Evaluación de la carga de los cánceres asociados al VPH en Brasil: tendencias de hospitalización y mortalidad de 2011 a 2019.

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) representa una carga de salud pública considerable a nivel mundial, afectando tanto a mujeres como a hombres.^[1],^[2] Si bien la mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y asintomáticas, un subgrupo de individuos con infección persistente puede desarrollar lesiones precancerosas y cánceres.^[3] El cáncer de cuello uterino, que se atribuye por completo al VPH, es el más destacado y reconocido, lo que genera altas tasas de morbilidad y mortalidad, particularmente en países de ingresos bajos y medios.^[4] Sin embargo, el VPH también es un agente causal en otros cánceres, incluidos los cánceres de vulva, vagina, pene, ano y ciertos cánceres de cabeza y cuello, que se denominan colectivamente cánceres asociados al VPH.^[2]

En 2022, el cáncer de cuello uterino representó 662.301 nuevos casos y 348.874 muertes en todo el mundo.^[5] América Latina contribuyó con 63.171 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y 33.514 muertes, lo que corresponde a aproximadamente el 9,5% de la carga mundial de casos y muertes por cáncer de cuello uterino. En Brasil, se estimaron 18.715 nuevos casos de cáncer de cuello uterino en 2022, lo que corresponde a una tasa de incidencia estandarizada por edad de 12,7 por 100.000, junto con 9905 muertes (tasa de mortalidad estandarizada por edad de 6,5 por 100.000).^[5] Estas cifras resaltan la urgente necesidad de medidas integrales de prevención y control del VPH, en línea con el objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de eliminar el cáncer de cuello uterino, que tiene como objetivo reducir la incidencia a menos de 4 por 100.000 mujeres.^[6]

Si bien el cáncer de cuello uterino se beneficia tanto de la vacunación como de la prevención secundaria a través del cribado, otros cánceres asociados al VPH, a pesar de tener lesiones precursoras identificables (excepto los cánceres de cabeza y cuello), carecen de métodos de cribado eficaces, lo que dificulta la detección temprana. El programa nacional de cribado de cáncer de cuello uterino de Brasil, que se implementó en 1988, se ha basado en la citología de oportunidad para mujeres de entre 25 y 64 años.^[7] Sin embargo, la cobertura sigue siendo baja, alcanzando solo a alrededor del 40% de las mujeres elegibles, y más del 60% de los casos de cáncer de cuello uterino se diagnostican en etapas avanzadas, lo que limita su eficacia en la reducción de la mortalidad.^[8],^[9] Aunque se recomendó incorporar la prueba del VPH en el programa nacional de cribado en 2024,^[10] su implementación sigue siendo limitada y se restringe principalmente a estudios piloto.^[11]

En paralelo, Brasil ha invertido en la mejora de la infraestructura de tratamiento del cáncer para reducir las disparidades en el acceso y los resultados en todo el país.^[12] Los esfuerzos incluyen la ampliación de los servicios de diagnóstico y tratamiento, los programas de capacitación para los profesionales de la oncología y la integración de la atención del cáncer en el sistema de salud en general. A pesar de los avances, persisten los desafíos para garantizar un acceso oportuno a la atención y la adopción de nuevas tecnologías.^[13] Un hito importante en la prevención primaria fue la introducción del programa de vacunación contra el VPH tetravalente en 2014 para las niñas, seguido de la inclusión de los niños en 2017. Con el tiempo, el programa se ha ampliado para incluir a subpoblaciones de mayor riesgo, como las personas que viven con el VIH, los receptores de trasplantes y los pacientes con cáncer, y se ha extendido la edad de elegibilidad hasta los 45 años para estos grupos.^[14],^[15]

El objetivo de este estudio es proporcionar una visión general completa de las tendencias del cáncer asociado al VPH en Brasil, que capture los patrones de los datos de altas hospitalarias y mortalidad de 2011 a 2019. Los años de la pandemia de COVID-19 se excluyeron debido a sus efectos disruptivos en los servicios de atención médica y la notificación de datos. Al ofrecer un desglose por tipo de cáncer y sexo, este análisis permite una comprensión en profundidad de los impactos específicos de la población e identifica las áreas en las que se deben intensificar los esfuerzos de salud pública para reducir eficazmente la carga de los cánceres asociados al VPH.

Materiales y métodos

Diseño del estudio y población

Este estudio observacional, descriptivo y retrospectivo analizó datos secundarios nacionales sobre los cánceres asociados al VPH en Brasil desde 2011 hasta 2019, incluidos tanto mujeres como hombres, e incorporó un análisis de tendencias ecológicas. La población del estudio incluyó a todos los individuos diagnosticados con cánceres asociados al VPH, identificados a través de bases de datos nacionales de salud utilizando los códigos CIE-10 para los cánceres de cuello uterino, vulva, vagina, pene, ano, orofaringe, cavidad oral y laringe. Estos códigos se registraron como el diagnóstico primario para las hospitalizaciones o como la causa subyacente de la muerte (Tabla S1).

Fuentes de datos

Los datos se obtuvieron del Sistema de Información Hospitalaria (SIH) y del Sistema de Información de Mortalidad (SIM), ambos mantenidos por el Ministerio de Salud de Brasil.^[16],^[17] El SIM captura casi todas las muertes a nivel nacional, mientras que el SIH incluye las hospitalizaciones dentro del sistema de salud pública de Brasil, que cubre aproximadamente el 75-80% de todas las hospitalizaciones en el país. Los datos demográficos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) se utilizaron para calcular las tasas basadas en la población.^[18] Todos los conjuntos de datos están desidentificados y son de acceso público.

Definiciones

Los cánceres asociados al VPH se definieron por los sitios anatómicos donde el ADN del VPH se encuentra con frecuencia, independientemente de la confirmación individual del VPH, lo que representa el número total de hospitalizaciones y muertes registradas en las bases de datos.^[19] Los cánceres atribuibles al VPH se definieron como aquellos que probablemente son causados por el VPH, y se estimaron utilizando las fracciones atribuibles al VPH.^[2] Para derivar estas fracciones, revisamos la literatura reciente, priorizando los estudios amplios y sólidos de América Latina, particularmente de Brasil, cuando estuvieron disponibles (Tabla S2). Los estudios elegibles aplicaron la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el ADN del VPH en las muestras de tumores; para los cánceres de vulva y ciertos tipos de cánceres de cabeza y cuello, también se consideró la sobreexpresión de p16INK4a. La fracción atribuible al VPH se definió como la proporción de muestras positivas para estos biomarcadores.^[2],^[20],^[21] Los cánceres de cavidad oral, orofaríngeo y laríngeo se estudiaron tanto por separado por sitio anatómico como colectivamente, agrupándolos en la categoría de cánceres de cabeza y cuello.

