Las vacunas contra el cáncer han resurgido en oncología porque abordan una cuestión central en la medicina de precisión: si la identidad molecular de un tumor puede convertirse en un objetivo inmunitario que sea tanto específico como clínicamente útil. Las vacunas preventivas contra virus oncogénicos ya han demostrado que la intervención inmunitaria puede reducir la carga de los cánceres asociados a virus. Las vacunas terapéuticas contra el cáncer se enfrentan a una tarea más difícil, porque los tumores establecidos surgen de tejidos propios, cambian con el tiempo y, a menudo, adquieren mecanismos que limitan la presentación de antígenos, la entrada de células T o la destrucción mediada por el sistema inmunitario. Esta revisión examina las vacunas contra el cáncer como herramientas basadas en biomarcadores dentro de la oncología de precisión.
El enfoque no se centra solo en las plataformas de vacunas, sino en los requisitos biológicos que hacen que un antígeno sea adecuado para el tratamiento terapéutico. Las mutaciones específicas del tumor, los antígenos virales, las alteraciones recurrentes en los genes impulsores, los péptidos con cambio de marco de lectura, los antígenos cancerosos-testiculares y los neoantígenos personalizados pueden proporcionar objetivos para las vacunas, pero su mera presencia no es suficiente. Un antígeno de vacuna clínicamente relevante debe ser expresado por las células tumorales, procesado y presentado a través de las moléculas HLA, reconocido por las células T funcionales y retenido suficientemente durante la evolución del tumor. Esta distinción es particularmente importante porque la secuenciación y la predicción computacional ahora generan muchos neoantígenos candidatos cuya relevancia inmunológica aún requiere confirmación experimental.
Se presta especial atención a los defectos en la presentación de antígenos, la heterogeneidad clonal y subclonal, las barreras del microambiente tumoral, la enfermedad residual mínima definida por el ADN tumoral circulante y el seguimiento de la respuesta inmunitaria. El cáncer colorrectal se utiliza como modelo de trabajo porque los tumores con inestabilidad de microsatélites alta/deficiencia en la reparación de desajustes, los tumores con microsatélites estables con características de resistencia inmunitaria y las alteraciones recurrentes en los genes MMR, KRAS, BRAF, adenomatous polyposis coli y TP53 ilustran cómo la señalización de las células cancerosas, la generación de neoantígenos, la remodelación del microambiente tumoral y la estratificación de los pacientes se interrelacionan. En general, es poco probable que las vacunas contra el cáncer se conviertan en tratamientos universales independientes para los tumores sólidos avanzados. Su papel más creíble puede surgir en pacientes seleccionados molecularmente, en la terapia adyuvante, en la enfermedad residual mínima, en las neoplasias asociadas a virus y en las combinaciones racionales con inhibidores de puntos de control o agentes moduladores del microambiente tumoral.
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