Impacto pronóstico de la carga mutacional tumoral en sangre en el cáncer colorrectal metastásico pMMR/MSS, evaluado mediante FoundationOne(®) Liquid CDx.

La carga mutacional tumoral (CMT) ha surgido como un biomarcador potencial de la biología tumoral, la respuesta terapéutica y los resultados clínicos en múltiples tumores sólidos [^[1],^[2]]. En el cáncer colorrectal (CCR), la CMT está fuertemente influenciada por el estado de inestabilidad de microsatélites (MSI), con tumores MSI-alto (MSI-H) y con mutaciones en POLE que exhiben tasas de mutación marcadamente elevadas y una mayor inmunogenicidad [^[3],^[4],^[5]]. Estos subtipos hipermutados representan una minoría de los casos de CCR metastásico (CCRm), pero han demostrado un beneficio sustancial con los inhibidores de los puntos de control inmunitario [^[2],^[6],^[7],^[8],^[9],^[10],^[11]]. En contraste, la gran mayoría de los casos de CCRm son microsatélites estables (MSS) y se caracterizan por una baja CMT, una inmunogenicidad limitada y una respuesta deficiente a la inmunoterapia [^[12],^[13]].

La mayor parte de la evidencia disponible sobre la CMT en el CCR se deriva de ensayos basados en tejido. La CMT en tejido (CMT-T) se ha asociado con fenotipos moleculares distintos, características del microambiente inmunitario y, en algunos estudios, una mejora de la supervivencia en subgrupos específicos, como los tumores con mutaciones en RAS o MSS [^[14],^[15],^[16],^[17],^[18]]. Sin embargo, las pruebas basadas en tejido están limitadas por la disponibilidad de tejido tumoral, el sesgo de muestreo y la incapacidad de capturar la heterogeneidad espacial y temporal. Los enfoques de biopsia líquida, en particular la elaboración de perfiles del ADN tumoral circulante (ctDNA), ofrecen una alternativa mínimamente invasiva que permite la evaluación en tiempo real de la genómica tumoral [^[19],^[20]]. La CMT basada en sangre (CMT-S) derivada del ctDNA ha demostrado ser prometedora como biomarcador en varios tipos de cáncer, pero su importancia clínica en el CCRm está mucho menos establecida [^[21],^[22],^[23]].

Es importante destacar que la CMT-S puede reflejar dimensiones biológicas y clínicas distintas de las capturadas por la CMT-T [^[24],^[25]]. Dado que la CMT-S está influenciada tanto por el número de mutaciones detectables como por la cantidad de ctDNA que se libera en la circulación, puede verse afectada por la carga tumoral, la distribución metastásica y la agresividad de la enfermedad. Estos factores son particularmente relevantes en poblaciones metastásicas del mundo real, donde la biopsia líquida a menudo se realiza en pacientes con enfermedad progresiva o resistente al tratamiento. Como resultado, las implicaciones pronósticas de la CMT-S en el CCRm pueden diferir sustancialmente de las que se informan para la CMT-T en entornos de ensayos clínicos.

Hasta la fecha, existen datos limitados sobre el valor pronóstico de la CMT-S en el CCRm, y la relación entre la CMT-S, los subtipos moleculares y los resultados clínicos sigue siendo poco conocida. En este estudio, analizamos una cohorte de 255 pacientes con CCRm con sistema de reparación de errores de emparejamiento (MMR) competente/MSS que se sometieron a una elaboración de perfiles genómicos exhaustiva utilizando el ensayo FoundationOne® Liquid [^[26]]. Evaluamos la distribución de la CMT-S, su asociación con las características clínico-patológicas y su impacto pronóstico en la supervivencia global (SG).

