La terapia de segunda línea o posterior para el cáncer colorrectal metastásico (CCM) requiere cada vez más la selección entre tratamientos con diferentes mecanismos de acción, perfiles de toxicidad y evidencia sobre la secuencia de administración. La combinación de trifluridina/tipiracil más bevacizumab cuenta con una sólida evidencia aleatorizada del estudio SUNLIGHT, pero la respuesta objetiva sigue siendo poco frecuente y la toxicidad hematológica puede limitar la administración del tratamiento en pacientes con un alto grado de exposición previa a tratamientos. Regorafenib y fruquintinib son alternativas orales con una mínima supresión de la médula ósea, pero difieren en la estrategia de dosificación, la hepatotoxicidad, la reacción cutánea en manos y pies, la hipertensión y la proteinuria. Esta revisión narrativa actualiza la evidencia clave y reciente y propone un marco basado en la evidencia que considera la reserva hematológica como un constructo de aptitud clínica en lugar de un umbral de laboratorio fijo.
Además, examinamos las implicaciones clínicas de las bajas tasas de respuesta, la exposición previa a fármacos antiangiogénicos, los nuevos predictores moleculares, incluido KRAS G12, la evidencia en pacientes mayores o vulnerables y los recientes avances en la fase III. Los datos actuales no respaldan un biomarcador molecular validado para elegir entre estas tres opciones, y no existe ninguna comparación aleatorizada directa entre regorafenib y fruquintinib. En consecuencia, la selección del tratamiento debe ser individualizada según las terapias previas, la vulnerabilidad a la toxicidad, la función orgánica, la evolución del tumor y los objetivos del paciente. La hipertensión y la proteinuria son factores de selección importantes, pero también pueden ser factores modificables en la administración del tratamiento.
Los algoritmos propuestos y el gráfico de radar de eventos adversos tienen como objetivo ser síntesis visuales prácticas en lugar de directrices validadas o comparaciones formales entre ensayos.
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