Panorama genómico completo de ERBB2 en tumores gastrointestinales chinos: panoramas centrados en mutaciones y oportunidades de tratamiento de precisión.

ERBB2, también conocido como receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), es un oncogén bien reconocido que desempeña un papel fundamental en la tumorigénesis y la respuesta terapéutica.^[1],^[2] Las alteraciones de HER2 pueden surgir de la amplificación del gen, la sobreexpresión de la proteína o las mutaciones activadoras, todas las cuales promueven la progresión maligna.^[3],^[4]

La importancia clínica de ERBB2 se ha demostrado más ampliamente en el cáncer de mama, donde la amplificación/sobreexpresión de HER2 se produce en aproximadamente el 15%–20% de los casos^[5],^[6] y la terapia dirigida anti-HER2 ha mejorado drásticamente la supervivencia de los pacientes, lo que ha llevado a su establecimiento como un estándar de atención en las guías internacionales.^[7] De manera similar, en el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), se han identificado mutaciones recurrentes de ERBB2, en particular la inserción del exón 20 p.Y772_A775dup, como factores oncogénicos,^[8][]–^[10] y en 2025, la terapia dirigida a HER2 recibió la aprobación regulatoria para esta indicación, lo que amplió su impacto clínico más allá del cáncer de mama. En el cáncer gástrico (CG), la sobreexpresión o amplificación de HER2 se observa en el 6,1%–23% de los pacientes.^[11] El trastuzumab en combinación con la quimioterapia sigue siendo la base de la terapia de primera línea, y la integración de los inhibidores de PD-1 mejora aún más los resultados en la enfermedad HER2-positiva y que expresa PD-L1.^[12][]–^[14]

En contraste, en el cáncer colorrectal (CCR), las alteraciones de HER2 son menos comunes, con amplificación o sobreexpresión presente en aproximadamente el 3%–5% de los pacientes.^[15] Aunque la prevalencia es relativamente baja en comparación con el cáncer de mama y el CG, el número absoluto de pacientes es sustancial, dado el alto índice mundial de CCR. El CCR HER2-positivo se asocia con frecuencia con un mal pronóstico, recurrencia temprana y resistencia a las terapias estándar.^[16][][][]–^[20] Es importante destacar que la evidencia emergente sugiere que las alteraciones de ERBB2, incluidas las mutaciones, la amplificación y la sobreexpresión de proteínas, pueden proporcionar nuevas oportunidades terapéuticas.^[21][]–^[23] Sin embargo, la terapia dirigida a HER2 aún no se ha incorporado a todas las guías internacionales para el CCR, lo que refleja la necesidad de una mayor validación clínica.

La importancia biológica y clínica de las alteraciones de ERBB2 varía entre los diferentes tipos de tumores. Por ejemplo, las mutaciones del dominio quinasa que involucran los exones 19–21 están enriquecidas en el CPNM, mientras que las mutaciones del dominio extracelular, como S310F/Y, son comunes en el cáncer de las vías biliares, y la sustitución L755 se detecta con frecuencia en el cáncer de mama.^[24] Estas observaciones sugieren efectos específicos del tipo de tumor de las mutaciones de HER2 y resaltan la necesidad de estrategias de tratamiento personalizadas.

Para comprender mejor la heterogeneidad molecular y la relevancia terapéutica de las alteraciones de ERBB2 en las neoplasias gastrointestinales, realizamos un análisis retrospectivo basado en la secuenciación de nueva generación (NGS) de los tumores gastrointestinales con mutaciones de ERBB2. Este estudio tuvo como objetivo dilucidar el panorama clínico y molecular de las alteraciones de ERBB2, proporcionando así información valiosa para la optimización de las estrategias de medicina de precisión dirigida a HER2 para los cánceres gastrointestinales.

Métodos

Cohorte de pacientes

Se incluyeron un total de 6823 pacientes con neoplasias gastrointestinales en este estudio. Todos los pacientes se sometieron a NGS dirigida entre noviembre de 2017 y diciembre de 2024.

Los criterios de inclusión fueron: (1) edad ⩾ 18 años; (2) diagnóstico de tumores gastrointestinales en estadio I–IV; (3) disponibilidad de tejido tumoral o plasma sanguíneo periférico para la secuenciación; (4) muestras que cumplen con las métricas de control de calidad de laboratorio predefinidas.

Para las muestras de tejido tumoral, se requirió una celularidad tumoral mínima de ⩾ 10%. Para las muestras de plasma, las librerías de ctDNA requirieron una profundidad de secuenciación media ⩾ 1000×; para las muestras de tejido, las librerías de ADN requirieron una profundidad de secuenciación media ⩾ 500×. La secuenciación se realizó utilizando el panel dirigido validado de 539 o 551 genes.