2. Materiales y Métodos

2.1. Diseño del Estudio y Población

Este fue un estudio observacional, monocéntrico y del mundo real, realizado en la práctica clínica habitual. Los pacientes adultos consecutivos (≥ 18 años) con CCRm que se sometieron a una biopsia líquida para la elaboración de perfiles genómicos exhaustivos fueron elegibles para la inclusión, independientemente de la línea de tratamiento o las terapias previas. Se excluyeron los pacientes con tumores MMR deficientes (dMMR)/MSI-H. Los pacientes se incluyeron si se realizó con éxito un ensayo FoundationOne® Liquid CDx y si se dispuso de datos de seguimiento clínico. El consentimiento informado para las pruebas genómicas y el uso de datos fue obligatorio antes de la recolección de la muestra, de acuerdo con los requisitos institucionales y éticos.

2.2. Biopsia Líquida y Elaboración de Perfiles Genómicos

El análisis de ctDNA se realizó utilizando el ensayo FoundationOne® Liquid CDx (Foundation Medicine, Inc., Cambridge, MA, EE. UU.), una plataforma de secuenciación de nueva generación clínicamente validada diseñada para detectar alteraciones genómicas. La CMT-S se obtuvo mediante el recuento de todas las variantes codificantes (sinónimas y no sinónimas) detectadas a una frecuencia alélica de 0,5% o superior. Las variantes que se sospechaba que representaban eventos de la línea germinal se eliminaron mediante una combinación de filtrado a nivel de población y un algoritmo de discriminación somática-germinal dedicado. Además, se excluyeron las alteraciones clasificadas como mutaciones impulsoras establecidas o probables para evitar inflar la carga mutacional. El recuento final de mutaciones retenidas se normalizó al tamaño de la región codificante interrogada (aproximadamente 750 kb) y se expresó como mutaciones por megabase. Para los fines del presente estudio, se utilizó el valor medio de la CMT-S para definir dos grupos: CMT-S baja y CMT-S alta. Es importante destacar que los resultados de la CMT-S no se utilizaron para guiar las decisiones de tratamiento; todos los pacientes recibieron terapias estándar de acuerdo con las guías clínicas.

2.3. Recopilación de Datos Clínicos

Los datos individuales de los pacientes se recopilaron de los registros médicos electrónicos (software DxCare, v8.2021.2.8, Dedalus, Antony, Francia). Se registraron el historial de tratamiento, el tumor primario, los sitios de metástasis, el estado de RAS/BRAF y el momento de la biopsia líquida. La información de seguimiento se actualizó a través de visitas clínicas de rutina y documentación médica.

2.4. Puntos Finales

El punto final primario fue la SG, definida como el tiempo desde la fecha de la biopsia líquida hasta el fallecimiento por cualquier causa. Los pacientes que estaban vivos en el momento del análisis se censuraron en la fecha del último seguimiento conocido. Los análisis secundarios incluyeron evaluaciones descriptivas de subgrupos según variables clínicamente relevantes, incluido el estado de mutación de RAS/BRAF.

2.5. Análisis Estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software GraphPad Prism v22.021 (MedCalc Software Ltd., Ostend, Bélgica; https://www.medcalc.org; 2023). Las variables continuas se resumieron utilizando medianas y rangos intercuartílicos, y las variables categóricas utilizando frecuencias y porcentajes. La SG se estimó utilizando el método de Kaplan-Meier, y las curvas de supervivencia se compararon utilizando la prueba de rango logarítmico. Los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) se calcularon utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox. Los análisis de subgrupos fueron exploratorios y descriptivos. Se consideró que un valor de p bilateral < 0,05 era estadísticamente significativo. Se realizó un análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) con remuestreo bootstrap para confirmar el umbral óptimo para la CMT-S en relación con la tasa de supervivencia a un año.

2.1. Diseño del Estudio y Población

Este fue un estudio observacional, monocéntrico y del mundo real, realizado en la práctica clínica habitual. Los pacientes adultos consecutivos (≥ 18 años) con CCRm que se sometieron a una biopsia líquida para la elaboración de perfiles genómicos exhaustivos fueron elegibles para la inclusión, independientemente de la línea de tratamiento o las terapias previas. Se excluyeron los pacientes con tumores MMR deficientes (dMMR)/MSI-H. Los pacientes se incluyeron si se realizó con éxito un ensayo FoundationOne® Liquid CDx y si se dispuso de datos de seguimiento clínico. El consentimiento informado para las pruebas genómicas y el uso de datos fue obligatorio antes de la recolección de la muestra, de acuerdo con los requisitos institucionales y éticos.