Análisis estadístico

Calculamos las tasas brutas de hospitalizaciones y muertes relacionadas con el cáncer asociado al VPH y el cáncer atribuible al VPH, estratificadas por tipo de cáncer y sexo. Las tasas brutas se calcularon dividiendo el número de eventos por la población correspondiente y multiplicando el resultado por 100.000. Para cada resultado, calculamos el número promedio de eventos por período, las tasas anuales y la tasa promedio para el período completo de 2011 a 2019. Para visualizar y comparar los patrones de edad, generamos gráficos de líneas que representan la frecuencia relativa de las hospitalizaciones y muertes en los grupos de edad, normalizados dentro de cada tipo de cáncer y sexo. Se calcularon las edades medianas por tipo de cáncer y sexo para el mismo período y se superpusieron para resaltar las tendencias centrales. También examinamos la distribución de la edad de las hospitalizaciones y muertes por cáncer asociado al VPH en grupos de edad predefinidos ( 0,05) indicaron una estabilidad relativa. Los segmentos con tendencias estadísticamente significativas se marcan con un asterisco en las leyendas de las figuras y las tablas correspondientes.

No se requirió la aprobación del Comité de Ética para este estudio, ya que se utilizaron datos de acceso público y desidentificados.^[25] Los análisis estadísticos se realizaron utilizando Python (versión 3.13.0) y los análisis de regresión de punto de unión se llevaron a cabo utilizando la versión 5.4.0 de Joinpoint (Rama de Investigación y Aplicaciones Estadísticas, Instituto Nacional del Cáncer).^[26]

Diseño del estudio y población

Este estudio observacional, descriptivo y retrospectivo analizó datos secundarios nacionales sobre los cánceres asociados al VPH en Brasil desde 2011 hasta 2019, incluidos tanto mujeres como hombres, e incorporó un análisis de tendencias ecológicas. La población del estudio incluyó a todos los individuos diagnosticados con cánceres asociados al VPH, identificados a través de bases de datos nacionales de salud utilizando los códigos CIE-10 para los cánceres de cuello uterino, vulva, vagina, pene, ano, orofaringe, cavidad oral y laringe. Estos códigos se registraron como el diagnóstico primario para las hospitalizaciones o como la causa subyacente de la muerte (Tabla S1).

Fuentes de datos

Los datos se obtuvieron del Sistema de Información Hospitalaria (SIH) y del Sistema de Información de Mortalidad (SIM), ambos mantenidos por el Ministerio de Salud de Brasil.^[16],^[17] El SIM captura casi todas las muertes a nivel nacional, mientras que el SIH incluye las hospitalizaciones dentro del sistema de salud pública de Brasil, que cubre aproximadamente el 75-80% de todas las hospitalizaciones en el país. Los datos demográficos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) se utilizaron para calcular las tasas basadas en la población.^[18] Todos los conjuntos de datos están desidentificados y son de acceso público.

Definiciones

Los cánceres asociados al VPH se definieron por los sitios anatómicos donde el ADN del VPH se encuentra con frecuencia, independientemente de la confirmación individual del VPH, lo que representa el número total de hospitalizaciones y muertes registradas en las bases de datos.^[19] Los cánceres atribuibles al VPH se definieron como aquellos que probablemente son causados por el VPH, y se estimaron utilizando las fracciones atribuibles al VPH.^[2] Para derivar estas fracciones, revisamos la literatura reciente, priorizando los estudios amplios y sólidos de América Latina, particularmente de Brasil, cuando estuvieron disponibles (Tabla S2). Los estudios elegibles aplicaron la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el ADN del VPH en las muestras de tumores; para los cánceres de vulva y ciertos tipos de cánceres de cabeza y cuello, también se consideró la sobreexpresión de p16INK4a. La fracción atribuible al VPH se definió como la proporción de muestras positivas para estos biomarcadores.^[2],^[20],^[21] Los cánceres de cavidad oral, orofaríngeo y laríngeo se estudiaron tanto por separado por sitio anatómico como colectivamente, agrupándolos en la categoría de cánceres de cabeza y cuello.

Análisis estadístico

Calculamos las tasas brutas de hospitalizaciones y muertes relacionadas con el cáncer asociado al VPH y atribuibles al VPH, estratificadas por tipo de cáncer y sexo. Las tasas brutas se calcularon dividiendo el número de eventos por la población correspondiente y multiplicando el resultado por 100.000. Para cada resultado, calculamos el número promedio de eventos por período, las tasas anuales y la tasa promedio para el período completo de 2011 a 2019. Para visualizar y comparar los patrones de edad, generamos gráficos de tipo "ridgeline" que muestran la frecuencia relativa de hospitalizaciones y muertes en los diferentes grupos de edad, normalizados dentro de cada tipo de cáncer y sexo. Las edades medianas se calcularon por tipo de cáncer y sexo para el mismo período y se superpusieron para resaltar las tendencias centrales. También examinamos la distribución de la edad de las hospitalizaciones y muertes por cáncer asociado al VPH en los grupos de edad predefinidos ( 0,05) indicaron una estabilidad relativa. Los segmentos con tendencias estadísticamente significativas se marcan con un asterisco en las leyendas de las figuras y las tablas correspondientes.

No se requirió la aprobación del Comité de Ética para este estudio, ya que utilizó datos de acceso público y desidentificados.^[25] Los análisis estadísticos se realizaron utilizando Python (versión 3.13.0) y los análisis de regresión de punto de unión se llevaron a cabo utilizando la versión 5.4.0 de Joinpoint (Rama de Investigación y Aplicaciones Estadísticas, Instituto Nacional del Cáncer).^[26]

