Una compilación de 13 pacientes con cáncer colorrectal metastásico y mutaciones concurrentes en BRAF y la familia RAS.

El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera causa más común de muerte relacionada con el cáncer tanto en hombres como en mujeres y ocupa el segundo lugar en muertes por cáncer en general (^[1]). Aproximadamente el 65% de los pacientes diagnosticados con CCR presentarán un cáncer metastásico al momento del diagnóstico o desarrollarán metástasis distantes más adelante durante el curso de la enfermedad. El tratamiento del cáncer colorrectal metastásico (CCRm) ha sido individualizado debido a biomarcadores que pueden ser tanto pronósticos como predictivos, lo cual ayuda en las decisiones terapéuticas (^[2], ^[3]).

Las familias de genes RAS (KRAS, NRAS) y el homólogo del oncogén viral sarcoma murino v-raf (BRAF) desempeñan un papel clave en la ruta de señalización del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), una ruta esencial para la supervivencia de las células cancerosas. Las mutaciones en los genes RAS y BRAF conducen a la pérdida del control del ciclo celular y son las principales mutaciones impulsoras para la carcinogénesis colorrectal (^[4]). Específicamente, las mutaciones RAS son mutaciones activadoras que aumentan la expresión y actividad de RAS, lo cual conduce a un aumento en la mitosis celular resultando en una proliferación continua y crecimiento celular que lleva a la carcinogénesis (^[5], ^[6]). Las mutaciones RAS están presentes en aproximadamente el 40% de los casos de CCRm (^[5]). KRAS es el más común de los genes de la familia RAS involucrados en el CCR y la mayoría tienen una mutación sin sentido con ganancia de función, incluyendo codones 12, 13 y 61, siendo las más comunes G12D, G12V, G13D. Otros codones que pueden estar involucrados son 59, 117, 146. Las mutaciones NRAS en el CCR suelen encontrarse en los codones 12, 13 y 61, siendo las más comunes G12A, G12D, G13S, Q61Q. La presencia de una mutación RAS se ha encontrado como un factor pronóstico negativo (^[5]).

Por el contrario, las mutaciones de BRAF solo están presentes en aproximadamente el 8-12% de los casos de CRCm (^[5]). Estas mutaciones impulsan la activación del camino MAP-quinaso, lo que conduce al crecimiento celular, proliferación y diferenciación (^[5]). Las mutaciones de BRAF se han dividido en tres categorías basadas en su dependencia de RAS, actividad quinasa y susceptibilidad a inhibidores. La clase I son mutaciones V600 independientes de RAS que activan la quinasa, las cuales emiten señales como monómeros y característicamente responden a los inhibidores de BRAF. La clase II son mutaciones no-V600E independientes de RAS que activan la quinasa, las cuales emiten señales como dimers. La clase III son variantes BRAF dependientes de RAS caracterizadas por la activación de receptores tirosina-quinaso y el aumento del camino ERK. Las mutaciones de clase III están asociadas con una mejor supervivencia global (OS), tumores localizados en el lado izquierdo, y ausencia de metástasis linfáticas y peritoneales (^[7]).

El CRC con una mutación RAS (^[8]) o mutaciones de BRAF clase I o II (^[9]) puede ser resistente a las terapias anti-EGFR (^[5], ^[10]). Las mutaciones de BRAF en el CRCm pueden ser objetivos para agentes anti-BRAF y anti-EGFR en combinación (^[11]). Además, los pacientes con mutaciones BRAF V600E pueden beneficiarse del tratamiento inicial con encorafenib, cetuximab y mFOLFOX 6 según el ensayo clínico fase III BREAKWATER (^[12]). Hasta hace poco, las mutaciones en BRAF y RAS se consideraban originalmente excluyentes entre sí en CRC y por lo tanto, muy pocos datos han sido publicados sobre su co-ocurrencia. Un estudio mostró que las mutaciones concurrentes KRAS/BRAF se reportan en aproximadamente el 0,05% de los casos metastásicos de CRC (^[5]). Presentamos un estudio retrospectivo que examina a 13 pacientes con mutaciones simultáneas RAS y BRAF en CRCm y su asociación con características clínico-patológicas y resultados.

