Las mutaciones de KRAS y BRAF modifican los resultados de la quimioterapia adyuvante en el cáncer colorrectal en estadio temprano.

Las mutaciones de KRAS y BRAFV600E son biomarcadores establecidos en el cáncer colorrectal metastásico (CCR), pero su papel predictivo en la enfermedad en estadio temprano sigue sin estar claro. Nuestro objetivo fue determinar si las mutaciones de KRAS y BRAFV600E modifican la asociación entre el régimen de quimioterapia adyuvante y la supervivencia en el CCR en estadio III y en estadio II de alto riesgo. Analizamos a pacientes que se sometieron a resección curativa y a un perfilado molecular para KRAS y BRAFV600E. La quimioterapia adyuvante se clasificó como monoterapia con fluoropirimidina (5FU) o terapia basada en oxaliplatino (Ox+). El método de ponderación por superposición de la puntuación de propensión abordó la asignación de tratamiento no aleatorizada. Los modelos de Cox ponderados evaluaron la supervivencia libre de recurrencia (SLR) y la supervivencia global (SG), incluidos los análisis de interacción entre el tratamiento y la mutación. Entre los pacientes tratados (n = 853), una prueba de interacción global indicó una asociación diferencial entre los regímenes y la supervivencia según el estado de la mutación (SG, p = 0,007; SLR, p = 0,049). La terapia Ox+ se asoció con una mejor supervivencia en pacientes con tumores con mutación de KRAS (razón de riesgo de SG = 0,68, IC del 95 %, 0,47–0,98) y con un resultado menos favorable en tumores con mutación de BRAF (razón de riesgo de SG = 2,58, IC del 95 %, 1,16–5,77) en comparación con 5FU. Los resultados fueron similares entre Ox+ y 5FU en tumores de tipo salvaje doble (KRAS y BRAF de tipo salvaje) (razón de riesgo de SG = 1,11, IC del 95 %, 0,82–1,50). Estos hallazgos sugieren una heterogeneidad molecular en las asociaciones del tratamiento que pueden ayudar a la selección de la terapia adyuvante. Contenido similar que están consultando otros usuarios