Los criterios de exclusión incluyeron el fracaso de la secuenciación, la entrada de ADN insuficiente, las métricas de control de calidad deficientes o la anotación genómica incompleta.

Para los pacientes con múltiples registros de secuenciación (tejido y plasma o pruebas repetidas), solo se incluyó una muestra por paciente en el análisis final para evitar la duplicación. Cuando se dispuso de varias muestras elegibles, se seleccionó la muestra secuenciada con éxito más temprana.

De la cohorte total de N = 6823 pacientes, 5705 (83,6%) muestras fueron tejido tumoral, mientras que 1118 (16,4%) fueron ctDNA del plasma sanguíneo periférico. Las muestras de tejido se procesaron de acuerdo con los criterios de patología estándar. Las muestras de ctDNA del plasma se recolectaron antes del inicio del tratamiento. También tuvimos en cuenta la influencia del tipo de muestra en los resultados. Por lo tanto, solo analizamos los resultados de MSI de los tejidos. Para TMB, realizamos análisis separados basados en el tipo de muestra (tejido o líquido).

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de Simcere Diagnostics. Se renunció al consentimiento informado de acuerdo con las pautas éticas institucionales para los análisis retrospectivos de datos desidentificados. El informe de este estudio se ajusta a la declaración STROBE para estudios de cohorte observacionales.

Preparación de librerías y secuenciación NGS

El ADN genómico se extrajo de tejido tumoral o muestras de sangre periférica utilizando el kit DNeasy Blood & Tissue Kit (Qiagen). Las librerías de secuenciación se prepararon con el kit KAPA Library Preparation Kit (Roche) y las concentraciones de la librería se cuantificaron utilizando el fluorómetro Qubit 4.0 (Invitrogen). Se realizó una secuenciación de alta profundidad en las plataformas Illumina NextSeq 550 o NovaSeq 6000, con una profundidad de cobertura promedio de 1500×.

Llamada de variantes y anotación

Las lecturas de secuenciación en bruto se preprocesaron utilizando Fastp (v2.20.0) para eliminar los adaptadores y filtrar las lecturas de baja calidad.^[25] Las lecturas emparejadas limpias se alinearon con el genoma de referencia humano (hg19) con BWA-MEM (v0.7.17). Las variantes de un solo nucleótido (SNV) y las inserciones/deleciones (indels) se identificaron utilizando VarDict (v1.5.7) y se anotaron con InterVar, clasificando las variantes como oncogénicas, probablemente oncogénicas, inconclusas o desconocidas. La categoría "ERBB2-desconocida" incluyó tumores que albergan variantes de ERBB2 clasificadas como variantes de significado incierto (VUS) según la anotación de InterVar de acuerdo con los criterios ACMG/AMP.^[26] Las variaciones del número de copias (CNV) se detectaron con CNVkit (v1.1), mientras que FACTERA (v1.4.4) se utilizó para la detección de fusiones. La amplificación de alto nivel se definió como ⩾ 10 copias, de acuerdo con los umbrales utilizados en estudios de perfilamiento genómico clínico basados en NGS anteriores para identificar la amplificación de ERBB2 terapéuticamente relevante.^[27][][]–^[30]

El estado de MSI se determinó utilizando 334 loci de repetición homopolimérica, con MSI-alto (MSI-H) definido como una puntuación de inestabilidad ⩾ 0,15. TMB se calculó como el número total de SNV e indels somáticos por megabase en las regiones de codificación objetivo.

Análisis estadístico

Todos los análisis se realizaron utilizando el software R (v4.3.2). Los paisajes genómicos se visualizaron con el paquete ComplexHeatmap (v2.18.0), mientras que los gráficos de lollipop se generaron utilizando maftools (v2.18.0). Los gráficos de barras y los gráficos circulares se generaron con ggplot2 (v3.5.2). Las variables continuas se compararon utilizando la prueba de rango de Wilcoxon o la prueba de Kruskal-Wallis, mientras que las variables categóricas se evaluaron con la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se consideró que un valor de p < 0,05 es estadísticamente significativo. Dada la naturaleza de alta dimensión de los datos genómicos, se aplicó una corrección de múltiples pruebas utilizando el procedimiento de la tasa de descubrimiento falso (FDR) de Benjamini-Hochberg. Se informan tanto los valores de p nominales como los valores de q ajustados por FDR.

