Fenotipos de resistencia y secuencia de tratamientos tras el bloqueo de los puntos de control inmunitario en el cáncer colorrectal metastásico MSI-H/dMMR: una revisión.

Los inhibidores de los puntos de control inmunitario (ICIs) han transformado el cáncer colorrectal metastásico con inestabilidad de microsatélites alta o deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento, pero sigue produciéndose una progresión clínicamente relevante y el tratamiento tras la progresión sigue sin estar definido. Realizamos una revisión narrativa orientada a la práctica clínica, actualizada el 8 de agosto de 2026, y separamos la evidencia prospectiva directa, la evidencia retrospectiva posterior al tratamiento con ICIs, la extrapolación de ensayos generales sobre cáncer colorrectal metastásico, la evidencia a nivel de caso y la justificación biológica. En ausencia de estudios prospectivos sobre secuencias de tratamiento posteriores a la administración de dos ICIs, proponemos un marco conceptual basado en la evidencia. Una progresión temprana aparente debe llevar a la confirmación del estado de MSI/MMR y a la exclusión de la pseudoprogresión antes de clasificarla como progresión global temprana, progresión sistémica tardía u oligoprogresión.

BRAF V600E es común en el cáncer colorrectal metastásico MSI-H/dMMR y no es un predictor absoluto del fracaso de los ICIs, pero es una rama importante que define el tratamiento tras la progresión. La repetición de la biopsia de tejido o el perfilado del ADN tumoral circulatorio debe ser selectivo, utilizándose cuando los resultados puedan modificar el tratamiento y sin retrasar la terapia urgente. La enfermedad residual molecular basada en ctDNA tiene valor pronóstico tras la resección de cáncer colorrectal con intención curativa, incluida la metastectomía, pero no se ha validado para dirigir el tratamiento de la progresión radiográficamente evidente posterior al tratamiento con ICIs. La oligoprogresión requiere una consideración multidisciplinar de la terapia local, mientras que la reintroducción de los ICIs sigue siendo un tema de investigación.

La mayoría de las recomendaciones son retrospectivas o extrapoladas; son esenciales límites de evidencia transparentes y estudios prospectivos posteriores al tratamiento con dos ICIs.