Desescalada o intensificación de la terapia adyuvante guiada por el ADN tumoral circulante en pacientes con cáncer de colon en estadio II y estadio III de alto riesgo: el ensayo de fase II PEGASUS.

Las combinaciones de oxaliplatino y fluoropirimidinas son la terapia adyuvante estándar tras la resección radical del cáncer de colon en estadio II de alto riesgo y estadio III, pero exponen a muchos pacientes a toxicidad y, al mismo tiempo, no logran prevenir la recurrencia en otros. PEGASUS fue un ensayo de fase 2, multicéntrico, de un solo brazo, que evaluó la viabilidad de una estrategia de tratamiento adaptativa guiada por el ADN tumoral circulante (ctDNA) en pacientes con cáncer de colon en estadio III o T4N0 con microsatélites estables, tras la resección. Los pacientes ctDNA positivos tras la cirugía recibieron 3 meses de CAPOX, con una ampliación a 6 meses de FOLFIRI si seguían siendo positivos, mientras que los pacientes ctDNA negativos confirmados recibieron 6 meses de capecitabina. El punto final primario fue la tasa de supervivencia libre de recurrencia a los 2 años entre los pacientes ctDNA negativos en 2 biopsias líquidas posteriores a la cirugía.

De los 135 pacientes incluidos, el 26 % (n = 35) eran ctDNA positivos en el punto de referencia tras la cirugía, con una tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 3 años del 58 % para los ctDNA positivos frente al 83 % para los ctDNA negativos (razón de riesgos = 2,71; IC del 95 % = 1,35-5,45; P = 0,0036). Con 100 casos ctDNA negativos en lugar de 134, la tasa de supervivencia libre de recurrencia observada a los 2 años (88 %, IC del 90 % = 81-93 %) fue inferior al umbral predefinido (≥92 %); no se cumplió el punto final primario. En comparación con una cohorte de control TOSCA (NCT00646607) emparejada, la estrategia guiada por ctDNA mostró una supervivencia libre de enfermedad similar y una neurotoxicidad sustancialmente menor. El perfilado transcriptómico relacionó la recurrencia con el subtipo molecular de consenso 4, una biología rica en estroma.

Estos hallazgos sugieren que el manejo dinámico guiado por ctDNA puede utilizarse de forma operativa en la práctica clínica, lo que pone de relieve la necesidad de ensayos aleatorizados y estrategias más eficaces para la enfermedad ctDNA positiva. Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04259944.