Resultados

Carga de hospitalizaciones por cánceres asociados al VPH y atribuibles al VPH

Las hospitalizaciones por cánceres asociados al VPH y atribuibles al VPH se resumen en la Tabla 1 y la Figura S1, estratificadas por condición y sexo, junto con los números anuales promedio y las tasas brutas por 100.000 habitantes. Entre 2011 y 2019 en Brasil, se registraron un total de 493.462 hospitalizaciones por cánceres asociados al VPH, de las cuales se estimó que 262.397 fueron atribuibles al VPH. Entre las mujeres, hubo 277.893 hospitalizaciones por cáncer asociado al VPH, de las cuales 224.292 fueron atribuibles al VPH. Esto corresponde a un promedio de 24.921 hospitalizaciones atribuibles al VPH por año y una tasa bruta de 24,0 por 100.000 mujeres. Entre los hombres, se informaron 215.569 hospitalizaciones asociadas al VPH en el mismo período, de las cuales se estimó que 38.105 fueron atribuibles al VPH, lo que resultó en una tasa bruta de 4,3 por 100.000 hombres. El cáncer de cuello uterino representó la mayor carga, con un total de 195.035 hospitalizaciones, todas atribuibles al VPH, lo que representa el 39,5% de todas las hospitalizaciones asociadas al VPH y el 74,3% de las hospitalizaciones atribuibles al VPH en ambos sexos. El cáncer anal también tuvo un impacto notable, con 27.320 hospitalizaciones, lo que contribuyó con el 5,5% de las hospitalizaciones asociadas al VPH y el 10,4% de las hospitalizaciones atribuibles al VPH. Los cánceres de cabeza y cuello combinados representaron 235.815 hospitalizaciones (47,9% del total de hospitalizaciones asociadas al VPH), aunque solo 24.094 (9,2%) fueron atribuibles al VPH. Dentro de los cánceres de cabeza y cuello asociados al VPH en los hombres, el cáncer de laringe tuvo la mayor carga de hospitalizaciones, con 89.105 hospitalizaciones (9,9 por 100.000 hombres), seguido del cáncer de orofaringe con 56.102 hospitalizaciones (6,3 por 100.000 hombres). Sin embargo, después de aplicar las fracciones atribuibles al VPH, el cáncer de orofaringe surgió como el principal contribuyente a las hospitalizaciones atribuibles al VPH (12.399; 1,4 por 100.000 hombres) en comparación con 4010 hospitalizaciones (0,4 por 100.000 hombres). En general, los hombres tuvieron tasas de hospitalización más altas para los cánceres de cabeza y cuello en comparación con las mujeres, con razones de tasas de 6,2 para el cáncer de laringe, 4,2 para el cáncer de orofaringe y 2,5 para el cáncer de cavidad oral. Entre los hombres, el cáncer de pene representó el 8,0% de las hospitalizaciones asociadas al VPH (17.338; 1,9 por 100.000 hombres) y el 23,3% de las hospitalizaciones atribuibles al VPH (8.843; 1,0 por 100.000 hombres). El cáncer anal fue más frecuente en las mujeres (1,8 por 100.000) que en los hombres (1,1 por 100.000), lo que resultó en una razón de tasas femenina/masculina de aproximadamente 1,6.

Carga de mortalidad por cánceres asociados al VPH y atribuibles al VPH

Durante el período de estudio, se registraron 71.995 muertes por cáncer asociado al VPH entre las mujeres (7,7 por 100.000 mujeres), de las cuales se estimó que 57.870 fueron atribuibles al VPH (6,2 por 100.000 mujeres), lo que resultó en un promedio de 6430 muertes anuales. En comparación, se produjeron 68.335 muertes por cáncer asociado al VPH en los hombres (7,6 por 100.000 hombres), con 9866 muertes estimadas como atribuibles al VPH (1,1 por 100.000 hombres), lo que corresponde a un promedio de 1096 muertes por año. El cáncer de cuello uterino representó nuevamente la mayor carga de mortalidad, con 52.383 muertes (5,6 por 100.000 mujeres), lo que representa el 37,3% de todas las muertes asociadas al VPH y el 77,3% de las muertes atribuibles al VPH en ambos sexos. Los cánceres vaginal y vulvar tuvieron contribuciones más pequeñas, pero notables, con 1081 y 3597 muertes, respectivamente, de las cuales 843 y 770 fueron atribuibles al VPH. Aunque son menores en número absoluto, el cáncer anal siguió siendo significativo, con 4099 muertes (0,2 por 100.000), lo que representa el 2,9% de las muertes asociadas al VPH y el 6,0% de las muertes atribuibles al VPH. Entre las mujeres, la tasa de mortalidad anual promedio fue de 0,3 por 100.000 mujeres, en comparación con 0,2 por 100.000 hombres, lo que resultó en una razón de tasas femenina/masculina de 1,5.

Los cánceres de cabeza y cuello contribuyeron colectivamente en gran medida a la mortalidad, con 75.519 muertes en total (7780 atribuibles al VPH), lo que representa el 53,8% de la mortalidad asociada al VPH y el 11,5% de la mortalidad atribuible al VPH. Las tasas de mortalidad para estos cánceres fueron consistentemente más altas en los hombres que en las mujeres. Las razones de tasas de mortalidad masculina/femenina fueron de 7,6 para el cáncer de laringe, 5,5 para el cáncer de orofaringe y 2,8 para el cáncer de cavidad oral. El cáncer de pene representó 3651 muertes asociadas al VPH (1862 atribuibles al VPH), lo que representa el 2,2% de las muertes asociadas al VPH y el 15,3% de las muertes atribuibles al VPH en los hombres (Tabla 2 y Figura S2).

Patrones de edad de la hospitalización y la mortalidad por cáncer asociado al VPH

Las tasas de hospitalización y mortalidad específicas por edad para los cánceres asociados al VPH en Brasil de 2011 a 2019 revelan patrones distintos por edad y sexo (Figura 1). En las mujeres, las hospitalizaciones por cáncer de cuello uterino alcanzaron su punto máximo a una edad mediana de 47 años, mientras que la mortalidad aumentó progresivamente con la edad, permaneciendo más alta entre las mujeres de mayor edad. Otros cánceres asociados al VPH en las mujeres mostraron un inicio más tardío, con edades medianas de hospitalización entre los 58 y los 60 años, y el cáncer de vulva alcanzó su punto máximo a los 65 años. La mortalidad se produjo generalmente entre 5 y 14 años después de la hospitalización, y los grupos de edad más avanzados mostraron las tasas de mortalidad más altas. Entre los hombres, las edades medianas de hospitalización oscilaron entre los 58 y los 61 años. Los patrones de mortalidad siguieron de cerca, con un retraso de aproximadamente 2 a 6 años, y las tasas más altas se observaron en los grupos de edad más avanzados, particularmente para los cánceres de laringe y orofaringe.

Estos patrones de edad se reflejan en la distribución de las hospitalizaciones y muertes por cáncer asociado al VPH en los diferentes grupos de edad (Figura S3). Entre las mujeres, el cáncer de cuello uterino mostró el perfil de edad más joven, con una proporción sustancial de hospitalizaciones y muertes que se produjeron antes de los 50 años. El cáncer de vulva, en cambio, fue más frecuente entre las mujeres de mayor edad, mostrando la distribución de edad más avanzada en las hospitalizaciones y los resultados de mortalidad. Otros tipos de cáncer en las mujeres mostraron patrones intermedios, con un cambio gradual hacia grupos de edad más avanzados. En los hombres, las distribuciones de edad fueron relativamente consistentes entre los tipos de cáncer, con hospitalizaciones y muertes concentradas predominantemente en personas de 60 años o más, particularmente para los cánceres de orofaringe y laringe. Se observaron variaciones menores entre los tipos de cáncer, pero el patrón general en los hombres fue más homogéneo que en las mujeres.