Cohorte de pacientes

Se incluyeron un total de 6823 pacientes con neoplasias gastrointestinales en este estudio. Todos los pacientes se sometieron a NGS dirigida entre noviembre de 2017 y diciembre de 2024.

Los criterios de inclusión fueron: (1) edad ⩾ 18 años; (2) diagnóstico de tumores gastrointestinales en estadio I–IV; (3) disponibilidad de tejido tumoral o plasma sanguíneo periférico para la secuenciación; (4) muestras que cumplen con las métricas de control de calidad de laboratorio predefinidas.

Para las muestras de tejido tumoral, se requirió una celularidad tumoral mínima de ⩾ 10%. Para las muestras de plasma, las librerías de ctDNA requirieron una profundidad de secuenciación media ⩾ 1000×; para las muestras de tejido, las librerías de ADN requirieron una profundidad de secuenciación media ⩾ 500×. La secuenciación se realizó utilizando el panel dirigido validado de 539 o 551 genes.

Los criterios de exclusión incluyeron el fracaso de la secuenciación, la entrada de ADN insuficiente, las métricas de control de calidad deficientes o la anotación genómica incompleta.

Para los pacientes con múltiples registros de secuenciación (tejido y plasma o pruebas repetidas), solo se incluyó una muestra por paciente en el análisis final para evitar la duplicación. Cuando se dispuso de varias muestras elegibles, se seleccionó la muestra secuenciada con éxito más temprana.

De la cohorte total de N = 6823 pacientes, 5705 (83,6%) muestras fueron tejido tumoral, mientras que 1118 (16,4%) fueron ctDNA del plasma sanguíneo periférico. Las muestras de tejido se procesaron de acuerdo con los criterios de patología estándar. Las muestras de ctDNA del plasma se recolectaron antes del inicio del tratamiento. También tuvimos en cuenta la influencia del tipo de muestra en los resultados. Por lo tanto, solo analizamos los resultados de MSI de los tejidos. Para TMB, realizamos análisis separados basados en el tipo de muestra (tejido o líquido).

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de Simcere Diagnostics. Se renunció al consentimiento informado de acuerdo con las pautas éticas institucionales para los análisis retrospectivos de datos desidentificados. El informe de este estudio se ajusta a la declaración STROBE para estudios de cohorte observacionales.

Preparación de librerías y secuenciación NGS

El ADN genómico se extrajo de tejido tumoral o muestras de sangre periférica utilizando el kit DNeasy Blood & Tissue Kit (Qiagen). Las librerías de secuenciación se prepararon con el kit KAPA Library Preparation Kit (Roche) y las concentraciones de la librería se cuantificaron utilizando el fluorómetro Qubit 4.0 (Invitrogen). Se realizó una secuenciación de alta profundidad en las plataformas Illumina NextSeq 550 o NovaSeq 6000, con una profundidad de cobertura promedio de 1500×.

Llamada de variantes y anotación

Las lecturas de secuenciación en bruto se preprocesaron utilizando Fastp (v2.20.0) para eliminar los adaptadores y filtrar las lecturas de baja calidad.^[25] Las lecturas emparejadas limpias se alinearon con el genoma de referencia humano (hg19) con BWA-MEM (v0.7.17). Las variantes de un solo nucleótido (SNV) y las inserciones/deleciones (indels) se identificaron utilizando VarDict (v1.5.7) y se anotaron con InterVar, clasificando las variantes como oncogénicas, probablemente oncogénicas, inconclusas o desconocidas. La categoría "ERBB2-desconocida" incluyó tumores que albergan variantes de ERBB2 clasificadas como variantes de significado incierto (VUS) según la anotación de InterVar de acuerdo con los criterios ACMG/AMP.^[26] Las variaciones del número de copias (CNV) se detectaron con CNVkit (v1.1), mientras que FACTERA (v1.4.4) se utilizó para la detección de fusiones. La amplificación de alto nivel se definió como ⩾ 10 copias, de acuerdo con los umbrales utilizados en estudios de perfilamiento gen

