Fomentar la toma de decisiones compartida en el cribado del cáncer colorrectal en atención primaria: un ensayo clínico aleatorizado de grupos.

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Contribuyeron por igual a este trabajo:
Tamara Scharf,
Yonas Martin

Roles
Redacción: borrador original,
Redacción: revisión y edición

Afiliaciones
Instituto de Atención Primaria de la Salud (BIHAM), Universidad de Berna, Berna, Suiza,
Escuela de Posgrado de Ciencias de la Salud, Universidad de Berna, Berna, Suiza

Contribuyeron por igual a este trabajo:
Tamara Scharf,
Yonas Martin

Roles
Análisis formal,
Visualización,
Redacción: borrador original,
Redacción: revisión y edición

Afiliaciones
Instituto de Atención Primaria de la Salud (BIHAM), Universidad de Berna, Berna, Suiza,
Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Berna, Universidad de Berna, Berna, Suiza

Afiliación
Instituto de Atención Primaria de la Salud (BIHAM), Universidad de Berna, Berna, Suiza

Roles
Validación,
Redacción: revisión y edición

Afiliación
Instituto de Atención Primaria de la Salud (BIHAM), Universidad de Berna, Berna, Suiza

Roles
Validación,
Redacción: borrador original,
Redacción: revisión y edición

Afiliación
Instituto de Atención Primaria de la Salud (BIHAM), Universidad de Berna, Berna, Suiza

Afiliación
Instituto de Ética Biomédica e Historia de la Medicina (IBME), UZH, Zúrich, Suiza

Afiliación
Centro de Atención Primaria y Salud Pública (Unisanté), Lausana, Suiza

Roles
Metodología,
Redacción: revisión y edición

Afiliación
Centro de Atención Primaria y Salud Pública (Unisanté), Lausana, Suiza

Roles
Conceptualización,
Obtención de financiación,
Investigación,
Supervisión

Afiliaciones
Instituto de Atención Primaria de la Salud (BIHAM), Universidad de Berna, Berna, Suiza,
Centro de Atención Primaria y Salud Pública (Unisanté), Lausana, Suiza

En Suiza, los médicos de atención primaria (MAP) prescriben la colonoscopia para la detección del cáncer colorrectal (CCR) en lugar de ofrecer una opción entre la colonoscopia y la prueba de sangre oculta en heces (PSOH). Este estudio evaluó un programa de capacitación que promueve la toma de decisiones compartida para la detección del CCR.

Los MAP de una red de investigación se asignaron aleatoriamente en una proporción de 1:1 al grupo de intervención o al grupo de control. El grupo de intervención recibió materiales de estudio, herramientas de apoyo a la decisión del paciente, un resumen de la evidencia, un kit de muestra de PSOH y retroalimentación personalizada sobre las prácticas de detección del CCR. Los MAP documentaron las decisiones de detección del CCR de 40 pacientes consecutivos (de 50 a 75 años) cuatro meses después de la intervención. El grupo de control no recibió ningún material antes de la recopilación de datos.

De los 110 MAP aleatorizados, 83 (76%) recopilaron datos de 3.171 pacientes (edad media de 62 años, 50% mujeres). Los MAP del grupo de intervención tenían más probabilidades que los del grupo de control de tener al menos un paciente que se sometiera a la prueba o que planeara realizar la PSOH (84% frente a 56%; RR no ajustada: 1,52; IC del 95%: 1,13 a 2,04). En un análisis de sensibilidad restringido a 62 MAP que participaron en una recopilación de datos anterior, el 72% (21/29) ya cumplieron con el resultado primario en el grupo de intervención al inicio y el 49% (16/33) en el grupo de control (RR: 1,49; IC del 95%: 0,98 a 2,28). Al contrastar el cambio dentro de los MAP entre la recopilación de datos de 2017 y 2018, no hubo un aumento significativo en la proporción de MAP que cumplieron con el resultado primario entre el grupo de intervención y el grupo de control, aunque podría haber aumentado la proporción de MAP que ya prescribían la PSOH para prescribírsela a más de sus pacientes.

Una intervención por correo aumentó las prescripciones de PSOH, pero el sesgo de selección puede haber influido en los resultados.

Citación: Scharf T, Martin Y, Janggen M-A, Rohrbasser A, Tal K, Biller-Andorno N, et al. (2026) Promoción de la toma de decisiones compartida en la detección del cáncer colorrectal en la atención primaria: un ensayo controlado aleatorizado en grupos. PLoS One 21(6): e0351069.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0351069

Recibido: 1 de mayo de 2025; Aceptado: 20 de mayo de 2026; Publicado: 9 de junio de 2026

Derechos de autor: © 2026 Scharf et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Atribución, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite al autor original y la fuente.