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Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad molecularmente heterogénea, con resultados clínicos y respuestas al tratamiento influenciados por distintas vías oncogénicas1. En la iniciación y progresión del tumor, la cascada de señalización RAS-RAF-MAPK es fundamental, ya que regula el crecimiento y la supervivencia celular2. Las mutaciones activadoras en KRAS y BRAF, que suelen ser mutuamente excluyentes, se encuentran entre las alteraciones genéticas más comunes en el CCR, presentes en aproximadamente el 35-45% y el 8-12% de los tumores, respectivamente2,3. En el CCR metastásico, estas mutaciones se han establecido como biomarcadores predictivos negativos para la respuesta a la terapia anti-receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y tienen implicaciones pronósticas distintas4,5. Estas observaciones plantean la cuestión de si una heterogeneidad molecular similar influye en los resultados y la sensibilidad terapéutica en la enfermedad en etapas más tempranas tratada con intención curativa. Aproximadamente un tercio de los pacientes con CCR presentan enfermedad en estadio III, y hasta un quinto de aquellos con enfermedad en estadio II exhiben características de alto riesgo asociadas con una mayor probabilidad de recurrencia después de la cirugía curativa6. A pesar de la resección completa, una proporción considerable experimentará recurrencia, lo que refleja la presencia de enfermedad micrometastásica residual7. La quimioterapia adyuvante sigue siendo el estándar de atención para estos pacientes, con el objetivo de erradicar los depósitos tumorales microscópicos y mejorar los resultados a largo plazo7,8. La monoterapia con fluoropirimidinas, más comúnmente con 5-fluorouracilo (5-FU) o capecitabina, ha sido el régimen fundamental durante décadas, mientras que la adición de oxaliplatino, formando las combinaciones FOLFOX o CAPOX, ha producido ganancias incrementales en la supervivencia en la enfermedad en estadio III9,10. La adición de oxaliplatino mejoró la supervivencia libre de enfermedad (SLE) a los 5 años en aproximadamente 5 a 7 puntos porcentuales y la supervivencia global (SG) en 2 a 3 puntos porcentuales en comparación con la fluoropirimidina sola11. Sin embargo, entre los pacientes con enfermedad en estadio II de alto riesgo, el beneficio absoluto fue de hasta 3 puntos porcentuales, mientras que la neurotoxicidad acumulativa sigue siendo una carga clínica importante12. Estas limitaciones han motivado los esfuerzos para identificar los determinantes moleculares del beneficio del tratamiento que podrían informar un uso más selectivo de la terapia basada en oxaliplatino. En el entorno adyuvante, las asociaciones predictivas para KRAS han sido inconsistentes: un estudio unicéntrico informó que la quimioterapia adyuvante, en gran medida basada en oxaliplatino, mejoró la SLE a los 3 años, principalmente entre los tumores con mutación KRAS, mientras que no se observó una interacción significativa del tratamiento con la mutación KRAS en los análisis agrupados de ensayos clínicos aleatorizados13,14,15. Para BRAF, múltiples análisis confirman un mal pronóstico persistente a pesar de la terapia adyuvante, incluido FOLFOX, pero no demuestran una modificación confiable del beneficio de la quimioterapia16,17,18,19,20. Cabe destacar que muchos ensayos anteriores contrastaron 5-FU y leucovorina frente a irinotecán o evaluaron la adición de agentes biológicos como cetuximab, en lugar de probar directamente el valor incremental de oxaliplatino sobre la fluoropirimidina sola9,14,19. Además, la mayoría de los estudios combinaron los estadios II y III sin definiciones detalladas de alto riesgo17,19. Estas diferencias en el diseño dejan sin resolver si el estado de mutación de KRAS o BRAF modifica el beneficio de la adición de oxaliplatino a la base de fluoropirimidina en la práctica contemporánea de los estadios III y II de alto riesgo. Para abordar estas lagunas, analizamos los datos del estudio DACHS, una gran cohorte poblacional con una caracterización molecular detallada y un seguimiento a largo plazo. Nuestros objetivos fueron: primero, evaluar la asociación del estado de mutación de KRAS y BRAFV600E con la supervivencia libre de recurrencia (SLR) y la SG entre los pacientes con CCR en estadio III y estadio II de alto riesgo (T4N0); y segundo, determinar si estas mutaciones modifican el beneficio de supervivencia de la quimioterapia adyuvante basada en oxaliplatino en comparación con la fluoropirimidina sola. Al integrar los resultados basados en la población con la elaboración de perfiles tumorales moleculares, este estudio tiene como objetivo investigar el potencial de estratificación del riesgo e identificar subgrupos definidos por biomarcadores que puedan guiar la personalización de las decisiones de quimioterapia adyuvante en el CCR en etapa temprana.

Resultados
Población del estudio
Entre 2003 y 2021, se reclutaron 5686 pacientes en la cohorte DACHS, 1972 estaban en el estadio III y en el estadio II de alto riesgo, y 1185 tenían datos sobre el estado de la mutación y fueron elegibles para los análisis pronósticos (Fig. 1). Los datos de la quimioterapia adyuvante estaban disponibles para todos los pacientes elegibles, de los cuales 853 recibieron terapia adyuvante con 5-FU u oxaliplatino y se incluyeron en los análisis predictivos.

Fig. 1: Selección de la población del estudio para los análisis pronósticos y predictivos.

DWT: doble tipo salvaje, MT: mutado.

Características basales
Las características basales de la población del estudio según el estado de mutación de KRAS y BRAF se muestran en la Tabla 1. En general, el 31% de los tumores presentaban una mutación KRAS, el 8% una mutación BRAF y el 61% eran DWT. Los tumores BRAF MT eran más comunes entre los pacientes de mayor edad, las mujeres y los cánceres de lado derecho y con alta inestabilidad de microsatélites (MSI), y eran más frecuentemente poco diferenciados. Los tumores KRAS MT, por el contrario, eran típicamente de lado izquierdo y estables en los microsatélites (MSS). La distribución del estadio T y N fue similar entre los grupos de mutación, y la mayoría de los pacientes (~90%) tenían enfermedad en estadio III. Aproximadamente el 72% de los pacientes recibieron quimioterapia adyuvante, más comúnmente un régimen basado en oxaliplatino, sin una diferencia significativa en la distribución del tratamiento por estado de mutación.

