El tratamiento administrado antes de la cirugía en el cáncer colorrectal ahora abarca varias estrategias clínicamente distintas en lugar de un único enfoque uniforme. Estas incluyen la quimioterapia neoadyuvante selectiva para el cáncer de colon con alto riesgo radiológico, la terapia neoadyuvante total (TNT) y la adaptación del tratamiento en función de la respuesta en el cáncer de recto, la inmunoterapia para la enfermedad con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR) o con alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H), y el tratamiento perioperatorio o de conversión para las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal (CRLM). Esta revisión separa estos escenarios según la intención del tratamiento, el punto final esperado, la probabilidad de cirugía y la solidez de la evidencia. El estado de MMR/MSI tiene una relevancia directa en el tratamiento de la enfermedad localizada; el estado de RAS/BRAF y la ubicación del tumor primario influyen principalmente en las estrategias metastásicas y de conversión; el tratamiento dirigido a HER2 sigue estando respaldado principalmente por datos de enfermedad avanzada; y el ADN tumoral circulante (ctDNA), la radiómica y otras herramientas dinámicas siguen siendo complementarias o experimentales para la mayoría de las decisiones preoperatorias.
Se resumen los resultados cuantitativos de los ensayos clave junto con los límites de decisión prácticos, incluida la evaluación de la respuesta clínica completa, la vigilancia de "observación y espera", la reevaluación de la resecabilidad de las CRLM y las reglas de interrupción. El mensaje central es deliberadamente cauteloso: adelantar el tratamiento solo es útil cuando el escenario clínico, el objetivo terapéutico, el nivel de evidencia, el plan de reevaluación y la vía de rescate se definen antes de que comience el tratamiento.
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