El presente estudio caracterizó el espectro de alteraciones de ERBB2 en la cohorte de CRC de Simcere. Entre 4508 pacientes con CRC, se identificaron alteraciones de ERBB2 en 238 casos, lo que corresponde a una prevalencia general del 5,3%. La anotación utilizando la base de datos InterVar reveló que 129 casos presentaban mutaciones oncogénicas de ERBB2, lo que arrojó una frecuencia general del 2,9% para las mutaciones u inserciones oncogénicas de ERBB2. Basándose en la anotación de InterVar, se identificaron múltiples mutaciones de ERBB2 y se mapearon a los dominios funcionales de la proteína HER2 (Figura 1(a)). Los puntos calientes oncogénicos se ubicaban predominantemente dentro del dominio de la tirosina quinasa, incluyendo R678Q (15,8%), V842I (10,8%) y S310Y/F (7,4%), junto con variantes recurrentes como L755S (3,9%), D277T (3,4%) y T798I (2,5%) (Figura 1(b)). El análisis de la distribución de exones reveló un marcado enriquecimiento de mutaciones en el exón 17 (17,2%), el exón 20 (13,8%) y el exón 19 (11,3%), que en conjunto representan la mayoría de las variantes del dominio quinasa (Figura 1(c)). La anotación funcional indicó que más de la mitad de estas variantes se clasificaron como oncogénicas o probablemente oncogénicas, mientras que solo una minoría fue concluyente o de significado desconocido (Figura 1(d)). En particular, las sustituciones activadoras recurrentes, incluyendo Y296N, S310F, A640T y L755Sdup, se concentraron dentro de las regiones funcionalmente críticas de HER2 (Figura 1(e)), lo que subraya su potencial relevancia biológica y terapéutica en el CRC. Las proporciones de variantes oncogénicas, probablemente oncogénicas, inciertas/desconocidas y amplificaciones fueron comparables entre los subgrupos con mutación RAS/RAF y los subgrupos con RAS/RAF de tipo salvaje. Las mutaciones somáticas también se agruparon dentro de los principales dominios funcionales de la proteína ERBB2 (Figura S1).

Patrones de co-mutación e inestabilidad genómica en el cáncer colorrectal con mutación de ERBB2

El perfilado genómico integrado reveló que las mutaciones de ERBB2 co-ocurren con frecuencia con las alteraciones típicas de los genes impulsores del CRC, incluyendo APC, TP53, PIK3CA, ARID1A y SMAD4 (Figura 2(a)). Entre estas, las mutaciones de APC, TP53 y MUC16 mostraron una mayor co-ocurrencia con las mutaciones de ERBB2 (Figura 2(b)). En contraste, la amplificación de ERBB2 se acompañó con mayor frecuencia de ganancias en el número de copias en RARA, TOP2A y SMARCE1 (Figura 2(c)). Es importante destacar que los tumores que albergan mutaciones oncogénicas de ERBB2 exhibieron una carga mutacional tumoral (TMB) significativamente menor en comparación con los tumores que presentaban amplificación de ERBB2 o con estado desconocido de ERBB2 (TMB mediana: oncogénica frente a amplificada frente a desconocida, p < 0,001; Figura 2(d)). La TMB mediana fue de 8,2 mutaciones/Mb (ICR 5,7–52,5) en el grupo de mutación oncogénica, 4,3 mutaciones/Mb (ICR 2,9–5,7) en el grupo de amplificación y 54,6 mutaciones/Mb (ICR 7,5–97,9) en el grupo de ERBB2 desconocido. Además, la prevalencia de MSI-H se enriqueció notablemente en el subgrupo de mutación oncogénica (34,8%) en comparación con el subgrupo de amplificación (0,7%) y el subgrupo desconocido (52,7%, p < 0,001; Figura 2(e)). Por el contrario, la carga de CNV no diferenció significativamente entre los subgrupos de mutación oncogénica y amplificación (Figura 2(f)). En conjunto, estos resultados demuestran que las mutaciones de ERBB2 están asociadas con patrones de co-mutación e inestabilidad genómica distintos, lo que indica comportamientos biológicos que difieren de los observados en la amplificación de ERBB2 en el CRC.

