Desescalada o intensificación de la terapia adyuvante guiada por el ADN tumoral circulante en pacientes con cáncer de colon en estadio II y estadio III de alto riesgo: el ensayo de fase II PEGASUS.

El cáncer de colon se encuentra entre los cánceres más comunes y letales en todo el mundo^[1]. Para los pacientes con enfermedad de estadio II de alto riesgo y estadio III, el tratamiento estándar consiste en cirugía seguida de 3 a 6 meses de quimioterapia adyuvante con oxaliplatino y fluoropirimidina (QFA), lo que proporciona un beneficio de supervivencia de aproximadamente el 20% en comparación con la cirugía sola^[2]–^[5]. El análisis agrupado IDEA^[3],^[4], que incluyó grandes ensayos aleatorizados como TOSCA^[6], confirmó este beneficio, pero también expuso sus limitaciones: muchos pacientes que no habrían presentado recurrencia recibieron quimioterapia y desarrollaron neurotoxicidad relacionada con el oxaliplatino, con neuropatía persistente informada en el 8–24% de los pacientes, dependiendo de la duración del tratamiento^[7],^[8], mientras que otros con enfermedad residual real siguieron presentando recurrencia a pesar del tratamiento. El dilema del sobretratamiento y el infratratamiento subraya la necesidad de biomarcadores que identifiquen la enfermedad residual mínima (ERM) después de la resección tumoral y ayuden a distinguir los tumores que no son sensibles a la quimioterapia.

El ADN tumoral circulante (ctDNA), la fracción de ADN libre de células que las células tumorales liberan en el torrente sanguíneo, ha surgido como el biomarcador candidato más prometedor para la detección y persistencia de la ERM después de la cirugía. Múltiples estudios han demostrado que, después de la cirugía, la detección de ctDNA es un fuerte predictor independiente de recurrencia y mal pronóstico, superando el valor pronóstico de las características clinicopatológicas convencionales^[9]–^[21]. Grandes estudios observacionales prospectivos mostraron que la positividad del ctDNA a las 4 semanas después de la cirugía se asocia con un aumento de más de diez veces en el riesgo de recurrencia y que la dinámica longitudinal del ctDNA tiene implicaciones pronósticas distintas^[15]–^[17].

Por lo tanto, se ha propuesto la evaluación postoperatoria del ctDNA como un biomarcador útil para guiar las estrategias de tratamiento adyuvante, apoyando la desescalada en los pacientes con ERM negativa y la escalada en los pacientes con ERM positiva. El ensayo DYNAMIC-II en el cáncer de colon de estadio II proporcionó la primera evidencia interventional de que la desescalada guiada por ctDNA puede reducir el uso de quimioterapia en pacientes con ctDNA negativo sin comprometer la supervivencia libre de enfermedad (SLE), aunque este efecto se limitó en gran medida a los tumores de bajo riesgo^[22],^[23]. En la enfermedad de estadio III, el ensayo DYNAMIC-III no demostró beneficio de la escalada guiada por ctDNA en pacientes con ctDNA positivo ni no inferioridad de la desescalada en pacientes con ctDNA negativo en comparación con la terapia adyuvante estándar^[24]. Estos hallazgos, junto con las incertidumbres en torno al rendimiento del ensayo, el momento de la prueba y el riesgo de resultados falsos negativos^[25],^[26], generan preocupación de que la suspensión de la quimioterapia en pacientes con cáncer de colon con ctDNA negativo pueda provocar un infratratamiento, aunque la magnitud del beneficio del tratamiento adyuvante en estos pacientes sigue siendo incierta^[16],^[17]. Por el contrario, los pacientes con ctDNA positivo que eliminan el ctDNA durante la terapia adyuvante muestran consistentemente una mejor SLE que aquellos con positividad persistente del ctDNA o eliminación transitoria, lo que respalda la dinámica del ctDNA como un marcador de la biología de la ERM y la respuesta al tratamiento^[17]. En conjunto, estas consideraciones subrayan la necesidad de diseños longitudinales y adaptativos capaces de validar la gestión guiada por ctDNA en entornos del mundo real.

PEGASUS se concibió como un estudio de factibilidad y búsqueda de señales para generar la evidencia necesaria para establecer la base para un ensayo aleatorizado definitivo. En el momento del diseño del estudio, tanto la logística como el impacto clínico de la terapia guiada por ctDNA postoperatoria no estaban demostrados, al igual que las proporciones de pacientes con ctDNA negativo y ctDNA positivo en un entorno prospectivo. PEGASUS es un ensayo de fase 2, multicéntrico, no aleatorizado, para probar la factibilidad de la terapia adyuvante guiada por ctDNA en el cáncer de colon de estadio II y III de alto riesgo, estable en cuanto a microsatélites (MSS), reducir el riesgo de falsos negativos mediante pruebas seriadas y evaluar una estrategia adaptativa de desescalada para pacientes con ctDNA negativo y escalada para pacientes con ctDNA positivo. La estrategia guiada por ctDNA permitió la evaluación de la factibilidad operativa, la eficacia y la seguridad preliminares, con una cohorte TOSCA emparejada (NCT0064660) utilizada como comparación histórica^[6]. En paralelo, para explorar las propiedades biológicas subyacentes a las diferentes trayectorias clínicas definidas por ctDNA de los pacientes, la dinámica del ctDNA se integró con la clasificación transcriptómica, incluidos los subtipos moleculares de consenso (CMS)^[27]. Este diseño integrador posicionó al ctDNA no solo como un clasificador clínico de la ERM, sino también como una ventana a las interacciones tumor-estroma-inmune que pueden gobernar la competencia metastásica.

