Selección del tratamiento guiada por biomarcadores en el cáncer colorrectal metastásico: una revisión crítica de las terapias consolidadas y emergentes.

El cáncer colorrectal metastásico (mCRC) se trata cada vez más en función del estado de reparación del desajuste de la reparación y las alteraciones moleculares que pueden ser objeto de terapia dirigida. En esta revisión narrativa estructurada, examinamos por separado el mCRC con deficiencia en la reparación del desajuste/alta inestabilidad de microsatélites (dMMR/MSI-H) y el mCRC con estabilidad de microsatélites/reparación del desajuste competente (MSS/pMMR), y distinguimos los tratamientos establecidos de las estrategias en investigación. En el mCRC dMMR/MSI-H, la inhibición de los puntos de control inmunitarios es el estándar establecido de primera línea, y pembrolizumab y nivolumab más ipilimumab producen un control duradero de la enfermedad. En el mCRC MSS/pMMR, los hallazgos moleculares del tumor guían la terapia dirigida.

Para la enfermedad con mutación BRAF V600E, encorafenib más cetuximab con quimioterapia basada en fluoropirimidinas es un estándar de primera línea. La terapia dirigida a HER2 con tucatinib más trastuzumab o trastuzumab deruxtecan y la inhibición combinada de KRAS G12C y EGFR están establecidas después de un tratamiento previo, pero no están aprobadas en el entorno de primera línea. En los subgrupos de MMR, las raras fusiones de NTRK o RET pueden conferir elegibilidad para la inhibición de TRK o RET independiente del tumor, aunque las cohortes específicas de CRC siguen siendo pequeñas. En el mCRC previamente tratado y no MSI-H/dMMR, STELLAR-303 fue el primer ensayo de fase 3 en demostrar un beneficio significativo en la supervivencia global con un régimen que contiene un inhibidor de los puntos de control inmunitarios, zanzalintinib más atezolizumab.

Otras estrategias en investigación incluyen combinaciones adicionales de inmunoterapia, terapia con anticuerpos bispecíficos anti-EGFR-MET con amivantamab, anticuerpos bispecíficos que activan las células T, vacunas terapéuticas contra el cáncer, terapias celulares y enfoques dirigidos al microbioma. Para cada clase terapéutica, resumimos la evidencia de respaldo, definimos su lugar en la secuencia de tratamiento e identificamos las lagunas de evidencia que quedan por resolver.