Aunque el cáncer de vulva mostró la distribución de edad más avanzada entre los cánceres asociados al VPH en las mujeres, este patrón cambió cuando se aplicaron las fracciones atribuibles al VPH. El cáncer de vulva es el único cáncer para el cual las fracciones de atribución específicas por edad son diferentes: 48% en las mujeres menores de 60 años y solo 15% en las de 60 años o más, lo que resulta en una diferencia significativa entre la distribución de edad de las hospitalizaciones asociadas al VPH y las hospitalizaciones atribuibles al VPH. Después de aplicar estas fracciones, las hospitalizaciones se distribuyeron de la siguiente manera: 5,4% en mujeres menores de 30 años, 8,1% en aquellas de 30 a 39 años, 20,5% para 40 a 49 años, 32,6% para 50 a 59 años y 33,4% para aquellas de 60 años o más. Para la mortalidad, la distribución fue de 1,6%, 2,7%, 12,2%, 26,9% y 56,6%, respectivamente. Estos ajustes cambian el perfil de hospitalización hacia la mediana edad y reducen la contribución relativa del grupo de edad más avanzado. Para todos los demás cánceres asociados al VPH, debido a que la fracción atribuible no varía por edad, la distribución de edad de las hospitalizaciones atribuibles al VPH refleja la de las hospitalizaciones asociadas al VPH.

Tendencias en las tasas de hospitalización y mortalidad por cánceres asociados al VPH

Entre 2011 y 2019, las tendencias de hospitalización para los cánceres asociados al VPH en Brasil mostraron patrones distintos entre los tipos de cáncer y los sexos (Tabla 3 y Figura 2). Las hospitalizaciones por cáncer de cuello uterino disminuyeron entre 2011 y 2016 (CPA: -4,7%), seguidas de un aumento de 2016 a 2019 (CPA: 3,9%), lo que resultó en una tendencia general ligeramente descendente (CPAP: -1,6%) durante el período. Las hospitalizaciones por cáncer vaginal, vulvar y de pene se mantuvieron estables durante el período. Para el cáncer anal, se observó una tendencia creciente en las tasas de hospitalización de 2017 a 2019 en ambos sexos, lo que resultó en un aumento general durante el período (CPAP: 3,1%). Las hospitalizaciones por cáncer de orofaringe disminuyeron entre las mujeres (CPAP: -4,6%) pero se mantuvieron estables en los hombres. Las hospitalizaciones por cáncer de laringe entre las mujeres aumentaron inicialmente (CPA: 9,4% de 2011 a 2013), seguidas de una disminución a partir de entonces; entre los hombres, hubo un aumento hasta 2014 (CPA: 5,1%), seguido de una estabilización, lo que resultó en tendencias generales estables. Las hospitalizaciones por cáncer de cavidad oral disminuyeron en los hombres (CPAP: -2,9%), mientras que la tendencia en las mujeres fue estable. Para todos los cánceres asociados al VPH combinados, las mujeres mostraron una disminución de 2011 a 2016, seguida de un aumento de 2016 a 2019, lo que resultó en una reducción general (CPAP: -1,4%) durante el período. Entre los hombres, las tendencias de hospitalización fueron estables.

En cuanto a la mortalidad, la mortalidad por cáncer de cuello uterino mostró una tendencia moderadamente creciente durante el período (AAPC: 0,7%), a pesar de las fluctuaciones anuales no significativas (Tabla 4). Las tasas de mortalidad por cáncer de vagina, vulva y pene se mantuvieron estables durante el estudio. La mortalidad por cáncer anal aumentó bruscamente en ambos sexos, particularmente entre 2017 y 2019, con un aumento notable entre las mujeres (APC: 26,2%) y un aumento aún mayor entre los hombres (APC: 52,5%). En general, la mortalidad por cáncer anal aumentó significativamente durante el período, con un AAPC del 10,9% en ambos sexos combinados. La mortalidad por cáncer orofaríngeo se mantuvo estable en todos los grupos. Las tendencias de mortalidad por cáncer de laringe y cavidad oral disminuyeron en los hombres (AAPC: -1,5% y -1,4%, respectivamente), mientras que las tasas se mantuvieron estables en las mujeres. Cuando se analizaron todos los cánceres asociados al VPH, la mortalidad en las mujeres aumentó moderadamente (AAPC: 0,6%), mientras que las tasas se mantuvieron estables en los hombres y en ambos sexos combinados.

Se proporcionan tasas estandarizadas por edad detalladas en la Tabla S3 complementaria, con un análisis complementario de las tendencias de tasas brutas en las Tablas S4-S6 y la Figura S4 complementarias. Si bien los patrones generales fueron consistentes con las tendencias ajustadas por edad, se observaron algunas discrepancias. Para el cáncer de cuello uterino, las tasas brutas indicaron estabilidad en lugar de disminución. Los cánceres de vagina y pene mostraron aumentos significativos (AAPC = 4,3% y 2,4%, respectivamente). Entre los hombres, el cáncer orofaríngeo también demostró una tendencia al alza (AAPC = 2,2%), mientras que el cáncer de laringe aumentó en ambos sexos (AAPC = 2,8%). Para la mortalidad, los análisis de tasas brutas revelaron aumentos significativos en el cáncer orofaríngeo en ambos sexos (AAPC = 3,1%), así como en el cáncer de vulva (AAPC = 3,2%) y cáncer de pene (AAPC = 2,8%), tendencias que no eran evidentes en los análisis ajustados por edad.

