Cáncer colorrectal primario múltiple sincrónico con estado discordante del gen RAS entre las lesiones primarias: un caso clínico en un paciente de edad avanzada.

El cáncer colorrectal primario múltiple sincrónico (SMPCRC) es poco frecuente y a menudo presenta heterogeneidad molecular entre las lesiones primarias. Las decisiones de tratamiento son especialmente difíciles en escenarios complejos que involucran múltiples lesiones independientes, metástasis a distancia y edad avanzada con intolerancia a la quimioterapia estándar. Un hombre de 77 años presentó hematochezia y se le diagnosticaron cuatro lesiones neoplásicas independientes en un período de tres meses: una lesión rectal primaria (pT3N1aM0), un carcinoma primario del colon sigmoide, un adenoma rectal proximal con carcinoma intramucoso focal y un adenocarcinoma del colon transverso cerca de la flexura esplénica [resecado mediante disección endoscópica submucosa (ESD) tres meses después]. Se detectaron metástasis hepáticas bilaterales seis meses después de la cirugía, y el nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) se mantuvo dentro del rango de referencia en el momento del diagnóstico.

Las pruebas moleculares de los dos carcinomas primarios revelaron una marcada discordancia: la lesión rectal primaria presentaba señales de mutación tanto en el exón 4 de KRAS como en el exón 2 de NRAS, mientras que la lesión del colon sigmoide era completamente RAS/RAF/PIK3CA de tipo salvaje; analizar solo una de las lesiones habría llevado a decisiones opuestas sobre el tratamiento anti-EGFR. Dada la edad avanzada del paciente y su intolerancia a la quimioterapia estándar, se adoptó una estrategia integrada multimodal escalonada: cirugía sincrónica para las tres lesiones primarias, ESD mínimamente invasiva de la lesión del colon transverso, ablación por microondas percutánea asistida por ascitis artificial (AA-MWA) para las metástasis hepáticas y ajuste individualizado de la quimioterapia (se cambió de CAPEOX a oxaliplatino más raltitrexed debido a la intolerancia). Tras 18 meses de seguimiento, no se observó recurrencia radiológica y el paciente se mantuvo en buenas condiciones generales. Este caso demuestra que las lesiones primarias en el SMPCRC pueden albergar una heterogeneidad molecular sustancial, de modo que las pruebas de una sola lesión pueden ser insuficientes para guiar las decisiones de tratamiento en escenarios complejos.

Para los pacientes de edad avanzada intolerantes a los regímenes estándar, un enfoque integrado multimodal escalonado (cirugía sincrónica + ESD + AA-MWA + ajuste individualizado de la quimioterapia) puede servir como una opción de tratamiento integral factible.