Espectro oncogénico distinto de las mutaciones de ERBB2 en el cáncer gástrico

Caracterizamos el espectro de alteraciones de ERBB2 en una cohorte de CG que comprende 2412 pacientes. Un total de 338 casos presentaban alteraciones de ERBB2, incluyendo 95 con mutaciones de ERBB2, 257 con amplificación de ERBB2 y 14 con mutaciones y amplificación concurrentes. Se observaron perfiles de mutación de ERBB2 distintos en el CG (Figura 3(a)). Las variantes oncogénicas se agruparon predominantemente dentro del dominio de la tirosina quinasa, con R678Q (26,9%) representando los puntos calientes más frecuentes, seguido de S310F/Y (10,4%), L755S (9,7%) y V842I (8,2%) (Figura 3(b)). El análisis de la distribución de exones demostró que las mutaciones se enriquecieron en gran medida en el exón 17 (28,4%), el exón 8 (15,7%) y el exón 19 (14,9%), que en conjunto representaron la mayoría de las alteraciones del dominio quinasa (Figura 3(c)). La anotación funcional indicó que la gran mayoría de las variantes de ERBB2 se clasificaron como oncogénicas o probablemente oncogénicas, con solo una minoría que permaneció de significado incierto (Figura 3(d)). La distribución de las sustituciones activadoras recurrentes, incluyendo D277N, S310F/Y y L755S, se observó concentrada en los motivos funcionales críticos de HER2 (Figura 3(e)), lo que subraya su potencial relevancia como objetivos terapéuticos en el CG. En conjunto, estos resultados indican que las mutaciones de ERBB2 en el CG se caracterizan por puntos calientes recurrentes del dominio quinasa y un fuerte potencial oncogénico, lo que destaca las distintas implicaciones biológicas y terapéuticas en comparación con otras neoplasias gastrointestinales.

Paisaje genómico y características de inestabilidad de los cánceres gástricos con mutación de ERBB2

El perfilado genómico exhaustivo demostró además que las mutaciones de ERBB2 en el CG co-ocurren con frecuencia con alteraciones en los genes impulsores canónicos, incluyendo APC, TP53, ARID1A, MUC16 y LRP1B (Figura 4(a) y (b)). Mientras tanto, se observaron co-mutaciones en los reguladores del ciclo celular (por ejemplo, CCNE1, CDKN2B y CDKN2A) así como en EGFR en la amplificación de ERBB2 (Figura 4(c)). El análisis de TMB mostró que la TMB fue significativamente mayor en el grupo de variantes de ERBB2 desconocidas en comparación con las mutaciones oncogénicas y las amplificaciones (p < 0,001, Figura 4(d)), y los valores de TMB medianos correspondientes fueron de 7,8 mutaciones/Mb (ICR 5,0–23,8), 5,4 mutaciones/Mb (ICR 3,6–8,5) y 9,9 mutaciones/Mb (ICR 5,7–70,8). De manera similar, MSI-H se enriqueció significativamente en el grupo desconocido (43,3%) y en las mutaciones oncogénicas (27,0%), mientras que estuvo casi ausente en los casos amplificados (1,2%, p < 0,001, Figura 4(e)). En contraste, los niveles de CNV no difirieron significativamente entre los subgrupos de ERBB2 (Figuras 4(f) y S2). En conjunto, estos hallazgos enfatizan que el CG con mutación de ERBB2 exhibe un fondo genómico distinto, especialmente en el subtipo no amplificado, con etiquetas de co-mutación únicas y un enriquecimiento de MSI-H y alta TMB, lo que puede influir en la respuesta al tratamiento y en las estrategias de orientación de precisión.

El análisis genómico exhaustivo demostró además que las mutaciones en ERBB2 en el CGE con frecuencia coocurren con alteraciones en genes impulsores canónicos, incluidos APC, TP53, ARID1A, MUC16 y LRP1B (Figura 4(a) y (b)). Mientras tanto, se observaron co-mutaciones en reguladores del ciclo celular (por ejemplo, CCNE1, CDKN2B y CDKN2A), así como en EGFR, en la amplificación de ERBB2 (Figura 4(c)). El análisis de TMB mostró que la TMB era significativamente mayor en el grupo de variantes desconocidas de ERBB2 en comparación con las mutaciones y amplificaciones oncogénicas (p < 0,001, Figura 4(d)), y los valores medianos correspondientes de TMB fueron de 7,8 mutaciones/Mb (RIC 5,0–23,8), 5,4 mutaciones/Mb (RIC 3,6–8,5) y 9,9 mutaciones/Mb (RIC 5,7–70,8). De manera similar, MSI-H se enriqueció significativamente en el grupo desconocido (43,3%) y en las mutaciones oncogénicas (27,0%), mientras que estaba casi ausente en los casos amplificados (1,2%, p < 0,001, Figura 4(e)). En contraste, los niveles de CNV no fueron significativamente diferentes entre los subgrupos de ERBB2 (Figuras 4(f) y S2). En conjunto, estos hallazgos enfatizan que el CGE con mutaciones en ERBB2 exhibe un perfil genómico distinto, especialmente en el subtipo no amplificado, con etiquetas de co-mutación únicas y enriquecimiento para MSI-H y alta TMB, lo que puede influir en la respuesta al tratamiento y en las estrategias de orientación de precisión.