Carga de hospitalizaciones por cánceres asociados y atribuibles al VPH

Las hospitalizaciones por cánceres asociados y atribuibles al VPH se resumen en la Tabla 1 y la Figura S1, estratificadas por condición y sexo, junto con los números anuales promedio y las tasas brutas por 100.000 habitantes. Entre 2011 y 2019 en Brasil, se registraron un total de 493.462 hospitalizaciones por cánceres asociados al VPH, de las cuales se estimó que 262.397 fueron atribuibles al VPH. Entre las mujeres, hubo 277.893 hospitalizaciones por cáncer asociado al VPH, de las cuales 224.292 fueron atribuibles al VPH. Esto corresponde a un promedio de 24.921 hospitalizaciones atribuibles al VPH por año y una tasa bruta de 24,0 por 100.000 mujeres. Entre los hombres, se informaron 215.569 hospitalizaciones asociadas al VPH en el mismo período, de las cuales se estimó que 38.105 fueron atribuibles al VPH, lo que resultó en una tasa bruta de 4,3 por 100.000 hombres. El cáncer de cuello uterino representó la mayor carga, con 195.035 hospitalizaciones en total, todas atribuibles al VPH, lo que representa el 39,5% de todas las hospitalizaciones asociadas al VPH y el 74,3% de las hospitalizaciones atribuibles al VPH en ambos sexos. El cáncer anal también tuvo un impacto notable, con 27.320 hospitalizaciones, lo que contribuyó con el 5,5% de las hospitalizaciones asociadas al VPH y el 10,4% de las hospitalizaciones atribuibles al VPH. Los cánceres de cabeza y cuello combinados representaron 235.815 hospitalizaciones (47,9% del total de hospitalizaciones asociadas al VPH), aunque solo 24.094 (9,2%) fueron atribuibles al VPH. Dentro de los cánceres de cabeza y cuello asociados al VPH en los hombres, el cáncer de laringe tuvo la mayor carga de hospitalizaciones, con 89.105 hospitalizaciones (9,9 por 100.000 hombres), seguido del cáncer orofaríngeo con 56.102 hospitalizaciones (6,3 por 100.000 hombres). Sin embargo, después de aplicar las fracciones atribuibles al VPH, el cáncer orofaríngeo surgió como el principal contribuyente a las hospitalizaciones atribuibles al VPH (12.399; 1,4 por 100.000 hombres) en comparación con las 4010 hospitalizaciones (0,4 por 100.000 hombres). En general, los hombres tuvieron tasas de hospitalización más altas para los cánceres de cabeza y cuello en comparación con las mujeres, con relaciones de tasas hombre-mujer de 6,2 para el cáncer de laringe, 4,2 para el cáncer orofaríngeo y 2,5 para el cáncer de cavidad oral. Entre los hombres, el cáncer de pene representó el 8,0% de las hospitalizaciones asociadas al VPH (17.338; 1,9 por 100.000 hombres) y el 23,3% de las hospitalizaciones atribuibles al VPH (8.843; 1,0 por 100.000 hombres). El cáncer anal fue más frecuente en las mujeres (1,8 por 100.000) que en los hombres (1,1 por 100.000), lo que resultó en una relación de tasas mujer-hombre de aproximadamente 1,6.

Carga de mortalidad por cánceres asociados y atribuibles al VPH

Durante el período de estudio, se registraron 71.995 muertes por cáncer asociado al VPH entre las mujeres (7,7 por 100.000 mujeres), de las cuales se estimó que 57.870 fueron atribuibles al VPH (6,2 por 100.000 mujeres), lo que resultó en un promedio de 6430 muertes anuales. En comparación, se produjeron 68.335 muertes por cáncer asociado al VPH en los hombres (7,6 por 100.000 hombres), con 9866 muertes estimadas como atribuibles al VPH (1,1 por 100.000 hombres), lo que corresponde a un promedio de 1096 muertes por año. El cáncer de cuello uterino representó nuevamente la mayor carga de mortalidad, con 52.383 muertes (5,6 por 100.000 mujeres), lo que representa el 37,3% de todas las muertes asociadas al VPH y el 77,3% de las muertes atribuibles al VPH en ambos sexos. Los cánceres de vagina y vulva tuvieron contribuciones más pequeñas, pero notables, con 1081 y 3597 muertes, respectivamente, de las cuales 843 y 770 fueron atribuibles al VPH. Aunque son menores en número absoluto, el cáncer anal siguió siendo significativo, con 4099 muertes (0,2 por 100.000), lo que representa el 2,9% de las muertes asociadas al VPH y el 6,0% de las muertes atribuibles al VPH. Entre las mujeres, la tasa de mortalidad anual promedio fue de 0,3 por 100.000 mujeres, en comparación con 0,2 por 100.000 hombres, lo que resultó en una relación de tasas mujer-hombre de 1,5.

Los cánceres de cabeza y cuello contribuyeron colectivamente en gran medida a la mortalidad, con 75.519 muertes en total (7780 atribuibles al VPH), lo que representa el 53,8% de la mortalidad asociada al VPH y el 11,5% de la mortalidad atribuible al VPH. Las tasas de mortalidad para estos cánceres fueron consistentemente más altas en los hombres que en las mujeres. Las relaciones de tasas de mortalidad hombre-mujer fueron de 7,6 para el cáncer de laringe, 5,5 para el cáncer orofaríngeo y 2,8 para el cáncer de cavidad oral. El cáncer de pene representó 3651 muertes asociadas al VPH (1862 atribuibles al VPH), lo que representa el 2,2% de las muertes asociadas al VPH y el 15,3% de las muertes atribuibles al VPH en los hombres (Tabla 2 y Figura S2).

Patrones de edad de la hospitalización y mortalidad por cáncer asociado al VPH

Las tasas de hospitalización y mortalidad específicas por edad para los cánceres asociados al VPH en Brasil de 2011 a 2019 revelan patrones distintos por edad y sexo (Figura 1). En las mujeres, las hospitalizaciones por cáncer de cuello uterino alcanzaron su punto máximo a una edad mediana de 47 años, mientras que la mortalidad aumentó progresivamente con la edad, permaneciendo más alta entre las mujeres de mayor edad. Otros cánceres asociados al VPH en las mujeres mostraron un inicio más tardío, con edades medianas de hospitalización entre los 58 y los 60 años, y el cáncer de vulva alcanzó su punto máximo a los 65 años. En general, la mortalidad se produjo entre 5 y 14 años después de la hospitalización, y los grupos de edad más avanzados mostraron las tasas de mortalidad más altas. Entre los hombres, las edades medianas de hospitalización oscilaron entre los 58 y los 61 años. Los patrones de mortalidad siguieron de cerca, con un retraso de aproximadamente 2 a 6 años, y las tasas más altas se observaron en los grupos de edad más avanzados, particularmente para los cánceres de laringe y orofaríngeo.

Estos patrones de edad se reflejan en la distribución de las hospitalizaciones y la mortalidad por cáncer asociado al VPH en los grupos de edad (Figura S3). Entre las mujeres, el cáncer de cuello uterino mostró el perfil de edad más joven, con una proporción sustancial de hospitalizaciones y muertes que se produjeron antes de los 50 años. El cáncer de vulva, en cambio, fue más frecuente entre las mujeres de mayor edad, mostrando la distribución de edad más avanzada en los resultados de hospitalización y mortalidad. Otros tipos de cáncer en las mujeres mostraron patrones intermedios, con un cambio gradual hacia grupos de edad más avanzados. En los hombres, las distribuciones de edad fueron relativamente consistentes entre los tipos de cáncer, y las hospitalizaciones y muertes se concentraron predominantemente en personas de 60 años o más, particularmente para los cánceres orofaríngeo y de laringe. Se observaron variaciones menores entre los tipos de cáncer, pero el patrón general en los hombres fue más homogéneo que en las mujeres.