Tabla 1. Características demográficas y basales clínicas de los pacientes con cáncer colorrectal en estadio III y estadio II de alto riesgo en DACHS

Análisis pronósticos
La mediana de seguimiento de la población del estudio fue de 10,1 años (intervalo de confianza (IC) del 95%, 10-10,2 años), 10,1 (IC del 95%, 10-10,2 años) y 10 años (IC del 95%, 9,2-10,6 años) para los pacientes con tumores DWT, KRAS MT y BRAF MT, respectivamente. Durante este período de seguimiento, se informaron 427 recurrencias o muertes relacionadas con el CCR y 569 muertes por cualquier causa.

Los pacientes con tumores BRAF MT se asociaron con una menor SLR y SG, mientras que KRAS MT tuvo una supervivencia similar en comparación con los tumores DWT (Fig. 1A y B). En los modelos de Cox multivariables, KRAS MT no se asoció con una diferencia significativa en la SLR o la SG en comparación con los tumores DWT (razón de riesgos (RR) de SLR = 1,07; IC del 95%, 0,87-1,34; RR de SG = 1,12; IC del 95%, 0,93-1,34). En contraste, la SLR y la SG fueron significativamente más cortas en los pacientes con tumores BRAF MT en comparación con los pacientes con tumores DWT (RR de SLR = 1,71; IC del 95%, 1,14-2,56; RR de SG = 1,67; IC del 95%, 1,18-2,37) (Tabla 2).

Tabla 2. Asociación entre el estado de mutación y la supervivencia en pacientes con cáncer colorrectal en estadio III y estadio II de alto riesgo

Análisis predictivos
Para tener en cuenta la asignación de tratamiento no aleatorizada, realizamos una ponderación de la puntuación de propensión, donde la ponderación de la puntuación de propensión logró un excelente equilibrio de covariables entre los grupos de tratamiento, con diferencias medias estandarizadas (DME) para todas las covariables inferiores a 0,1 después de la ponderación (Fig. 2). La distribución de las puntuaciones de propensión demostró una superposición adecuada entre los grupos de tratamiento (Fig. 3A y B), lo que respalda el supuesto de soporte común requerido para comparaciones ponderadas válidas.

En los modelos de Cox ponderados que incluyen una interacción entre el estado de mutación y el régimen de tratamiento, la interacción general fue estadísticamente significativa tanto para la SG (p interacción = 0,007) como para la SLR (p interacción = 0,049), lo que indica que la asociación de supervivencia de la quimioterapia basada en oxaliplatino difería según el subgrupo molecular (Fig. 4A-F).

Las comparaciones por pares formales de las asociaciones de tratamiento (terapia basada en oxaliplatino frente a monoterapia con fluoropirimidina) en los subgrupos de mutación confirmaron diferencias significativas en las asociaciones de supervivencia (Tabla S1). Para la SG, la asociación del tratamiento en los tumores con mutación KRAS difería significativamente de la de los tumores DWT (p = 0,039) y de los tumores con mutación BRAF (p = 0,003), mientras que los tumores BRAF y DWT también diferían (p = 0,049). Para la SLR, se observó un patrón similar, con una diferencia significativa entre los tumores con mutación KRAS y los tumores con mutación BRAF (p = 0,021), mientras que las comparaciones restantes no fueron estadísticamente significativas a pesar de patrones direccionales similares (BRAF mutado frente a DWT, p = 0,10; KRAS mutado frente a DWT, p = 0,12).

Al realizar análisis estratificados por estado de mutación, entre los pacientes con tumores DWT, la terapia basada en oxaliplatino no se asoció con una supervivencia prolongada en comparación con la monoterapia con fluoropirimidina (SG: RR = 1,11; IC del 95%, 0,82-1,50; SLR: RR = 1,03; IC del 95%, 0,73-1,44). En contraste, los pacientes con tumores KRAS MT experimentaron mejores resultados con oxaliplatino (SG: RR = 0,68; IC del 95%, 0,47-0,98; SLR: RR = 0,68; IC del 95%, 0,43-1,05), mientras que aquellos con tumores BRAF MT mostraron una peor supervivencia después de la quimioterapia basada en oxaliplatino (SG: RR = 2,58; IC del 95%, 1,16-5,77; SLR: RR = 2,75; IC del 95%, 1,11-6,84) (Fig. 2).