Disponibilidad de datos: Todos los datos recopilados pueden estar disponibles en este DOI: 10.48620/93727 o en este enlace: https://boris-portal.unibe.ch/entities/product/b4e4e83d-0a90-4a95-90b2-ffb3aa643994.

Financiación: Nuestro trabajo contó con el apoyo de fondos de la Fundación Nacional Suiza de Ciencia, el Programa Nacional de Investigación 74 (NFP74 407440-167519) "Atención médica más inteligente" y la Fundación Suiza para la Investigación del Cáncer, Investigación de Servicios de Salud (HSR-4366-11-2017). Los financiadores no participaron en el diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, la decisión de publicar o la preparación del manuscrito.

Conflictos de intereses: Los autores han declarado que no existen conflictos de intereses.

Abreviaturas:
PSOH, prueba de sangre oculta en heces; CCR, cáncer colorrectal; MAP, médicos de atención primaria; TDC, toma de decisiones compartida; OFSP, Oficina Federal de Salud Pública

El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera causa más común de muerte por cáncer en los países de altos ingresos, pero el riesgo absoluto de muerte por CCR se puede reducir a la mitad si se realiza una detección en personas de entre 50 y 80 años mediante la colonoscopia o la prueba de sangre oculta en heces (PSOH), que detecta sangre humana en las heces ^[1]. Las guías internacionales, así como la Fundación Suiza contra el Cáncer, recomiendan que se ofrezca a los pacientes la opción de elegir entre la colonoscopia y la PSOH. En los programas de detección, la colonoscopia y la PSOH tienen un rendimiento similar en la detección del CCR, pero la colonoscopia es más probable que detecte pólipos [2–4]. Si ambas opciones están disponibles, los pacientes se dividen aproximadamente a partes iguales en sus preferencias ^[5,6]. Dado que ambas pruebas pueden reducir la mortalidad por CCR, la elección de la prueba debe considerarse como "sensible a las preferencias", los médicos deben ofrecer ambas y dejar que los pacientes decidan qué prueba prefieren ^[7].

La colonoscopia es, con diferencia, el método de prueba más común en Suiza y en gran parte de los Estados Unidos, lo que sugiere que los médicos de atención primaria (MAP) rara vez ofrecen a sus pacientes la oportunidad de tomar una decisión informada entre los métodos, e incluso pueden desaconsejar la PSOH ^[8,9]. Un análisis de las tasas de prueba suizas a lo largo de 10 años mostró que el aumento de la tasa de detección del CCR de 2007 (33,2%) a 2017 (48,4%) se debió a un aumento de la colonoscopia. Al mismo tiempo, las tasas de prueba de PSOH disminuyeron ^[10].

En estudios anteriores centrados en los MAP suizos, destacamos la gran variación en los métodos de prueba y que prescribir solo la colonoscopia se asoció con tasas más altas de rechazo de la detección ^[8,9]. Un ensayo aleatorizado realizado en los EE. UU. mostró que la adopción de la detección aumentó del 38% (solo colonoscopia) al 69% si se ofreció a los pacientes la opción de elegir entre la colonoscopia y la PSOH, lo que se debió principalmente a un aumento de la PSOH ^[11].

Desarrollamos una intervención para alentar a los MAP a dar a los pacientes la opción de elegir entre las pruebas de detección del CCR. Dado que las intervenciones por correo para mejorar la detección del CCR ofrecen un enfoque de divulgación simple pero eficaz y siguen siendo en gran medida inexploradas, decidimos administrar nuestra intervención por correo. La intervención comprendió resúmenes de evidencia para los médicos, una herramienta de apoyo a la decisión que facilitó la toma de decisiones compartida (TDC) y una retroalimentación personalizada sobre el rendimiento. La TDC es un proceso de toma de decisiones colaborativo en el que los pacientes y los profesionales de la salud consideran conjuntamente la evidencia y seleccionan los tratamientos que se ajustan a los valores y preferencias de los pacientes. Este método alienta a los médicos a presentar las opciones de tratamiento o detección basándose en la mejor evidencia disponible y a solicitar e integrar las preferencias y los valores de los pacientes sobre las opciones de tratamiento para la toma de decisiones en materia de atención médica ^[7,12,13]. Si se puede enseñar a los MAP suizos a facilitar la TDC en las conversaciones sobre el CCR con sus pacientes, más de sus pacientes podrán elegir la prueba que mejor refleje sus preferencias y valores personales. Si ningún paciente de un MAP recibe la prescripción de una PSOH y solo se realiza la detección con colonoscopia, podemos suponer razonablemente que no ofrecieron la opción de la PSOH y que no participaron en la TDC sobre la elección de la prueba. Podemos utilizar las prescripciones de PSOH como una forma de realizar un seguimiento de la TDC en las decisiones de detección del CCR.