2.2. Biopsia Líquida y Elaboración de Perfiles Genómicos

El análisis de ctDNA se realizó utilizando el ensayo FoundationOne® Liquid CDx (Foundation Medicine, Inc., Cambridge, MA, EE. UU.), una plataforma de secuenciación de nueva generación clínicamente validada diseñada para detectar alteraciones genómicas. La CMT-S se obtuvo mediante el recuento de todas las variantes codificantes (sinónimas y no sinónimas) detectadas a una frecuencia alélica de 0,5% o superior. Las variantes que se sospechaba que representaban eventos de la línea germinal se eliminaron mediante una combinación de filtrado a nivel de población y un algoritmo de discriminación somática-germinal dedicado. Además, se excluyeron las alteraciones clasificadas como mutaciones impulsoras establecidas o probables para evitar inflar la carga mutacional. El recuento final de mutaciones retenidas se normalizó al tamaño de la región codificante interrogada (aproximadamente 750 kb) y se expresó como mutaciones por megabase. Para los fines del presente estudio, se utilizó el valor medio de la CMT-S para definir dos grupos: CMT-S baja y CMT-S alta. Es importante destacar que los resultados de la CMT-S no se utilizaron para guiar las decisiones de tratamiento; todos los pacientes recibieron terapias estándar de acuerdo con las guías clínicas.

2.3. Recopilación de Datos Clínicos

Los datos individuales de los pacientes se recopilaron de los registros médicos electrónicos (software DxCare, v8.2021.2.8, Dedalus, Antony, Francia). Se registraron el historial de tratamiento, el tumor primario, los sitios de metástasis, el estado de RAS/BRAF y el momento de la biopsia líquida. La información de seguimiento se actualizó a través de visitas clínicas de rutina y documentación médica.

2.4. Puntos Finales

El punto final primario fue la SG, definida como el tiempo desde la fecha de la biopsia líquida hasta el fallecimiento por cualquier causa. Los pacientes que estaban vivos en el momento del análisis se censuraron en la fecha del último seguimiento conocido. Los análisis secundarios incluyeron evaluaciones descriptivas de subgrupos según variables clínicamente relevantes, incluido el estado de mutación de RAS/BRAF.

2.5. Análisis Estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software GraphPad Prism v22.021 (MedCalc Software Ltd., Ostend, Bélgica; https://www.medcalc.org; 2023). Las variables continuas se resumieron utilizando medianas y rangos intercuartílicos, y las variables categóricas utilizando frecuencias y porcentajes. La SG se estimó utilizando el método de Kaplan-Meier, y las curvas de supervivencia se compararon utilizando la prueba de rango logarítmico. Los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) se calcularon utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox. Los análisis de subgrupos fueron exploratorios y descriptivos. Se consideró que un valor de p bilateral < 0,05 era estadísticamente significativo. Se realizó un análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) con remuestreo bootstrap para confirmar el umbral óptimo para la CMT-S en relación con la tasa de supervivencia a un año.

3. Resultados

3.1. Características de los Pacientes

De los 282 pacientes que se sometieron a pruebas de ctDNA, 27 fueron excluidos debido a un fallo técnico (n = 8), enfermedad localmente avanzada (n = 6), tumores dMMR/MSI-H (n = 12) o retirada del consentimiento (n = 1). La cohorte final incluyó a 255 pacientes con CCRm pMMR/MSS (Figura 1).

Todos los pacientes se sometieron a una biopsia líquida utilizando el ensayo FoundationOne® Liquid CDx en la práctica clínica habitual. Las características demográficas y clínicas basales se resumen en la Tabla 1.