Discusión

En este estudio, se describieron sistemáticamente las características de distribución, los patrones de co-mutación y las diferencias en la inestabilidad genómica de las mutaciones en ERBB2 en el CCR y el CGE. En general, las mutaciones en ERBB2 mostraron varias características moleculares comunes en ambos tumores gastrointestinales. En primer lugar, las mutaciones se enriquecieron predominantemente en el dominio estructural de la tirosina quinasa HER2 (exones 17, 19 y 20) y reaparecieron en motivos funcionales clave (por ejemplo, R678Q, S310F/Y, L755S y V842I). Estas mutaciones no solo impulsan la activación aberrante de las vías de señalización descendentes, sino que también se superponen parcialmente con las variantes de HER2 más frecuentes en el cáncer de mama, colangiocarcinoma y cáncer de pulmón, lo que sugiere la existencia de mecanismos oncogénicos conservados en los diferentes tipos de tumores.^[31][][]–^[34] Los resultados de la anotación funcional mostraron que más de la mitad de las mutaciones se clasificaron como oncogénicas o posiblemente oncogénicas, lo que enfatiza su relevancia biológica y clínica en las neoplasias gastrointestinales. En segundo lugar, tanto en el CGE como en el CCR, las mutaciones en ERBB2 coocurren con frecuencia con genes impulsores clásicos como TP53, APC y ARID1A, y la amplificación de ERBB2 se observa simultáneamente con alteraciones en FGFR1, MYC o BCL2L1.^[35][][]–^[38] Este patrón de co-mutaciones sugiere que las mutaciones en ERBB2 pueden representar vías oncogénicas independientes y no simplemente eventos alternativos a la amplificación de HER2. Estudios previos han identificado que las mutaciones funcionales en BRAF, PIK3CA, PTEN, PDGFRA o MEP2K1, así como la amplificación de los genes c-MET, ERBB2 y FGFR1, pueden estar asociadas con la resistencia intrínseca primaria a las terapias dirigidas anti-EGFR,^[39] lo que sugiere la selección de un régimen anti-EGFR para la atención clínica. Además, se encontró que las mutaciones oncogénicas en ERBB2 estaban significativamente asociadas con una mayor TMB y el estado MSI-H en comparación con el grupo de amplificación de ERBB2 en ambos tumores,^[40],^[41], lo que sugiere diferencias en la inmunogenicidad con respecto al tipo amplificado. Esta característica proporciona una base racional para la futura exploración de la terapia combinada con inhibidores de HER2 e inhibidores de puntos de control inmunitario.^[42],^[43] El estado MSI-H y la elevada carga mutacional tumoral (TMB) se han asociado con una mayor inmunogenicidad tumoral y respuestas favorables a los inhibidores de puntos de control inmunitario en estudios clínicos previos; sin embargo, no se evaluó la exposición a la inmunoterapia y la respuesta clínica en la cohorte actual. Por lo tanto, el enriquecimiento de MSI-H y la alta TMB observados en los subgrupos específicos de ERBB2 deben interpretarse como una asociación biológica más que como evidencia de beneficio terapéutico.^[44],^[45]

Curiosamente, los tumores en el grupo desconocido de ERBB2 exhibieron una mayor TMB y una mayor prevalencia de MSI-H. Estudios previos han sugerido que las mutaciones en ERBB2 pueden ocurrir con mayor frecuencia en los CCR hipermutados, particularmente en los tumores con deficiencia de reparación de desajuste y características moleculares MSI-alto.^[19],^[46] En nuestra cohorte, un perfil genómico adicional reveló que este subgrupo también albergaba alteraciones frecuentes en los genes involucrados en la vía de respuesta al daño del ADN (DDR), así como en los componentes del complejo de remodelación de la cromatina SWI/SNF. La disfunción en estas vías se ha relacionado con la alteración de la reparación del ADN y la inestabilidad genómica, lo que puede contribuir a la acumulación de mutaciones somáticas y a la elevación de la TMB.

Estos hallazgos sugieren que el enriquecimiento de MSI-H y la mayor TMB en el grupo desconocido de ERBB2 pueden reflejar un fondo genómico hipermutado subyacente asociado con defectos en la reparación del ADN y los procesos de remodelación de la cromatina. En este contexto, las VUS de ERBB2 pueden surgir como alteraciones pasajeras en lugar de impulsores oncogénicos primarios. No obstante, la relevancia biológica y terapéutica potencial de estas variantes aún debe aclararse en estudios futuros con validación funcional y datos de resultados clínicos.

