancia magnética (RM) durante la evaluación inicial. Todos los pacientes recibieron sintilimab en monoterapia neoadyuvante (200 mg por infusión intravenosa, Innovent Biologics, Suzhou, China) cada 21 días. La respuesta postratamiento se evaluó mediante las mismas modalidades, y las lesiones residuales impidieron la determinación de la cCR. Dos pacientes lograron la pCR después de la cirugía, mientras que uno optó por la estrategia W&W después de una biopsia guiada por ecografía que resultó negativa para tumor residual. La Tabla 1 resume los datos demográficos, el tratamiento, las pruebas de imagen y los resultados.
Protocolo TRUS: Se realizó TRUS multimodal, que incluyó ecografía bidimensional (2D), ecografía Doppler color (CDFI), elastografía por onda de corte (SWE) y ecografía con contraste (CEUS) por dos médicos ecografistas con más de 5 años de experiencia, utilizando un transductor de doble plano. Después de la ecografía 2D, CDFI y SWE, se inyectaron 2,4 mL de un agente de contraste de microburbujas de hexafluoruro de azufre (SonoVue Bracco, Italia) en la vena cubital mediana y se grabaron videos de contraste durante aproximadamente 2 minutos. El protocolo detallado de TRUS se proporciona en el Material Suplementario.
Caso 1
Una paciente de 65 años con antecedentes de 1 año de hematoquecia intermitente y de bajo volumen. Un mes antes de la admisión, experimentó un empeoramiento de la hematoquecia. Se había sometido a una artroplastia de cadera izquierda hace 2 años, sin antecedentes familiares de trastornos genéticos. La colonoscopia reveló una masa en el segmento medio-inferior del recto. La biopsia de la colonoscopia confirmó un adenocarcinoma moderadamente diferenciado con MSI-H. Los marcadores tumorales séricos estaban dentro de los límites normales. La TC reveló una etapa T3bN1Mx. A pesar de haber superado la evaluación inicial de seguridad de la RM debido a la artroplastia previa, la RM de la paciente se interrumpió porque los artefactos de susceptibilidad pélvica afectaron la calidad de la imagen del recto. La ecografía inicial reveló una lesión hipoecoica irregular con invasión mesorrectal (Figura 1A) y abundante vascularidad intralesional (Figura 1B). La CEUS demostró una hipercaptación homogénea en la mayoría de las regiones de la lesión en comparación con la pared rectal normal adyacente, con un área no captante localizada centralmente (Figuras 1C, D). Las mediciones de SWE mostraron que la elasticidad media (Emedia) y la elasticidad máxima (Emax) del tumor eran mayores que las de la pared rectal normal circundante, con una Emax que excedía notablemente la de la pared rectal normal (Figura 1E).
Durante los siguientes 4 meses, la paciente se sometió a cinco ciclos de NIT. Tres semanas después del final del último ciclo, se realizaron evaluaciones post-NIT. Todas las evaluaciones se completaron en un plazo de 2 días. Los marcadores tumorales séricos permanecieron dentro de los límites normales. La TC reveló una etapa T3aN0Mx, con una reducción marcada del tumor en comparación con la pre-NIT.
La TRUS post-NIT reveló que, en comparación con la pre-NIT, el diámetro longitudinal y el grosor de la lesión mostraron una reducción marcada, la profundidad de la invasión mesorrectal disminuyó a 3 mm (Figura 1F), y la re-estadiaje se mantuvo en T3b. La CDFI reveló abundante vascularidad en la lesión adyacente a la luz intestinal, mientras que no se detectaron señales de flujo en la porción más profunda cerca del mesenterio (Figura 1G). La CEUS reveló que el patrón de captación superficial de la lesión residual era comparable al de la mucosa intestinal normal adyacente, con una hipocaptación heterogénea en la muscularis propia y los componentes mesentéricos (Figura 1H). El análisis cuantitativo de la CEUS reveló fluctuaciones de referencia debido a la administración prematura de contraste antes del inicio del protocolo debido a una integridad subóptima del acceso venoso. El análisis cuantitativo de la CEUS reveló que la intensidad máxima de la lesión residual es menor que la de la pared rectal normal circundante (Figura 1I). Los valores de Emedia y Emax de la lesión fueron comparables a los de la pared rectal normal adyacente (Figura 1J). La evaluación integral indica una buena respuesta a la NIT.
Dos días después de la TRUS post-NIT, la paciente se sometió a una resección anterior del recto por vía laparoscópica con ileostomía. La histopatología postoperatoria confirmó la pCR, correspondiente a un grado de regresión tumoral de 0 (Figura Suplementaria 1). El grado de regresión tumoral siguió el sistema de estadificación de la 7ª edición del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) ([18]).
La paciente recibió tres ciclos adicionales de NIT postoperatorios. A las 17 semanas después de la cirugía, el DRE, la TRUS, los marcadores tumorales séricos y la TC no mostraron anomalías.
Caso 2
Un hombre de 68 años que presentó hematoquecia indolora de 2 meses de duración, deposiciones frecuentes y sin antecedentes familiares de trastornos genéticos. El DRE reveló una masa rectal inferior dura con sangre en el guante, y la biopsia de la colonoscopia confirmó un adenocarcinoma moderadamente diferenciado con MSI-H. El antígeno 72-4 estaba elevado (15,3 U/mL; rango de referencia
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