La mediana de edad en el momento de la biopsia líquida fue de 65,0 años (rango: 27,6 a 93,8), y el 48,2% de los pacientes eran mujeres. La mayoría de los tumores eran izquierdos (68,6%) y el 67,8% de los casos presentaban metástasis hepáticas. Se identificaron mutaciones en RAS en el 54,5% de los pacientes y mutaciones en BRAFV600E en el 8,6%.

3.2. Distribución de la CMT en Sangre

La CMT-S exhibió una distribución asimétrica a la derecha en la población del estudio. La CMT-S media fue de 6,3 mut/Mb con una desviación estándar de 6,2, mientras que el valor medio fue de 5,0 mut/Mb (rango, 0,0 a 46,0). Con fines descriptivos, la CMT-S se clasificó además en cuatro clases semicuantitativas: ≤ 5 mut/Mb (n = 143), > 5–10 mut/Mb (n = 81), > 10–20 mut/Mb (n = 23) y > 20 mut/Mb (n = 8). Esta distribución destaca que la mayoría de los pacientes presentaban valores bajos de CMT-S (Figura 2).

Con base en el valor medio, los pacientes se clasificaron en dos grupos: CMT-S baja (CMT-S ≤ 5, n = 143) y CMT-S alta (CMT-S > 5, n = 112). La proporción de pacientes en cada grupo fue del 56,1% y del 43,9%, respectivamente (Figura 1). La curva ROC arrojó un área bajo la curva (AUC) de 0,69 (IC del 95%: 0,63 a 0,75; p < 0,0001). El índice de Youden identificó un punto de corte óptimo de > 4 mut/Mb con tasas de sensibilidad y especificidad del 72,2% (IC del 95%: 62,8 a 80,4) y del 57,8% (IC del 95%: 45,4 a 65,9), respectivamente.

Las características de los pacientes y los tumores estaban bien equilibradas entre los grupos de CMT-S baja y CMT-S alta, sin que se observaran diferencias significativas en las variables demográficas, moleculares o de metástasis (Tabla 1). La única distinción notable fue la línea de tratamiento, ya que los pacientes con una CMT-S alta se trataron con mayor frecuencia en líneas de tratamiento posteriores (p = 0,017).

La proporción de pacientes con una alta fracción de ctDNA (≥ 10%) fue mayor en el grupo bTMB-alto que en el grupo bTMB-bajo (77,6% frente a 22,4%; p < 0,0001). La mediana de bTMB fue de 3,5 (rango: 0,0 a 13,0) y de 8,0 (rango: 1,0 a 46,0) en los grupos de fracción de ctDNA baja y alta, respectivamente.

3.3. Supervivencia Global

En un seguimiento medio de 36,8 meses (IC del 95%: 33,1 a 58,6), se produjeron 191 (74,9%) fallecimientos. La mediana de supervivencia global (SG) para toda la cohorte fue de 15,5 meses (IC del 95%: 12,4 a 19,5). Los pacientes con tumores bTMB-alto presentaban una SG significativamente más corta en comparación con aquellos con tumores bTMB-bajo. La mediana de SG fue de 9,9 meses (IC del 95%: 7,1 a 12,1) en el grupo bTMB-alto frente a 22,1 meses (IC del 95%: 17,3 a 26,3) en el grupo bTMB-bajo (p de log-rank < 0,0001). En el análisis de Cox univariado, un bTMB alto se asoció con un HR de 1,88 para el fallecimiento (IC del 95%: 1,39 a 2,53), lo que indica un riesgo significativamente mayor de mortalidad (Figura 3).

3.4. Análisis de Sensibilidad

Se realizaron análisis de subgrupos exploratorios para evaluar el impacto pronóstico de bTMB en categorías clínicamente relevantes. El efecto pronóstico adverso de un bTMB alto fue más pronunciado en pacientes con tumores de alto grado (HR 3,70; p = 0,013), afectación peritoneal (HR 2,95; p = 0,0006), sexo femenino (HR 2,35; p = 0,0002), enfermedad metastásica extrahepática (HR 2,35; p = 0,003) y tumores con mutaciones en RAS (HR 2,32; p = 0,0001) (Tabla 2 y Figura 4).

