Antecedentes: El panorama terapéutico del cáncer colorrectal metastásico refractario (mCRC) se ha ampliado con agentes antiangiogénicos, terapias citotóxicas, inmunoterapia y tratamientos basados en biomarcadores. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) establecen la eficacia y la seguridad, mientras que la evidencia del mundo real (EWR) puede complementarlos al abordar la generalización, la administración del tratamiento, la seguridad y los resultados en poblaciones subrepresentadas en los estudios prospectivos.
Esta revisión narrativa examina la contribución y las limitaciones de la EWR en la oncología de precisión y en la secuenciación terapéutica en líneas posteriores en el mCRC. Métodos: Revisamos la evidencia de ensayos aleatorizados, estudios observacionales, registros del mundo real, investigación traslacional y directrices internacionales contemporáneas, centrándonos en las estrategias antiangiogénicas en líneas posteriores, el tratamiento con trifluridina/tipiracil, fruquintinib, la reintroducción del tratamiento anti-EGFR, la inmunoterapia en la enfermedad MSI-H/dMMR y las terapias dirigidas para alteraciones moleculares que pueden ser objeto de tratamiento.
Se prestó especial atención a la metodología y la interpretación de la EWR. Resultados: La EWR complementa la evidencia de los ensayos aleatorizados al caracterizar la eficacia y la toxicidad en poblaciones heterogéneas, la administración del tratamiento y la modificación de la dosis, y la implementación de estrategias guiadas por biomarcadores en la práctica clínica. Los estudios observacionales también pueden proporcionar información sobre la secuenciación terapéutica e identificar correlatos pronósticos o farmacodinámicos, aunque la interpretación causal se ve limitada por el sesgo de selección, la pérdida de pacientes en el tratamiento y la confusión dependiente del tiempo y residual.
La evaluación longitudinal del ADN tumoral circulante (ctDNA) es particularmente relevante para la reevaluación molecular y la reintroducción del tratamiento anti-EGFR, mientras que las estrategias de tratamiento adaptativo más amplias guiadas por ctDNA siguen siendo objeto de investigación. Conclusiones: El manejo del mCRC en líneas posteriores integra cada vez más el perfilado molecular, el historial de tratamiento, el estado físico del paciente, la toxicidad y la secuenciación terapéutica. La EWR de alta calidad proporciona evidencia complementaria sobre cómo estas estrategias funcionan y se implementan en la práctica clínica, pero debe interpretarse de acuerdo con el diseño del estudio y la susceptibilidad al sesgo. La integración de una EWR rigurosa con la evidencia molecular aleatorizada y prospectiva puede ayudar a cerrar la brecha entre la eficacia en los ensayos y la eficacia en el mundo real y respaldar la atención individualizada en líneas posteriores.
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