Resultados

Características de los pacientes y detección de ctDNA

Entre julio de 2020 y julio de 2022, 156 pacientes con cáncer de colon T4N0 o estadio III, MSS, se sometieron a cirugía con intención curativa y luego fueron seleccionados para el ensayo PEGASUS (Figura de datos ampliados 1). El tiempo medio desde la cirugía hasta la inclusión fue de 25 días (rango intercuartílico (RIC) = 20–30 días). De estos, 21 no cumplieron los criterios clínicos (n = 18), retirada del consentimiento (n = 2) y fracaso de la prueba de ctDNA en la biopsia líquida postquirúrgica 1 (BL1; n = 1). La cohorte final incluyó 135 pacientes completamente elegibles (Figura 1a). La mayoría de los pacientes eran hombres (n = 76, 56%) y tenían 5 años.

Diseño del ensayo e intervenciones

PEGASUS es un ensayo de fase 2, prospectivo, de un solo brazo, no aleatorizado, multicéntrico e iniciado por el investigador, que evalúa la viabilidad de la ACT guiada por ctADN en pacientes con cáncer de colon estadio III pT4N0 y estadio III que se han sometido a una resección quirúrgica. La asignación del tratamiento se basó en el estado del ctADN determinado por LB a las 2-4 semanas después de la cirugía (LB1). Los pacientes con ctADN negativo recibieron una terapia desescalada con 6 meses de monoterapia con capecitabina (ocho ciclos) y se requirió una segunda prueba de ctADN negativa después de un ciclo (LB2) para confirmar el estado de ctADN negativo. La detección de ctADN en LB2 provocó una reclasificación y un tratamiento como ctADN positivo. Los pacientes con ctADN positivo en LB1 o LB2 recibieron el tratamiento estándar con 3 meses de CAPOX (cuatro ciclos). Una evaluación del ctADN posadyuvante (LB3) guio aún más la intensificación o la desescalada del tratamiento. Los pacientes con ctADN persistentemente positivo a pesar del CAPOX estándar se intensificaron a 6 meses de FOLFIRI (12 ciclos o hasta la interrupción debido a una toxicidad inaceptable) con una evaluación del ctADN después del tratamiento para evaluar la respuesta molecular (LB6) y el seguimiento posterior. Por el contrario, los pacientes con ctADN positivo que lograron la eliminación del ctADN después del CAPOX estándar se desescalaron a 3 meses de capecitabina (cuatro ciclos) con un seguimiento longitudinal del ctADN (LB4 en el día 1 del ciclo 2 de capecitabina, LB5 al final de la capecitabina y LB6 a los 6 meses del día 1 del ciclo 1 de capecitabina) y un cambio en el protocolo para 6 meses de FOLFIRI en caso de positividad. En la cohorte de ctADN negativo, los pacientes que se convirtieron a ctADN positivo después de completar la capecitabina adyuvante (LB3) recibieron 6 meses de CAPOX (ocho ciclos o hasta la interrupción debido a una toxicidad inaceptable), mientras que aquellos que se confirmaron como ctADN negativos en LB3 iniciaron la fase estándar de seguimiento, con ambos grupos monitorizados por dos muestras LB posadyuvantes adicionales a intervalos de 3 meses (LB7 y LB8), indicando una intensificación a 6 meses de FOLFIRI o CAPOX en caso de positividad. Se incluyen más detalles sobre el diseño del ensayo y el programa LB en la Figura extendida 1. Se incluyen más detalles sobre los regímenes de tratamiento en la información complementaria.

La evaluación de la imagen tumoral se realizó cada 3-6 meses durante 2 años y, a continuación, según las directrices locales; se realizó una colonoscopia dentro de 1 año después de la cirugía y, posteriormente, según la práctica estándar.

La eficacia y la seguridad preliminares de la estrategia basada en ctADN adoptada en PEGASUS se compararon utilizando una cohorte emparejada de pacientes del ensayo TOSCA (NCT0064660) como un control histórico convencional^[6].

Evaluación del ctADN

Se recolectaron hasta 40 ml de sangre total en tubos Streck en momentos predefinidos y se analizó ctDNA de forma centralizada utilizando el ensayo Guardant Reveal (vL1.2) para la detección de ctDNA, exclusivo para uso de investigación y solo para plasma (Guardant Health). En resumen, los fragmentos de cfDNA extraídos de 20 ml de sangre total se clasificaron según su estado de metilación y se analizaron en un panel de aproximadamente 500 kb de regiones genómicas y epigenómicas informativas para la detección del cáncer colorrectal. Un clasificador bioinformático identificó variantes somáticas comunes, excluyendo la hematopoyesis clonal, y patrones de metilación diferencial para la detección de ctDNA sin necesidad de un análisis tisular previo^[13],^[37],^[51]. Los resultados se informaron como ctDNA ‘detectado (positivo)’ o ‘no detectado (negativo)’.

Objetivos y evaluaciones del estudio

El objetivo primario midió la viabilidad, definida como la capacidad de dos pruebas consecutivas de ctDNA negativas (LB1 y LB2) para identificar a los pacientes que permanecieron libres de recurrencia durante 2 años. Basándose en los datos preliminares del ensayo, se esperaba que dos LB negativos proporcionaran una tasa de supervivencia libre de recurrencia a los 2 años de ≥85%. El tamaño de la muestra se calculó para demostrar una tasa de supervivencia libre de recurrencia a los 2 años del ensayo objetivo >92% (H1) frente a