No se observó interacción pronóstica entre bTMB y tumores con mutaciones en BRAFV600E (HR 0,90, IC del 95%: 0,37 a 2,21; p = 0,821), aunque estos análisis fueron descriptivos y no estaban diseñados para realizar pruebas formales de interacción.

3.1. Características de los Pacientes

De los 282 pacientes que se sometieron a pruebas de ctDNA, 27 fueron excluidos debido a un fallo técnico (n = 8), enfermedad localmente avanzada (n = 6), tumores dMMR/MSI-alto (n = 12) o retirada del consentimiento (n = 1). La cohorte final incluyó a 255 pacientes con mCRC pMMR/MSS (Figura 1).

Todos los pacientes se sometieron a una biopsia líquida utilizando el ensayo FoundationOne® Liquid CDx en la práctica clínica habitual. Las características demográficas y clínicas basales se resumen en la Tabla 1.

La mediana de edad en el momento de la biopsia líquida fue de 65,0 años (rango: 27,6 a 93,8), y el 48,2% de los pacientes eran mujeres. La mayoría de los tumores eran de localización izquierda (68,6%), y se observaron metástasis hepáticas en el 67,8% de los casos. Se identificaron mutaciones en RAS en el 54,5% de los pacientes y mutaciones en BRAFV600E en el 8,6%.

3.2. Distribución de TMB en Sangre

bTMB presentó una distribución asimétrica a la derecha en toda la población del estudio. La media de bTMB fue de 6,3 mut/Mb con una desviación estándar de 6,2, mientras que el valor medio fue de 5,0 mut/Mb (rango: 0,0 a 46,0). Con fines descriptivos, bTMB se categorizó además en cuatro clases semicuantitativas: ≤ 5 mut/Mb (n = 143), > 5–10 mut/Mb (n = 81), > 10–20 mut/Mb (n = 23) y > 20 mut/Mb (n = 8). Esta distribución destaca que la mayoría de los pacientes presentaban valores bajos de bTMB (Figura 2).

Basándose en el valor medio, los pacientes se clasificaron en dos grupos: bTMB-bajo (bTMB ≤ 5, n = 143) y bTMB-alto (bTMB > 5, n = 112). La proporción de pacientes en cada grupo fue del 56,1% y del 43,9%, respectivamente (Figura 1). La curva ROC arrojó un área bajo la curva (AUC) de 0,69 (IC del 95%: 0,63 a 0,75; p < 0,0001). El índice de Youden identificó un punto de corte óptimo en > 4 mut/Mb con tasas de sensibilidad y especificidad del 72,2% (IC del 95%: 62,8 a 80,4) y del 57,8% (IC del 95%: 45,4 a 65,9).

Las características de los pacientes y los tumores estaban bien equilibradas entre los grupos bTMB-bajo y bTMB-alto, sin que se observaran diferencias significativas en las variables demográficas, moleculares o metastásicas (Tabla 1). La única distinción notable fue el entorno de tratamiento, ya que los pacientes con tumores bTMB-alto recibieron con mayor frecuencia un tratamiento en líneas posteriores (p = 0,017).

La proporción de pacientes con una alta fracción de ctDNA (≥ 10%) fue mayor en el grupo bTMB-alto que en el grupo bTMB-bajo (77,6% frente a 22,4%; p < 0,0001). La mediana de bTMB fue de 3,5 (rango: 0,0 a 13,0) y de 8,0 (rango: 1,0 a 46,0) en los grupos de fracción de ctDNA baja y alta, respectivamente.