En resumen, nuestros hallazgos sugieren que los CGE y los CCR que albergan mutaciones específicas en ERBB2, particularmente aquellas que ocurren en tumores con alta TMB o MSI-H, pueden representar un subgrupo biológicamente distinto. Estas observaciones plantean la posibilidad de que los tumores con alteraciones en ERBB2 puedan exhibir diferentes respuestas a la quimioterapia convencional o a las terapias basadas en anti-EGFR y pueden justificar una mayor investigación en el contexto de las terapias dirigidas a HER2 o la inmunoterapia. Sin embargo, dado que no se evaluaron los resultados del tratamiento en la cohorte actual, estos hallazgos deben considerarse como hipótesis y requieren validación en estudios prospectivos que incorporen datos de respuesta clínica.

Sin embargo, las mutaciones en ERBB2 en el CGE y el CCR también exhiben varias características diferenciales. En el CGE, se ha asociado que mutaciones específicas como R678Q con una respuesta deficiente a la quimioterapia basada en oxaliplatino,^[47] lo que sugiere que las variantes de ERBB2 pueden servir como marcadores moleculares para predecir la resistencia a la quimioterapia. En comparación, la frecuencia de las mutaciones en ERBB2 en el CCR fue menor, pero los patrones de mutación puntual también se concentraron en regiones funcionales. Además, los resultados del sitio de mutación y la frecuencia de aparición demuestran que la frecuencia de mutación en nuestra cohorte de CCR es muy análoga a la que se informa en otros estudios de poblaciones asiáticas. Esto sugiere que el origen de la población (antecedentes genéticos, exposición ambiental, microbiota, etc.) puede influir en la distribución y la función de las mutaciones en ERBB2.^[48] Esto puede explicar por qué la misma mutación en ERBB2 puede tener diferentes efectos clínicos, en los diferentes tipos de tumores y entre los diferentes pacientes. Clínicamente, se ha establecido que la amplificación de ERBB2 es un mecanismo tanto de resistencia primaria como adquirida a la terapia anti-EGFR en los tumores gastrointestinales. Los estudios preclínicos han demostrado que la amplificación de HER2 conduce a un aumento de la expresión del receptor y a la activación constitutiva de las vías de señalización descendentes MAPK y PI3K-AKT, lo que evita el bloqueo anti-EGFR. Los análisis clínicos han demostrado además el enriquecimiento de la amplificación de ERBB2 en los tumores refractarios a la terapia basada en cetuximab,^[19],^[49],^[50], lo que apoya su papel como un mecanismo de resistencia genuino. Clínicamente, el bloqueo dual de HER2 ha demostrado una actividad significativa en los tumores gastrointestinales amplificados en HER2 (por ejemplo, HERACLES).^[22],^[51]

En contraste, la relación entre las mutaciones en ERBB2 y la resistencia a anti-EGFR está menos claramente definida. Las mutaciones en ERBB2 son molecularmente heterogéneas, y abarcan alteraciones activadoras del dominio de la quinasa, mutaciones del dominio extracelular y variantes de significado funcional incierto. A diferencia de la amplificación génica, que aumenta uniformemente la abundancia del receptor y la producción de señalización, las consecuencias funcionales de las mutaciones en ERBB2 varían según el tipo de mutación y el contexto genómico.^[24],^[52] Si bien se ha demostrado que ciertas mutaciones activadoras en sistemas preclínicos mejoran la señalización de HER2 y potencialmente reducen la dependencia de EGFR,^[53],^[54], los datos clínicos que vinculan específicamente las mutaciones en ERBB2 con la resistencia a anti-EGFR en el cáncer siguen siendo limitados. Es importante destacar que la mayoría de la evidencia disponible con respecto a los tumores con mutaciones en ERBB2 proviene de pequeñas cohortes retrospectivas o ensayos de cesto que evalúan las TKI de HER2 irreversibles, como neratinib y poziotinib, en lugar de investigar los mecanismos de resistencia a anti-EGFR.^[24],^[55] Estos estudios respaldan el potencial oncogénico de las mutaciones seleccionadas en ERBB2, pero no establecen un papel definitivo en la mediación de la resistencia a anti-EGFR. Faltan estudios prospectivos que evalúen específicamente los resultados del tratamiento con anti-EGFR en los tumores gastrointestinales con mutaciones en ERBB2.