Fig. 2: Asociación entre los regímenes de quimioterapia adyuvante y la supervivencia en pacientes con cáncer colorrectal en estadio III y estadio II de alto riesgo.

Ox+: combinación de terapia con oxaliplatino, 5FU: monoterapia con fluoropirimidina, RR: razón de riesgos, IC: intervalo de confianza, MT: mutado. Las razones de riesgos se estimaron utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariables ajustados por edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson, ubicación del tumor, estadio T y N, grado del tumor, estado de inestabilidad de microsatélites, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo y uso de aspirina y estatinas. Los valores de p correspondientes para las comparaciones dentro del subgrupo (oxaliplatino frente a fluoropirimidina) fueron: cohorte general (SLR p = 0,75; SG p = 0,94), cohorte DWT (SLR p = 0,87; SG p = 0,50), cohorte con mutación KRAS (SLR p = 0,08; SG p = 0,04) y cohorte con mutación BRAF (SLR p = 0,03; SG p = 0,02). La interacción entre el estado de mutación y el régimen de tratamiento fue estadísticamente significativa (SG p = 0,007; SLR p = 0,049).

Los análisis de sensibilidad que ajustaron por la terapia neoadyuvante no mostraron diferencias significativas en los resultados para la SG, con un patrón direccional similar pero una precisión reducida para la SLR (Tabla S2).

Discusión
En esta gran cohorte poblacional con más de una década de seguimiento, encontramos que la eficacia de la quimioterapia adyuvante difería según el subtipo molecular, con una interacción significativa entre el estado de mutación y el régimen de tratamiento. Los pacientes con tumores con mutación KRAS experimentaron mejores resultados con la combinación de quimioterapia basada en oxaliplatino en comparación con la monoterapia con fluoropirimidina, mientras que aquellos con tumores con mutación BRAFV600E no mostraron evidencia de beneficio e incluso una posible asociación con una peor supervivencia. No se observó una diferencia significativa en la supervivencia entre los dos regímenes entre los pacientes con tumores DWT. Estos hallazgos resaltan que la relevancia pronóstica y predictiva de las alteraciones de la vía RAS-RAF se extiende más allá del entorno metastásico y puede tener implicaciones para refinar la selección del tratamiento adyuvante en el CCR en etapa temprana.