Materiales y métodos

Revisamos 763 muestras de las bases de datos Guardant360 y FoundationOne mantenidas por el Wake Forest Baptist Health Comprehensive Cancer Center. Descripciones de estas bases de datos se pueden encontrar en las Tablas Suplementarias 1 y 2. La población del estudio incluyó a pacientes mayores de 18 años con cáncer colorrectal metastásico (mCRC) que fueron identificados como tener mutaciones tanto en BRAF como en RAS mediante secuenciación por próxima generación (NGS). A partir de estas bases de datos, identificamos a los pacientes que tenían mutaciones concurrentes en BRAF y RAS en la población con mCRC. Además, excluimos a los pacientes que no tenían mCRC y/o que tenían muy poca información disponible en la revisión del expediente clínico. También excluimos a los pacientes que tenían mutaciones en ARF o en RAF. Finalmente, identificamos 13 pacientes con mCRC y mutaciones concurrentes en genes de las familias BRAF y RAS. Se obtuvo datos NGS para todos los 13 pacientes. La muestra NGS se obtuvo del tumor primario (colon) en cuatro pacientes, del sitio metastásico en siete pacientes, y del ADN tumoral circulante (ctDNA) en cinco pacientes. Tres pacientes tuvieron muestras obtenidas tanto del sitio metastásico como del ctDNA. Se realizó una revisión retrospectiva de los expedientes en enero de 2024 para examinar las características demográficas y clínicas específicas de la población seleccionada, incluyendo sexo, edad al diagnóstico inicial y a la detección de enfermedad de etapa IV, ubicación del cáncer colorrectal, etapa del cáncer colorrectal al diagnóstico inicial, tipo de mutación RAS, tipo de mutación BRAF, ubicación de las metástasis, tratamiento de primera línea para el cáncer metastásico, líneas posteriores de tratamiento del CRC, respuesta a la terapia, duración de la respuesta, tiempo hasta progresión y longitud de supervivencia. También revisamos la carga mutacional tumoral (TMB) y el estado de inestabilidad microsatelital (MSI) para cada paciente. El estado MSI se determinó mediante NGS en ocho pacientes. Los demás fueron determinados mediante un método alternativo. Utilizamos principalmente estadísticas descriptivas (medias o porcentajes), y estimamos el tiempo hasta progresión y la supervivencia general utilizando los métodos de Kaplan-Meier.

Ocho pacientes (61,5%) fueron diagnosticados por primera vez con enfermedad de etapa IV, los otros cinco fueron diagnosticados en las etapas I-III y luego progresaron a la etapa IV (Tabla 1). Los siguientes análisis se realizaron en pacientes desde el momento de la presentación de etapa IV. Los pacientes tenían entre 32 y 92 años (edad mediana 64,4). Ocho (61,5%) eran hombres y cinco (38,5%) eran mujeres. Ocho pacientes tuvieron enfermedad primaria en el lado derecho, cuatro en el lado izquierdo, y uno tuvo primarias simultáneas del colon ascendente y sigma. La tabla 2 muestra la combinación única de mutaciones de cada paciente, el origen de la muestra NGS y el exón de cada gen. La mutación KRAS en el codón 12 fue la más prevalente entre las mutaciones de la familia RAS. Solo dos pacientes con una mutación de la familia RAS presentaron una mutación BRAF V600E.

Los resultados de eficacia incluyen un tiempo medio hasta progresión (desde el diagnóstico de etapa IV) de 25,3 meses (IC del 95% 8,3 a 39,5). Nueve pacientes (69,2%) estaban libres de progresión a los 12 meses y tres pacientes (27,7%) estaban libres de progresión a los 36 meses. Han fallecido nueve pacientes (69,2%). El tiempo medio hasta la muerte (desde el diagnóstico de enfermedad de etapa IV) fue de 4,9 años (IC del 95% 3,5 a 5,5). El 71,8% de los pacientes sobrevivió cuatro años y el 13,7% sobrevivió seis años. Tres pacientes (23,1%) no tuvieron progresión de su enfermedad en los meses 30, 40 y 60. Dos de estos pacientes poseían la mutación KRAS G12D. La tabla 3 muestra información adicional sobre los pacientes que no tuvieron progresión, incluyendo el estado MSI y TMB. El estado MSI se categoriza en inestabilidad microsatélite alta (MSI-H) y estable (MSS).