Por lo tanto, aunque se identificaron tumores con mutaciones en ERBB2 en nuestra cohorte, nuestros hallazgos no deben interpretarse como evidencia definitiva de resistencia a la terapia anti-EGFR. Más bien, sugieren una asociación biológicamente plausible, pero no confirmada clínicamente, que justifica una validación prospectiva en cohortes con datos de tratamiento. Nuestro estudio refinó los tipos de mutaciones en ERBB2, con especial atención a las mutaciones frecuentes y a una mayor exploración. Esto es propicio para revelar la correlación entre las mutaciones en ERBB2 y la resistencia al tratamiento con anti-EGFR. La evidencia directa requiere una validación prospectiva futura en cohortes de tratamiento.

En resumen, este estudio revela las características únicas de perfil molecular de las mutaciones en ERBB2 en el CGE y el CCR, la presencia de puntos de mutación que se agrupan en ambos cánceres, las co-mutaciones con genes impulsores clásicos y el potencial inmunogénico asociado con MSI/TMB, todo lo cual proporciona nueva evidencia para comprender sus comportamientos biológicos y optimizar las estrategias terapéuticas de precisión. Estos hallazgos no solo amplían nuestra comprensión de la heterogeneidad del CGE y el CCR, sino que también brindan un valor potencial para la traducción en el manejo clínico de los subtipos con mutaciones en HER2. Los resultados de este estudio no solo complementan los datos moleculares epidemiológicos sobre el espectro de mutaciones en ERBB2 en el CGE y el CCR en las cohortes chinas, sino que también sugieren que se deben explorar aún más las estrategias terapéuticas de precisión dirigidas a las mutaciones en los dominios estructurales de estas quinasas recurrentes en el futuro, especialmente en las poblaciones de pacientes con mutaciones en ausencia de un fondo de amplificación.

Si bien este estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, la cohorte de pruebas genómicas se utilizó como base para el estudio, en lugar de una muestra clínica aleatorizada, lo que puede introducir un sesgo clínico. En segundo lugar, el estudio se basó únicamente en los resultados de las pruebas genéticas y careció de datos longitudinales sobre la respuesta al tratamiento y la supervivencia, y no pudimos confirmar si los pacientes recibieron terapia anti-HER2 o experimentaron resistencia clínicamente documentada al tratamiento anti-EGFR. Es importante destacar que los ensayos clínicos prospectivos y específicos del tumor que evalúen las terapias dirigidas a HER2 en los cánceres gastrointestinales con mutaciones en ERBB2 siguen siendo limitados. Los estudios futuros deberían integrar puntos finales clínicos, como las tasas de respuesta objetiva, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global, y correlacionar estos resultados con los subtipos individuales de alteraciones de ERBB2 y los contextos de co-mutación. También existe una falta de validación funcional de las mutaciones, y la patogenicidad y el impacto funcional de algunas mutaciones de baja frecuencia siguen sin estar claros, lo que puede hacer que la importancia clínica de algunas variantes siga siendo incierta. Por lo tanto, las implicaciones terapéuticas de las alteraciones de ERBB2 en esta cohorte deben interpretarse como hipótesis que requieren validación en estudios clínicos prospectivos. Y nuestros hallazgos no deben interpretarse como evidencia definitiva que respalde la terapia dirigida a HER2 de rutina en esta población. Basándose en varias hipótesis comprobables propuestas en este estudio, los ensayos clínicos y los estudios de validación mecanicista que contengan puntos finales de biomarcadores estratificados deben ser priorizados como el siguiente paso para traducir verdaderamente estos hallazgos moleculares en decisiones terapéuticas individualizadas. Esto será fundamental para evaluar el valor predictivo de las mutaciones y amplificaciones de ERBB2 en la guía de las opciones de tratamiento.

Conclusión

En este análisis a gran escala del panorama genómico de las alteraciones de ERBB2 en los cánceres gastrointestinales, caracterizamos sistemáticamente la distribución de la amplificación de ERBB2, las mutaciones patógenas y las variantes de significado incierto (VUS). En los cánceres gástricos y de colon y recto, las alteraciones de ERBB2 convergieron en puntos calientes recurrentes del dominio quinasa, pero surgieron dentro de contextos genómicos específicos del tipo de tumor, marcados por patrones de co-mutación distintos y asociaciones diferenciales con el estado de MSI y la carga mutacional tumoral (TMB). Si bien la amplificación de ERBB2 sigue siendo un objetivo terapéutico clínicamente validado en cánceres gastrointestinales seleccionados, la importancia biológica y clínica de las mutaciones de ERBB2 requiere una mayor investigación funcional y validación clínica prospectiva.

En general, estos hallazgos amplían la epidemiología molecular de las alteraciones de ERBB2 en los cánceres gastrointestinales y proporcionan un marco genómico para guiar futuros estudios clínicos basados en biomarcadores y anotados con tratamientos.