3.3. Supervivencia Global

En un seguimiento medio de 36,8 meses (IC del 95%: 33,1 a 58,6), se produjeron 191 (74,9%) fallecimientos. La mediana de supervivencia global (SG) para toda la cohorte fue de 15,5 meses (IC del 95%: 12,4 a 19,5). Los pacientes con tumores bTMB-alto presentaban una SG significativamente más corta en comparación con aquellos con tumores bTMB-bajo. La mediana de SG fue de 9,9 meses (IC del 95%: 7,1 a 12,1) en el grupo bTMB-alto frente a 22,1 meses (IC del 95%: 17,3 a 26,3) en el grupo bTMB-bajo (p de log-rank < 0,0001). En el análisis de Cox univariado, un bTMB alto se asoció con un HR de 1,88 para el fallecimiento (IC del 95%: 1,39 a 2,53), lo que indica un riesgo significativamente mayor de mortalidad (Figura 3).

3.4. Análisis de Sensibilidad

Se realizaron análisis de subgrupos exploratorios para evaluar el impacto pronóstico de bTMB en categorías clínicamente relevantes. El efecto pronóstico adverso de un bTMB alto fue más pronunciado en pacientes con tumores de alto grado (HR 3,70; p = 0,013), afectación peritoneal (HR 2,95; p = 0,0006), sexo femenino (HR 2,35; p = 0,0002), enfermedad metastásica extrahepática (HR 2,35; p = 0,003) y tumores con mutaciones en RAS (HR 2,32; p = 0,0001) (Tabla 2 y Figura 4).

No se observó interacción pronóstica entre bTMB y tumores con mutaciones en BRAFV600E (HR 0,90, IC del 95%: 0,37 a 2,21; p = 0,821), aunque estos análisis fueron descriptivos y no estaban diseñados para realizar pruebas formales de interacción.

4. Discusión

En esta cohorte monocéntrica del mundo real de 255 pacientes con mCRC pMMR/MSS, observamos que un bTMB elevado, medido mediante el ensayo FoundationOne® Liquid CDx, se asoció con una SG significativamente peor. Este hallazgo contrasta con varios informes anteriores que sugieren que un tTMB alto puede asociarse con resultados favorables en subgrupos seleccionados de cáncer colorrectal [^[18],^[27]]. Nuestros resultados destacan importantes diferencias biológicas y metodológicas entre las evaluaciones de TMB basadas en sangre y en tejido, y sugieren que bTMB puede capturar una dimensión distinta de la biología tumoral en mCRC.

Una consideración clave al interpretar estos hallazgos es la diferencia fundamental entre bTMB y tTMB. El TMB del tejido refleja principalmente el paisaje mutacional intrínseco de una región tumoral muestreada, mientras que bTMB se ve influenciado tanto por el número de mutaciones detectables como por la cantidad de ctDNA que se libera en el torrente sanguíneo. Una alta liberación de ctDNA está fuertemente asociada con la carga tumoral y la diseminación metastásica [^[28],^[29],^[30],^[31]]. Como resultado, en una población metastásica no seleccionada del mundo real, bTMB puede funcionar como un marcador sustituto de la extensión de la enfermedad en lugar de una medida de la inmunogenicidad tumoral. Esta distinción biológica puede explicar por qué un bTMB alto se asoció con un peor pronóstico en nuestra cohorte de pacientes con tumores pMMR/MSS, mientras que un tTMB alto se ha relacionado con resultados favorables en poblaciones más seleccionadas, particularmente aquellas enriquecidas con MSI-H o tumores con mutaciones en POLE [^[15],^[16],^[17]]. Para contextualizar aún más este hallazgo, es importante señalar que la mayoría de los estudios que informan una asociación favorable entre un TMB alto y la supervivencia han utilizado el TMB basado en tejido, particularmente en el cáncer de pulmón no microcítico, donde la liberación de ctDNA es generalmente menor y bTMB está menos afectado por la carga tumoral. En contraste, en nuestra población metastásica pMMR/MSS no seleccionada, un bTMB alto probablemente refleja un aumento de la liberación de ctDNA de una enfermedad extensa en lugar de una inmunogenicidad tumoral intrínseca. Esta distinción biológica y metodológica puede, por lo tanto, explicar la asociación pronóstica inversa observada en nuestra cohorte.