Aunque el cáncer de vulva mostró la distribución de edad más avanzada entre los cánceres asociados al VPH en las mujeres, este patrón cambió cuando se aplicaron las fracciones atribuibles al VPH. El cáncer de vulva es el único cáncer para el cual las fracciones de atribución específicas por edad son diferentes: 48% en mujeres menores de 60 años y solo 15% en mujeres de 60 años o más, lo que da como resultado una diferencia significativa entre la distribución de edad de las hospitalizaciones asociadas al VPH y las hospitalizaciones atribuibles al VPH. Después de aplicar estas fracciones, las hospitalizaciones se distribuyeron de la siguiente manera: 5,4% en mujeres menores de 30 años, 8,1% en aquellas de 30 a 39 años, 20,5% para 40 a 49 años, 32,6% para 50 a 59 años y 33,4% para aquellas de 60 años o más. Para la mortalidad, la distribución fue de 1,6%, 2,7%, 12,2%, 26,9% y 56,6%, respectivamente. Estos ajustes cambian el perfil de hospitalización hacia la mediana edad y reducen la contribución relativa del grupo de edad más avanzado. Para todos los demás cánceres asociados al VPH, debido a que la fracción atribuible no varía según la edad, la distribución de edad de las hospitalizaciones atribuibles al VPH refleja la de las hospitalizaciones asociadas al VPH.

Tendencias en las tasas de hospitalización y mortalidad por cánceres asociados al VPH

Entre 2011 y 2019, las tendencias de hospitalización por cánceres asociados al VPH en Brasil mostraron patrones distintos entre los tipos de cáncer y los sexos (Tabla 3 y Figura 2). Las hospitalizaciones por cáncer de cuello uterino disminuyeron entre 2011 y 2016 (AAPC: -4,7%), seguidas de un aumento de 2016 a 2019 (AAPC: 3,9%), lo que resultó en una tendencia general moderadamente descendente (AAPC: -1,6%) durante el período. Las hospitalizaciones por cáncer de vagina, vulva y pene se mantuvieron estables durante el período. Para el cáncer anal, se observó una tendencia creciente en las tasas de hospitalización de 2017 a 2019 en ambos sexos, lo que resultó en un aumento general durante el período (AAPC: 3,1%). Las hospitalizaciones por cáncer orofaríngeo disminuyeron en las mujeres (AAPC: -4,6%), pero se mantuvieron estables en los hombres. Las hospitalizaciones por cáncer de laringe en las mujeres aumentaron inicialmente (AAPC: 9,4% de 2011 a 2013), seguidas de una disminución a partir de entonces; entre los hombres, hubo un aumento hasta 2014 (AAPC: 5,1%), seguido de una estabilización, lo que resultó en tendencias generales estables. Las hospitalizaciones por cáncer de cavidad oral disminuyeron en los hombres (AAPC: -2,9%), mientras que la tendencia en las mujeres fue estable. Para todos los cánceres asociados al VPH combinados, las mujeres mostraron una disminución de 2011 a 2016, seguida de un aumento de 2016 a 2019, lo que resultó en una reducción general (AAPC: -1,4%) durante el período. Entre los hombres, las tendencias de hospitalización fueron estables.

En cuanto a la mortalidad, la mortalidad por cáncer de cuello uterino mostró una tendencia moderadamente creciente durante el período (AAPC: 0,7%), a pesar de las fluctuaciones anuales no significativas (Tabla 4). Las tasas de mortalidad por cáncer de vagina, vulva y pene se mantuvieron estables durante el estudio. La mortalidad por cáncer anal aumentó bruscamente en ambos sexos, particularmente entre 2017 y 2019, con un aumento notable entre las mujeres (APC: 26,2%) y un aumento aún mayor entre los hombres (APC: 52,5%). En general, la mortalidad por cáncer anal aumentó significativamente durante el período, con un AAPC del 10,9% en ambos sexos combinados. La mortalidad por cáncer orofaríngeo se mantuvo estable en todos los grupos. Las tendencias de mortalidad por cáncer de laringe y cavidad oral disminuyeron en los hombres (AAPC: -1,5% y -1,4%, respectivamente), mientras que las tasas se mantuvieron estables en las mujeres. Cuando se analizaron todos los cánceres asociados al VPH, la mortalidad en las mujeres aumentó moderadamente (AAPC: 0,6%), mientras que las tasas se mantuvieron estables en los hombres y en ambos sexos combinados.

Se proporcionan tasas estandarizadas por edad detalladas en la Tabla Suplementaria S3, con un análisis complementario de las tendencias de tasas brutas en las Tablas Suplementarias S4-S6 y la Figura S4. Si bien los patrones generales fueron consistentes con las tendencias ajustadas por edad, se observaron algunas discrepancias. Para el cáncer de cuello uterino, las tasas brutas indicaron estabilidad en lugar de disminución. Los cánceres vaginales y peneanos mostraron aumentos significativos (AAPC = 4,3% y 2,4%, respectivamente). Entre los hombres, el cáncer orofaríngeo también demostró una tendencia al alza (AAPC = 2,2%), mientras que el cáncer de laringe aumentó en ambos sexos (AAPC = 2,8%). Para la mortalidad, los análisis de tasas brutas revelaron aumentos significativos en el cáncer orofaríngeo en ambos sexos (AAPC = 3,1%), así como en el cáncer vulvar (AAPC = 3,2%) y el cáncer peneano (AAPC = 2,8%), tendencias que no son evidentes en los análisis ajustados por edad.

Discusión

Este estudio proporciona una evaluación exhaustiva de la carga de los cánceres asociados y atribuibles al VPH en Brasil desde 2011 hasta 2019, basada en datos nacionales de hospitalización y mortalidad. Los hallazgos revelan un impacto sustancial y persistente en la salud pública, con una estimación de 29.000 hospitalizaciones y 7.500 muertes atribuibles al VPH por año en ambos sexos. La carga fue desproporcionadamente mayor entre las mujeres, principalmente debido al cáncer de cuello uterino. En los hombres, los principales contribuyentes fueron los cánceres peneanos, anales y orofaríngeos. En general, la mayoría de los cánceres asociados al VPH mostraron tendencias estables en las hospitalizaciones y la mortalidad, con excepciones que incluyen aumentos en los cánceres de cuello uterino y anal y reducciones en ciertos tipos de cáncer de cabeza y cuello.