Discusión

La presencia de mutaciones concomitantes BRAF y RAS históricamente se ha considerado exclusiva en mCRC. Un estudio mostró un 0,064% en una población de 6.251 (^[13]). Una revisión de 11 artículos identificó un total de solo 30 casos de mutaciones concomitantes RAS y BRAF en mCRC (^[5]). El presente estudio describe a 13 pacientes con mutaciones concomitantes RAS y BRAF en mCRC.

En nuestra cohorte de pacientes, identificamos muchas combinaciones diferentes de mutaciones concurrentes en BRAF y RAS (Tabla 2). La ubicación del tumor primario y los sitios de metástasis, tal como se listan en la Tabla 1, muestran que la mayoría de los pacientes tuvieron metástasis hepáticas, 69,2%. Tres pacientes (23,1%) tenían metástasis peritoneales y uno (7,7%) con metástasis supraclaviculares, retroperitoneales (RP) y linfáticos mesentéricos. Esta distribución parece similar a lo que se ha reportado en pacientes con mCRC mutante de BRAF, excepto por el porcentaje de nodos RP (^[14], ^[15]). Nuestra cohorte comparte algunas características con mCRC mutante solo de BRAF, pero la menor incidencia de participación de los nodos RP y mayor enfermedad predominante en el hígado sugiere que la mutación concurrente de RAS puede modificar el patrón metastásico.

Individualmente, las mutaciones en BRAF y RAS en mCRC están asociadas con un pronóstico adverso. Estudios previos han reportado una supervivencia general mediana (OS) de 18,9 meses en pacientes con mCRC mutante de BRAF, comparado con 33,2 meses en aquellos con tumores BRAF tipo salvaje (^[16]) y una OS mediana de 27,5 meses para RAS tipo salvaje y 17,3 meses para tumores mutantes de RAS (^[17]). Sin embargo, la presencia de mutaciones en RAS y RAF puede reflejar una biología más heterogénea de lo que se había apreciado anteriormente, ya que en nuestra cohorte, la OS mediana desde el momento del diagnóstico de enfermedad metastásica es de 4,9 años (IC del 95% 3,5 a 5,5) y tres pacientes seguían vivos al momento de recolección de datos.

Varios factores pueden contribuir a esta supervivencia prolongada, incluyendo el acceso a líneas secuenciales de terapia sistémica efectiva, el uso de enfoques de tratamiento multimodal y la posibilidad de una biología tumoral distinta dentro de este subconjunto dual-mutante. Además, estos resultados pueden reflejar un cuidadoso proceso de selección de pacientes, así como mejoras en el apoyo al paciente y estrategias guiadas molecularmente a lo largo del tiempo. Esta observación indica la necesidad de reexaminar las suposiciones pronósticas en subgrupos definidos molecularmente y destaca la importancia de una caracterización molecular continua e un plan de tratamiento individualizado.

De los tres pacientes sin progresión a los 30, 40 y 60 meses y que seguían vivos al momento de la recolección de datos, uno tenía enfermedad MSI-H con una alta TMB de 39 mutaciones por megabase (muts/mB). Este paciente respondió favorablemente al inhibidor del punto de control inmune pembrolizumab y permaneció sin progresión al momento de la recolección de datos. El pembrolizumab es un tratamiento estándar en primera línea para el CRCm en pacientes con MSI-H o tumores deficientes en reparación de pareo (dMMR) (^[18], ^[19]). Datos emergentes sugieren que la inmunoterapia puede ser igualmente efectiva en CRCm MSI-H independientemente del estado mutacional de BRAF (^[20], ^[21]). Pruebas en curso, como SEAMARK, están investigando si agregar terapia dirigida ofrece un beneficio adicional en esta población o si la inmunoterapia sola es suficiente (^[22]). Además, el ensayo CheckMate 8HW mostró que los pacientes con CRCm MSI-H/dMMR tratados con nivolumab más ipilimumab tuvieron una supervivencia sin progresión significativamente mayor (PFS) en comparación con el tratamiento solo con quimioterapia, incluyendo a pacientes con mutaciones basales de RAS o BRAF (^[23]). Sin embargo, sigue siendo incierto si esto incluye a pacientes con mutaciones coocurrentes de RAS y BRAF y cómo eso podría impactar los resultados.