La distribución de los valores de bTMB en nuestro estudio apoya aún más esta interpretación. La mediana de bTMB fue de 5 mut/Mb, lo que es consistente con la biología de estabilidad de microsatélites. El uso de la mediana como punto de corte probablemente separa a los pacientes con baja liberación de ctDNA de aquellos con mayor liberación, en lugar de distinguir biológicamente entre tumores hipermutados y no hipermutados. Esto está respaldado aún más por nuestro hallazgo de que bTMB estaba fuertemente correlacionado con la fracción de ctDNA (p < 0,0001). Estudios previos que informaron resultados favorables en CRC con TMB alto a menudo utilizaron umbrales absolutos más altos o se centraron en subtipos hipermutados. Por lo tanto, el significado pronóstico de "TMB alto" difiere sustancialmente según el ensayo, el punto de corte y la población estudiada. Las consideraciones estadísticas pueden haber influido en los resultados. La dicotomización de una variable continua como TMB en la mediana puede oscurecer las relaciones no lineales o los efectos umbral. Es plausible que solo los valores de TMB muy altos, que normalmente se asocian con tumores MSI-H o con mutaciones en POLE, confieran un pronóstico favorable, mientras que las elevaciones intermedias reflejan una biología tumoral agresiva. En una población MSS, la dicotomización basada en la mediana puede, por lo tanto, capturar preferentemente a este último grupo.

El contexto clínico en el que se obtuvieron las biopsias líquidas también puede haber contribuido a la asociación observada. En la práctica clínica, la biopsia líquida se realiza con frecuencia en pacientes con enfermedad progresiva, disponibilidad limitada de tejido o puntos de decisión terapéutica complejos. Estos pacientes pueden tener una mayor carga tumoral o una enfermedad más agresiva, lo que podría enriquecer al grupo bTMB-alto con individuos con mal pronóstico. Esto contrasta con los entornos de los ensayos clínicos, donde las muestras de tejido se recolectan típicamente en la línea de base en poblaciones más homogéneas y menos pretratadas.

Curiosamente, el efecto pronóstico adverso de un bTMB alto fue más pronunciado en pacientes con tumores con mutaciones en RAS. El mCRC con mutaciones en RAS se caracteriza por características biológicas distintas, que incluyen un mayor potencial metastásico y resistencia a los anticuerpos monoclonales anti-receptor del factor de crecimiento epidérmico [^[32],^[33],^[34],^[35],^[36]]. En este subgrupo, un bTMB alto puede identificar tumores con una evolución clonal particularmente agresiva o una diseminación metastásica extensa. Esta observación subraya que bTMB y tTMB no son biomarcadores intercambiables y pueden reflejar diferentes aspectos de la biología tumoral según el contexto molecular.

Los aspectos técnicos del ensayo FoundationOne® Liquid CDx también pueden influir en la interpretación de bTMB [^[26]]. La estimación del TMB basada en sangre requiere una fracción mínima de ctDNA, lo que podría excluir a los pacientes con una baja carga tumoral o una enfermedad indolente de los análisis evaluables. Por el contrario, los pacientes con altos niveles de ctDNA, a menudo aquellos con una enfermedad más avanzada, tienen más probabilidades de tener suficientes mutaciones detectables para obtener valores de bTMB más altos.

Yeh et al. demostraron que los aumentos adquiridos en el TMB plasmático después de la terapia dirigida en pacientes con mCRC MSS no reflejan una verdadera hipermutación dentro de los sitios tumorales, sino que surgen de la liberación agregada de numerosas alteraciones altamente subclonales de múltiples lesiones en progresión [^[37]]. Esto apoya la interpretación de que un bTMB elevado a menudo refleja la dinámica de liberación de ctDNA en lugar de un aumento biológicamente significativo en el TMB intratumoral, lo que ayuda a explicar por qué estos pacientes no se benefician del bloqueo de los puntos de control inmunitarios.