Específicamente, nuestro análisis mostró que las tasas de hospitalización por cáncer de cuello uterino disminuyeron significativamente hasta 2016 (APC: −4,7%), seguido de un repunte de 2016 a 2019 (APC: 3,9%), junto con un ligero aumento en las tasas de mortalidad durante el período (AAPC: 0,7%). En 2022, el 94% de las muertes por cáncer de cuello uterino ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, incluido Brasil, donde la eliminación sigue siendo un objetivo lejano debido a las persistentes desigualdades en la prevención y la atención.[27–29] Las regiones del Norte y Noreste, caracterizadas por la pobreza y el acceso limitado a la atención médica, tienen las tasas de incidencia y mortalidad más altas en Brasil, mientras que el Sur y el Sureste, más prósperos, se benefician de mejores programas de detección y tratamiento. Las mujeres con menor nivel educativo e ingresos, particularmente aquellas que dependen del sistema de salud pública, tienen más probabilidades de ser diagnosticadas en etapas avanzadas.^[30],^[31] También persisten las disparidades étnicas, con mujeres negras y de etnia mixta que muestran una mayor mortalidad incluso dentro de las mismas regiones.^[32] Estos patrones subrayan la urgente necesidad de políticas de salud equitativas que aborden las barreras estructurales y garanticen una atención oportuna y de alta calidad.

Las barreras a la implementación son más acusadas en los municipios más alejados, las zonas ribereñas y los Distritos de Salud Indígenas Especiales, donde la capacidad de laboratorio limitada y las largas distancias de viaje reducen la adopción de los programas de detección. En estos contextos, las pruebas de VPH con autocolecta pueden aumentar la cobertura, y los complementos para el punto de atención, como el dispositivo TruScreen, que se evaluó en Brasil con alta sensibilidad para la neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 o superior (~80%), pueden apoyar el triaje el mismo día cuando la infraestructura de citología es limitada.^[33] Aunque no es un sustituto de las pruebas de VPH o las pruebas de Papanicolaou, TruScreen proporciona resultados inmediatos, requiere una capacitación mínima y funciona sin soporte de laboratorio, lo que lo hace adecuado para entornos con pocos recursos y ayuda a reducir los retrasos y la pérdida de seguimiento.^[33],^[34] Más allá del cáncer de cuello uterino, el fortalecimiento de los vínculos con los centros de referencia, la implementación de la telemedicina y el despliegue de modelos de divulgación móvil pueden mejorar el acceso, la puntualidad y la continuidad de la atención en los cánceres asociados al VPH, particularmente en las comunidades geográficamente aisladas.^[35],^[36]

Este análisis destaca el impacto más amplio del VPH más allá del cáncer de cuello uterino, particularmente entre los hombres en Brasil. Aunque los cánceres de cabeza y cuello y pene representan una parte sustancial de los eventos asociados al VPH, después de aplicar fracciones atribuibles específicas del sitio, el cáncer orofaríngeo surgió como el cáncer atribuible al VPH más común entre los hombres, seguido del cáncer anal. Esta distribución es consistente con la evidencia de América Latina que indica un papel etiológico limitado del VPH en los cánceres de laringe y cavidad oral, en contraste con una contribución más prominente en los cánceres orofaríngeos y peneanos. Para estos últimos sitios, las fracciones atribuibles aplicadas deben considerarse conservadoras. Las limitaciones en la detección del VPH pueden sesgar la atribución en ambas direcciones: el ADN del VPH puede ser indetectable en los tumores impulsados por el VPH, con resultados de PCR falsos negativos debido a un bajo número de copias virales, la pérdida relacionada con la integración de las regiones objetivo, la selección de la prueba o la degradación de la muestra.^[37] Por el contrario, la positividad del ADN por sí sola no es específica para la causalidad en los cánceres de cabeza y cuello, lo que subraya la necesidad de biomarcadores de infección activa a nivel de la transcripción en los estudios epidemiológicos.^[38]

Si bien se observaron algunas disminuciones específicas del sitio en nuestro análisis, como en los cánceres de laringe y cavidad oral en los hombres, las tendencias generales siguieron siendo en gran medida estables. Estas disminuciones son consistentes con el impacto de las políticas de control del tabaco, que han reducido la prevalencia del tabaquismo y, a su vez, la incidencia de estos cánceres.^[39],^[40] En contraste, el cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH ha ido en aumento entre las personas nacidas después de 1984 en Brasil, impulsado por la infección por VPH y reflejando las tendencias globales.^[41] Los cánceres anales y peneanos, que reciben una atención comparativamente menor en el discurso de salud pública, contribuyeron significativamente a la carga del VPH en los hombres en el presente estudio. El cáncer peneano, en particular, sigue siendo un problema de salud pública significativo debido a su incidencia desproporcionadamente alta en Brasil, con tasas estandarizadas por edad que alcanzan hasta 8,3 por 100.000 hombres en las regiones del Norte y Noreste, donde representa aproximadamente el 2% de todos los cánceres masculinos.[42–44]

Observamos un aumento notable en la carga de cáncer anal desde 2017 hasta 2019 en ambos sexos en las hospitalizaciones y la mortalidad en Brasil. Estas tendencias son consistentes con el aumento de la incidencia observado en otras regiones [45–47] y pueden reflejar cambios más amplios en el comportamiento sexual y las opciones limitadas de detección ^[45],[48–51] La literatura identifica distintos factores de riesgo para el cáncer anal según el sexo. En las mujeres, los antecedentes de precáncer o cáncer genital se asocian con un mayor riesgo, probablemente debido a la exposición compartida a los tipos de VPH oncogénicos y la presencia de la zona de transformación tanto en el cuello uterino como en el canal anal.[52–54] En los hombres, el mayor riesgo se observa principalmente entre aquellos que practican el coito anal receptivo y entre las personas que viven con el VIH, donde la inmunosupresión contribuye a la infección persistente por VPH.^[55] Aunque las guías internacionales recomiendan la detección del cáncer anal en grupos de alto riesgo, incluidas las personas que viven con el VIH,^[56] el sistema de salud pública de Brasil (SUS) aún no ofrece protocolos formales de detección. Las guías clínicas nacionales sobre el VIH de 2024 destacan la vigilancia clínica y recomiendan la citología y la anoscopia de alta resolución como herramientas de diagnóstico, pero el acceso sigue siendo limitado y la implementación no está estandarizada.^[57]