Los dos supervivientes a largo plazo restantes presentaban la mutación G12D del gen KRAS. Un paciente recibía tratamiento de cuarta línea con TAS-102 y bevacizumab hasta agosto de 2023, mientras que el otro sometido a hemicolectomía derecha y metástasectomía hepática después de la terapia de conversión con FOLFOX, seguida por FOLFIRI y bevacizumab. La mutación G12D del gen KRAS es una de las alteraciones más comúnmente identificadas en el gen KRAS en carcinomas colorrectales y otros tumores gastrointestinales (^[6], ^[24]). Sorprendentemente, esta mutación se ha asociado con un pronóstico más favorable en términos de sobrevida global (OS) en comparación con otras variantes del gen KRAS en cáncer colorrectal (^[6]). Estas observaciones plantean la hipótesis de que la mutación G12D del gen KRAS puede conferir una ventaja pronóstica. Se requiere más investigación para explorar las implicaciones biológicas y clínicas de este perfil mutacional específico.

La mutación V600E normalmente representa aproximadamente el 90% de las mutaciones presentes en el gen BRAF en cáncer colorrectal (CRC) (^[23]). Sorprendentemente, de los 13 pacientes en esta serie, solo dos poseían la mutación V600E del gen BRAF (15,4%). Uno de estos dos pacientes sigue vivo como se describió anteriormente. La otra paciente, también mujer, presentaba un cáncer primario cecal con metástasis hepática y pulmonar, mutación concurrente Q61K en el gen NRAS, estado microsatélite desconocido y 9 mutaciones por megabase (muts/mB). A pesar de múltiples líneas de tratamiento, solo vivió cuatro años desde el diagnóstico. Esto plantea la pregunta de si las mutaciones no V600E del gen BRAF pueden ser más comunes en presencia de expresión concurrente del gen RAS.

Aunque aún limitados, se han incrementado los datos y estudios que describen mutaciones concurrentes de RAS y BRAF en mCRC. A pesar de esto, sigue siendo desafiante establecer conclusiones claras sobre el papel pronóstico de estas mutaciones concurrentes, su impacto en la PFS, OS o cómo los regímenes quimioterapéuticos actuales pueden ser modificados o combinados para obtener un mejor control de la enfermedad. Las limitaciones del estudio actual incluyen su tamaño muestral pequeño, su naturaleza retrospectiva, la falta de un grupo de comparación y sesgos de selección en que representa una muestra de pacientes de un área geográfica pequeña. Además, no podemos establecer conclusiones sobre si las mutaciones concurrentes afectan la OS ya que no comparamos nuestra muestra con aquellas sin mutaciones concurrentes.

Nuestro grupo sugiere que el mCRC doblemente mutado puede tener un patrón metastásico más similar al de CRC mutante RAS que a la enfermedad solitaria mutante BRAF. Plantea que KRAS G12D puede contribuir a una mejor prognosis incluso en presencia de mutación BRAF. Y cuestiona la literatura existente que asocia las mutaciones del grupo I y II BRAF con un pronóstico peor. También plantea si otros factores, como la presencia de mutaciones concurrentes de la familia RAS, pueden alterar el curso general de la enfermedad de los pacientes. Finalmente, este estudio ilustra la necesidad de más investigación en poblaciones más grandes de pacientes que poseen mutaciones concurrentes de RAS y BRAF en mCRC.