Nuestro hallazgo de que la mutación BRAFV600E es un fuerte factor pronóstico adverso para la SLR y la SG es consistente con la evidencia previa de ensayos clínicos y análisis agrupados. Los estudios PETACC-8 y CALGB 89803 demostraron resultados significativamente peores para los cánceres de colon en estadio III con mutación de BRAF en comparación con los que presentaban BRAF de tipo salvaje, independientemente del régimen de tratamiento o del estado de los microsatélites14,19,21. De manera similar, los metaanálisis de ensayos aleatorizados adyuvantes confirmaron que BRAFV600E es un marcador reproducible de mal pronóstico en los estadios II y III15,16. Nuestros resultados refuerzan estas observaciones en un entorno poblacional, destacando que la mutación de BRAF sigue siendo un determinante clave de la biología tumoral desfavorable, incluso fuera del contexto de los ensayos clínicos. La ausencia de una asociación pronóstica significativa para la mutación de KRAS en nuestra cohorte es, en general, consistente con varios estudios previos, pero contrasta con otros que informan de una modesta asociación adversa con la supervivencia. En los estudios CALGB 89803 y en estudios retrospectivos de un solo centro, no se observó ninguna diferencia en la supervivencia libre de enfermedad (SLD), la supervivencia libre de recurrencia (SLR) o la supervivencia global (SG) entre los tumores con mutación de KRAS y los de tipo salvaje, y el ensayo QUASAR también informó de asociaciones débiles e inconsistentes entre el estado de KRAS y el riesgo de recurrencia14,22,23. Sin embargo, los metaanálisis y los conjuntos de datos de ensayos agrupados informaron de una SG y una SLD modestamente peores para los tumores con mutación de KRAS en comparación con los de tipo salvaje, tras el ajuste del estado de MSI, mientras que PETACC-8 identificó un peor pronóstico restringido a los tumores MSS. De manera similar, el reciente análisis agrupado ACCENT/IDEA reveló heterogeneidad específica del codón, siendo la variante G12C la que mostró el resultado más desfavorable15,18,19. Las diferencias en la granularidad analítica, en particular la falta de estratificación por codones específicos de KRAS (G12C, G12D, G12V, G13D), y la mayor diversidad molecular y clínica de la cohorte poblacional en comparación con las poblaciones selectas de los ensayos clínicos, pueden explicar estas diferencias. Nuestra observación de que los pacientes con tumores con mutación de KRAS experimentaron una mejora de la supervivencia con la quimioterapia adyuvante basada en oxaliplatino en comparación con la monoterapia con fluoropirimidina sugiere una posible señal predictiva para el beneficio del tratamiento en este subgrupo. Es importante destacar que los análisis por pares confirmaron que la asociación con el oxaliplatino difería significativamente entre los tumores con mutación de KRAS y los tumores con mutación de BRAF, con una tendencia hacia mejores resultados en los tumores con mutación de KRAS en comparación con los tumores DWT, lo que indica que los tumores con mutación de KRAS pueden ser los principales responsables de la heterogeneidad general del tratamiento observada. Los principales ensayos aleatorizados, incluidos CALGB 89803 y PETACC-8, no encontraron ninguna interacción estadísticamente significativa entre el estado de KRAS y el brazo de tratamiento, aunque estos ensayos evaluaron principalmente regímenes que contenían irinotecán o agentes biológicos en lugar de aislar directamente la adición de oxaliplatino a un tratamiento con 5-FU14,19,24. Por el contrario, el estudio sobre el CRC en estadio temprano y las series retrospectivas más pequeñas en la enfermedad metastásica han sugerido de manera similar una mayor sensibilidad al platino entre los tumores con mutación de KRAS13,25. Los datos mecanicistas respaldan este patrón: las células con mutación de KRAS exhiben una regulación al alza deficiente de ERCC1, una enzima clave de reparación del ADN, tras la exposición al platino, lo que da como resultado una mayor susceptibilidad a la citotoxicidad inducida por el oxaliplatino26. Si bien los resultados actuales requieren confirmación en conjuntos de datos independientes, respaldan la hipótesis de que la mutación de KRAS puede identificar un subgrupo de CRC en estadio temprano con mayor susceptibilidad a la quimioterapia basada en oxaliplatino en relación con otros perfiles moleculares. Nuestros datos sugieren un posible patrón de disminución del beneficio de la quimioterapia adyuvante basada en oxaliplatino entre los pacientes con tumores con mutación BRAFV600E en comparación con otros subgrupos moleculares. En los análisis estratificados, los resultados parecían peores con oxaliplatino que con fluoropirimidina sola; sin embargo, los análisis por pares indicaron que las asociaciones de tratamiento diferenciales eran más pronunciadas entre los tumores con mutación de BRAF y los tumores con mutación de KRAS, y menos distintas en comparación con la enfermedad DWT. Anteriormente, la actualización de 10 años