Se observaron patrones distintos relacionados con la edad en los cánceres asociados al VPH en nuestro análisis, en línea con las observaciones globales.^[58] El cáncer de cuello uterino destaca por su inicio más temprano, con hospitalizaciones que alcanzan su punto máximo a una edad media de 47 años y la mortalidad a los 56 años, probablemente debido a la alta susceptibilidad de la zona de transformación cervical. En contraste, otros cánceres asociados al VPH tienden a ocurrir más tarde en la vida, con una edad media al momento de la hospitalización que generalmente oscila entre los 58 y los 65 años. Los cánceres de cabeza y cuello son más comunes en los hombres, probablemente debido a una mayor exposición a factores de riesgo como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la infección por VPH oral. Estos cánceres también reflejan los efectos acumulativos del envejecimiento, los cofactores y el potencial de reinfección o reactivación de los tipos de VPH de alto riesgo.[59–63] Además, el inicio más tardío y el intervalo más corto entre la hospitalización y la muerte observados en los hombres se alinean con los patrones observados en otros cánceres que afectan a ambos sexos. El inicio tardío del tratamiento y las mayores tasas de hospitalización son más frecuentes en los hombres, lo que contribuye a peores resultados.^[64],^[65] Estos patrones están influenciados por el retraso en la búsqueda de atención médica, la mayor carga de multimorbilidad entre los hombres y las desigualdades en el acceso a la prevención, la detección temprana y los servicios de tratamiento.[66–69]

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se basa en datos secundarios de los sistemas nacionales de información de salud (SIH y SIM), que, si bien son completos, pueden verse afectados por la subnotificación, la clasificación errónea o las inconsistencias regionales en la calidad de los datos.^[70] En segundo lugar, la atribución del VPH se estimó utilizando fracciones publicadas en lugar de pruebas de VPH a nivel individual, lo que puede introducir incertidumbre, especialmente para los cánceres con menores fracciones atribuibles. En tercer lugar, la exclusión de los datos de la atención médica privada puede conducir a una subestimación de la carga total. En Brasil, los pacientes del sector privado tienen más probabilidades de ser diagnosticados en etapas más tempranas debido a un mejor acceso a los servicios de detección y diagnóstico. Esto a menudo resulta en menores tasas de hospitalización y mortalidad en comparación con aquellos tratados en el sistema público. Finalmente, la interpretación de las tendencias de las enfermedades requiere una cuidadosa consideración de los factores epidemiológicos, ya que la prevalencia del VPH, que está influenciada por los patrones de comportamiento, la vacunación y los cofactores como el VIH, junto con el acceso a la detección y el tratamiento del cáncer, influyen en las tasas de hospitalización y mortalidad.^[71]

Entre las fortalezas de nuestro estudio se encuentra el uso de los sistemas SIH y SIM de Brasil, que proporcionan una base sólida para analizar las tendencias del cáncer asociado al VPH. A pesar de algunas limitaciones, estos sistemas han recopilado constantemente datos de salud durante las últimas décadas, lo que permite obtener información valiosa sobre la epidemiología del cáncer.^[72] El SIH cubre alrededor del 75% de las hospitalizaciones a través del sistema de salud pública, aunque las disparidades regionales y los problemas de calidad de los datos, como la capacitación limitada y la alta rotación del personal, pueden afectar la consistencia.^[73],^[74] Sin embargo, este impacto puede ser mínimo para los diagnósticos de cáncer, que generalmente están bien definidos. El SIM ha logrado una cobertura nacional casi completa, con mejoras significativas en las últimas dos décadas para reducir el porcentaje de códigos mal definidos y basura, así como para incluir una mejor clasificación de las muertes por cáncer que antes no se especificaban.^[75]

Nuestros hallazgos reflejan el período pre-COVID-19 (2011-2019). Desde entonces, la pandemia ha interrumpido sustancialmente el control del cáncer de cuello uterino en Brasil, con datos nacionales y estatales que indican pruebas de Papanicolaou perdidas o retrasadas, reducción de las admisiones y los procedimientos de oncología, y un cambio hacia enfermedades en etapas más avanzadas, incluido un aumento en el inicio de la atención paliativa.[76–78] A nivel internacional, se han implementado programas que utilizan el autodiagnóstico del VPH para mantener la detección durante las interrupciones del servicio.^[79] En Brasil, los proyectos piloto de pruebas de VPH con autocolecta han demostrado una alta aceptabilidad y viabilidad operativa, pero la implementación a nivel nacional sigue siendo limitada. Ampliar estos enfoques podría acelerar la detección en las regiones desatendidas.^[80] En conjunto, el período posterior a 2020 puede haber afectado negativamente los resultados de los cánceres asociados al VPH, lo que indica que nuestras estimaciones probablemente representan una línea de base conservadora.

El programa nacional de inmunización de Brasil utiliza actualmente la vacuna contra el VPH cuadrivalente (6/11/16/18). Los datos de genotipos muestran una carga importante de los tipos de alto riesgo 31, 33, 45, 52 y 58 en el cáncer cervical invasivo, que en conjunto representan el 20 %[81–83]. Estos tipos también aparecen, con diferentes prevalencias, en otros cánceres asociados al VPH, incluido el cáncer anal y el cáncer de pene, mientras que el VPH-16 domina abrumadoramente los cánceres orofaríngeos positivos para el VPH, lo que respalda la importancia de mantener una vigilancia molecular continua para contextualizar las estrategias de prevención y anticipar los cambios en la carga de cáncer asociado al VPH con el tiempo.^[21],^[82],[84–86] Dado que la vacuna nonavalente (6/11/16/18/31/33/45/52/58) cubre los genotipos responsables de aproximadamente el 90 % del cáncer cervical en Brasil, su adopción ampliaría la prevención y alinearía mejor la política nacional con la epidemiología del país.^[83]

Invertir las tendencias actuales de los cánceres asociados al VPH en Brasil requerirá un enfoque coordinado, en consonancia con la estrategia de eliminación del cáncer cervical de la OMS: alta cobertura de vacunación, detección eficaz y tratamiento oportuno. La vacunación contra el VPH sigue siendo la piedra angular de la prevención a largo plazo, y los resultados iniciales del programa de inmunización de Brasil ya son alentadores.^[87] A pesar de la disponibilidad de tratamiento a través del sistema de salud pública de Brasil, respaldado por iniciativas como la “Ley de los 60 días”,^[88] persisten lagunas tanto en la capacidad como en la distribución geográfica de los centros de oncología especializados. Lograr la equidad entre las regiones y los grupos socioeconómicos dependerá de perspectivas clínicas inclusivas, que abarquen a mujeres, hombres y poblaciones diversas en cuanto a su identidad de género que estén en riesgo, y de la recuperación postpandémica de la capacidad de detección y tratamiento. La incorporación de nuevas tecnologías y estrategias terapéuticas es esencial para mejorar la supervivencia y la calidad de vida, especialmente para los pacientes diagnosticados en etapas avanzadas.