Aumentar el número de MAP que ofrecen la PSOH podría aumentar la baja tasa general de detección de Suiza. Nuestro ensayo controlado aleatorizado en grupos se basó en trabajos anteriores que realizamos entre los MAP suizos ^[8,9]. Nos propusimos determinar si nuestra intervención de capacitación por correo aumentaría la proporción de MAP que prescriben la PSOH a sus pacientes y su intención de prescribir la PSOH, a partir de lo cual inferiríamos que participaron en la TDC para la detección del CCR.

Este fue un ensayo clínico controlado aleatorizado sobre la detección del CCR entre los MAP de la Red de Vigilancia Centinela suiza (Sentinella) con una proporción de asignación de 1:1. La Unidad de Ensayos Clínicos de la Universidad de Berna (Suiza) utilizó el software R para aleatorizar de forma independiente a los participantes a nivel de la práctica. Esto aseguró que los MAP que trabajaban en la misma práctica no se asignaran aleatoriamente a diferentes grupos, lo que minimizó el riesgo de cointervención. Estratificamos para los MAP que trabajaban en un cantón con un programa de detección del CCR organizado o planificado, y para los MAP que habían participado en una recopilación de datos sin intervención en 2017 ^[8].

Invitamos a los médicos generales de la red Sentinella a participar en nuestro estudio, a través de la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Sentinella es una red cooperativa de vigilancia basada en la práctica de MAP coordinada por la OFSP, que está diseñada para monitorear las enfermedades infecciosas en la población. Los MAP de Sentinella informan periódicamente datos sobre las infecciones de sus pacientes y participan en una mayor recopilación de datos, como la que propusimos. Utilizamos los mismos métodos de reclutamiento que en nuestro estudio de 2017 con los MAP de Sentinella ^[9]. Los MAP eran elegibles si trabajaban con adultos y no ejercían en los cantones de Uri y Vaud, que ya tienen programas cantonales especiales de detección del CCR que promueven la PSOH. Los MAP podían optar por no participar en el estudio enviando un formulario de declinación prellenado a la OFSP. Los MAP de la red de investigación basada en la práctica de Sentinella reciben una suma global anual por todas las actividades de recopilación de datos, por lo que no hubo ningún incentivo adicional para su participación opcional en la recopilación de datos sobre la detección del CCR y en nuestro ensayo. Los MAP participantes informaron datos de pacientes anonimizados de forma irreversible recopilados durante las consultas. La OFSP nos proporcionó datos a nivel de MAP, incluido el sexo del MAP, el grupo de edad (30–39, 40–49, 50–59 y 60 y más), la región lingüística (alemán, francés, italiano) y el área de práctica (urbana, intermedia, rural). La Oficina Federal de Estadística define las categorías de ubicación en función del tamaño, la densidad de población y la accesibilidad ^[14].

Pedimos a cada médico que incluyera sistemáticamente a 40 pacientes consecutivos de entre 50 y 75 años que fueran atendidos en una consulta presencial no urgente que durara más de cinco minutos. Los MAP que se sintieran abrumados por la inclusión de todos los pacientes elegibles consecutivos podían incluir, en su lugar, los dos primeros pacientes por media jornada de trabajo. Como en nuestro estudio anterior, recopilamos datos de los MAP a través de un formulario impreso basado en papel (ver Figura S1) desarrollado en colaboración con los MAP y los especialistas ^[8,9]. El formulario (ver Figura S2) se basó en un algoritmo que integró la PSOH en la rutina diaria de los MAP y los guió para recopilar la cantidad mínima de datos que necesitábamos. Refinamos el formulario durante una prueba piloto con 10 MAP ^[15]. Para familiarizar a los MAP con el formulario, les proporcionamos ejemplos de formularios completos basados en breves viñetas clínicas. Los ejemplos también tenían como objetivo aumentar la estandarización de la recopilación de datos en toda la red Sentinella. Siguiendo el proceso habitual de Sentinella para la recopilación de datos, enviamos el formulario a la OFSP y la OFSP lo distribuyó a los MAP participantes en octubre de 2018, 4 meses después de que el grupo de intervención hubiera recibido el paquete de intervención (ver más abajo). Esta recopilación de datos fue la misma que la recopilación de datos realizada en 2017, en la que participó un subgrupo de MAP aleatorizados ^[8,9]. Los médicos enviaron los formularios completos a la OFSP, que transfirió los formularios a nuestro grupo de investigación para garantizar que los datos se anonimizaran por duplicado. La recopilación de datos de resultados comenzó en octubre de 2018 y finalizó en enero de 2019.