de MOSAIC y los estudios PETACC-8 encontraron que la mutación de BRAF era un factor pronóstico desfavorable independientemente del régimen, pero no demostraron una interacción de tratamiento ni evidencia de resultados adversos tras la terapia con oxaliplatino15,16,19,20. La divergencia de estos hallazgos podría reflejar un tamaño de muestra limitado de los casos con mutación de BRAF, una confusión residual a pesar del ajuste del puntaje de propensión o heterogeneidad biológica, dado que los tumores con mutación de BRAF suelen ser derechos y MSI-altos, características asociadas con una menor respuesta a la terapia citotóxica11,27. El ajuste del estado de la localización del tumor y de MSI no alteró significativamente nuestros resultados, aunque la precisión siguió siendo limitada. Mecánicamente, la activación sostenida de la vía MAPK y los factores microambientales, como la remodelación del estroma, la exclusión inmunitaria y las alteraciones en las respuestas al daño del ADN, pueden atenuar la eficacia del oxaliplatino en los CRC con mutación de BRAF3,28,29. Dado que las guías actuales recomiendan la terapia adyuvante basada en oxaliplatino para el CRC en estadio III independientemente del estado de BRAF, estas asociaciones deben interpretarse como hipótesis que deben validarse en cohortes más grandes estratificadas por biomarcadores7,8. Entre los pacientes con tumores DWT, la quimioterapia adyuvante basada en oxaliplatino no se asoció con una mayor SLR o SG en comparación con la monoterapia con fluoropirimidina, y los análisis por pares no mostraron ninguna diferencia significativa en las asociaciones con el oxaliplatino entre los grupos DWT y los grupos con mutación de KRAS o BRAF para la SLR. Esto sugiere que el modesto beneficio absoluto en la supervivencia del oxaliplatino en las poblaciones de estadio III no seleccionadas, que suele ser una mejora del 5-7% en la SLD, puede no extenderse uniformemente a todos los subtipos moleculares9,11. Si se valida, este hallazgo podría tener implicaciones prácticas para la desintensificación del tratamiento, lo que respaldaría la omisión o la reducción de la exposición al oxaliplatino en pacientes con biomarcadores definidos y bajo beneficio, con el fin de minimizar la neurotoxicidad acumulativa. Este enfoque basado en la precisión complementaría las estrategias actuales, que hacen hincapié en la duración individualizada de la terapia adyuvante según los perfiles de riesgo del paciente y del tumor18,30. Este estudio tiene varias fortalezas. El gran diseño del estudio poblacional captura los patrones de tratamiento representativos de la práctica clínica real. El período de seguimiento prolongado (mediana, 10 años) permite una evaluación madura tanto de la SLR como de la SG, lo que garantiza la estabilidad de las estimaciones a largo plazo. La caracterización molecular exhaustiva dentro de una cohorte bien definida permitió la evaluación simultánea de las mutaciones de KRAS y BRAFV600E para las asociaciones pronósticas y predictivas, teniendo en cuenta otros factores moleculares y clínicos relevantes. El uso del ajuste del puntaje de superposición de propensión abordó la confusión por indicación en la comparación de tratamiento no aleatorizada, logrando un excelente equilibrio de covariables entre los grupos de tratamiento. A diferencia de la mayoría de los estudios previos que compararon regímenes heterogéneos, este análisis comparó directamente la monoterapia con fluoropirimidina con la adición de oxaliplatino, abordando una pregunta clínicamente relevante en la práctica adyuvante contemporánea. El ajuste adicional de la terapia neoadyuvante, que se limitó principalmente al cáncer de recto, no alteró materialmente los hallazgos de la SG y mostró asociaciones direccionales similares para la SLR, lo que sugiere que la heterogeneidad observada no se debió únicamente al tratamiento preoperatorio. Por último, el tamaño de muestra adecuado y el número sustancial de eventos de resultados proporcionaron suficiente potencia para los análisis pronósticos primarios y permitieron asociaciones de supervivencia exploratorias con los regímenes de tratamiento en los estratos moleculares. También deben reconocerse varias limitaciones. En primer lugar, como estudio observacional, no se puede excluir la confusión residual a pesar del ajuste riguroso mediante el ajuste del puntaje de propensión y la verificación del equilibrio de las covariables. En segundo lugar, el subgrupo con mutación BRAFV600E era relativamente pequeño (aproximadamente el 8% de la cohorte), particularmente dentro del brazo de monoterapia con fluoropirimidina, lo que resultó en amplios IC y una precisión reducida de las estimaciones predictivas. En tercer lugar, los análisis de mutación de KRAS se limitaron al exón 2 sin distinción a nivel de codón, lo que impidió la evaluación de la posible heterogeneidad específica del subtipo. En cuarto lugar, existió una heterogeneidad modesta en los regímenes de quimioterapia, ya que se utilizaron tanto 5-FU como capecitabina