Este estudio presenta varias limitaciones que deben reconocerse. En primer lugar, su diseño monocéntrico y basado en la práctica clínica real puede introducir sesgos de selección inherentes a la práctica clínica de rutina. Las biopsias líquidas se realizaron a discreción de los médicos tratantes, a menudo en el contexto de la progresión de la enfermedad o la toma de decisiones terapéuticas, lo que puede haber enriquecido la cohorte con pacientes que presentan una enfermedad más agresiva o resistente al tratamiento. En segundo lugar, aunque el tamaño de la muestra de 255 pacientes es considerable para un estudio de biopsia líquida en un solo centro en pacientes con mCRC, los análisis de subgrupos, particularmente aquellos estratificados por el estado de RAS, fueron exploratorios y no se diseñaron para obtener conclusiones definitivas. En tercer lugar, la carga tumoral basada en biopsia (bTMB) se evaluó utilizando el ensayo FoundationOne®Liquid CDx, que, como todas las plataformas basadas en ctDNA, se ve influenciada por la liberación de ctDNA y la carga tumoral. Como resultado, la bTMB puede reflejar tanto la complejidad genómica como la extensión de la enfermedad, lo que dificulta la distinción entre los determinantes biológicos y clínicos del pronóstico. El uso del valor medio de la bTMB para definir los grupos de alto y bajo nivel, aunque es práctico, puede no corresponder a umbrales biológicamente significativos y puede enmascarar efectos no lineales o dependientes del umbral. Además, aunque modelar la bTMB como una variable continua o transformada sería preferible dada su distribución asimétrica a la derecha, el tamaño de muestra limitado y el número de eventos en nuestra cohorte dieron como resultado estimaciones inestables; por lo tanto, la dicotomización en la mediana se utilizó como el enfoque estadísticamente más sólido disponible. Además, al interpretar la asociación entre la bTMB y la supervivencia global (OS), es importante reconocer la posible influencia de factores de confusión, como la línea de tratamiento, los factores relacionados con el tratamiento, como el uso de terapias dirigidas a biomarcadores, y la fracción de ctDNA. Aunque el modelado de Cox multivariable habría sido el enfoque preferido para ajustar estas variables, el tamaño de muestra limitado y el número de eventos en nuestra cohorte dieron como resultado estimaciones inestables o no convergentes cuando se incluyeron estos covariables. Por este motivo, restringimos nuestros análisis a comparaciones univariables, y las asociaciones observadas deben considerarse, por lo tanto, exploratorias. Esta limitación es consistente con el desafío más amplio de que la bTMB en poblaciones metastásicas de la vida real puede reflejar la carga de la enfermedad y la liberación de ctDNA en lugar de la biología tumoral intrínseca, lo que refuerza la necesidad de una interpretación cautelosa. Finalmente, aunque la OS se definió rigurosamente a partir de la fecha de la biopsia líquida, no se puede descartar la posibilidad de una confusión residual, ya que los conjuntos de datos de la vida real carecen de los protocolos de tratamiento uniformes y el seguimiento estandarizado de los ensayos clínicos prospectivos.

A pesar de estas limitaciones, el estudio proporciona información valiosa sobre la importancia pronóstica de la bTMB en pacientes con mCRC y destaca las diferencias importantes entre las evaluaciones de la bTMB basadas en sangre y las basadas en tejido.

5. Conclusiones

En esta cohorte de la vida real de pacientes con mCRC pMMR/MSS que se sometieron a un perfil genómico integral mediante biopsia líquida, se encontró que una bTMB elevada se asociaba de forma independiente con una OS inferior, particularmente en el subgrupo de tumores con mutación de RAS. Estos hallazgos contrastan con informes anteriores que sugieren resultados favorables en el cáncer colorrectal con alta carga tumoral y subrayan que la bTMB basada en sangre refleja una construcción biológica y clínica distinta en comparación con la bTMB derivada del tejido.

Nuestros resultados destacan la necesidad de una interpretación específica del contexto de los biomarcadores de la biopsia líquida y respaldan estudios prospectivos adicionales que integren la bTMB con la fracción de ctDNA y las métricas de carga tumoral para refinar su utilidad pronóstica y predictiva en pacientes con mCRC.