El cáncer colorrectal localmente avanzado (LARC) sigue siendo un importante desafío terapéutico en la oncología multidisciplinar. El creciente énfasis en la intervención sistémica temprana ha posicionado la terapia neoadyuvante total (TNT) como un paradigma de tratamiento central, con el potencial de mejorar el control de la enfermedad metastásica oculta y potenciar la respuesta tumoral antes de la terapia local definitiva. Los datos emergentes indican que, en pacientes seleccionados, las estrategias neoadyuvantes dominadas por la quimioterapia sistémica (a veces con omisión o reducción de la radioterapia) pueden mantener los resultados oncológicos al tiempo que reducen la toxicidad relacionada con el tratamiento, lo que respalda un enfoque más individualizado del tratamiento local. Se ha evidenciado una marcada heterogeneidad en la respuesta al tratamiento con la incorporación de la inmunoterapia.
Los pacientes con LARC con deficiencia en la reparación del desajuste o con alta inestabilidad de microsatélites (dMMR/MSI-H) pueden lograr respuestas profundas y duraderas con el bloqueo de los puntos de control inmunitario solo. En contraste, la mayoría de los tumores de LARC son competentes en la reparación del desajuste (pMMR/MSS) y demuestran una sensibilidad limitada a la inmunoterapia en monoterapia. Para esta población, las estrategias de combinación que incorporan la inmunoterapia con quimioterapia u otros agentes sistémicos han mostrado una eficacia temprana prometedora en términos de regresión tumoral y viabilidad quirúrgica, aunque aún faltan pruebas sólidas de beneficio en la supervivencia a largo plazo y de la selección del régimen óptimo. En conjunto, las estrategias de conversión basadas en el tratamiento sistémico permiten una evaluación más temprana de la sensibilidad terapéutica y proporcionan un marco para la toma de decisiones de tratamiento adaptada al riesgo e informada por la biología.
Los esfuerzos futuros deben centrarse en integrar la imagenología, la elaboración de perfiles moleculares y la evaluación de la respuesta temprana para refinar la selección de pacientes, validar los puntos finales sustitutos para los resultados a largo plazo y optimizar la secuenciación del tratamiento y la seguridad en los enfoques de terapia combinada.
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