como fluoropirimidinas, y tanto FOLFOX como CAPOX se incluyeron en el grupo de oxaliplatino, aunque esto refleja los patrones de la práctica clínica real. No se dispuso de datos sobre los tratamientos recibidos tras la recurrencia de la enfermedad en el presente estudio. Los tratamientos post-recurrencia, en particular las terapias anti-EGFR, cuya eficacia depende del estado de RAS/BRAF, podrían influir de forma diferente en la SG en los subgrupos de mutación, lo que podría confundir la interpretación de nuestros hallazgos. Sin embargo, la dirección consistente de la interacción mutación-tratamiento para la SLR, un resultado que no se ve afectado por la terapia post-recurrencia, sugiere que las asociaciones observadas no se deben únicamente a las diferencias en el tratamiento posterior. Se necesitan estudios futuros con datos completos sobre la trayectoria del tratamiento para aclarar aún más este problema. Por último, el largo período de acumulación (2003-2021) abarca los avances en las técnicas quirúrgicas, la atención perioperatoria y el tratamiento adyuvante que podrían influir en los resultados. En conclusión, nuestros hallazgos pueden tener importantes implicaciones para el manejo clínico y el diseño futuro de ensayos de CRC en estadio temprano. Las pruebas de rutina de las mutaciones de KRAS y BRAF deben incorporarse a la evaluación estándar del CRC en estadio III y en estadio II de alto riesgo, no solo para la estratificación pronóstica, sino también para estudios adicionales sobre la optimización de la selección del tratamiento adyuvante18. Si se valida, un enfoque de tratamiento pragmático podría consistir en reservar la quimioterapia basada en oxaliplatino para los tumores con mutación de KRAS, al tiempo que se considera la monoterapia con fluoropirimidina o estrategias alternativas para los pacientes con mutación de BRAF o tumores DWT. En paralelo, los estudios sobre la enfermedad en estadio temprano con mutación BRAFV600E deben priorizar la evaluación de combinaciones racionales dirigidas, como la inhibición de BRAF y MEK3,31. Por último, la integración de las mutaciones de KRAS y BRAF con el ADN tumoral circulante o las células tumorales puede generar modelos de riesgo compuestos para la selección individualizada de la terapia adyuvante en el CRC11. Se necesitan ensayos prospectivos de interacción de biomarcadores para confirmar estas observaciones y establecer la utilidad clínica de las mutaciones de KRAS y BRAF para optimizar la selección del tratamiento adyuvante en el CRC en estadio temprano. Métodos Población del estudio Utilizamos datos del estudio Darmkrebs: Chancen der Verhütung durch Screening (DACHS), un estudio de casos y controles y de cohorte de pacientes a nivel poblacional realizado en el suroeste de Alemania. El diseño y los procedimientos de recopilación de datos se han descrito previamente32,33. En resumen, desde 2003, los pacientes con un primer diagnóstico de CRC se han incluido de forma consecutiva en 22 hospitales que atienden al área de captación del estudio y se les ha seguido longitudinalmente mediante cuestionarios estandarizados, revisiones de historias clínicas y el enlace con los registros de cáncer regionales y las bases de datos de mortalidad. Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por los comités de ética de la Universidad de Heidelberg (310/2001) y los Consejos Médicos de Baden-Württemberg y Renania-Palatinado, y todos los participantes proporcionaron su consentimiento informado por escrito. Esta investigación se llevó a cabo de acuerdo con las directrices STROBE (Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología)34. Para el presente análisis, incluimos a pacientes con adenocarcinoma colorrectal en estadio III o en estadio II de alto riesgo (T4N0) que se sometieron a una resección quirúrgica curativa (R0) y que tenían información sobre la quimioterapia adyuvante y el estado de la mutación de KRAS/BRAF. Se excluyeron los pacientes con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, cáncer invasivo previo (excepto el cáncer de piel no melanoma) y estado de tratamiento adyuvante desconocido. Un subconjunto de pacientes, predominantemente aquellos con cáncer de recto, recibió terapia neoadyuvante antes de la cirugía y se incluyeron en la cohorte analítica. Las terapias dirigidas y la inmunoterapia no formaron parte del tratamiento adyuvante estándar durante el período del estudio y no se administraron en este contexto. De todos los pacientes elegibles que cumplían los criterios de inclusión, se excluyeron aquellos que no tenían información de seguimiento o que presentaban datos moleculares o de exposición faltantes antes del análisis; no se produjo ninguna pérdida adicional de seguimiento después de la inclusión en la cohorte, más allá de la censura administrativa en el último contacto. Se recopiló información sobre el régimen de quimioterapia adyuvante, las fechas de inicio y finalización y los ajustes de dosis a partir de los resúmenes de alta hospitalaria y los registros de oncología.