Los médicos de atención primaria (MAP) informaron sobre el número de semanas que les tomó recopilar datos de los 40 pacientes y proporcionaron información sobre la edad, el sexo y las pruebas previas de CCRC realizadas a los pacientes. Si los pacientes se habían sometido a pruebas dentro de los intervalos recomendados, los MAP no recopilaron más datos. Si los pacientes no se habían sometido a pruebas previas, los MAP indicaron si el cribado de CCRC estaba contraindicado. Si los pacientes eran elegibles para una discusión sobre el cribado de CCRC, los MAP informaron sobre la discusión o explicaron por qué no la llevaron a cabo. Durante una discusión, los MAP recopilaron datos sobre la presencia de posibles síntomas de CCRC y los factores de riesgo para CCRC. Si los pacientes se negaron al cribado, los MAP anotaron el motivo. Finalmente, los MAP indicaron si los pacientes planeaban someterse al cribado y el método elegido (ver las Figuras S1 y S2; se proporciona una descripción más detallada en Martin et al. 2019) ^[15].

Los MAP informaron sobre sus intenciones de prescripción, sus conocimientos sobre las opciones de cribado de CCRC y el uso de materiales de intervención en un cuestionario independiente que el OFSP envió junto con los formularios de recopilación de datos.

Los MAP del grupo de intervención recibieron por correo en junio de 2018 un paquete que contenía: la justificación de nuestro estudio; un resumen estructurado de evidencia de 2 páginas con información sobre el cribado de CCRC (colonoscopia y prueba de sangre oculta en heces (TSOH); ver la Figura S3); una guía de decisión para pacientes (folleto de 20 páginas) para distribuir durante la discusión; una versión abreviada plastificada de 4 páginas de nuestro folleto, diseñada para ayudar a los MAP cuando discutan el cribado de CCRC con los pacientes durante una consulta (ver la Figura S4); un documento de 2 páginas que explicaba por qué los MAP que todavía utilizaban la TSOH basada en guaiaco (TSOH-G) deberían cambiar a la TSOH inmunológica (TSOH-I, también llamada prueba inmunoquímica fecal, PIF), complementado con una lista de laboratorios desde los cuales podrían solicitar la TSOH-I sugerida; una muestra de TSOH-I; un vídeo que ejemplificaba un enfoque participativo para discutir el cribado de CCRC con un paciente (proporcionado en una memoria USB); (solo para los MAP que participaron en nuestra recopilación de datos de 2017) un resumen individualizado de 1 página de las prácticas de cribado de los MAP que comparaba sus propios patrones de prescripción con los patrones del grupo (ver la Figura S5). El material de capacitación y las guías de decisión para pacientes se basan en desarrollos anteriores que promueven la toma de decisiones compartida en el cribado de cáncer colorrectal [16–18].

El grupo de control no recibió ninguna intervención. Se invitó a los MAP de este grupo únicamente a recopilar datos sobre las consultas con 40 pacientes consecutivos de entre 50 y 75 años. La recopilación de datos se realizó al mismo tiempo que en el grupo de intervención.

Nuestro resultado primario pre-registrado fue el número de MAP que, durante el período de recopilación de datos, habían sometido al menos a un paciente a la prueba de TSOH o habían prescrito al menos una TSOH a pacientes elegibles (ClinicalTrials.gov ID: NCT03552744). Por lo tanto, pretendíamos realizar un seguimiento de los cambios en la prescripción de TSOH que pudieran haberse producido durante los 4 a 6 meses entre el momento en que se envió el paquete de intervención a los MAP y el momento en que se recopilaron los datos de resultados durante la consulta (realizar un seguimiento de la TSOH prescrita y realizada entre los pacientes que pudieron haber asistido a una consulta dentro de estos 4 a 6 meses y que regresaron para una consulta cuando se recopilaron los datos de resultados Y los pacientes que no se habían sometido a pruebas previas a los que los MAP prescribieron una TSOH durante la consulta cuando se recopilaron los datos de resultados). Los resultados secundarios fueron 1) el número de MAP para los cuales la proporción de sus pacientes que se habían sometido a pruebas previas o que planeaban someterse a pruebas era de al menos el 40% en el momento de la consulta, 2) el número de MAP que discutieron sobre el CCRC con al menos el 50% de sus pacientes elegibles y 3) la proporción de pacientes en los que se planeó la TSOH después de la discusión. Otros resultados secundarios fueron 4) las intenciones de los MAP de prescribir a ≥ 40% de sus pacientes y 5) las intenciones de los MAP de prescribir colonoscopia frente a TSOH durante los próximos seis meses. Estos dos últimos resultados secundarios se recopilaron a través del cuestionario independiente enviado a los MAP. Los puntos de corte de los resultados se eligieron de forma arbitraria durante el cálculo del tamaño de la muestra y la potencia, antes de que comenzara el ensayo.

Aunque los MAP recopilaron sistemáticamente datos para calcular este resultado, no planeamos incluir la tasa de pacientes que estaban al día con el cribado de CCRC (cribado para CCRC dentro de los intervalos recomendados; TSOH