Perfilado molecular

Se evaluó el MSI mediante un panel de marcadores mononucleotídicos (BAT25, BAT26 y CAT25)35. La mutación BRAFV600E [c.1799T > A (p.V600Glu)] se identificó mediante dos enfoques complementarios. En el 52% de los casos, se realizó una tinción inmunohistoquímica en secciones de microarrays de tejidos y fue revisada de forma independiente por dos patólogos experimentados (HB, MK). El 48% restante se analizó mediante secuenciación de Sanger del exón 1535. La frecuencia de las alteraciones detectadas fue comparable entre los dos métodos, lo que indica un rendimiento constante del ensayo35. Las pruebas de mutación de KRAS se llevaron a cabo en el ADN tumoral extraído utilizando ya sea el análisis de polimorfismo de conformación de cadena simple (48%) o la secuenciación de Sanger dirigida al exón 2 (codones 12 y 13) (52%)35. No se evaluaron las mutaciones en otros exones de KRAS (exones 3 y 4).

Evaluación de la exposición

Los pacientes se clasificaron en doble tipo salvaje para KRAS y BRAFV600E (DWT), KRAS mutado (KRAS MT) y BRAFV600E mutado (BRAF MT), donde DWT se consideró el grupo de referencia. La quimioterapia adyuvante se clasificó como monoterapia con fluoropirimidina (5-FU o capecitabina) o terapia combinada basada en oxaliplatino (FOLFOX o CAPOX). Un pequeño número de pacientes que recibieron otros regímenes (por ejemplo, basados en irinotecán o protocolos experimentales) se analizaron de forma descriptiva, pero se excluyeron de los análisis comparativos primarios. Los regímenes de quimioterapia adyuvante no se asignaron aleatoriamente, sino que fueron determinados por los médicos tratantes de acuerdo con la práctica clínica en el momento del diagnóstico, y los médicos desconocían los resultados.

Resultados

Los resultados para estos análisis fueron la SLP y la SO. La SLP se definió como el tiempo desde el diagnóstico hasta la primera aparición de recurrencia tumoral, metástasis a distancia o muerte relacionada con el CCRC, lo que ocurriera primero, y los pacientes se censuraron en el último seguimiento si no se produjo ningún evento. La SO se midió desde el diagnóstico hasta la muerte por cualquier causa, y los supervivientes se censuraron en la fecha del último estado vital confirmado.

Análisis estadísticos

Las características basales se resumieron como medianas (rangos intercuartílicos, IQR) para las variables continuas y como frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, y las diferencias entre los grupos se evaluaron utilizando la prueba χ² o la prueba de rango-suma de Wilcoxon, según corresponda. Los análisis de supervivencia se realizaron utilizando el método de Kaplan-Meier y la prueba de rango logarítmico.

Para los análisis pronósticos, se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar las razones de riesgo (HR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) para la asociación del estado de mutación de KRAS y BRAF con la SLP y la SO, ajustados por edad, sexo, ubicación del tumor, estadio T y N, grado, estado de MSI, quimioterapia adyuvante, índice de comorbilidad de Charlson (CCI), índice de masa corporal (IMC), tabaquismo y uso de aspirina y estatinas.

Para los análisis predictivos, examinamos si el estado de KRAS o BRAF modificaba la asociación entre el régimen de quimioterapia adyuvante y la supervivencia, excluyendo a aquellos que no recibieron quimioterapia. Para abordar la posible confusión debido a la asignación de tratamiento no aleatoria, aplicamos la ponderación de la puntuación de propensión. Las puntuaciones de propensión se estimaron a partir de un modelo de regresión logística que incluía el estadio tumoral, el grado, la ubicación, el estado de MSI, las comorbilidades, el IMC, el tabaquismo y el uso de medicamentos. Los pesos de superposición se derivaron como el estimador primario, y el equilibrio entre los grupos de tratamiento se evaluó utilizando las diferencias estandarizadas de medias (DME) antes y después de la ponderación, y las DME